Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Геморагічні діатези»
МІНСЬК, 2008
Геморагічні діатези (ГД) - це гетерогенна група захворювань, що супроводжуються кровоточивістю.
судинний;
тромбоцитарний (його достатньо на рівні мікроциркуляторного русла);
коагуляційний.
• 2. Постійний гемостаз:
ретракція згустка;
реканалізація судини.
Основні групи ГД:
• зумовлені ураженням судинної стінки [геморагічний васкуліт];
• зумовлені порушенням тромбоцитарного ланки [тромбоцитопенічна пурпура];
• зумовлені порушенням згортання крові [коагулопатії].
1. ГД, обумовлені ураженням судинної стінки
• ГВ займає 1 місце серед СВ;
• частіше хворіють люди молодого віку (до 20 років) і діти;
• М: Ж = 1: 1.
Етіологія:
• лікарська алергія;
• застосування сироваток і вакцин;
• укуси комах;
• холодова алергія;
• харчова ідіосинкразія (молоко, яйця, суниця).
NB: Інфекція - дозволяючий, а не причинний фактор.
Патогенез:
• основний механізм - утворення ЦВК (частіше з IgA), відкладення їх в мікросудин шкіри і внутрішніх органів;
• найбільш важкі морфологічні зміни - в артеріолах, капілярах, венулах; це супроводжується деструктивними і деструктивно-продуктивними мікроваскулітамі з множинними мікротромбозу;
• зі збільшенням проникності судинної стінки з судин виходять плазмові білки і еритроцити.
Клініка:
• початок гостре, частіше раптове, хоча може бути і поступовим;
• ураження шкіри:
шкірні геморагії - провідний клінічний синдром (присутній у всіх хворих);
геморагічні плями розмірами 2 - 3 мм , Легко визначаються візуально і пальпацією;
поява плям супроводжується сверблячкою;
висип має схильність до злиття, симетрична, частіше розташована на разгибательной поверхні верхніх і нижніх кінцівок, на сідницях, рідко - на тулубі; слизові практично не уражуються;
у зв'язку із схильністю до рецидивів можуть бути і старі, і свіжі елементи (картина строкатого вигляду);
зливна пурпура може призводити до утворення геморагічних бульбашок, які потім розкриваються з утворенням глибоких ерозій та виразок;
• ураження суглобів:
зустрічається у 2 / 3 хворих;
від артралгій до артритів;
частіше уражаються колінний і гомілковостопний суглоби з периартикулярні набряком, без кісткових змін;
температура - до 38-39 ° С;
• абдомінальний синдром:
більш ніж у 50% хворих;
виникає у зв'язку з набряком і геморагіями в стінку кишки, брижу, очеревину;
частіше уражаються початковий і кінцевий відділи тонкої кишки, рідше - геморагічні і виразково-некротичні зміни в товстій кишці; бувають поразки в шлунку і стравоході;
клінічно: біль у животі за типом кишкової кольки, що локалізується в мезогастріі, переймоподібний, від доби до 10 діб, бувають нудота і блювота (до кривавої);
може бути кишкова кровотеча з типовим баріться стільцем;
ускладнення: інвагінації, кишкова непрохідність, перфорація з розвитком перитоніту;
• ураження нирок:
гломерулонефрит зазвичай приєднується в перші 4-6 тижнів;
провідний симптом - мікрогематурія з помірною протеїнурією, рецидиви макрогематурії;
гломерулонефрит може прогресувати; в 30% результат ГВ в ХНН, при цьому АГ - не часто;
• легеневий синдром:
капілярів міжальвеолярних перегородок з крововиливами в альвеоли;
клінічно: кашель з мізерним кількістю мокротиння + кровохаркання; задишка; невідповідність мізерної аускультативной картини ступеня рентгенологічних змін (множинні інфільтрати в середніх і нижніх відділах);
можуть бути випадки геморагічного плевриту;
• серце: геморагічний перикардит, крововиливу в ендокард, при некрозі - зміни на ЕКГ як при інфаркті міокарда;
• ЦНС: поразка до 8%; приступообразні головні болі, запаморочення, плаксивість, дратівливість, при набряку оболонок - менінгеальні симптоми, можуть бути епілептиформні припадки.
