Гнійна інфекція вогнепальних ран - одна зі складних проблем військово-польової хірургії. Принципове значення має питання про джерело попадання мікрофлори в вогнестрільну рану. Розрізняють первинне (у момент поранення) і вторинне (у період після поранення) мікробне забруднення рани. Отже, для профілактики вторинного мікробного забруднення рани необхідно ретельно накладати первинну медичну пов'язку.
Мікробне забруднення рани є умовою для розвитку в ній мікрофлори, тобто вже певних штамів мікроорганізмів, здатних існувати в рановий середовища життє тривалий час.
Мікрофлора рани - результат біологічного відбору мікроорганізмів, які ростуть і розвиваються в раневом детрит. Очевидно, що мікрофлора рани може сильно відрізнятися в залежності від локалізації та тяжкості поранення, [якості виробленої хірургічної обробки, методів загального та місцевого лікування пораненого. В одних і тих же поранених при множинних або змішаних пораненнях мікрофлора ран може бути абсолютно різною. З цього випливає важливий практичний висновок, що при хірургічній обробці і перев'язці різних ран у одного пораненого необхідно користуватися окремими стерильними інструментами.
Той факт, що сучасна мікрофлора, висівається з гнійних ран у стаціонарах, в переважній більшості випадків виявляється мало чутливої або взагалі нечутливою до сучасних антибіотиків, не повинно утримувати від їх застосування з профілактичною метою "безпосередньо на поле бою або на передових етапах медичної евакуації. Мікрофлора , яка потрапила в рану на полі бою, майже напевно виявиться чутливою до сучасних антибіотиків широкого спектру дії, що у поєднанні з повноцінною хірургічною обробкою послужить надійною перешкодою до розвитку ранової інфекції.
Виникнення ранової інфекції є не тільки наслідком порушення загальної захисної реакції організму, а й результатом серйозних зрушень у місцевому, раневом імунітет, результатом зміни сприйнятливості тканин до мікрофлори.
Жоден інфекційний процес не виникає негайно Період інкубації становить для грампозитивних штамів до 12 год, для грам-більше 12 год Якщо збудник мав пасаж у тваринному або людському організмі, то його здатність до розмноження проявляється негайно. Розвиток у рані інфекції обумовлюється кількома причинами і перш за все пізнім наданням - хірургічної допомоги, яке у свою чергу визначається тактичної і медичної обстановкою, а також важкими ускладненнями, наприклад шоком, що перешкоджають своєчасному здійсненню хірургічної обробки. Виникненню нагноїтельних процесів в рані багато в чому сприяють неповноцінна хірургічна обробка, недостатньо ретельно проведений гемостаз, що залишилися в рані сторонні тіла, погане дренування рани в післяопераційному періоді. До гнійним ускладнень призводить регіонарна ішемія тканин внаслідок ушкодження артеріальних магістралей. Однією з причин розвитку післяопераційних гнійних ускладнень є відсутність або погана іммобілізація.
Місцева гнійна інфекція
Місцева гнійна інфекція - морфологічний субстрат інфекційного ускладнення рани, коли процес локалізується в ділянці рани.
Розрізняють первинну гнійну інфекцію, при якій гнійно-запальний процес розвивається майже паралельно з виникненням травматичного набряку рани (на 2-4-а доба), і вторинну, коли цей процес розвивається пізніше, в період зникнення травматичного набряку.
Абсцеси по ходу ранового каналу або поблизу від нього утворюються тоді, коли який-небудь відділ гною рани виявляється ізольованим, внаслідок чого відділення гною неможливо або різко утруднене. Розвитку абсцесів сприяє ряд обставин, зокрема розширення по ходу ранового каналу, що виникають у момент поранення, гематоми або сторонні предмети. З них на перше місце слід поставити вільні кісткові уламки; менше значення мають металеві осколки снаряда, кульки і т. п.
Абсцес по ходу ранового каналу зазвичай має неправильну форму і відокремлений від оточуючих тканин гноєродной оболонкою. Виникаючі абсцеси можуть спорожнятися в порожнині або давати затекло, свищі.
