Реферат
на тему: «Відмороження: патогенез, патологічна анатомія, клінічна картина і перебіг»
Відмороження - поразка, викликане місцевим охолодженням тканин.
При відмороженні відзначаються як загальні, так і місцеві розлади, зумовлені дією низьких температур тканинних, викликають реактивне запалення, а потім і омертвіння тканин.
В умовах мирного життя відмороження виникають рідко і тільки після втрати так званого мікроклімату, тобто постійної температури на поверхні шкіри, що коливається в межах, фізіологічних для людини. Постійна температура мікроклімату досягається за допомогою механізмів штучної терморегуляції - житла, одягу і взуття. Втрата цих механізмів найчастіше настає у людей, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння або під час снігових буранів і хуртовин, при альпіністських і лижних походах. В останньому випадку відмороження можуть поєднуватися з переломами кісток та іншими травмами. Навіть у північних широтах відмороження в мирний час рідкі, про що, зокрема, свідчать спостереження М. В. Алфьорова, який в умовах Архангельська за 14 років спостерігав 207 випадків відморожень, тобто в середньому 15 випадків на рік. Проте в зиму 1933 - 1934 рр.. (Тобто в мирних умовах) в Нью-Йорку було зареєстровано 388 випадків відморожень.
На війні відмороження стає масовим видом ушкодження, про що свідчать опубліковані статистичні матеріали. У першу світову війну французька армії втрачала від відморожень в середньому 30 000 солдатів і офіцерів на рік. В італійській армії за всю воїну було близько 40 000 випадків відморожень, у німецькій - близько 13 000. У італо-грецьку війну (1940-1941) 28 000 солдатів постраждало від відморожень; 2000 з них померло. Відомі масові відмороження і замерзання в німецько-фашистської армії. Тільки в одній 16-ї армії, як видно зі звіту армійського хірурга, в зиму 1942 р . було зареєстровано 19 000 відморожень серед солдатів і офіцерів. У другу світову воїну, зокрема під час Арденнской операції взимку 1944 - 1945 рр.., Відмороження стало причиною важких втрат в британських і канадських військах. У Кореї в 1950-1951 рр.. 25% всіх санітарних втрат американських солдатів було пов'язано з отморожениями (А. Вартон та О. Едхолм). Тільки в одному з лазаретів армії в Кореї спостерігалося 4216 постраждалих від відмороження.
Відмороження на війні спостерігаються не тільки взимку, а й восени та навесні, не тільки в північних широтах земної кулі, але і в південних. Відомі масові відмороження в період громадянської війни в Іспанії в 1930-1939 рр.., В Алжирі і в інших країнах-з постійно жарким кліматом. Ці факти знаходять пояснення в закономірності патогенезу відмороження.
Патогенез. Навіть найнижча температура (до -86 ° в Антарктиді) не здатна сама по собі обумовити некроз тканин, клітин, руйнування білка і ферментів. Такі високоорганізовані тканини теплокровних, як тканини мозку, печінці, легенях, будучи замороженими, при відтаванні зберігають життєздатність (Л. К. Лозино-Лозинський). На думку багатьох авторів, ізольовані тканини в органи пойкило-та гомойотермних тварин можуть переносити не тільки тривале охолодження в межах позитивних температур, але навіть короткочасне заледеніння. А. Г. Лапчинський і М. В. Лебедєва стверджують навіть, що шкіра кролика залишається життєздатною і при тривалому заморожуванні у рідкому азоті до -196 °, якщо її після цього швидко зігріти в теплому фізіологічному розчині. Є й прихильники протилежних поглядів. Так, Лапра вважає, що омертвіння тканин при відмороженні є наслідок прямої дії холоду на протоплазму клітин, в якій різко змінюється внутрішньоклітинний вміст і розміщення води, що і служить причиною загибелі клітин.
Сукупність наведених вище матеріалів робить вірогідним припущення, що при відмороженні принципово неможливий первинний некроз клітин і тканин, як це спостерігається, напр., При термічних опіках, де висока температура обумовлює згортання тканинного білка. Гама можливість первинних ушкоджень тканин холодом обмежена, тому що смерть людини від загального охолодження настає при температурі значно вищою, ніж температура заледеніння тканин.
