Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Гнійні захворювання кисті
Гнійне запалення тканин пальців прийнято називати панарицием (раnаricium). Гострі гнійні заболевянія кисті і пальців в амбулаторній хірургічній практиці займають одне з провідних місць частота панариціїв і флегмон коливається від 15 - 18 до 20 - 30% серед пацієнтів хірургічних кабінетів поліклінік. Серед захворювань, що викликають зниження працездатності у робітників фізичної праці, 8 - 10% обумовлені гнійно-запальними захворюваннями пальців і кисті. Будучи наслідком незначною (<прихованої>) мікротравми, панариції і флегмони кисті призводять до втрати працездатності, що завдає шкоди здоров'ю і вимагає бмьшіх матеріальних витрат на лікування
Етіологія і патогенез. Збудником панарицію в більшості випадків є стяфілококк, рідше - інші возбулітелі. Вхідними воротами інфекції служать дрібні пошкодження кисті (укми, садна, потертості). Впровадженню інфекції і розвитку запалення способствувт сторонні телз - скалки, дрібні осколки скла, металева стружка. У місці проникнення інфекції навколо сторонніх тіл розвиваються набряк, запальна інфільтрація тканин з лослсдующей гнійної інфільтрацією. Утворився гній внаслідок особливостей будови клітковини (вертикальне положення міцних сполучнотканинних тяжів) проривається назовні або поширюється вглиб на подлежаших сухожилля, суглоб, кістка, приводячи до розвитку сухожильного, суглобового панарицію. Можливо первинний розвиток запального процесу в сухожильно піхву або у суглобі при проникаючих поврежд <пах їх і інфікуванні. Запальний процес проходить звичайні стадії свого розвитку, і поширення його визначається особливостями анатомічної будови кисті
У важких випадках до запального процесу можуть залучатися всі тканини пальця (пандактіліт). Здавлення тканин при розвитку запалення сприяє утворенню так званих сухих некрозів при панарицій, при цьому своєчасно і правильно виконана операція є профілактикою прогресування запального процесу.
Особливості анатомічної будови кисті.
Складне анатомічна будова кисті, її тонка і різноманітна фу'нкція зумовили і спеііфіку шкіри, значно відрізняється за своєю будовою від решти шкірного покриву людини. Шкіра тильній поверхні кисті еластична, рухлива, легко розтягується і збирається в складки. Підшкірна клітковина розвинена слабко і полягає в жновном з пухкої сполучної тканини. Шкіра долоні щільна, малорухливі через зрощень з долонним апоневрозом, позбавлена волосяних цибулин і сальних залоз. Підшкірна клітковина долоні укладається між множинними вертикальними сполучнотканинними волокнами, связиваюшімі шкіру з апоневрозу. Тому жирова клітковина виявляється укладеної в окремі осередки і представлена у вигляді окремих жирових часточок.
Сполучнотканинні волокна, що зв'язують шкіру з апоневрозом і разделяюшіе жирову клітковину на клітинки, при пораненої хірургічній практиці займають одне з провідних місць: частота панариціїв і флегмон коливається від 15 - 18 до 20 - 30% серед пацієнтів хірургічних кабінетів поліклінік. Серед захворювань, що викликають зниження працездатності у робітників фізичної праці, 8 - 10% обумовлені гнійно-запальними захворюваннями пальців і кисті. Будучи наслідком незначною (<прихованої>) мікротравми, панариції і флегмони кисті призводять до втрати працездатності, що завдає шкоди здоров'ю і вимагає бмьшіх матеріальних витрат на лікування.
