Гнійно-запальні післяпологові захворювання

Мета заняття: вивчити етіологію і патогенез септичного процесу, класифікацію післяпологових захворювань, чинники, що сприяють розвитку післяпологових інфекційних захворювань під час вагітності, пологів та післяпологового періоду, особливості клінічного перебігу; навчити студентів методам діагностики, принципам лікування післяпологових гнійно-запальних захворювань та їх профілактики. Студент повинен знати: етіологію і патогенез післяпологових гнійно-запальних захворювань, роль мікро-і макроорганізму в розвитку процесу, класифікацію післяпологових захворювань, особливості клінічного перебігу та лікування. Студент повинен вміти: діагностувати післяпологове гнійно-запальне захворювання, брати мазки і посіви з піхви і цервікального каналу на флору і чутливість до антибіотиків, виписувати рецепти на лікарські засоби, що використовуються при лікуванні гнійно-запальних післяпологових захворювань. Зміст заняття Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і зумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не пов'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Гнійно-запальні захворювання продовжують залишатися однією їх актуальних проблем сучасного акушерства. Впровадження в акушерську практику понад півстоліття тому антибіотиків сприяло різкому зниженню частоти післяпологових інфекційних захворювань. Однак в останнє десятиліття у всьому світі відзначають зростання післяпологових інфекцій. Частота післяпологових інфекційних захворювань варіює у зв'язку з відсутністю уніфікованих критеріїв і коливається в межах від 2% до 10%. Кілька частіше інфекційні ускладнення розвиваються після операції кесаревого розтину. Від септичних акушерських ускладнень у всьому світі щорічно гине близько 150 тисяч жінок. Септичні ускладнення в післяпологовому періоді, як причина материнської смертності, продовжують тримати сумне лідерство, займаючи 1-2 місце, ділячи його з акушерськими кровотечами. Цьому сприяє ряд факторів, що складають особливості сучасної медицини. Зміна контингенту вагітних і породіль, значну частину яких складають жінки з важкою екстрагенітальною патологією, з індукованою вагітністю, з гормональною та хірургічною корекцією недоношування вагітності та ін Це так же зумовлено зміною характеру мікрофлори. У зв'язку з широким і не завжди достатньо обгрунтованим застосуванням антибіотиків широкого спектру дії, а також засобів дезинфекції штами бактерій, що володіють множинною стійкістю до антибактеріальних препаратів і дезінфектантів. Відбулася селекція зі зникненням слабших, менш стійких до несприятливих умов мікроорганізмів і накопичення в клініках антибіотикостійкість видів і штамів. Негативну роль у попередженні післяпологових інфекційних захворювань відіграло створення великих акушерських стаціонарів з роздільним перебуванням матері і дитини. При концентрації значних контингентів вагітних, породіль та новонароджених "під одним дахом", в силу своїх фізіологічних особливостей дуже схильних до інфікування, ризик виникнення інфекційних захворювань різко зростає. Одним з факторів, що сприяють збільшенню інфекційних ускладнень в акушерській практиці, є широке застосування інвазивних методів діагностики (фетоскопія, амніоцентез, кордоцентез, пряма ЕКГ плоду, внутрішньоматкова токографія), впровадження в практику оперативних посібників у вагітних (хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності при невиношуванні вагітності ). До факторів неспецифічного захисту людського організму від мікробної інвазії відносять його власну бактеріально-вірусну "оболонку". В даний час близько 400 видів бактерій і 150 вірусів можуть бути ідентифіковані у людини, що не має ніяких ознак захворювання. Бактеріальна флора різних ділянок тіла перешкоджає інвазії патогенних мікроорганізмів. Будь-який інвазії в здоровий епітелій практично завжди передує зміна мікрофлори. Як інфекційні заболевая жіночих статевих шляхів, так і хвороби, що передаються статевим шляхом, супроводжують зміни екології піхви. Статеві шляху можна представити як сукупність мікроділянки різного типу, кожен їх яких представляє собою середовище проживання або екологічну нішу, населену декількома видами мікроорганізмів. Кожній екологічної ніші притаманна своя, дещо відмінна від інших, популяція мікроорганізмів. Хоча мікроорганізми добре адаптуються до мінливих умов існування, останні чинять на них як кількісне, так і якісний вплив. У статевих шляхах жінок подібні явища спостерігають під час менструації, вагітності, в післяпологовому, послеабортном і менопаузальном періодах. Про мікроорганізмах, що мешкають в піхву, згадують з другої половини минулого століття. У вітчизняній літературі перше повідомлення про дослідження мікрофлори піхви було зроблено професором Д. О. Оттом в 1886 році. У 1887 році була запропонована теорія про самоочищення піхви. Ця теорія полягає в тому, що знаходиться в піхві здорових жінок вагінальна паличка продукує молочну кислоту. Освіта молочної кислоти відбувається з глікогену, що міститься в клітинах слизової оболонки піхви. Настає молочна кислота забезпечує несприятливі умови для існування кокової флори. Зниження кислотності піхви і концентрації лактобацил веде до посиленого росту умовно-патогенних мікроорганізмів. У здорових не вагітних жінок репродуктивного віку виявлено 109 анаеробних і 108 аеробних колонієутворюючих одиниць (КУО) на 1 мл піхвового вмісту. Ранговая послідовність бактеріальних