Клінічно встановлено, що навіть позитивна температура всередині тіла людини нижче 25-22 ° несумісна з його життям. Винятки спостерігаються рідко. Так, Лауфман описав випадок одужання жінки, у якої температура в прямій кишці при загальній гіпотермії досягла 18 °. Отже, в умовах зовнішнього холоду, коли відбувається падіння температури тіла нижче 25-22 °, периферичні ділянки його не відморожуються перш за все тому, що сама людина гине до того, як розвивається відмороження. Практично відмороження можливо лише в тому випадку, якщо дія зовнішнього холоду достатньо для розвитку стійкої місцевої тканинної гіпотермії, але не може викликати смерть людини від замерзання. При цьому наступаючі місцеві зміни можуть виникати не як первинне наслідок заледеніння тканин і навіть взагалі за відсутності заледеніння, але розвиваються вдруге, про що свідчить ряд фактів.
В. Н. Чернігівський в II. Н. Курбатова встановили в експериментах па собаках, що венний кровотік повністю припиняється при t ° 4-8 °. В. Б. Дєлов і Е. Г. Петрова (1941), реєструючи біоструми м'язів кроликів при охолодженні, знайшли, що t ° 3-6 ° блокує міоневральную передачу. Як показав досвід гіпотермії в клініці, початкові зміни кровопостачання і іннервації наступають набагато раніше (при 1 ° у тканинах 30 ° і вище). Місцеві розлади кровообігу, за В. II. Чернігівському та І. Н. Курбатової, починаються приблизно при t ° 10-11 °. Скорочення кровотоку наполовину відбувається при t ° 23 °. Ці факти означають, що навіть помірне падіння тканинних температур, якщо воно триває скільки-небудь тривалий час, обумовлює розлад нормальної життєдіяльності тканин, яке і виражається в симптомокомплекс відмороження.
Імовірність тканинної гіпоксії як кінцевої причини відмороження визначається наступними фактами: артеріальний кровотік припиняється повністю при 0 °; Кіліан вважає, що надмірне зв'язування гемоглобіну з киснем крові при гіпотермії утрудняє віддачу кисню тканинам. Спорідненість гемоглобіну до кисню в умовах холоду підвищується, по А. Л. Ізбінскому, в 3-4 рази. Вміст кисню і вуглекислоти в артеріях і венах в умовах тканинної гіпотермії стає близьким кількісно, що також має бути розцінено як розлад кровообігу, яка обумовлює відмороження.
На підставі сучасних експериментальних та клінічних досліджень можна припустити, що відмороження розвивається у відповідності з наступними закономірностями:
1. Якщо зберігається в недоторканності температура мікроклімату, якщо не порушується істотно механізм штучної терморегуляції (житло, одяг, взуття), людина може переносити невизначено довго і без шкоди весь діапазон низької температури, реальною на Землі.
2. При частковому або повному руйнуванні механізмів штучної терморегуляції та усунення мікроклімату людина не »стані скільки-небудь тривалий час переносити зовнішню низьку температуру, тому що природна терморегуляція визначає стабільну температуру, тіла і тканин тільки у вузьких межах, необхідних для постійних фізіологічних актів (травлення, м'язові рухи), і в межах патології людини (лихоманка). В умовах зовнішнього холоду і при втраті мікроклімату настає смерть людини в найкоротші терміни. Так, наприклад, перебування людини більше години у воді при t ° близько 1 ° веде до смерті.
3. Для розвитку відмороження, не обов'язково обледеніння тканин, і на практиці такі умови виникають відносно рідко.
4. Симптомокомплекс відмороження цілком може бути пояснений, якщо врахувати, що при позитивній, ненормально низькою тканинної температурі вже відбуваються різкі зміни функцій найважливіших фізіологічних систем, зокрема кровообігу. Внаслідок цих змін виникають гіпоксія, розлади клітинного обміну і в кінцевому рахунку циркуляторний некроз тканин, в результаті якого розвивається реактивне запалення.