Етіологія і патогенез. Збудником панарицію в більшості випадків є стяфілококк, рідше - інші возбулітелі. Вхідними воротами інфекції служать дрібні пошкодження кисті (укми, садна, потертості). Впровадженню інфекції і розвитку запалення способствувт сторонні телз - скалки, дрібні осколки скла, металева стружка. У місці проникнення інфекції навколо сторонніх тіл розвиваються набряк, запальна інфільтрація тканин з лослсдующей гнійної інфільтрацією. Утворився гній внаслідок особливостей будови клітковини (вертикальне положення міцних сполучнотканинних тяжів) проривається назовні або поширюється вглиб на подлежаших сухожилля, суглоб, кістка, приводячи до розвитку сухожильного, суглобового панарицію. Можливо первинний розвиток запального процесу в сухожильно піхву або у суглобі при проникаючих пошкодженнях їх і інфікуванні. Запальний процес проходить звичайні стадії свого розвитку, і поширення його визначається особливостями анатомічної будови кисті
У важких випадках до запального процесу можуть залучатися всі тканини пальця (пандактіліт). Здавлення тканин при розвитку запалення сприяє утворенню так званих сухих некрозів при панарицій, при цьому своєчасно і правильно виконана операція є профілактикою прогресування запального процесу
Особливості анатомічної будови кисті. Складне анатомічна будова кисті, її тонка і різноманітна фу'нкція зумовили і спеііфіку шкіри, значно відрізняється за своєю будовою від решти шкірного покриву людини. Шкіра тильній поверхні кисті еластична, рухлива, легко розтягується і збирається в складки. Підшкірна клітковина розвинена слабко і полягає в жновном з пухкої сполучної тканини. Шкіра долоні щільна, малорухливі через зрощень з долонним апоневрозом, позбавлена волосяних цибулин і сальних залоз. Підшкірна клітковина долоні укладається між множинними вертикальними сполучнотканинними волокнами, связиваюшімі шкіру з апоневрозу. Тому жирова клітковина виявляється укладеної в окремі осередки і представлена у вигляді окремих жирових часточок
Сполучнотканинні волокна, що зв'язують шкіру з апоневрозом і разделяюшіе жирову клітковину на клітинки, при пораненні кисті є провідниками іьфекціі з поверхні в глибину, предотвракая в той же час поширення запального процесу в ширину. Тому гнійно-запальні процеси кисті і пальців небезпечні швидким переходом при несвоєчасно розпочатому лікуванні) на сухожильний і кістковий апарат.
В області долонної поверхні кисті разлічак) т поверхневу і глибоку фасції. Поверхнева фасція проходить безпосередньо під шкірою і її жировою клітковиною. Долонний апоневроз утворюється з сухожильних волокон, має треугельную форму, щільну консістендію, від радіального і ульнарной країв його відходять сполучнотканинні тяжі до III і V п'ястно кісток. Ці тяжі ділять долоню на три відділи: область Тенере, гіпотенара і серединна долонній простір, яке через комісуральних отвори (щілини) повідомляється з тилом кисті. За цим щілинах запальні іроцесси з долоні можуть поширюватися на тил'ную повер.хность кисті. Глибока долонна фасція проходить під сухожиллями згиначів пал'цев і разом з мишіамі утворює дно кисті. Між глибокої фасцією, міжкісткові м'язами та сухожиллями згиначів знаходиться глибоке клетчаточное простір кисті. Гнійний ексудат звідси через карпальний канал може поширюватися на передпліччі у клетчаточное простір Пирогова. У дистальному напрямку гній з серединного долонно простору при несприятливих умовах проникає через канали червоподібний м'язів на туль-ную поверхню II - V пальців і в другій - четвертий міжпальцеву. Карпальний канал є связуюшім ланкою між долонною поверхнею кисті і передпліччям.
Через карпальний канал на долонну поверхню кисті проходять серединний нерв і сухожилля згиначів пальців. Через глибоке клетчаточное простір кисті проходить глибока артеріальна долонна дуга. У поверхносгном клетчаточное просторі проходять поверхнева долонна дуга, артерії пальців і серединний нерв. На долонній поверхні кисті розрізняють ще зовнішнє і внутрішнє фасциальні. Поже. У внутрішньому ложі, розташованому між власною фасцією і передньою поверхнею V п'ясткової кістки, спільно з фасциальні перегородкою знаходяться м'язи гіпотенара, а також глубок'іе гілки променевої артерії і нерва. Зовнішнє фасциальні ложі, вмістом якого є тенар, з віутренней боку межує з місцем прикріплення власної фасції до III п'ясткової кістки, з зовнішньої - з бічною поверхнею I п'ясткової кістки.