Перебіг:
• блискавична форма - смерть через кілька днів від інсульту або кишкової кровотечі;
• гостра форма - від декількох тижнів до декількох місяців; результат - одужання або рецидивуючий перебіг;
• рецидивуючий перебіг - рецидиви з різною частотою; можуть бути через кілька місяців, потім після тривалої зупинки (до року і більше) - наступне загострення і т. д.
Діагностика:
• лабораторні дані - неспецифічні;
• при абдомінальній формі підвищена ШОЕ, помірний лейкоцитоз, зсув вліво;
• особливо підвищена ШОЕ при гломерулонефриті;
• нерідко еозинофілія до 10-15%;
• кількість тромбоцитів - в нормі;
• тривалість кровотечі - в нормі;
• час згортання - в нормі;
• в гострий період може бути диспротеїнемія (↑ IgA);
• може мати значення біопсія шкіри, нирок.
Лікування:
• постільний режим;
• обмеження прийому екстрактивний, солоної, гострої їжі;
• основний метод лікування - гепаринотерапія:
300 од / кг / добу через 4-6 годин (тобто цю дозу розподілити порівну на декілька прийомів);
під контролем тромбінового часу або (якщо немає можливості визначити ТБ) орієнтуватися на час згортання (менш чутливий показник): добиваємося подовження їх в 2 рази;
• при недостатньому антикоагулянтом ефекті гепарину:
для поповнення антитромбіну III - СЗП по 300-400 мл;
стимуляція фібринолізу: в / в крапельно нікотинова кислота;
в якості дезагреганти - трентал;
для зменшення запального компонента - НПЗП;
можливі короткі курси ГКС-терапії;
при БПГН - пульс-терапія метилпреднізолоном по 1000 мг / добу в / в протягом 3 днів;
можливе проведення плазмаферезу при високому рівні ЦВК;
при тривалому наполегливому перебігу - імунодепресанти;
не показана ε-амінокапронова кислота (вона є інгібітором фібринолізу).
2. ГД, обумовлені порушенням тромбоцитарної ланки
• при тромбоцитопенії від 150 і менше;
• кількість тромбоцитів у нормі 140-450 тис. в 1 мкл;
• мінімальний рівень - критична цифра Франка - 30Ч10 9 / л;
• тривалість кровотечі 1-3 хвилини (утворюється білий тромб);
• адгезія тромбоцитів 30-40%;
• агрегація тромбоцитів 16-20 секунд;
• резистентність капілярів (петехії) ≤ 5.
Етіологія і патогенез:
До кінця не відомі. На поверхні тромбоцитів фіксуються IgG, які спрямовані проти АГ власних тромбоцитів. Через це посилюється фагоцитоз і підвищується руйнування тромбоцитів макрофагами селезінки і печінки тривалість життя тромбоцитів різко коротшає (до декількох годин при нормі 7-10 днів). У КМ підвищується кількість мегакаріоцитів, при цьому тромбоцити навколо відсутні через підвищену елімінації і надходження в кров.
Клініка:
• зустрічається частіше у молодих і середнього віку жінок;
• початок може бути гострим і поступовим;
• основний симптом - кровоточивість петехиальной-плямистого типу у вигляді шкірних геморагій і кровотеч з слизових оболонок;
• вираженість геморагій корелює зі ступенем зниження числа тромбоцитів;
• якщо число тромбоцитів нижче 60, можлива поява геморагій, вони виникають при незначних травмах або спонтанно, локалізуються частіше на передній поверхні тулуба і на кінцівках, в місцях ін'єкцій - великі крововиливи;
• є старі і нові геморагії (цвітіння);
• з'являються позитивні симптоми джгута і щипка;
• кровоточивість слизових оболонок: носові, ясенні, шлунково-кишкові, ниркові кровотечі, кровохаркання; кровотечі відразу після екстракції зубів; у жінок - маткові кровотечі у вигляді менорагії;
• можуть бути ускладнення у вигляді крововиливів у мозок та сітківку;
• тромбоцити іноді можуть повністю відсутні;
• гемостазіограмма: ↑ тривалість кровотечі, No час згортання.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Лікування:
• преднізолон або метилпреднізолон у початковій дозі 1 мг / кг / добу;
• при недостатньому ефекті доза збільшується в 2-3 рази на 5-7 днів;
• можна провести пульс-терапію метилпреднізолоном;
• тривалість гормональної терапії - від 1-4 місяців до півроку;
• геморагії купируются в перші дні лікування, а тромбоцити збільшуються поступово;
• при неефективності ГКС - спленектомія (вирішуємо питання вже після півроку);
• якщо і це неефективно - хіміотерапія (вінкристин, азатіоприн, циклофосфамід), зазвичай вони поєднуються з преднізолоном;
• За показаннями: в / у великі дози людського імуноглобуліну (сандоглобулін 0,25 г / кг), далі підтримуюча доза 0,5 мг / кг кожні 15 днів); Ig закриває рецептори макрофагів і ті перестають поглинати тромбоцити;
• плазмаферез для видалення антитіл;
• курси лікування дицинона (етамзілат);
• трансфузії концентрату тромбоцитів - тільки за життєвими показаннями;
• диспансерне спостереження у гематолога.