Клінічні спостереження дозволяють чітко розрізняти в відмороженні два періоди розвитку: період до зігрівання, так званий прихований, або дореактівний, період, і період, що настає після зігрівання тканин: останній отримав назву «реактивного періоду». У прихованому періоді відмороження ні клінічно, ні навіть гістологічно не можна визначити ознаки некрозу і запалення, тому що для їх прояву в тканинах немає необхідного температурного оптимуму (закон Вант-Гоффа). Тільки після зігрівання, в «реактивному періоді» відмороження, можна констатувати різні ступені реактивного запалення і некрозу. Істотно, що епітеліальні елементи шкіри, зокрема сальні і потові залози, гинуть раніше, ніж її сполучнотканинна основа. Тому в перші періоди розвитку відмороження вогнища некрозу можуть розташовуватися гнездной (так званий дисемінований некроз С. С. Гірголава).
Патологічна анатомія. У прихованому періоді відмороження уражені тканини гістологічно не мають ознак некрозу або дегенерації. Морфологічні зміни, що спостерігаються в періоді після зігрівання тканин, зводяться в основному до ознак некрозу і запалення, найбільш вираженим при відмороженнях III і IV ступеня. Наявні в літературі опису патологічних змін грунтуються головним чином на експерименті, що відтворює відмороження шляхом заледеніння тканин, на вивченні відморожених кінцівок хворих, загиблих від інших причин (найчастіше на війні), і кінцівок, ампутованих внаслідок гангрени, викликаної відмороженням. Найбільше пізнавальне значення має матеріал, взятий з відморожених ділянок кінцівок у людей, померлих від інших причин.
Як показує статистика, у більшості випадків відмороження піддаються кінцівки, обличчя і вуха. Відмороження дуже рідко захоплює тотально області гомілковостопного і лучезапястного суглобів, оскільки такі охолоджування зазвичай приводять до смертельної гіпотермії. Тому в патологічній анатомії відмороження можуть практично розглядатися тільки зміни шкіри, кісток, нервів, судин і м'язів, тобто тканинних елементів кінцівок. Відмороження внутрішніх органів у природі не виникають, а тому розгляду але підкладуть. Однак це не означає, що відмороження не впливає на стан цих органів.
При важкому відмороженні кінцівок можна розрізняти від периферії до центру такі зони змін:
- Зона тотального некрозу;
- Зона необоротних дегенеративних процесів, безпосередньо прилегла до зони тотального некрозу;
- Зона оборотних дегенеративних процесів.
Крім цих зон, про які можна судити за прямими клінічними ознаками, при відмороженні слід розрізняти ще четверту зону - зону можливих висхідних патологічних процесів, що виникають як ускладнення відмороження, про яку ми судимо імовірно, на підставі непрямих даних. За своїм протягу перераховані зони патологічних змін можуть мати найрізноманітніше співвідношення.
Морфологічні зміни, характерні для верхніх зон, завжди є і в нижележащих (за винятком зони тотального некрозу). Безперечно тому, що не можна проводити різку межу між цими зонами; цілком чітко може бути відокремлена тільки зона тотального некрозу. Описуючи патологоанатомічні зміни при відмороженні, треба мати на увазі ступінь відмороження, його рівень і стадії. У міру зменшення тяжкості відмороження зони патологічних змін як би зрушуються до периферії кінцівки, так що при відмороженні 1 ступеня залишається тільки зона оборотних дегенеративних змін і реактивного запалення, що займає периферичні відділи кінцівки.
Пошкодження тканин при відмороженні носить досить закономірний характер з точки зору обсягу та форми. Змінені тканини розташовуються при цьому на поздовжньому розрізі кінцівки у формі роздвоєного біля основи клину, заснування якого направлено до центру, а верхівка - до периферії. Таким чином, відносно більш пошкоджені тканини як би охоплюють у вигляді футляра тканини більш збереглися.
За зведеними даними Оппенгейма, а також Ульмана, в відморожених ділянках тканин людини при гістологічному дослідженні знаходили дегенеративні зміни в дермі і м'язах шкіри. У пізній термін у препаратах спостерігалося розвиток грануляційної тканини я мітози клітин епідермісу. Гістологічні зміни при експериментальних відмороженнях шкіри та підшкірної клітковини у тварин в ранніх стадіях зводяться до вакуолизации клітин епідермісу, до ознак загибелі клітин (пікноз, каріорексис). Надалі видно шар фібрину, розташований на поверхні підшкірної клітковини або глибше. У період від двох до чотирьох днів процеси регенерації епітелію і демаркації некрозу збільшуються. У терміни від восьми днів і пізніше ознаки гострого запалення стихають або запалення стає хронічним. На місці загиблої дерми формується рубець або утворюються гранулирующие дефекти, які можуть не гоїтися роками.