Розрізняють синовіальні піхви сухожилків м'язів тильної і долонної поверхні кисті. В області долонної поверхні розташовуються обшее піхву згиначів, влагаліше сухожилля довгого згинача пальця кисті, піхву сухожиль II-IV пальців кисті. Перші два піхви заповнюють канал зап'ястя. Променеве сухожильну піхву довгого згинача I пальця починається на 2-3 см проксимальніше шилоподібного відростка лучевоі кістки і закінчується біля місця при кріплення сухожилля довгого згинача до основи нігтьової фаланги пальця. Ліктьове піхву містить сухожилля згиначів II-V пальців, воно значно ширше променевого синовиального ложа. Проксимальнее п'ястно-фалангових зчленувань синовиальное піхву утворює мішок, потім звужується і продовжується до підстави нігтьової фаланги лише V пальця.
Долонні синовіальні піхви сухожілмй II-IV пальцсв ізоліровайи один від одного. Вони починаються на рівні п'ястно-фалангових суглобів і продолжавтся до основанія.ногтевих фаланг.
Синовіальні піхви сухожиль кисті мають певне значення і патогенезі запального процесу. Запальний ексудат, що накопичився між парієтальним і вісцеральним листками, може викликати загибель сухожилля внаслідок здавлення його брижеечкі і вібуваються судин, що забезпечують харчування сухожилля. У таких випадках тільки своєчасне розкриття сухожильного влагаліше може запобігти гі6ель живлять счхожіліе судин і тим самим врятувати сухожилля і зберегти повноцінну функцію кисті або пальців.
Класифікація. 1. Гнійні захворювання пальців: 1) шкірний панарицій, 2) підшкірний панарицій, 3) сухожильний паняріцій (гнійний тендовагініт), 4) суглобової панарицій; 5) кістковий панарицій, б) пароніхія; 7) подногтевой панарицій; 8) пандактіліт; 9) фурункул ( карбункул) тилу пальця
Гнійні захворювання кисті: 1) міжм'язової флегмона тенара; 2) міжм'язової флегмона гіпотенара; 3) комісуральних флегмона (мозольного абсцес, Намін), 4) флегмона серединного долонно простору (над-і подсухожільная, над-і подапоневрстіческая), 5) перскрестная (U -подібна) флегмона; 6) підшкірна (надапоневротіческая) флегмона тилу кисті; 7) подапоневротіческая флегмона тилу кисті; 8) фурункул (карбункул) тилу кисті.
Виділяють початкову (серозно-інфільтративну) і гнійну (гнійно-некротичну) стадії запалення.
Клніческая картина гнійних захворювань кисті, як і будь-якого іншого воспалітадьного процесу, складається з відомих загальних і місцевих ознак: набряк, гіперемія, біль, підвищення температури тіла і порушення функції ЕРГА. Однак запальні процеси пальців і кисті мають "пеціфічсскіе ознаки.
При запаленні підшкірної клітковини передпліччя, плеча або гомілки місцеві ознаки запалення локапізуются безпосередньо в зоні найбільш виражених деструктивних змін. При запаленні, подкожкой клітковини долонній поверхні Кієті лише пальпаторно визначаються болючість і деяка згладжена контурів долоні. Інші ознаки запалення (гіперемія, різко виражений набряк) найбільш виражені на тильній поверхні кисті. Остання обставина оли ускладнює визначення локалізації гнійного вогнища і служить причиною діагностичних помилок. Бследствіе цього неправильно зроблені розрізи не тільки подовжують терміни непрацездатності, але і вельми істотно відбиваються на найближчих та віддалених (функціональних) исходах лікування. Тому вкрай важливо, враховуючи особливості анатомічної будови кисті і пальиев, вибрати правильне місце для розтину гнійного вогнища, видалити гній і запобігти подальшому здавлення тканин запальним ексудатом.