3. ГД, обумовлені порушенням згортання крові (коагулопатії)
Згортання крові - багатоетапний каскадний процес, в якому неактивні фактори перетворюються на активовані.
Система згортання крові - це система вторинного гемостазу. Вона відповідає за формування червоного тромбу, в основі якого лежить фібрин.
Коагуляційні порушення бувають спадкові (генетично обумовлені,) і набуті (вторинні). До 97% всіх спадкових коагулопатій складають гемофілії. Гемофілія - це групове поняття, тому що залучені 3 фактори згортання.
Структура гемофілію:
• гемофілія А (дефіцит VIII фактора) - 85-90%;
• гемофілія В / хвороба Крістмаса (дефіцит IX фактора) - 6-13%;
• гемофілія C / хвороба Розенталя (дефіцит XI фактора) - 0,3-0,5%.
Гемофілія А - найбільш часто зустрічається коагулопатія з дефіцитом коагулянтной частини фактора VIII (антигемофильного глобуліну).
• Молекулярна маса фактора VIII = 1,5 млн.
• VIII: C - прокоагулянти з антигемофільних активністю (взаємодіє з IX фактором).
• VIII: ФВ - крупномолекулярний компонент, який взаємодіє з тромбоцитами. Контролює адгезивні властивості і тривалість кровотечі (точка взаємодії первинного і вторинного гемостазу), регулює активність коагулянтной частини.
• VIII: АГ - тісно пов'язаний з ФВ.
• Період напіввиведення з кровоносного русла VIIIк (синтезується в печінці) складає кілька годин.
• Той самий показник у VIII: ФВ і VIII: АГ (синтезуються в ендотеліальних клітинах) - більше доби.
Гемофілії А і В - успадковуються за рецесивним зчепленого з Х-хромосомою типу, у зв'язку з чим хворіють переважно чоловіки. Жінка, наслідуючи Х-хромосому від батька-гемофіліки і здорову Х-хромосому від матері, є кондуктором гемофілії. Такі жінки, як правило, кровоточивістю не страждають, хоча рівень VIII або IX фактора у них знижений.
Гемофілія З успадковується аутосомно, хворіють і чоловіки, і жінки.
Ступінь тяжкості гемофілії А визначається ступенем дефіциту VIIIк фактори:
• тяжка форма - рівень фактору менше 2%;
• середньотяжкий - 2-5%;
• легка - 5% і більше від нормального;
• в нормі - 60-120%.
Клініка:
• захворювання починається в дитячому віці;
• перші симптоми - кровоточивість при дрібних травмах слизових оболонок;
• в легких формах може проявлятися в юнацькому віці;
• протягом гемофілії - це періоди підвищеної кровоточивості і відносного благополуччя;
• один із характерних проявів - гемартрози великих суглобів кінцівок при незначних травмах: з'являються сильні болі, шкіра гіперемована, напружена, гаряча на дотик, погіршення загального самопочуття, підвищення температури, прискорена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз;
• при рецидивуванні гострих гемартрозів розвиваються хронічні геморрагически-деструктивні остеоартрози з деформацією (різновид вторинного остеоартрозу), що може закінчуватися обмеженням рухливості; до остеоартрозу може також приводити гіпотрофія м'язів, що оточують суглоб;
• тип кровоточивості - Гематомний, дрібних синців і петехій немає;
• у разі стискання гематомою нервових стовбурів кінцівок, сухожиль, м'язів може розвинутися порушення рухливості;
• травма ока з ретробульбарной гематомою може призвести до втрати зору;
• може бути важка ретроперитонеальном гематома;
• бувають крововиливи в головний і спинний мозок;
• в 30% - завзяті ниркові кровотечі;
• шлунково-кишкові кровотечі і утворення виразок;
• кровотечі після травм і операцій, що виникають через 1-5 годин (залежить від ступеня дефіциту фактора), тобто відстрочені.