видів наступна: анаеробна, лактобактерії, пептококи, бактероїди, епідерміальние стафілококи, коринебактерії, еубактеріі. Серед аеробів переважають лактобактерії, діфтероіди, стафілококи, стрептококи, серед анаеробів - пептострептококи, біфідобактерії, бактероїди. Під час вагітності гормональні зміни в епітелії піхви і шийки матки пов'язані з прогресуючим зниженням величини рН піхвового вмісту, що сприяє зростанню нормальної вагінальної флори - лактобацил, так як естрогенна активність сприяє росту клітин піхвового епітелію і накопичення в них глікогену. Глікоген є субстратом для метаболізму лактобацил, що веде до утворення молочної кислоти. Молочна кислота забезпечує кислу реакцію піхвового вмісту (рН 3,8-4,4), необхідну для росту лактобацил. Лактобацили при цьому є фактором неспецифічного захисту. У здорових вагітних жінок, у порівнянні з невагітними має місце 10-кратне збільшення виділення лактобактерій і зниження рівня колонізації бактеріями шийки матки в міру збільшення терміну вагітності. Ці зміни призводять до того, що дитина народжується у середовищі, що містить мікроорганізми з низькою вірулентністю. У післяпологовому періоді відзначено істотне збільшення складу більшості груп бактерій, включаючи бактероїди, кишкову паличку, стрептококи групи B і D. Потенційно всі ці види можуть бути причиною виникнення післяпологових інфекційних захворювань. Відносне сталість піхвової мікрофлори забезпечується комплексом гомеостатичних механізмів. У свою чергу піхвова мікрофлора однією з ланок механізму, що регулює гомеостаз піхви шляхом придушення патогенних мікроорганізмів. Очевидно, пошкодження будь-якого з складових цієї багатокомпонентної системи, викликане ендо-і екзогенними факторами, призводить до порушення рівноваги системи і служить передумовою для розвитку інфекційного захворювання шляхом аутозараженія. Механізм розвитку захворювань урогенітального тракту полягає у порушенні балансу організм-мікроб, яке призводить до придушення лактобацил, а в ряді випадків зникнення і, відповідно, до активації умовно-патогенної мікрофлори. Активно розвиваючись, умовно-патогенна мікрофлора може досягти досить високої концентрації і послужити осередком розвитку післяпологового інфекційного процесу. Вирішальну роль у виникненні інфекційного процесу в післяпологовому періоді грають стан макроорганізму, вірулентність мікробного агента і масивність інфікування. Порушення рівноваги в системі "організм-мікроб" з боку організму може бути викликано різними причинами. Поза вагітністю сприятливими факторами виникнення післяпологових інфекційних захворювань є: ендогенні екстрагенітальні вогнища інфекції в носоглотці, ротової порожнини, ниркових мисках; екстрагенітальні неінфекційні захворювання (діабет, порушення жирового обміну). Під час вагітності цього порушення сприяють фізіологічні порушення в імунній системі вагітної. До кінця вагітності в організмі жінки відзначають істотне зміна вмісту в сироватці крові окремих класів імуноглобулінів (G, A, M), зниження абсолютної кількості Т-і В-лімфоцитів (вторинний фізіологічний імунодефіцит). На цьому тлі досить вразлива екосистема піхви, наслідком чого є розвиток у вагітних бактеріального вагінозу. Бактеріальний вагіноз - це патологія екосистеми піхви, викликана посиленим зростанням переважно облігатно-анаеробних бактерій. Бактеріальний вагіноз у вагітних складає в середньому 14-20%. У 60% породіль з післяопераційним ендометритом виділені одні й ті ж мікроорганізми з піхви і з порожнини матки. При бактеріальному вагінозі у вагітних в кілька разів підвищений ризик розвитку ранової інфекції. Причинами зміни складу флори піхви у вагітних можуть бути: необгрунтоване і / або непослідовне антибактеріальне лікування, а так само застосування поверхневих дезінфектантів у практично здорових вагітних. Привертають до розвитку інфекційного процесу багато ускладнення вагітності: анемія, ОПГ-гестоз, передлежання плаценти, пієлонефрит. Згадані вище, інвазивні методи дослідження стану плода, хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності підвищують ризик виникнення післяпологових інфекційних захворювань. У пологах виникають додаткові фактори, що сприяють розвитку післяпологових інфекційних захворювань. Перш за все, з відходженням слизової пробки, що є механічним і імунологічних перешкодою (секреторний lgA) для мікроорганізмів, втрачається один з фізіологічних протиінфекційних бар'єрів жіночого статевого тракту. Вилиття навколоплідних вод викликає підвищення рН (зниження кислотності) піхвового вмісту, а дослідження піхвового вмісту після вилиття вод виявило важливу обставину - повна відсутність секреторного імуноглобуліну А. Причиною цього явища суто механічне видалення белковосодержащіх субстратів з поверхні слизових оболонок родових шляхів, різко знижує місцеву секреторну захист . Встановлено, що через 6 годин після вилиття навколоплідних вод не залишається жодного противоинфекционного бар'єру жіночого статевого тракту, а ступінь обсіменіння і характер мікрофлори залежать від тривалості безводного проміжку. На цьому тлі різко підвищують ризик розвитку післяпологових інфекційних ускладнень передчасне вилиття вод, затяжні пологи, необгрунтована рання амніотомія, багаторазові вагінальні дослідження, інвазивні методи дослідження стану плода в пологах, порушення санітарно-епідеміологічного режиму. Клінічним проявом висхідного інфекційного процесу в пологах є хоріоамніоніт. У породіллі, на тлі тривалих