Підшкірний панарицій відноситься. до найбільш часто зустрічається видами гнійного запалення кисті. У більшості випадків доводиться зустрічатися з гнійними формами захворювання пальців, так як хворі в перші години і дні захворювання рідко звертаються до лікарів. Для підшкірного панарицію характерна болючість в місці аознікновенія запального фокусу. Біль носить поступово наростаючий, що смикає, пульсуючий характер. У перші години, а іноді навіть і дні захворювання хворі, як правило, продмжают виконувати звичайну ра6оту. Проте біль поступово наростає і позбавляє хворого локо і сну.
При ісслелованіі пальця звертають на себе увагу напруга гканей, іноді сглаженість розташованої поблизу від запального очагз міжфаланговий сгибательной борозни. Гіперемія шкірних покривів виражена нерізко, При методіцеской і последввательной пальпації за допомогою пуговчатий зонда легко визначити зону найбільшої хворобливості, яка відповідає розташуванню гнійного вогнища.
Самопочуття хворого погане через постійного болю. Сполучнотканинні тяжі, які пронизують жирову клітковину пальця і соедіняюшіе власне шкіру з окістям, перешкоджають поширенню набряку на периферію. Натяг цих перемичок викликає інтенсивну біль у пальці. При підшкірному паняріціі гній має тенденцію до поширення в глибину.
Пароніхія - вослаленіе околоногтевого валика, сопровождаюшееся його болючою припухлістю і гіперемією окружаюшіх тканин. При огляді визначається нависання ураженого околоногтевого валика над нігтьової платівкою,). Пальпапія набряклих тканин тильній поверхні нігтьової фаланги, де локалізується запальний процес, болюча. Через нзрастающіх запальних явищ больниедовольно швидко втрачають працездатність.
У деяких випадках при пароніхія гній проникає під нігтьову пластинку, відшаровуючись останню в бічній або проксимальної частини. При цьому гнійний ексудат просвічує через відшарованої край нігтя.
Подногтевой панарицій характеризується скупченням запального ексудату під нігтьової платівкою, відшаровуючись останню від нігтьового ложа на всьому її протязі або в окремій ділянці. При пальпації відзначається зибленіе нігтьової пластинки, фіксація її до ліжка втрачається, залишається лише міцним прикріплення нігтя в проксимальному відділі у матриксу. На око видно скупчення гною під всією нігтьової платівкою або на невеликій зоні дистальної, проксимальної або бічній частині нігтьового ложа.
Набряк і гіперемія шкіри при піднігтьового панарицій не виражені. Основним симптомом є пульсуюча, розпираючий біль в області нігтьової фаланги. Хворобливість відзначається при пальпації або перкусії нігтьової пластинки.
Кістковий панарицій розвивається, як правило, вдруге при лереходе патологічного процесу з м'яких тканин пальця на кістка в основному при підшкірному панариції. У таких випадках після розтину підшкірного панарицію слідом за короткочасним періодом мнимого поліпшення стану, зменшення набряку і болю одужання не настає. Біль в пальці носить тупойпостоянний характер, з рани не прекрашается убоге гнійне відокремлюване іноді з дрібними кісткових секвестрів. Фаланга булавовидний товщає, пальпаіія її стає хворобливою.
На рентгенограмах пальця ознаки руйнування кістки визначаються ліиь до кінця 2-ї або початку 3-го тижня. Операцію слід проводити, не чекаючи явних рентгенологічних деструктивних змін, керуючись клінічною картиною захворювання.
Флегмони кисті. До місцевих ознаками флегмон кисті відносяться набряк і гіперемія тканин, порушення функції кисті, місцеве підвищення темлератури, болючість при пальпації.