Лабораторні показники:
• у період ремісії - No;
• при великих гематомах і кровотечах - постгеморагічна анемія різного ступеня тяжкості;
• тромбоцити - в нормі;
• тривалість кровотечі - в нормі;
• ретракція кров'яного згустку не порушена (враховується від моменту згортання);
• подовження часу згортання (в пробірці) в нормі - 5-7 хвилин;
• подовження АЧТЧ (найбільш важливий показник для гемофілії, пов'язаний з VIII, IX і XI факторами), в нормі - 35-40 сек;
• протромбіновий час (характеризує процес згортання при запуску його за зовнішнім механізмом) - в нормі;
• тромбіновий час (характеризує стан кінцевого етапу процесу згортання) - в нормі (14-16 сек).
Лікування:
Першочергове завдання - замісна терапія гемопрепаратамі. На жаль, можуть бути ускладнення:
• перенесення інфекції (ВІЛ, гепатит В, С);
• пірогенні і алергічні реакції;
• (!) Освіту інгібітора до необхідного фактору згортання;
• перенесення невірусних патогенів (т.з. пріонів - трансмісійні спонгіформні енцефалопатії: хвороба Крейтцфельда-Якоба (CJD), її новий варіант (NVCJD), бичачий спонгіформних енцефаліт (Вікіпедія)).
Ускладнення, пов'язані з лікуванням гемофілії
Фактор VIII: є рекомбінантний і моноклональний очищений, розчини не містять ВІЛ і гепатиту. Ні рекомбінантного IX фактора, але є моноклональний очищений.
Необхідні дози факторів при кровотечах у гемофіліків
Новий препарат - десмопрессин: 0,4 мкг / кг збільшує концентрацію VIII фактора на 300-400% через 300 хв.
Інгібітор VIII фактора - освіта нейтралізуючих IgG до VIII фактору - на тлі лікування приблизно у 15% хворих з важкою гемофілією А і у 4% - з гемофілією В. Рівень інгібітора визначається за рівнем VIII фактора, що залишився в нормальній плазмі після 2 години інкубації з плазмою хворого, і вимірюється в одиницях Бетезда (ЕБ). Низький титр інгібітора - 10 ЕБ (може бути подолана підвищенням кількості вводиться фактора). Якщо понад 40 (високий) - існують різні протоколи лікування (ефективність досягнення гемостазу до 95%).
Препарат протромбінового комплексу (ППСБ).
Активоване протромбіновий комплекс (АППСБ).
2 препарати: аутоплекс і Фейба (активація по зовнішньому шляху).
ЛІТЕРАТУРА
Копилов А.П. Особливості внутрішніх хвороб Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005
Сирітка В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ, 2008 р .
Симаков К.П. Профілактика і лікування діатезів, Мн: Светач, 2007р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Геморагічні діатези»
МІНСЬК, 2008
Геморагічні діатези (ГД) - це гетерогенна група захворювань, що супроводжуються кровоточивістю.
Гемостаз - сукупність механізмів, що забезпечують цілісність судинного русла і реологію крові. Це механізм боротьби з кровоточивістю.
• 1. Тимчасовий гемостаз: судинний;
тромбоцитарний (його достатньо на рівні мікроциркуляторного русла);
коагуляційний.
• 2. Постійний гемостаз:
ретракція згустка;
реканалізація судини.
Основні групи ГД:
• зумовлені ураженням судинної стінки [геморагічний васкуліт];
• зумовлені порушенням тромбоцитарного ланки [тромбоцитопенічна пурпура];
• зумовлені порушенням згортання крові [коагулопатії].
1. ГД, обумовлені ураженням судинної стінки
Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха) - це васкуліт з IgA-депозитами, вражаючими дрібні судини (капіляри, венули, артеріоли). Характерно залучення шкіри, кишечника, клубочків нирок і суглобів.
Епідеміологія: • ГВ займає 1 місце серед СВ;
• частіше хворіють люди молодого віку (до 20 років) і діти;
• М: Ж = 1: 1.
Етіологія:
• лікарська алергія;
• застосування сироваток і вакцин;
• укуси комах;
• холодова алергія;
• харчова ідіосинкразія (молоко, яйця, суниця).
NB: Інфекція - дозволяючий, а не причинний фактор.