безводного проміжку або пологів, погіршується загальний стан, підвищується температура, з'являється озноб, частішає пульс, навколоплідні води стають каламутними із запахом, іноді з'являються гноевідние виділення, змінюється картина крові. Вже при 12-годинному безводному проміжку у 50% породіль розвивається хоріоамніоніт, а через 24 години цей відсоток наближається до 100%. Приблизно у 20% породіль, які перенесли хоріоамніоніт в пологах, розвивається післяродовий ендоміометрит та інші форми пуерперальних захворювань. Привертають до розвитку післяпологових інфекційних ускладнень акушерські операції, родовий травматизм, кровотечі. У післяпологовому періоді в статевому тракті породіллі не залишається жодного противоинфекционного бар'єру. Внутрішня поверхня післяпологової матки являє собою ранову поверхню, а вміст матки (згустки крові, епітеліальні клітини, ділянки децидуальної оболонки) є сприятливим середовищем для розвитку мікроорганізмів. Порожнина матки легко інфікується за рахунок сходження патогенної та умовно-патогенної флори з піхви. Як було сказано вище, у деяких породіль післяродова інфекція є продовженням хоріоамніоніта. Післяпологова інфекція - переважно ранова. Найчастіше в області рани, яка є вхідними воротами для інфекції, формується первинний осередок. При післяпологової інфекції такий осередок у більшості випадків локалізується в матці. Подальший розвиток інфекційного процесу пов'язане з рівновагою системи "організм-мікроб" і прямо залежить від вірулентності мікрофлори і масивності інфікування порожнини матки з одного боку і станом захисних сил організму породіллі з іншого. Фактором захисту від поширення бактеріальних агентів з порожнини матки в післяпологовому періоді є формування в області плацентарної площадки лейкоцитарного "валу". Можливе інфікування розривів промежини, піхви, шийки матки, особливо, якщо вони залишаються нерозпізнаними і не зашитими. Розвитку інфекційного процесу в післяпологовому періоді сприяють: субінволюція матки, затримка частин посліду, запальні захворювання статевих органів в анамнезі, наявність екстрагенітальних вогнищ бактеріальної інфекції, анемія, ендокринні захворювання, порушення санітарно-епідеміологічного режиму. Збудниками гнійно-запальних захворювань можуть бути патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми. Серед патогенних мікроорганізмів найбільш часті - гонококи, хламідії, мікоплазми, трихомонади. Умовно-патогенні мікроорганізми заселяють організм людини, будучи фактором неспецифічної протиінфекційного захисту. Проте, в певних умовах вони можуть стати збудниками післяпологових інфекційних захворювань. Етіологічну структуру гнійно-запальних захворювань в акушерстві відрізняє динамічність. Велике значення має антибактеріальна терапія: під впливом антибіотиків чутливі до них види поступаються місцем стійким. Так, до відкриття антибіотиків найбільш грізним збудником післяпологових захворювань був гемолітичний стрептокок. Після того, як в акушерській практиці почали використовувати антибіотики, чутливий до них стрептокок поступився місцем стафілококів, легше створює стійкі до цих препаратів форми. З 70-х років в лікувальній практиці застосовують антибіотики широкого спектру дії, до яких стафілококи чутливі. У зв'язку з цим вони в певній мірі втратили своє значення в інфекційній патології; їх місце зайняли грамнегативні бактерії і неспорообразующие анаероби, більш стійкі до цих антибіотиків. В якості збудників післяпологових інфекційних захворювань можуть бути аероби: ентерококи, кишкова паличка, протей, клебсиелла, стрептококи групи В, стафілококи. Часто флора буває представлена ​​анаеробами: бактероїди, фузобактерії, пептококи, пептострептококи. У сучасному акушерстві зросла роль хламідійної, мікоплазменної інфекції, грибів. Характер збудника визначає клінічний перебіг післяпологової інфекції. Анаеробні грамнегативні коки не відрізняються особливою вірулентністю. Анаеробні грамнегативні палички сприяють розвитку важкої інфекції. Найпоширенішим збудником акушерської септицемії є Є. coli. Золотистий стафілокок викликає ранову інфекцію і післяпологовий мастит. На відміну від ряду інших інфекційних захворювань, обумовлених певним збудником, різні клінічні форми післяпологової інфекції можуть бути викликані різними мікроорганізмами. В даний час в етіології післяпологових інфекційних захворювань провідну роль відіграють мікробні асоціації (понад 80%), що володіють більш патогенними властивостями, ніж монокультури, так як вірулентність мікроорганізмів може зростати в асоціаціях кількох видів при наявності синьогнійної дії. Так, неспорообразующие анаеробні бактерії в асоціації з аеробними видами обумовлюють розвиток важких форм післяпологового ендометриту. ШЛЯХИ ПЕРЕДАЧІ У 9 з 10 випадків виникнення післяпологової інфекції як такого шляху передачі інфекції не існує, так як відбувається активація власної умовно-патогенної флори (аутозараженіе). В інших випадках відбувається зараження ззовні стійкими госпітальними штамами при порушенні правил асептики і антисептики. Слід виділити також порівняно новий шлях інфікування - інтраамніального, пов'язаний із впровадженням в акушерську практику інвазивних методів дослідження (амніоцентез, фетоскопія, кордоцентез). ШЛЯХИ ПОШИРЕННЯ У випадках масивного інфікування високо вірулентної мікрофлорою і / або значного зниження захисних сил породіллі інфекції з первинного вогнища поширюється за його межі. Виділяють наступні