Флегмона піднесення I пальця (тенара) сойровождается різким набряком тенара і променевого краю тильній поверхні кисті. Різка біль при пальпації, напруга тканин, обмеження рухливості набряклих тканин тенара, згладженість долонній шкірної складки - характерні симптоми флегмони тенара. Нерідко гнійний ексудат поширюється по краю першого ильной межкостной м'язи на дорсальній поверхні кисті. У деяких випадках спостерігається гнійне розплавлення сполучнотканинної перегородки, що розділяє щілину тенара і серединна долонній простір, з утворенням флегмони серединної долонній западини.
Флегмона возвииеіія мізинця (гипотен) не супроводжується явищами вираженої інтоксикації. Характерні помірно виражений набряк, гіпереміяі напругу тканин, болючість при пальпації в області гіпотенара, посилення болю при рухах V пальця.
При флегоне серединного долонно простору гнійний ексудат накопичується між долонним апоневрозом і тонкої фасциальні платівкою, що прикриває сухожилля згиначів пальців, або між фасцією, що вистилає з долонній стороку міжкісткові м'язи, і задньою поверхнею су'хожілій згиначів пальців. Захворювання супроводжується вираженими проявами інтоксикації, підвищенням температури тіла, головним болем, змінами в періферіческойк рові. При огляді кисті Ценральна частина долоні вибухає, шкіра напружена, складки згладжені, флюктуацию визначити не вдається. При пальпації вогнища запалення хворі відчувають сильний біль. Значно виражений набряк тилу кисті, II-V пальці кілька зігнуті в міжфалангових суглобах, спроба активного або пасивного розгинання їх призводить до натягнення инфильтрированное долонно апоневрозу і внаслідок цього до посилення болі.Запоздалие і нераціональні заходи лікування флегмони серединного долонно простору ускладнюються проривом гною в щілину тсіара , а також поширенням його по каналах червоподібний м'язів на тил кисті.
При підшкірній флегмоні тильній поверхні кисті, яка, як правило, розвивається після пошкодження шкірних покривів тильній поверхні кисті, набряк і гіперемія тканин носять розлитий характер, межі гнійного вогнища встановити важко. Шляхом ретельної пальпації тканин можна отримати прелставленіе про вогнище гнійного розм'якшення клітковини.
Подапоневротіческая флегмони тильній поверхні кисті виникають в результаті проникнення інфекції глибоко під апоневроз при колотих ранах. ' При цьому виді флегмони визначається щільний інфільтрат, який супроводжується набряком і гіперемією тильній поверхні кисті. При гнійних процесах долонній поверхні кисті можливий замет інфекції на її тил по лімфатичних судинах або по каналах червоподібний м'язів. У цих випадках до набряку тилу кйсті, який, як правило, супроводжує запальні явища на долонній поверхні, приєднуються гіперемія шкіри, розлита болючість при пальпації тилу кисті.
Фуруніул, карбункул кисті. Огек, гіперемія і різка хворобливість при пальпації тильній поверхнжті кисті або пальців, наявність некротичного стрижня є симптомами фурункула. При карбункулі зазначені симптоми виражені більш різко: є кілька некротичних стрижнів, більшою мірою страждає загальний стан хворого, нерідко виражені явища інтоксикації (головний біль, слабкість, підвищена температура тіла), розвиваються регіонзрний лімфаденіт і лімфангіт.
Лікування. У серозно-інфільтративний фазі 'запалення застосовують спиртові ванночки, електрофорез тріпсііа, хімотрипсину, антибіотикотерапію, в тому числі регіонарні внут'рівенние введення антибіотиків, УВЧ-терапію. Перша безсонна ніч, проведена хворим у зв'язку з болем в області пальця, служить показанням до операції, так само як і різка хворобливість при тиску на запалену ділянку пальця, поява твердої припухлості в області м'якоті пальця, набряк навколишніх тканин.