Патогенез:
• основний механізм - утворення ЦВК (частіше з IgA), відкладення їх в мікросудин шкіри і внутрішніх органів;
• найбільш важкі морфологічні зміни - в артеріолах, капілярах, венулах; це супроводжується деструктивними і деструктивно-продуктивними мікроваскулітамі з множинними мікротромбозу;
• зі збільшенням проникності судинної стінки з судин виходять плазмові білки і еритроцити.
Клініка:
• початок гостре, частіше раптове, хоча може бути і поступовим;
• ураження шкіри:
шкірні геморагії - провідний клінічний синдром (присутній у всіх хворих);
геморагічні плями розмірами 2 -
поява плям супроводжується сверблячкою;
висип має схильність до злиття, симетрична, частіше розташована на разгибательной поверхні верхніх і нижніх кінцівок, на сідницях, рідко - на тулубі; слизові практично не уражуються;
у зв'язку із схильністю до рецидивів можуть бути і старі, і свіжі елементи (картина строкатого вигляду);
зливна пурпура може призводити до утворення геморагічних бульбашок, які потім розкриваються з утворенням глибоких ерозій та виразок;
• ураження суглобів:
зустрічається у 2 / 3 хворих;
від артралгій до артритів;
частіше уражаються колінний і гомілковостопний суглоби з периартикулярні набряком, без кісткових змін;
температура - до 38-39 ° С;
• абдомінальний синдром:
більш ніж у 50% хворих;
виникає у зв'язку з набряком і геморагіями в стінку кишки, брижу, очеревину;
частіше уражаються початковий і кінцевий відділи тонкої кишки, рідше - геморагічні і виразково-некротичні зміни в товстій кишці; бувають поразки в шлунку і стравоході;
клінічно: біль у животі за типом кишкової кольки, що локалізується в мезогастріі, переймоподібний, від доби до 10 діб, бувають нудота і блювота (до кривавої);
може бути кишкова кровотеча з типовим баріться стільцем;
ускладнення: інвагінації, кишкова непрохідність, перфорація з розвитком перитоніту;
• ураження нирок:
гломерулонефрит зазвичай приєднується в перші 4-6 тижнів;
провідний симптом - мікрогематурія з помірною протеїнурією, рецидиви макрогематурії;
гломерулонефрит може прогресувати; в 30% результат ГВ в ХНН, при цьому АГ - не часто;
• легеневий синдром:
капілярів міжальвеолярних перегородок з крововиливами в альвеоли;
клінічно: кашель з мізерним кількістю мокротиння + кровохаркання; задишка; невідповідність мізерної аускультативной картини ступеня рентгенологічних змін (множинні інфільтрати в середніх і нижніх відділах);
можуть бути випадки геморагічного плевриту;
• серце: геморагічний перикардит, крововиливу в ендокард, при некрозі - зміни на ЕКГ як при інфаркті міокарда;
• ЦНС: поразка до 8%; приступообразні головні болі, запаморочення, плаксивість, дратівливість, при набряку оболонок - менінгеальні симптоми, можуть бути епілептиформні припадки.
Перебіг:
• блискавична форма - смерть через кілька днів від інсульту або кишкової кровотечі;
• гостра форма - від декількох тижнів до декількох місяців; результат - одужання або рецидивуючий перебіг;
• рецидивуючий перебіг - рецидиви з різною частотою; можуть бути через кілька місяців, потім після тривалої зупинки (до року і більше) - наступне загострення і т. д.
Діагностика:
• лабораторні дані - неспецифічні;
• при абдомінальній формі підвищена ШОЕ, помірний лейкоцитоз, зсув вліво;
• особливо підвищена ШОЕ при гломерулонефриті;
• нерідко еозинофілія до 10-15%;
• кількість тромбоцитів - в нормі;
• тривалість кровотечі - в нормі;
• час згортання - в нормі;
• в гострий період може бути диспротеїнемія (↑ IgA);
• може мати значення біопсія шкіри, нирок.