Затекло. Терміном «гнійний затік» позначають сполучені з гною раною канали, які утворюються по ходу прошарків пухкої клітковини, уздовж апоневрозів, фасцій, судинно-нервното пучка і т. д. Потім - пасивне поширення гною по тканинних щілинах за межі ранового каналу. При затікаючи відзначаються місцева і загальна реакція організму. Вони розвиваються переважно при вогнепальних переломах кісток кінцівки, особливо стегна, гомілки, кісток тазу. Причинами затекло є утруднений відтік і тривала затримка виділень в рані.
Околораневая флегмона. У результаті дифузного активного гнійно-інфільтративного запалення навколишніх рановий канал тканин розвивається їх флегмонозной запалення без чітких меж, що переходить у неушкоджені тканинні структури. Іноді масивне розплавлення тканин призводить до утворення абсцесів і гнійних затекло.
Свищі. Це вузькі канали, через які вогнище нагноєння в глибині вогнепальної рани сполучається з зовнішнім середовищем або з порожнистим органом. Вони утворюються тоді, коли ранові отвори виконуються грануляціями, а в глибині нагноєння ще не закінчилося. Це спостерігається головним чином при вогнепальних переломах кісток і за наявності в глибині ранового каналу чужорідних тіл, що підтримують нагноєння. Свищі виникають також при пошкодженні полого органу, секрет або вміст якого, постійно виокрем-ляясь через рану, перешкоджає її загоєнню (кишкові, жовчні, сечові та ін.)
Свищ утворюється по ходу колишнього ранового каналу, післяопераційної рани або ж прокладає шлях через непошкоджені тканини.
Тромбофлебіти. Гнійний тромбофлебіт відноситься до числа частих ускладнень нагноєння ран, особливо вогнепальної остеомієліту. Він звичайно розвивається через 2-3 міс після поранення.
Тромбофлебіт може бути двояке походження: як вторинний процес, який розвинувся в результаті поширення нагноєння з рани на паравенозную клітковину, а потім і на стінку вени і як наслідок розмноження мі-кроорганізмов в тромбі з наступним запаленням стінки вени; при цьому мікроби потрапляють в тромб у момент його утворення.
Лімфаденіти і лімфангіти. Гнійний лімфангіт і регіонарний лімфаденіт виявляються зазвичай лише за наявності погано оброблених великих гнійних ран, вогнепальних переломів кісток кінцівок, лікування яких відбувається без іммобілізації.
Токсико-резорбтивная лихоманка, сепсис
Гнійної інфекції ран завжди супроводжує загальна реакція організму, ступінь вираженості якої пропорційна поширеності і характеру процесу. Ступінь загальної реакції організму на нагноєння залежить не від "особливого" складу мікробних асоціацій, а від характеру поранення, особливостей рани і якості хірургічної обробки. Це прояв так званої токсико-резорбтивна лихоманки (рановий токсемії).
Теоретично будь-який навіть самий незначний гнійний процес має супроводжуватися загальними явищами. Виразність загальної реакції прямо пропорційна тяжкості гнійного процесу, який визначає величину резорбції з рани продуктів гнійно-гнильного розпаду тканин, токсинів і самих мікроорганізмів.
Найважливіша особливість токсико-резорбтивна лихоманки - її постійна залежність від первинного гнійного вогнища: ліквідується гнійний вогнище і відразу ж, як правило, зникає гнійно-резорбтивная лихоманка. Якщо ж інфекційне ускладнення вогнепального поранення не йде на спад після усунення первинного вогнища, то слід говорити про сепсисі.
Поранені з гнійно-резорбтивна лихоманкою потребують найретельнішого спостереженні та лікуванні, оскільки неповноцінні лікувальні заходи можуть дуже швидко призвести до виснаження резервних можливостей організму та виникнення сепсису, і тоді навіть ретельно виконана хірургічна обробка не завжди дає ефект.
Сепсис представляє собою якісно новий неспецифічний інфекційний процес, викликаний різними, частіше гноероднимі, збудниками. Він характеризується значними змінами реактивності організму і протікає при особливих несприятливих імунобіологічних умовах, часто з розвитком гнійних метастазів у різних областях тіла. Таким чином, сепсис - своєрідний бурхливо протікає інфекційний процес, у подальшому розвитку якого чільна роль належить організму з його багатосторонніми реакціями, регульованими центральною нервовою системою.