Кріге, Кірле та ін особливу увагу приділяють тромбозу кровоносних судин. Процес тромбоутворення, на їхню думку, зумовлений змінами кровоносних судин при відмороженні. Деякі автори (Н. Рудницький, Тіццоні) описують проліферативне розростання інтими і інші зміни нормальної структури стінки судин.
У стовбурах нервів відморожених кінцівок виявляли розпад мієліну, зернистий розпад осьових циліндрів. Ядра шваннівською оболонки при цьому були набряклу і зерністоперерожденнимі (Н. Епов). У скелетних м'язах загиблих від замерзання гістологічно були визначені: поширений некроз скорочувальної субстанції, втрата ядер м'язових волокон, їх колбообразно здуття. У різних ділянках уражених м'язів зустрічалися осередки регенерації і спостерігалися картини розсмоктування ділянок некрозу [Фарби].
За даними Цеге-Мантейфеля, зміни в кістковій тканині при відмороженні у період до 24 год. гістологічно не виявляються. Надалі починається резорбтивная діяльність остеокластів і кістка набуває губчасту структуру. Одночасно з окістя, гаверсових каналів йде новоутворення кістки. При тотальних некрозах сегментів кінцівок відбувається демаркація відмерлих відділів, в т. ч. і секвестрація на рівні діафізів кісток.
Після відторгнення некротичних тканин грануляція та рубцювання утворилися дефектів проходять без будь-яких специфічних для відмороження морфологічних особливостей. Хід цих процесів визначається розмірами дефекту, характером оточуючих і підлеглих тканин, станом кровопостачання і іннервації і т. п.
Клінічна картина і перебіг. Відмороження, класифікують по періоду, за ступенем і по етіології. У прихованому періоді суб'єктивні відчуття зводяться до специфічного відчуттю холоду в області поразки, поколювання і паління, потім настає повна втрата чутливості. Постраждалі в багатьох випадках дізнаються про наступив відмороженні від зустрічних людей, помічають характерний білий колір шкіри відмороженого ділянки тіла. Крім побіління шкірних покривів, в деяких випадках настає їх посиніння (мармурова забарвлення), а також задубіння області відмороження. Ні глибини некрозу, ні його розповсюдження за площею в цьому періоді точно визначити не можна, але відомо, що чим довше триває прихований період, тим більші руйнування тканин, які виявляються після зігрівання відморожених ділянок тіла.
До 40-х років 20 ст, вважалося, що відморожені кінцівки в прихованому періоді крихкі і легко ламаються при необережному дотику до них, зокрема при спробах масажу. Передбачалося також, що відмороження супроводжуються гемолізом. Проте конкретних фактів крихкості відморожених пальців, вушних раковин плі інших ділянок тіла не описано пі в літературі минулих років, ні в сучасній літературі. Експериментальна перевірка, проведена останнім часом, не підтвердила повідомлень про крихкість тканин при відмороженні. Ймовірно, що судження про підвищену крихкість відморожених кінцівок виходили з уявлення про відмороженні як оледенении тканин, дуже поширеного у минулому. Не підтвердилися в експерименті та при перевірці в клініці також і повідомлення про гемолізі при відмороженні.
У періоді після зігрівання відморожених ділянок тіла, або так зв. реактивному періоді, починають розвиватися ознаки некрозу і симптоми реактивного запалення. Потрібно не менше 5-7 днів для того, щоб визначити більш-менш точно кордону некрозу як по протягу, так і в глибину. Приблизно до 10-15 дня стає можливою класифікація відморожень за ступенем, тобто по глибині змертвіння тканин. Стара класифікація Зонненбурга, в якій відмороження підрозділені на три ступені, все більш виходить з ужитку, оскільки при ній не виділяється в окрему групу відморожень з пошкодженням кісток, що істотно для організації лікування відмороження, зокрема на воїна.