Лікування:
• постільний режим;
• обмеження прийому екстрактивний, солоної, гострої їжі;
• основний метод лікування - гепаринотерапія:
300 од / кг / добу через 4-6 годин (тобто цю дозу розподілити порівну на декілька прийомів);
під контролем тромбінового часу або (якщо немає можливості визначити ТБ) орієнтуватися на час згортання (менш чутливий показник): добиваємося подовження їх в 2 рази;
• при недостатньому антикоагулянтом ефекті гепарину:
для поповнення антитромбіну III - СЗП по 300-400 мл;
стимуляція фібринолізу: в / в крапельно нікотинова кислота;
в якості дезагреганти - трентал;
для зменшення запального компонента - НПЗП;
можливі короткі курси ГКС-терапії;
при БПГН - пульс-терапія метилпреднізолоном по 1000 мг / добу в / в протягом 3 днів;
можливе проведення плазмаферезу при високому рівні ЦВК;
при тривалому наполегливому перебігу - імунодепресанти;
не показана ε-амінокапронова кислота (вона є інгібітором фібринолізу).
2. ГД, обумовлені порушенням тромбоцитарної ланки
• при тромбоцитопенії від 150 і менше;
• кількість тромбоцитів у нормі 140-450 тис. в 1 мкл;
• мінімальний рівень - критична цифра Франка - 30Ч10 9 / л;
• тривалість кровотечі 1-3 хвилини (утворюється білий тромб);
• адгезія тромбоцитів 30-40%;
• агрегація тромбоцитів 16-20 секунд;
• резистентність капілярів (петехії) ≤ 5.
Етіологія і патогенез:
До кінця не відомі. На поверхні тромбоцитів фіксуються IgG, які спрямовані проти АГ власних тромбоцитів. Через це посилюється фагоцитоз і підвищується руйнування тромбоцитів макрофагами селезінки і печінки тривалість життя тромбоцитів різко коротшає (до декількох годин при нормі 7-10 днів). У КМ підвищується кількість мегакаріоцитів, при цьому тромбоцити навколо відсутні через підвищену елімінації і надходження в кров.
Клініка:
• зустрічається частіше у молодих і середнього віку жінок;
• початок може бути гострим і поступовим;
• основний симптом - кровоточивість петехиальной-плямистого типу у вигляді шкірних геморагій і кровотеч з слизових оболонок;
• вираженість геморагій корелює зі ступенем зниження числа тромбоцитів;
• якщо число тромбоцитів нижче 60, можлива поява геморагій, вони виникають при незначних травмах або спонтанно, локалізуються частіше на передній поверхні тулуба і на кінцівках, в місцях ін'єкцій - великі крововиливи;
• є старі і нові геморагії (цвітіння);
• з'являються позитивні симптоми джгута і щипка;
• кровоточивість слизових оболонок: носові, ясенні, шлунково-кишкові, ниркові кровотечі, кровохаркання; кровотечі відразу після екстракції зубів; у жінок - маткові кровотечі у вигляді менорагії;
• можуть бути ускладнення у вигляді крововиливів у мозок та сітківку;
• тромбоцити іноді можуть повністю відсутні;
• гемостазіограмма: ↑ тривалість кровотечі, No час згортання.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Підвищене споживання (при ДВЗ-синдромі) |
Підвищене руйнування |
Тромбоцитопенії, пов'язані з порушенням ферментів циклу Кребса Спадкові порушення утворення тромбопоетінов Порушення ферментів гліколізу |
Придбані |
Спадкові форми (тромбоцитопатії) |
У гемангіомах При спленомегалії При протезах клапанів серця |
Імунні |
Аутоімунні |
Гетероіммунние: Пов'язані з продукцією і дією АТ до зміненим тромбоцитам під впливом вірусів і ЛС |
Трансіммунние: Обумовлені проникненням через плаценту в кровотік плоду материнських АТ до тромбоцитам |
Ізоімунні: На тлі переливань тромбоцитарної маси утворюються АТ до чужим і своїм тромбоцитам |
Неімунні (в результаті механічного руйнування) |
У перші дні після народження - важка кровоточивість і тромбоцитопенія |
Якщо мати хворіла імунної тромбоцитопенією |
Ідіопатичні (ІТП, б.Верльгофа) |
Симптоматичні (при ВКВ, АФС) |
Лікування:
• преднізолон або метилпреднізолон у початковій дозі 1 мг / кг / добу;
• при недостатньому ефекті доза збільшується в 2-3 рази на 5-7 днів;
• можна провести пульс-терапію метилпреднізолоном;
• тривалість гормональної терапії - від 1-4 місяців до півроку;
• геморагії купируются в перші дні лікування, а тромбоцити збільшуються поступово;
• при неефективності ГКС - спленектомія (вирішуємо питання вже після півроку);
• якщо і це неефективно - хіміотерапія (вінкристин, азатіоприн, циклофосфамід), зазвичай вони поєднуються з преднізолоном;
• За показаннями: в / у великі дози людського імуноглобуліну (сандоглобулін 0,25 г / кг), далі підтримуюча доза 0,5 мг / кг кожні 15 днів); Ig закриває рецептори макрофагів і ті перестають поглинати тромбоцити;
• плазмаферез для видалення антитіл;
• курси лікування дицинона (етамзілат);
• трансфузії концентрату тромбоцитів - тільки за життєвими показаннями;
• диспансерне спостереження у гематолога.