шляхи поширення інфекційного процесу з первинного вогнища: гематогенний, лімфогенний, по протягу, периневрально. КЛАСИФІКАЦІЯ Класифікація післяпологових інфекційних захворювань представляє певні труднощі у зв'язку з різноманіттям збудників, різноманіттям і динамічністю їх клінічних проявів, а також відсутністю уніфікованих критеріїв та термінології. В основу класифікації можуть бути покладені анатомо-топографічний, клінічний, бактеріологічний принципи або їх поєднання. В даний час широко поширена класифікація післяпологових інфекційних захворювань Сазонова-Бартельс. Відповідно до цієї класифікації, різні форми післяпологової інфекції розглядають як окремі етапи єдиного динамічно протікає інфекційного процесу. Перший етап - інфекція обмежена областю пологової рани: післяпологовий ендометрит, післяродова виразка (на промежині, стінці піхви, шийці матки). Другий етап - інфекція поширилася за межі пологової рани, але залишилася локалізованої в межах малого тазу: метрит, параметрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт, обмежений тромбофлебіт (метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен таза). Третій етап-інфекція вийшла за межі малого таза і має тенденцію до генералізації: розлитої перитоніт, септичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт. Четвертий етап - генералізована інфекція: сепсис (септицемія, септикопіємії). КЛІНІКА Клінічна картина післяпологових інфекційних захворювань дуже варіабельна, що пов'язано з поліетіологічность післяпологової інфекції, етапністю і різними шляхами її поширення, неоднаковою реакцією організму породіллі. При значній різноманітності клінічного перебігу як локалізованих, так і генералізованих форм післяпологових захворювань існує ряд характерних симптомів: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, посилене потовиділення, порушення сну, головний біль, ейфорія, зниження або відсутність апетиту, дизуричні і диспепсичні явища, зниження артеріального тиску (при септичному шоці, сепсис). Місцеві симптоми: біль внизу живота, затримка лохій або рясні гноевідние лохии в неприємним запахом, субінволюція матки, нагноєння ран (промежини, піхви, передньої черевної стінки після кесаревого розтину). В даний час в умовах широкого застосування антибіотиків у зв'язку зі зміною характеру і властивостей основних збудників клінічна картина післяпологових інфекційних захворювань зазнала певних змін. Зустрічають стерті, субклінічні форми, для яких характерні невідповідність між самопочуттям хворий, клінічними проявами та важкістю хвороби, уповільнений розвиток патологічного процесу, не вираженість клінічних симптомів. ПЕРШИЙ ЕТАП Післяпологова виразка виникає після травми шкіри, слизової оболонки піхви, шийки матки в результаті оперативних пологів через природні родові шляхи, затяжних пологів великим плодом. Переважає місцева симптоматика: біль, печіння, гіперемія, набряклість тканин, гнійне відокремлюване, рана легко кровоточить. При великих площах поразки та неадекватному лікуванні може статися генералізація інфекції. Нагноєння швів на промежині включають в цю ж групу захворювань. У цих випадках знімають шви і лікують рану за принципами гнійної хірургії: промивання, дренування, використання некролітіческім ферментів, адсорбентів. Після очищення рани накладають вторинні шви. Інфікування післяопераційної рани після кесарева перетину характеризують загальні та місцеві прояви, зміни з боку крові. При нагноєнні післяопераційної рани шви необхідно зняти для забезпечення відтоку ранового, гнійні порожнини дренувати. При ревізії рани слід виключити евентерацію, яка є ознакою розвиненого перитоніту після кесарева розтину і обумовлює необхідність екстирпації матки з матковими трубами. Післяпологовий ендометрит є одним з найбільш часто зустрічаються ускладнень післяпологового періоду і становить 40-50% всіх ускладнень. Найчастіше ендометрит є результатом хоріоамніоніта. У третини породіль з післяпологовим ендометритом під час вагітності діагностували бактеріальний вагіноз. Розрізняють чотири форми післяпологового ендометриту (класична, абортивна, стерта і ендометрит після кесарева розтину). Класична форма ендометриту виникає на 1-5 добу. Температура тіла підвищується до 38-39? С, з'являється тахікардія 80-100 уд. за хвилину. Відзначають пригнічення загального стану, озноб, сухість і гіперемію шкірних покривів, місцево - субінволюції та болючість тіла матки, гнійні з запахом виділення. Змінено клінічна картина крові: лейкоцитоз 10-15 * 109 / л з нейтрофільний зсув вліво, ШОЕ до 45 мм / ч. Абортивна форма проявляється на 2-4 добу, проте, з початком адекватного лікування симптоматика зникає. Стерта форма виникає на 5-7 добу, розвивається мляво. Температура не перевищує 38 ° С, немає ознобу. У більшості породіль відсутні зміни лейкоцитарної формули. Місцева симптоматика виражена слабко (незначна болючість матки при пальпації). У 20% випадків набуває хвилеподібний перебіг, рецидив виникає на 3-12 добу після "одужання". Ендометрит після кесарева перетину завжди протікає у важкій формі за типом класичної форми ендометриту з вираженими ознаками інтоксикації і парезом кишечника, супроводжується сухістю в роті, здуттям кишечнику, зниженням діурезу. Розвиток ендометриту можливо у хворих, операція у яких супроводжувалася рясною кровотечею, втратою рідини та електролітів. ДРУГИЙ ЕТАП Післяпологовий метрит - це більш глибоке, ніж при ендометриті, ураження матки, що розвивається