Характерними особливостями сепсису є різні терміни інкубації і її тривалість, яка може становити від декількох годин при так званих блискавичних формах до кількох років при хронічному сепсисі.
У клінічній практиці розрізняють загальну, затяжну, часто рецидивуючий і хронічну форми сепсису. Як результат тривало існуючої гнійно-резорбтивна лихоманки або ранового сепсису виділяють так зване раневое виснаження, яке при несприятливих умовах може досягати крайніх ступенів. Для нього характерні ареактівность організму пораненого та виснаження.
Положення про незалежність загальних явищ при сепсисі від первинного вогнища вимагає критичної оцінки, тому що при абсолютизації цього положення хірург може відмовитися від лікування первинного вогнища або в усякому разі приділити йому недостатня увага. Це буде помилкою, оскільки в початкових стадіях проявів ранового сепсису така залежність зовсім чітко виявляється і починає поступово слабшати і стає меншою в термінальній стадії, хоча повної незалежності практично не існує.
Клініка сепсису. Вловити чітку грань між початком септичного процесу та проявами токсико-резорбтивна лихоманки важко.
У хворого з сепсисом в початковій стадії рум'янець на щоках, але в подальшому, особливо у фіналі, він змінюється вираженою блідістю, нерідко з желтушностью склер. Остання при раневом сепсисі спостерігається дещо раніше, ніж при сепсисі мирного часу. Нерідке явище при сепсисі - петехіальні крововиливи, які найчастіше з'являються на шкірі внутрішніх поверхонь передпліч і гомілок. При піеміческіх формах сепсису в товщі шкіри і в підшкірній клітковині можуть виникати гнійничкові запалення різних розмірів.
Одним з найбільш стійких симптомів при сепсисі є лихоманка, яка, як правило, не відрізняється чіткою закономірністю. Це постійно висока температура, реміттірующая температура з великими розмахами показників вранці і ввечері, інтермітуюча і постійно низька температура. Нарешті, може бути іррегулярна крива, коли періоди підвищення чергуються з періодами нормальної температури. Для хворих з сепсисом досить характерні некритичне ставлення до свого стану аж до ейфорії, безсоння, збудження, дратівливість. Пульс, як правило, прискорений, при прогресуванні сепсису посилюється тахікардія, зменшується наповнення пульсу. Артеріальний тиск має тенденцію до зниження, а потім прогресивно падає. Наростає анемія, вміст гемоглобіну знижується до 4-5 ммоль / л і нижче, зменшується число еритроцитів, у важких випадках справа може дійти до гемолізу еритроцитів. Зростає кількість лейкоцитів аж до Лейкемоїдна реакцій .. Сепсис може протікати при нормальних і навіть знижених кількостях лейкоцитів. Характерний різкий зсув формули крові вліво з готівковому незрілих форм. ШОЕ при сепсисі звичайно підвищена.
Характерні зміни в рані. Звичайне протягом процесу в рані сповільнюється, грануляції з рожевих і соковитих перетворюються на темні, бліді, дуже легко кровоточать З'являються білі, важко віддільні нальоти. Епітеліза-ція по краях рани зупиняється. Відокремлюване рани стає вбогим, часто смердючим. У навколишніх рану тканинах з'являється і наростає набряк. Одна з ознак септичній рани - зниження больової чутливості або, навпаки, поява болю.
Лікування гнійних ускладнень вогнепальних ран
Клінічна картина і перебіг ранової інфекції можуть бути різними. При знижених імунологічних відповідних реакціях на тлі адинамії, млявості, помірною температурної реакції ознаки запалення в рані виражені слабо: краї і дно її покриті сірим нальотом фібринозним з помірною кількістю рідкого гною. Надалі очищення рани від некротичних тканин затримується, порожнину її повільно заповнюється млявими атрофічними грануляціями. У периферичної крові у цієї групи хворих в період дегенеративно-запальних змін на тлі незначної лейкоцитарної реакції наростає нейтрофільоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво і наявністю патологічної зернистості нейтрофілів: рівень загального білка сироватки крові поступово знижується.