3. ГД, обумовлені порушенням згортання крові (коагулопатії)
Згортання крові - багатоетапний каскадний процес, в якому неактивні фактори перетворюються на активовані.
Система згортання крові - це система вторинного гемостазу. Вона відповідає за формування червоного тромбу, в основі якого лежить фібрин.
Коагуляційні порушення бувають спадкові (генетично обумовлені,) і набуті (вторинні). До 97% всіх спадкових коагулопатій складають гемофілії. Гемофілія - це групове поняття, тому що залучені 3 фактори згортання.
Структура гемофілію:
• гемофілія А (дефіцит VIII фактора) - 85-90%;
• гемофілія В / хвороба Крістмаса (дефіцит IX фактора) - 6-13%;
• гемофілія C / хвороба Розенталя (дефіцит XI фактора) - 0,3-0,5%.
Гемофілія А - найбільш часто зустрічається коагулопатія з дефіцитом коагулянтной частини фактора VIII (антигемофильного глобуліну).
| Фактор VIII | = | VIIIк | [VIII: C] | + | VIII: ФВ | + | VIII: АГ |
| коагулянтная частина | фактор Віллебранда | (Основний АГ комплексу) | |||||
• VIII: C - прокоагулянти з антигемофільних активністю (взаємодіє з IX фактором).
• VIII: ФВ - крупномолекулярний компонент, який взаємодіє з тромбоцитами. Контролює адгезивні властивості і тривалість кровотечі (точка взаємодії первинного і вторинного гемостазу), регулює активність коагулянтной частини.
• VIII: АГ - тісно пов'язаний з ФВ.
• Період напіввиведення з кровоносного русла VIIIк (синтезується в печінці) складає кілька годин.
• Той самий показник у VIII: ФВ і VIII: АГ (синтезуються в ендотеліальних клітинах) - більше доби.
Гемофілії А і В - успадковуються за рецесивним зчепленого з Х-хромосомою типу, у зв'язку з чим хворіють переважно чоловіки. Жінка, наслідуючи Х-хромосому від батька-гемофіліки і здорову Х-хромосому від матері, є кондуктором гемофілії. Такі жінки, як правило, кровоточивістю не страждають, хоча рівень VIII або IX фактора у них знижений.
Гемофілія З успадковується аутосомно, хворіють і чоловіки, і жінки.
Ступінь тяжкості гемофілії А визначається ступенем дефіциту VIIIк фактори:
• тяжка форма - рівень фактору менше 2%;
• середньотяжкий - 2-5%;
• легка - 5% і більше від нормального;
• в нормі - 60-120%.
Клініка:
• захворювання починається в дитячому віці;
• перші симптоми - кровоточивість при дрібних травмах слизових оболонок;
• в легких формах може проявлятися в юнацькому віці;
• протягом гемофілії - це періоди підвищеної кровоточивості і відносного благополуччя;
• один із характерних проявів - гемартрози великих суглобів кінцівок при незначних травмах: з'являються сильні болі, шкіра гіперемована, напружена, гаряча на дотик, погіршення загального самопочуття, підвищення температури, прискорена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз;
• при рецидивуванні гострих гемартрозів розвиваються хронічні геморрагически-деструктивні остеоартрози з деформацією (різновид вторинного остеоартрозу), що може закінчуватися обмеженням рухливості; до остеоартрозу може також приводити гіпотрофія м'язів, що оточують суглоб;
• тип кровоточивості - Гематомний, дрібних синців і петехій немає;
• у разі стискання гематомою нервових стовбурів кінцівок, сухожиль, м'язів може розвинутися порушення рухливості;
• травма ока з ретробульбарной гематомою може призвести до втрати зору;
• може бути важка ретроперитонеальном гематома;
• бувають крововиливи в головний і спинний мозок;
• в 30% - завзяті ниркові кровотечі;
• шлунково-кишкові кровотечі і утворення виразок;
• кровотечі після травм і операцій, що виникають через 1-5 годин (залежить від ступеня дефіциту фактора), тобто відстрочені.