Відмороження 1 ступеня. Прихований період займає найбільш короткий термін, а падіння тканинної температури невелика. Об'єктивно шкіра відмороженої області синюшна, іноді з'являється характерна мармурова забарвлення покривів. Макроскопічно не визначається ніяких ознак некрозу, немає бульбашок.
Відмороження 2 ступеня. Тривалість прихованого періоду більше. Межі змертвіння шкіри в глибину проходять в роговому і зернистому або в самих верхніх шарах сосочково-епітеліального шару. Характерні бульбашки, наповнені прозорою ексудатом. Бульбашки можуть виникати і через кілька днів після зігрівання відморожених ділянок тіла (вторинні бульки). Дно бульбашок становить оголений сосочково-епітеліальний шар шкіри, покритий фібрином, чутливий до аплікації спирту і до механічного подразнення. Оскільки при відмороженні 2 ступеня не пошкоджується зародковий епітелій, у результаті його при асептичному точінні завжди спостерігається повне відновлення нормальної будови шкіри. Що зійшли нігті відростають знову, грануляції та рубці не розвиваються.
Відмороження 3 ступеню. Тривалість періоду прихованого і падіння тканинної температури відповідно збільшуються. Кордон змертвіння тканин проходить в нижніх шарах дерми чи па рівні підшкірної жирової клітковини. Бульбашки містять геморагічний ексудат, дно їх синьо-багряного кольору, невідчутно пі до аплікації спирту (негативна спиртова проба), ні до механічного подразнення. Загибель всіх епітеліальних елементів шкіри, у т. ч. і її органоїдів, є причиною розвитку грануляції і освіти рубців у результаті відмороження. Що зійшли нігті знову або не відростають зовсім, або виростають деформованими.
Відмороження 4 ступеня. У залежності від величини ділянки відмороження тривалість прихованого періоду та ступінь падіння тканинної температури можуть коливатися досить істотно. Межі омертвінні проходять на рівні п'ясткових, плеснових і інших суглобів або протягом діафізів кісток. Дистально від цього кордону настає тотальний некроз всіх тканин. У клінічній перебігу розвиваються муміфікація або волога гангрена. Остаточна демаркація некрозу настає в перші дві недолі, коли ж межа змертвіння проходить по діафізів кісток, цей термін може затягнутися до 2-3 місяців і більше. В останньому випадку по лінії демаркації можливі патологічні переломи кісток. При відмороженні всіх ступенів розвивається набряк (дифузний інфільтрат), тим більший, чим важче відмороження.
Діагноз відмороження, поставлене відповідно до наведеної класифікації, включає в себе характеристику глибини і розповсюдження змертвіння тканин по площі і в глибину. Це дає можливість класифікувати відмороження 4 ступеня в широкому діапазоні, наприклад від відмороження кінцевих фаланг до відмороження окремих ділянок стопи, кисті і їх тотального ураження. Найбільш важкі зміни зазвичай спостерігаються в дистальних частинах відмороженої кінцівки, а в проксимальних є ознаки більш легких відморожень. Так, приміром, відмороження 4 ступеня, як правило, поєднуються з отморожениями 3 та 2 ступеня. При відмороженні 3 ступеня завжди є ознаки відмороження 2 і 1 ступеня.
Відмороження перших трьох ступенів протікають тільки в шкірі, чим визначається відносна легкість їх клінічного перебігу. Диференціювання відмороження різних ступенів в перші дні реактивного періоду зазвичай нелегко. Досвід показав, що розпізнані на початку відмороження 2 і 3 ступеня надалі протікають часто, як відмороження більш глибокі. В інших випадках діагноз відмороження 3 та 4 ступеня при подальшому спостереженні змінюється, і воно розпізнається як більш легке. Чим проксимальніше розташована межа демаркації некрозу, тим більш імовірно відмороження 4 ступеня. При демаркації, що проходить по лінії плюснефалангеальних зчленувань, як правило, омертвевают пальці стопи; при демаркації на рівні суглобу Лісфранка некротизується вся дистально розташована частина стопи. У реактивному періоді іноді важко відрізнити клінічну картину відмороження від клінічної картини опіків. Можливо і поєднання в одного постраждалого обох термічних травм.