У хворих з підвищеними імунологічними реакціями з перших днів розвитку інфекції в рані спостерігається значне підвищення температури тіла з ознобами, рясним потом, головним болем, безсонням. Місцеві зміни характеризуються наростанням набряку, гіперемією та інфільтрації країв. У найближчі дні в рані з'являється велика кількість нежиттєздатних тканин; воспалі-тільні і некротичні процеси поширюються по міжтканинних з'єднувальним прошаркам і призводять до утворення абсцесів, флегмон, лімфаденітів. Паралельно з розвитком місцевих змін в рані реєструються загальні прояви інфекційного процесу: стан хворих погіршується, температура тіла приймає гектической характер, наростають серцево-судинна і дихальна недостатність. Запізнілі грануляції мають синюшний відтінок, іноді з петехіальними крововиливами. Епітелізація затримується, краї рани поступово стають малорухомими, склерозірованнимі. У периферичної крові в розпал запальних змін у рані спостерігаються значний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз; еозинофілія; на тлі поступового зменшення вмісту гемоглобіну та загального білка сироватки крові відзначається наростання альфа-2-і гаммаглобулінових фракцій. Таким чином, лікування ранової інфекції повинне проводитися диференційовано залежно від відповідної реакції організму на травму і інфекцію.
Комплексне лікування ранової інфекції у хворих з ослабленими реакціями повинно включати застосування специфічних вакцин і сироваток на фоні введення антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, крові, білковий і глюкозосодержащіх розчинів. Активна і пасивна імунізація є обов'язковою частиною загального лікування цієї групи хворих з ранової інфекцією. Особлива роль належить пасивної імунізації з допомогою антистафилококковой плазми і антистафилококкового гамма-глобуліну;
У хворих з підвищеними реакціями важливе значення має проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючий терапії, яка включає застосування антигістамінних препаратів, препаратів кальцію та тіосульфату натрію, аскорбінової кислоти у великих дозах.
Найбільш істотним моментом у хворих, ранова інфекція яких протікає на алергічному фоні, є порушення динамічної рівноваги між активованими протеолітичними ферментами та їх природними інгібіторами: збільшення протеолітичної активності плазми і недостатність інгібіторів. Дослідження свідчать про високу ефективність інгібіторів протеаз при лікуванні інфікованих ран у хворих, ранова інфекція яких протікала на алергічному фоні.
Головна умова успіху в лікуванні гнійних ускладнень ран - первинна хірургічна обробка. Максимальне удалеленіе некротичних і приречених на омертвіння тканин створює в рані сприятливі умови для придушення ранової інфекції і регенерації. Особливо важливі адекватне дренування рани та створення належних умов для вільного відтоку ранового.
У захисті організму від упровадився мікрофлори серйозну роль грає «ранової бар'єр» у вигляді клітинної інфільтрації навколо рани. Але користь від хірургічного втручання, що поліпшує кровопостачання тканин і забезпечує безперешкодний відтік виділень, перевищує відносний шкоду, заподіяну порушенням ранового бар'єру.
Найважливішим компонентом впливу на рану є використання засобів, що нормалізують трофіку, мікроциркуляторні, обмінні процеси, оскільки ослаблення захисних механізмів тягне за собою не тільки ослаблення імунологічної захисту, а й зниження активності ферментних систем макроорганізму.
Застосовуються для лікування гнійних ран ферменти хімопсін. хімотрипсин, стрептокіназа швидко розчиняють і очищають рану від фібрину, надають чітке некролітіческім і стимулюючу дію на репаративні процеси. Ферменти збільшують чутливість мікрофлори до антибіотиків, знижують її вірулентність.
У залежності від фази ранового процесу можуть бути використані пов'язки з розчином фурациліну і гіпертонічним розчином натрію хлориду. Добре зарекомендували себе рясні промивання рани під час перев'язок слабкими розчинами антисептиків (3% розчин перекису водню і розчин фурациліну 1: 5000, змішаних у рівних кількостях). При глибоких ранах промивання проводять через раніше введені - поліхлорвінілові і гумові трубки. Активну аспірацію здійснюють до різкого зменшення ексудації, а дренажі залишають ще на 1-2 дні. При значній кількості некротізі-ваних тканин для прискорення очищення рани застосовують протеолітичні ферменти місцево як в сухому вигляді, так і в 2% розчині, яким просочують введені в рану тампони. Місцеву ферментотерапію проводять до виконання порожнини рани здоровими соковитими грануляціями і появи активної епітелізації.