Лабораторні показники:
• у період ремісії - No;
• при великих гематомах і кровотечах - постгеморагічна анемія різного ступеня тяжкості;
• тромбоцити - в нормі;
• тривалість кровотечі - в нормі;
• ретракція кров'яного згустку не порушена (враховується від моменту згортання);
• подовження часу згортання (в пробірці) в нормі - 5-7 хвилин;
• подовження АЧТЧ (найбільш важливий показник для гемофілії, пов'язаний з VIII, IX і XI факторами), в нормі - 35-40 сек;
• протромбіновий час (характеризує процес згортання при запуску його за зовнішнім механізмом) - в нормі;
• тромбіновий час (характеризує стан кінцевого етапу процесу згортання) - в нормі (14-16 сек).
Лікування:
Першочергове завдання - замісна терапія гемопрепаратамі. На жаль, можуть бути ускладнення:
• перенесення інфекції (ВІЛ, гепатит В, С);
• пірогенні і алергічні реакції;
• (!) Освіту інгібітора до необхідного фактору згортання;
• перенесення невірусних патогенів (т.з. пріонів - трансмісійні спонгіформні енцефалопатії: хвороба Крейтцфельда-Якоба (CJD), її новий варіант (NVCJD), бичачий спонгіформних енцефаліт (Вікіпедія)).
Ускладнення, пов'язані з лікуванням гемофілії
| Ускладнення | I покоління: кріопреципітат і СЗП | II покоління: концентрати низькою і середнього ступеня чистоти | III покоління: плазматичні чинники високого ступеня чистоти, рекомбінантні фактори |
| Перенесення вірусів Об'ємна перевантаження Алергічні реакції Освіта інгібітора Гемоліз Тромбоз Імунна агресія | + + + + + + + + + + + + - + + | + + - + + + + + + + + + + + + | + - + + + + - + + |
Необхідні дози факторів при кровотечах у гемофіліків
| Клінічна активність | VIII | IX |
| Легкі крововиливу в суглоби або м'які тканини | 20 од / кг 1 раз на добу | 40 од / кг 1 раз на добу |
| Важкі крововиливу в суглоби або м'які тканини | 40 од / кг 1 раз, потім по 20 од кожні 12 год | 80 од / кг 1 раз, потім по 40 од кожні 12 год |
| "Compartment"-синдром | 40 од / кг 1 раз, потім по 20 од кожні 12 год до дозволу | 80 од / кг 1 раз, потім по 40 од кожні 12 год до дозволу |
| Рвана рана зі швами | 20 од / кг 1 раз при накладанні швів, потім через день до зняття швів | 40 од / кг 1 раз при накладанні швів, потім через день до зняття швів |
| Чищення та пломбування зубів | 20 од / кг 1 раз на день і т.д. | 40 од / кг 1 раз на день і т.д. |
| Період напіврозпаду | 12:00 | 24 години |
Інгібітор VIII фактора - освіта нейтралізуючих IgG до VIII фактору - на тлі лікування приблизно у 15% хворих з важкою гемофілією А і у 4% - з гемофілією В. Рівень інгібітора визначається за рівнем VIII фактора, що залишився в нормальній плазмі після 2 години інкубації з плазмою хворого, і вимірюється в одиницях Бетезда (ЕБ). Низький титр інгібітора - 10 ЕБ (може бути подолана підвищенням кількості вводиться фактора). Якщо понад 40 (високий) - існують різні протоколи лікування (ефективність досягнення гемостазу до 95%).
Препарат протромбінового комплексу (ППСБ).
Активоване протромбіновий комплекс (АППСБ).
2 препарати: аутоплекс і Фейба (активація по зовнішньому шляху).
Хвороба рандом Ослера - спадкова геморагічна телеангіектазії. Характеризується вогнищевим истончением судинної стінки внаслідок недорозвинення субендотеліального шару та малого вмісту в ньому колагену.
Кровоточивість при легкій ранимість. Успадковується аутосомно-домінантно. ЛІТЕРАТУРА
Копилов А.П. Особливості внутрішніх хвороб Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005
Сирітка В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ,
Симаков К.П. Профілактика і лікування діатезів, Мн: Светач, 2007р.