при "прориві" лейкоцитарного валу в області плацентарної площадки та розповсюдженні інфекції по лімфатичним і кровоносних судинах в глиб м'язового шару матки. Метрит може розвиватися разом з ендометритом або з'явитися його продовженням. В останньому випадку він розвивається не раніше 7 діб після пологів. Захворювання починається з ознобу, температура підвищується до 39-40? С. У значній мірі порушується загальний стан. При пальпації тіло матки - збільшено, болісно, ​​особливо в області ребер. Виділення мізерні темно-червоного кольору з домішкою гною, із запахом. Післяпологовий сальпінгоофорит розвивається на 7-10 добу після пологів. Температура підвищується до 40 ° С, з'являються озноб, болі в нижніх відділах живота, попереку, симптоми подразнення очеревини, здуття кишечника. Матка збільшена, пастозна, відхилена в ту чи іншу сторону. В області придатків визначають болючий інфільтрат без чітких контурів. Іноді інфільтрат неможливо пальпувати через вираженої хворобливості. Післяпологовий параметрит - це запалення околоматочной клітковини. Шляхи поширення традиційні, проте інфікування може статися в результаті глибоких розривів шийки матки або перфорації тіла матки. Розвивається на 10-12 день після пологів. З'являється озноб, температура підвищується до 39? С. Загальний стан породіллі майже не змінюється. Можуть бути скарги на тягнуть болі внизу живота. При піхвовому дослідженні в області широкої зв'язки матки визначають помірно болючий без чітких контурів інфільтрат, сплощення зводу піхви на стороні поразки. З'являється симптоматика з боку m. iliopsoas. Якщо не розпочато своєчасне лікування, гній може поширюватися над пупартовой зв'язкою на область стегна, через седалищное отвір на сідницю, в околопочечную область. Розтин параметрити може відбутися в сечовий міхур, пряму кишку. Післяпологовий пельвіоперитоніт - це запалення очеревини, обмежене порожниною малого тазу. Виділяють серозний, серознофібрінозний і гнійний пельвіоперитоніт, яким він стає на 3-4 день захворювання. Пельвіоперитоніт найбільш характерний для гонорейної інфекції, при якій переважає фібринозний ексудат. При септичній післяпологової інфекції часто розвивається протягом першого тижня після пологів. Початок пельвіоперітоніта нагадує клінічну картину розлитого перитоніту. Захворювання виникає гостро, супроводжується високою температурою, ознобом, різкими болями внизу живота, нудотою, блювотою, здуттям і напругою живота; визначають симптоми подразнення очеревини. Тіло матки збільшене, болісно. У порожнині малого таза визначають інфільтрат без чітких контурів. Рух тіла матки болючі і обмежені. Задній звід вибухає. Через 1-2 дні загальний стан поліпшується, місцева симптоматика локалізується в нижніх відділах живота. Післяпологовий тромбофлебіт (обмежений) - є одним із серйозних ускладнень післяпологового періоду. Згідно сучасним уявленням в патогенезі тромбоутворення провідну роль відіграють такі чинники: зміна гемодинаміки, зміни судинної стінки, інфекційний чинник, зміни системи згортання крові. Всі вище перераховані фактори мають місце в організмі вагітної. Крім того, будь-яке хронічне захворювання, яке викликає зміни біохімічних і фізико-хімічних властивостей крові, може з'явитися фоном для розвитку тромбоемболічних захворювань. Серед екстрагенітальних захворювань треба відзначити варикозне розширення вен, ожиріння, пороки серця, анемію, захворювання печінки і жовчовивідних шляхів, гіпертонічну хворобу, гіпотонію, міому матки. Збільшують ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень повторні пологи, довго поточні гестози. Слід виділити фактори, що сприяють виникненню тромбофлебіту, що виникають у процесі пологів: затяжні пологи, аномалії родової діяльності, оперативні пологи, відшарування і / або аномалії прикріплення плаценти, масивна крововтрата, масивна трансфузія і інфузія, ручні маніпуляції в порожнині матки, інфікування. Треба також зазначити, що болюче роздратування, стресові стани підвищують тромбопластиновий і знижують антітромбіновую активність крові. Таким чином, при адекватному знеболюванні в пологах зміни системи згортання крові виражені в меншому ступені. Велику роль у генезі тромбоутворення відводять внутрівенниі інфузія, як фактору, що приводить до травми ендотелію. Результатом травми є руйнування формених елементів крові, зміна колоїдних властивостей плазми, роздратування судинної стінки. Таким чином, можна говорити про "травмі" крові, як тканини організму. У зв'язку зі специфікою тканини, "травма" крові - це зміна фізико-хімічної рівноваги в системі крові та гомеостазу. За локалізацією тромбофлебіти підрозділяють на внетазовие і внутрітазовие (центральні). Внетазовие включають тромбофлебіт поверхневих та глибоких вен нижніх кінцівок. Внутрітазовие (центральні) ділять на метротромбофлебіт і тромбофлебіт вен тазу. Тромбофлебіт глибоких вен гомілки частіше розвивається на 2-3-го тижня після пологів. Клінічна картина мізерна: підвищення температури тіла, біль у литкових м'язах, посилюється при рухах в гомілковостопному суглобі на боці ураження (симптом Гоманса), помірний набряк щиколотки на стороні поразки. Іноді допомагає в діагностиці тромбофлебіту глибоких вен гомілки симптом "манжетки" (на гомілку накладають манжетку від апарату для визначення артеріального тиску і нагнітають повітря, в нормі больові відчуття з'являються при тиску 170-180 мм рт. Ст. І вище, при тромбофлебіті - менше 140 ). Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки характеризує яскрава клінічна картина. Як правило, він розвивається на тлі варикозного розширення вен нижньої кінцівки. Симптомами є: шнуровідних тяж по ходу вени, гіперемія, хворобливість і інфільтрат у області ураження, набряк гомілок. Метротромбофлебіт розпізнати важко. Звертають на себе увагу почастішання пульсу, субінволюція матки, тривалі, рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів. При піхвовому дослідженні - збільшена і болюча, особливо в області ребер, округлої форми матка, на її поверхні визначають звиті тяжі. Тромбофлебіт вен таза виявляють, зазвичай, не раніше кінця 2-го тижня. Найбільш важко протікає і небезпечною для життя формою післяпологового тромбофлебіту є клубово-стегновий (іліо-феморального) венозний тромбоз. Первинно залучаються до процесу дрібні протоки внутрішньої клубової вени. При наявності сприятливих умов тромбоз поступово поширюється на стовбур внутрішньої, а потім і загальної клубової вени, а оскільки діаметр загальної клубової вени значно більше, ніж внутрішній, то утворюється флотуючого (плаваючий) тромбоз, потенційний емболії. Період поширення тромбозу на загальну клубову вену протікає латентно і, часто, під маскою інших захворювань. Симптомами тромбозу клубової вени можуть бути: незрозуміла лихоманка, ступенеобразно наростання пульсу (ознака Малера), болі в нижніх відділах живота (ендометрит?), Болі в крижовій області (радикуліт, ішіас, міозит?), Дизурія (цистит?), Плевропневмонія, згинальних контрактура стегна (симптом "прилип п'яти"), болючість по ходу великих судин тазу та їх потовщення при піхвовому дослідженні, швидко наростаючий набряк нижньої кінцівки, її ціаноз і посилення венозного малюнка. ДІАГНОСТИКА Діагностику післяпологових інфекційних захворювань проводять з урахуванням скарг хворої, анамнестичних даних, оцінки клінічних проявів, результатів лабораторних, а також апаратних та інструментальних методів дослідження. Проводять ретельний огляд молочних залоз, зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки в дзеркалах, а також піхвове дослідження. Клінічний аналіз крові у таких хворих переважно виявляє зниження кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну, збільшення числа лейкоцитів, ШОЕ, зниження гематокриту. У лейкоцитарній формулі відбувається зрушення вліво з збільшенням числа палички-ядерних нейтрофілів. Іноді відзначають значну тромбоцитопенію (при септичному шоці). Виразність змін клінічної картини крові, зазвичай, відповідає важкості захворювання. Однак, в умовах застосування ефективних антибактеріальних препаратів, нерідко має місце невідповідність між даними лабораторного аналізу крові і справжньої тяжкістю інфекційного захворювання. Клінічний аналіз сечі дозволяє виявити або виключити наявність пієлонефриту, що важливо для диференційної діагностики. Існує пряма залежність між тяжкістю захворювання і обсягом необхідних лабораторних досліджень. При важких формах, крім аналізу крові і сечі необхідний ряд біохімічних досліджень крові (протеінограмма, іонограми, кислотно-основний стан та ін.) Для характеристики імунологічного статусу породіллі визначають показники гуморального та клітинного імунітету. У зв'язку з можливістю розвитку синдрому ДВЗ при післяпологових інфекційних захворюваннях важлива також оцінка стану гемостазу (фібриноген, активований тромбопластиновий час, тромбіновий час, тромбоцити, гематокрит, тромбоеластограмми, проба на фібриноліз). Зазначені додаткові лабораторні методи дослідження служать не стільки цілям діагностики, скільки для судження про вагу і про прогноз захворювання. У зв'язку з бактеріальним характером захворювання істотне значення має бактеріологічне дослідження, яке дозволяє в більшості випадків поставити, так званий, етіологічний діагноз. Первинний паркан матеріалу (кров, лохии, ранові відокремлюване, ексудаті, молоко, сеча) бажано робити до початку антибіотикотерапії, що дозволяє здійснити ідентифікацію виділених мікроорганізмів, визначити їх чутливість на антибіотиків. Орієнтовна уявлення про мікроорганізми, що містяться в досліджуваному субстраті, можна отримати за допомогою бактеріоскопії із забарвленням за Грамом. Неоціненну допомогу в діагностиці інфекційних ускладнень надають апаратні та інструментальні методи дослідження (ультразвукове, звичайна і кольорова термографія, гістероскопія, лапароскопія та ін.) ОСНОВНІ КОМПОНЕНТИ ЛІКУВАННЯ Лікування повинне бути етіотропним, комплексним, систематичним і активним. Його слід починати якомога раніше, при виявленні початкових проявів післяпологової інфекції, що значною мірою сприяє попередженню розвитку важких генералізованих форм. Хворий показаний постільний режим. Їжа повинна бути легко засвоювання, різноманітною, достатньої за калорійності, але не надмірною. Беручи до уваги підвищену потребу організму породіллі в рідині, хворі повинні отримувати (з урахуванням інфузійної терапії) по 2-2,5 л вільної рідини в добу при відсутності протипоказань (захворювання серцево-судинної системи та ін.) Антиинфекционное лікування є основним компонентом у комплексному лікуванні гнійно-запальних післяпологових захворювань. Антибіотики. Зросла стійкість мікроорганізмів до багатьох антибіотиків, нерідко спостерігається зміна збудника гнійно-септичних процесів, вимагає обгрунтованого підходу до антибактеріальної терапії. При призначенні антибіотиків необхідно дотримання ряду загальних положень: обов'язкове виділення та ідентифікація