У регенеративну фазу ранового процесу найбільш ефективними методами місцевого впливу на рану, прискорюють загоєння, слід вважати зближення країв і пластичне закриття ранової поверхні шкірними сітчастими трансплантатами. При гранулюючих ранах з рухомими нефіксованими краями і відсутності рубців застосовують ранній вторинний шов чи зближують краї рани смугами липкого пластиру. В окремих випадках при значному розвитку рубцевої тканини і неможливості звести краю рани до зіткнення останні січуть і накладають пізній вторинний шов. Особливу увагу приділяють адекватному дренуванню закритою вторинними швами рани шляхом введення гумових дренажів в її кути або через спеціально нанесені отвори поблизу від основної рани.
Важливими умовами успішного лікування гнійних ускладнень вогнепальних ран є вплив на макроорганізм і підвищення його опірності. З цих позицій на першому місці стоїть переливання крові, особливо пряме, або переливання свежецітратной крові. Обов'язкові елементи загального лікування - повноцінне і багате вітамінами харчування, лікувальна гімнастика фізіотерапевтичні процедури. Заходи лікувального характеру, про які йшла мова стосовно ранової інфекції, повністю відносяться і до ранового сепсису.
Лікування сепсису - задача важка і в загальному плані лікувальних заходів перше місце відводять оперативному втручанню - усуненню вхідних воріт інфекції. Операція у пораненого з сепсисом носить невідкладний характер. Операція повинна бути своєчасною, принципово радикальною. Гнійні затекло добре дренують, а просочені гноєм, розплавлені тканини і секвестри видаляють. У випадку важкого гнійного ураження кінцівки неприпустимо зволікати з ампутацією. При наявності показань до ампутації її виробляють відразу, не покладаючи необгрунтованих надій на хірургічну обробку рани. Ампутації, виконані пізно, як правило, неефективні. У міру виявлення гнійних метастатичних вогнищ їх потрібно своєчасно розкривати і добре дренувати. При септичному тромбофлебіті показано висічення вен. Слід застосовувати потужні антибіотики, переливати кров і плазму, забезпечити раціональне, повноцінне (іноді і зондове) харчування і хороший догляд. Інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) є ефективним засобом лікування сепсису.
Поранені з сепсисом і травматичним раневого виснаженням нетранспортабельними до повного одужання. Обов'язковими умовами поліпшення загоєння ран є спокій і хороша іммобілізація.
У зв'язку з появою стійких форм мікробів при лікуванні гнійних ускладнень ран, супроводжуючих гнійно-резорбтивних лихоманку, застосовують великі дози антибіотиків.
Для лікування гнійної раневої інфекції застосовують композицію з декількох доповнюють один одного за спектром антибіотиків. Поряд з традиційними методами введення використовують внутрішньовенне, внутрішньокісткового, внутрішньо артеріальне введення антибіотиків, а по можливості - і регіонарну перфузію. При неможливості забезпечити достатній контакт мікрофлори і антибіотика через кров'яне русло вдаються до місцевої аплікації антибіотиків. Для місцевого застосування використовують головним чином антибіотики, які надходять у вогнище в активній формі, - пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін, неоміцин.
Досить ефективним методом лікування є введення антибіотиків безпосередньо в навколишні гнійний процес тканини. Для повноцінного використання антибіотиків необхідно визначення характеру мікрофлори і чутливості її до антибіотиків. Разом з цим потрібно мати на увазі, що гемолітичний стрептокок і клостридії досить чутливі до пеніцилінів, препаратів тетрациклінового ряду, хлорамфеніколу, еритроміцину, гентаміцину. До цих же антибіотиків чутливі анаеробні стрептококи. Золотистий стафілокок гемолітичний, висіяних при першому хірургічному втручанні, звичайно досить чутливий до пеніциліну, однак при повторних посівах він виявляє нечутливість до пеніциліну в 50-90% випадків. У зв'язку з великою роллю стафілококів у розвитку післяопераційних гнійних процесів при лікуванні поранених застосовують такі антибіотики, як оксацилін, ампіцилін, гентаміцин.
Через збільшення частоти алергічних реакцій в процесі лікування призначають препарати, що знижують підвищену чутливість (димедрол, піпольфен).