Велике значення в хірургії кисті має точне уявлення про топографію м'язових гілок серединного нерва, оскільки при пошкодженні останніх порушується важлива функція м'язів піднесення I пальця. Серединний нерв на кисті проектується у проксимального краю шкірної складки, що відокремлює область тенара від середньої долонної частини. Так звана заборонена зона, де розташовується перший найбільш важлива м'язова гілка серединного нерва, визначається між трьома умовними лініями (В. В. Кованов, А. А. Травін). Першу лінію проводять від радіального краю дистальної шкірної складки зап'ястя до ліктьового краю шкірної складки підстави V пальця, другу лінію - від суглобової щілини, утвореної I п'ясткової і великий багатокутної кісткою до третього межпальцевого проміжку, третю лінію - від I п'ястно-фалангового суглоба горизонтально ліктьовий стороні долоні. Дистальное підставу забороненої зони утворює пряма, проведена від місця перетину першої та третьої ліній до другої, щоб кути між цій прямій і другої і третьої лініями були рівними. Під час операцій на кисті необхідно бути особливо уважним у цій зоні.
При підшкірному панариції нігтьової і середньої фаланг, подногтевой панариції і пароніхія операція може бути виконана без6олезненно рік провідникової анестезією по Оберсту - Лукашевичу. Попереднє накладення джгута біля основи пальця дозволяє виконувати операцію безкровно, добре орієнтуватися в рані і ретельно видаляти некротизовані тканини.
При важких формах панариціїв (сухожильний, пандактіліт), флегмонах кисті операції виконують під внутрішньовенної місцевою анестезією. При важких флегмонах кисті і флегмоні простору Пирогова операцію виконують під внутрішньовенним наркозом.
При операціях на пальцях і кисті слід використовувати очні інструменти (скальпель і гострі ножиці). Це дозволяє виробляти адекватні розрізи, зручно маніпулювати в рані, дбайливо ставитися до життєздатним тканинам, повністю видаляти некротичні тканини.
Залежно від поширення гіойного процесу виробляють лінійні одно-або двосторонні боховие розрізи. Бо всіх випадках, за винятком шкірного, піднігтьового панариция і шкірних абсцесів долоні, операцію закінчують дренуванням раіи. Для цього використовують гумову закінчать трубку, кгорая дає можливість періодично або постійно зрошувати гнійну порожнину розчинами антісепткческіх коштів або протеолітичних ферментів, що сприяє швидкому видаленню гною, зменшення болю, відторгнення некротичних тканин і більш швидкому загоєнню рани.
При шкірному і подногтевой панариції вичерпуються тільки відшарувалася частина епідермісу або нігтьової пластинки, ранову поверхню промивають З% розчином перекису водню, а шкірні покриви навколо неї обробляють спиртом.
Для розкриття сухожильного піхви застосовують переривчасті односторокніе і парні лінійно-бсковие розрізи на середній і основний фалангах. Дренування сухожильного піхви здійснюють за допомогою закінчать трубки в поперечному напрямку, яку проводять над сухожиллям, щоб не пошкодити його брижі.
При кістково-суглобовому панариції виробляють парні лінійно-бічні розрізи, розкривають і обробляють гнійно-некротичну порожнину. Некротичні тканини і секвестри видаляють, резецирують змінену кістка, рану дренують закінчать трубкою. При пандактіліте II - V пальців для запобігання генералізації інфекції та ліквідації гнійного процесу при безуспішності інших видів терапії вдаються до екзартикуляції пальця. При пандактіліте I пальця не слід поспішати з цією операцією, так як, навіть втративши здатність до сгібательноразгібательним рухам, I палець зберігає функцію протистояння, без якої значно знижується практична діяльність людини.
Виконуючи операції при флегмонах долоні, слід враховувати, що на тилу кисті постійно наблюдастся набряк. При вираженому набряку тилу кисті тут ніколи не слід робити розріз, перш ніж буде виключена можливість нагноєння на пальцях і долоні. Однак якщо після розтину гнійника на пальця і долоні температура тіла не знижується, а на тилу кисті набряк стає менш щільним і шкіра над ним червоніє, слід вважати, що колатеральний набряк перейшов у нагноєння.