збудника, своєчасний початок та проведення терапії до стійкого закріплення терапевтичного ефекту, використання достатніх доз і оптимальних методів введення препаратів, знання та попередження побічних реакцій і ускладнень, а також ступінь проникнення антибіотика в жіноче молоко. Лікування треба починати відразу ж, до встановлення етіологічного діагнозу, але після забору бактеріологічного матеріалу. Враховуючи, що основними збудниками післяродових інфекційних ускладнень є умовно-патогенні аеробні та анаеробні мікроорганізми, а також та обставина, що їх виявляють переважно в асоціаціях, лікування необхідно починати з антибіотиків широкого спектру дії. При необхідності, за результатами бактеріологічного дослідження може бути здійснено коригування проведеного лікування. Для антибактеріальної терапії одночасно призначають комбінацію не менше двох антибіотиків у максимальних дозах. Інтенсивність антибіотикотерапії визначає клінічна форма і тяжкість захворювання. При тяжкому перебігу інфекційного процесу слід використовувати комбінацію з трьох антибактеріальних препаратів: пеніциліни + аміноглікозиди + метронідазол або аміноглікозиди + цефалоспорини + метронідазол, пеніциліни + інгібітори?-Лактамаз. При середній тяжкості інфекційного процесу найбільш часто використовують поєднання: оксіціллін + цепорин, ампіцилін + гентаміцин, пеніциліни + метронідазол, аміноглікозиди + метронідазол. Комбінована антибіотикотерапія підвищує ефективність лікування, попереджає або сповільнює формування стійких збудників до дії використовуваних препаратів. Разом з тим, одночасне призначення двох і більше препаратів збільшує ризик розвитку побічної дії антибіотиків. Слід знати особливості побічних явищ антибіотиків, а також, що особливо важливо, ступінь проникнення антибактеріального препарату в молоко матері. При виділенні антибіотиків з жіночим молоком вони потрапляють в організм дитини і можуть чинити на нього несприятливу дію, яке у свою чергу проявляється у вигляді токсичних і алергійних реакцій. Несприятливого впливу антибіотиків, що потрапили в організм новонародженого з молоком матері, сприяє незрілість його печінки і нирок. У новонароджених зазначено уповільнене всмоктування препаратів зі шлунково-кишкового тракту, більш низький метаболізм в порівнянні з дорослим організмом, головним чином за рахунок зниження метаболічної активності печінки; більш повільне виділення препаратів нирками. Низька зв'язування антибіотиків білками крові новонародженого призводить до більш повної дифузії їх з крові в тканини, де створюється високий рівень концентрації препаратів. Зазначені особливості циркуляції антибіотиків у новонароджених призводить до більш тривалого їх перебування в організмі, зумовлюють їх кумуляцію і підвищують можливість шкідливого впливу на організм дитини. Практично всі антибактеріальні препарати, що вводяться лактуючої жінці, проникають в молоко. Проте ступінь їх переходу в різних препаратів - різна. Антибіотики потрапляють в молоко переважно шляхом дифузії. На ступінь дифузії впливає молекулярна маса препарату, ступінь іонізації, зв'язування білками крові, розчинність у ліпідах. Для оцінки ступеня дифузії лікарських речовин в молоко запропоновано індекс М / П (М - молоко, П - плазма), що представляє собою відношення концентрацій препарату в грудному молоці та плазмі крові. Величина індексу менше 1 свідчить про низьку ступеня переходу речовини в молоко, більше 1 - про високу. У зв'язку з несприятливим впливом на новонародженого протипоказано застосування у годує породіллі стрептоміцину, тетрацикліну, рифампіцину, левоміцетину. Однак новонароджений не повинен бути перешкодою до раціональної етіотропної терапії. При важкій і середньої тяжкості перебігу інфекційних захворювань дитини необхідно відлучати від грудей на період лікування. Слід враховувати, що саме "щадна антибактеріальна терапія" є однією з основних причин рецидивуючого перебігу ендометриту, подальшого розвитку перитоніту та сепсису. Для профілактики кандидозу і дисбактеріозу в схему лікування включають антімікотіческіе препарати ністатин або леворин. Метронідазол (трихопол, метроджіл, ефлоран) проявляє високу активність проти неспороутворюючих анаеробів. Використовують як один з компонентів у комбінаціях з антибіотиками (див. вище). Сульфаніламіди мають бактеріостатичну дію, але самостійного значення при лікуванні інфекційних захворювань післяпологового періоду не мають, призначають з антибіотиками з аналогічною дією на інфекційний агент. Краще використовувати сульфаніламіди тривалої дії. Нітрофурани застосовують в якості препаратів, що володіють антимікробною активністю. Противірусні препарати: інтерферон, лейкінферон, віферон, лізоцим та ін Протизапальна терапія. До протизапальних препаратів відносять стероїдні (глюкокортикоїди та їх аналоги) і нестероїдні протизапальні засоби. Для перших характерно універсальне, швидко виявляється протизапальну та імунодепресивну дію. Майже всі нестероїдні протизапальні препарати гальмують утворення простагландинів, синергічно діючих з іншими медіаторами запалення, що зменшує вплив брадикініну, гістаміну, серотоніну. Санація первинного вогнища. Завдання - усунути запальний детрит і доставити в вогнище лікувальний препарат. При виявленні вмісту в порожнині матки (приблизно у 70% породіль) переважно зробити вакуум-аспірацію, яку відносять до більш безпечного втручанню, ніж вишкрібання кюреткою. Більш ефективним методом впливу на первинний осередок