на тему: «Відмороження: патогенез, патологічна анатомія, клінічна картина і перебіг»
Відмороження - поразка, викликане місцевим охолодженням тканин.
При відмороженні відзначаються як загальні, так і місцеві розлади, зумовлені дією низьких температур тканинних, викликають реактивне запалення, а потім і омертвіння тканин.
В умовах мирного життя відмороження виникають рідко і тільки після втрати так званого мікроклімату, тобто постійної температури на поверхні шкіри, що коливається в межах, фізіологічних для людини. Постійна температура мікроклімату досягається за допомогою механізмів штучної терморегуляції - житла, одягу і взуття. Втрата цих механізмів найчастіше настає у людей, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння або під час снігових буранів і хуртовин, при альпіністських і лижних походах. В останньому випадку відмороження можуть поєднуватися з переломами кісток та іншими травмами. Навіть у північних широтах відмороження в мирний час рідкі, про що, зокрема, свідчать спостереження М. В. Алфьорова, який в умовах Архангельська за 14 років спостерігав 207 випадків відморожень, тобто в середньому 15 випадків на рік. Проте в зиму 1933 - 1934 рр.. (Тобто в мирних умовах) в Нью-Йорку було зареєстровано 388 випадків відморожень.
На війні відмороження стає масовим видом ушкодження, про що свідчать опубліковані статистичні матеріали. У першу світову війну французька армії втрачала від відморожень в середньому 30 000 солдатів і офіцерів на рік. В італійській армії за всю воїну було близько 40 000 випадків відморожень, у німецькій - близько 13 000. У італо-грецьку війну (1940-1941) 28 000 солдатів постраждало від відморожень; 2000 з них померло. Відомі масові відмороження і замерзання в німецько-фашистської армії. Тільки в одній 16-ї армії, як видно зі звіту армійського хірурга, в зиму
Відмороження на війні спостерігаються не тільки взимку, а й восени та навесні, не тільки в північних широтах земної кулі, але і в південних. Відомі масові відмороження в період громадянської війни в Іспанії в 1930-1939 рр.., В Алжирі і в інших країнах-з постійно жарким кліматом. Ці факти знаходять пояснення в закономірності патогенезу відмороження.
Патогенез. Навіть найнижча температура (до -86 ° в Антарктиді) не здатна сама по собі обумовити некроз тканин, клітин, руйнування білка і ферментів. Такі високоорганізовані тканини теплокровних, як тканини мозку, печінці, легенях, будучи замороженими, при відтаванні зберігають життєздатність (Л. К. Лозино-Лозинський). На думку багатьох авторів, ізольовані тканини в органи пойкило-та гомойотермних тварин можуть переносити не тільки тривале охолодження в межах позитивних температур, але навіть короткочасне заледеніння. А. Г. Лапчинський і М. В. Лебедєва стверджують навіть, що шкіра кролика залишається життєздатною і при тривалому заморожуванні у рідкому азоті до -196 °, якщо її після цього швидко зігріти в теплому фізіологічному розчині. Є й прихильники протилежних поглядів. Так, Лапра вважає, що омертвіння тканин при відмороженні є наслідок прямої дії холоду на протоплазму клітин, в якій різко змінюється внутрішньоклітинний вміст і розміщення води, що і служить причиною загибелі клітин.
Сукупність наведених вище матеріалів робить вірогідним припущення, що при відмороженні принципово неможливий первинний некроз клітин і тканин, як це спостерігається, напр., При термічних опіках, де висока температура обумовлює згортання тканинного білка. Гама можливість первинних ушкоджень тканин холодом обмежена, тому що смерть людини від загального охолодження настає при температурі значно вищою, ніж температура заледеніння тканин.