при ендометриті вважають метод аспіраційно-промивного дренування порожнини матки охолодженим розчином (+4 ° С) антисептиків та антибіотиків із додаванням глюкокортикоїдних гормонів. Хороші клінічні результати отримані при місцевому використанні діуретичних препаратів (сечовина, манітол). При нагноєнні швів на промежині або інфікуванні післяопераційної рани після кесарева перетину обробку вогнища виробляють за принципами гнійної хірургії. У разі неефективності комплексної терапії протягом 3-4 днів навіть на тлі задовільного самопочуття хворий, але зберігаються клініко-лабораторних ознак запальної реакції, первинний осередок необхідно видалити (гістеректомія). Імунозамісних і імуностимулююча терапія. При зниженні імунного захисту організму застосування навіть самих активних антибіотиків може виявитися безрезультатним. Тому застосовують засоби, що підвищують специфічну імунологічну реактивність і неспецифічну захист організму породіль, - антистафілококовий гамма-глобулін, антистафілококову плазму, адсорбований стафілококовий анатоксин, гамма-глобулін, людський імуноглобулін в концентрованій формі (інтраглобін, пентаглобин, цітотек). Інфузійна і детоксикаційна терапія. З метою усунення гіповолемії, здійснення детоксикації та корекції супутніх порушень колоїдно-осмотичного стану проводять багатокомпонентну інфузійну терапію. Підтримання режиму гемоделюціі сприяє нормалізації мікроциркуляції, реологічних і коагулологічних характеристик крові. Найбільш часто використовують плазмозамінники (реополіклюкін, поліглюкін), синтетичні колоїдні речовини (гемодез), білкові препарати (альбумін, аминопептид, гидролизин, желатіноль), сольові розчини. Десенсибилизирующая терапія - супрастин, димедрол, дипразин, тавегіл. Профілактика гемокоагуляціонних порушень - реополіглюкін, трентал , гепарин. антигіпоксичну терапія. Для збільшення кисневої ємності крові, ліквідації гіпоксії у вогнищі запалення застосовують нормо-і гіпербаричну оксигенацію, переливання функціонально повноцінного гемоглобіну із свежецітратной кров'ю. Екстракорпоральна детоксикація (гравітаційна хірургія) - УФ опромінення крові, плазмоферез, ультрафільтрація. Симптоматична терапія - утеротонікі, анальгетики, седативні препарати і ін Фізичні методи лікування в поєднанні з комплексною терапією застосовують диференційовано при різних клінічних формах. Характер процедури погоджують з лікарем-фізіотерапевтом. ПРОФІЛАКТИКА Профілактику гнійно-запальних післяпологових захворювань повинні починати з перших тижнів вагітності. В жіночій консультації необхідно виявити вагітних, що відносяться до групи високого ризику розвитку бактеріальної інфекції або з її проявами, і проводити превентивні та лікувальні заходи. В акушерському стаціонарі повинні неухильно дотримуватися правил асептики і антисептики, широко впроваджувати нові технології допомоги при пологах. До них відносять: раніше прикладання новонародженого до грудей, систему ізольованого спільного перебування матері та дитини з наступною ранньої випискою з пологового будинку, обмеження використання у здорових жінок засобів і методів санітарної обробки, що порушують біоценоз організму (поверхневі антисептики, гоління пахв і лобка). З метою запобігання утворення полірезистентних штамів госпітальної інфекції в окремо взятому акушерському стаціонарі слід використовувати обмежену кількість антибіотиків першої черги і їх комбінацій, а антибіотики другої черги використовувати строго за показаннями. Контрольні питання: 1. Етіологічні чинники післяпологових інфекційних захворювань та їх особливості. 2. Фізіологічні протиінфекційні бар'єри жіночого статевого тракту. 3. Особливості гуморального та клітинного імунітету у вагітних та породіль. 4. Особливості родового тракту у породіль, що сприяють виникненню післяпологових інфекційних захворювань. 5. Фактори, що виникають під час вагітності і сприяють розвитку післяпологових інфекційних захворювань. 6. Фактори, що виникають під час пологів і сприяють розвитку післяпологових інфекційних захворювань. 7. Фактори післяпологового періоду, що сприяють розвитку післяпологових інфекційних захворювань. 8. Класифікація післяпологових інфекційних захворювань. 9. Клінічна картина післяпологового ендоміометріта. 10. Діагностика післяпологового пельвіоперітоніта. 11. Основні принципи лікування післяпологових інфекційних захворювань. 12. Профілактика післяродових інфекційних захворювань. Завдання № 1 Пологи перші, термінові. Допологове излитие вод. Тривалість пологів 10 годин 30 хвилин. Безводний проміжок 12 годин 30 хвилин. З III триместру відмічено зниження гемоглобіну до 95 г / л. На 4-е добу після пологів піднялася температура до 38-39? С, з'явилися тахікардія, озноб. Пульс 96 уд / хв, ритмічний. АТ 105/70 мм рт. ст. Шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення. Молочні залози м'які, соски чисті, відтік хороший. Тіло матки на 2 см нижче пупка, м'якої консистенції, хворобливе при пальпації. Лохії - каламутні із запахом. Діагноз? Що робити? Завдання № 2 Під час обходу на 4-у добу після перших термінових пологів великим плодом породілля пред'являє скарги на біль і печіння в області вульви. Температура 36,9? С, АТ 115/70 мм рт. ст. При огляді в нижньої третини правої бокової стінки піхви виявлена ​​ранова поверхня до 2-х см, покрита брудно-сірим нальотом, насилу знімаються з підлеглою тканини. Рана легко кровоточить, тканини навколо неї - набряклість і гиперемовані. Діагноз? Що робити?