Клінічно встановлено, що навіть позитивна температура всередині тіла людини нижче 25-22 ° несумісна з його життям. Винятки спостерігаються рідко. Так, Лауфман описав випадок одужання жінки, у якої температура в прямій кишці при загальній гіпотермії досягла 18 °. Отже, в умовах зовнішнього холоду, коли відбувається падіння температури тіла нижче 25-22 °, периферичні ділянки його не відморожуються перш за все тому, що сама людина гине до того, як розвивається відмороження. Практично відмороження можливо лише в тому випадку, якщо дія зовнішнього холоду достатньо для розвитку стійкої місцевої тканинної гіпотермії, але не може викликати смерть людини від замерзання. При цьому наступаючі місцеві зміни можуть виникати не як первинне наслідок заледеніння тканин і навіть взагалі за відсутності заледеніння, але розвиваються вдруге, про що свідчить ряд фактів.
В. Н. Чернігівський в II. Н. Курбатова встановили в експериментах па собаках, що венний кровотік повністю припиняється при t ° 4-8 °. В. Б. Дєлов і Е. Г. Петрова (1941), реєструючи біоструми м'язів кроликів при охолодженні, знайшли, що t ° 3-6 ° блокує міоневральную передачу. Як показав досвід гіпотермії в клініці, початкові зміни кровопостачання і іннервації наступають набагато раніше (при 1 ° у тканинах 30 ° і вище). Місцеві розлади кровообігу, за В. II. Чернігівському та І. Н. Курбатової, починаються приблизно при t ° 10-11 °. Скорочення кровотоку наполовину відбувається при t ° 23 °. Ці факти означають, що навіть помірне падіння тканинних температур, якщо воно триває скільки-небудь тривалий час, обумовлює розлад нормальної життєдіяльності тканин, яке і виражається в симптомокомплекс відмороження.
Імовірність тканинної гіпоксії як кінцевої причини відмороження визначається наступними фактами: артеріальний кровотік припиняється повністю при 0 °; Кіліан вважає, що надмірне зв'язування гемоглобіну з киснем крові при гіпотермії утрудняє віддачу кисню тканинам. Спорідненість гемоглобіну до кисню в умовах холоду підвищується, по А. Л. Ізбінскому, в 3-4 рази. Вміст кисню і вуглекислоти в артеріях і венах в умовах тканинної гіпотермії стає близьким кількісно, що також має бути розцінено як розлад кровообігу, яка обумовлює відмороження.
На підставі сучасних експериментальних та клінічних досліджень можна припустити, що відмороження розвивається у відповідності з наступними закономірностями:
1. Якщо зберігається в недоторканності температура мікроклімату, якщо не порушується істотно механізм штучної терморегуляції (житло, одяг, взуття), людина може переносити невизначено довго і без шкоди весь діапазон низької температури, реальною на Землі.
2. При частковому або повному руйнуванні механізмів штучної терморегуляції та усунення мікроклімату людина не »стані скільки-небудь тривалий час переносити зовнішню низьку температуру, тому що природна терморегуляція визначає стабільну температуру, тіла і тканин тільки у вузьких межах, необхідних для постійних фізіологічних актів (травлення, м'язові рухи), і в межах патології людини (лихоманка). В умовах зовнішнього холоду і при втраті мікроклімату настає смерть людини в найкоротші терміни. Так, наприклад, перебування людини більше години у воді при t ° близько 1 ° веде до смерті.
3. Для розвитку відмороження, не обов'язково обледеніння тканин, і на практиці такі умови виникають відносно рідко.
4. Симптомокомплекс відмороження цілком може бути пояснений, якщо врахувати, що при позитивній, ненормально низькою тканинної температурі вже відбуваються різкі зміни функцій найважливіших фізіологічних систем, зокрема кровообігу. Внаслідок цих змін виникають гіпоксія, розлади клітинного обміну і в кінцевому рахунку циркуляторний некроз тканин, в результаті якого розвивається реактивне запалення.
Клінічні спостереження дозволяють чітко розрізняти в відмороженні два періоди розвитку: період до зігрівання, так званий прихований, або дореактівний, період, і період, що настає після зігрівання тканин: останній отримав назву «реактивного періоду». У прихованому періоді відмороження ні клінічно, ні навіть гістологічно не можна визначити ознаки некрозу і запалення, тому що для їх прояву в тканинах немає необхідного температурного оптимуму (закон Вант-Гоффа). Тільки після зігрівання, в «реактивному періоді» відмороження, можна констатувати різні ступені реактивного запалення і некрозу. Істотно, що епітеліальні елементи шкіри, зокрема сальні і потові залози, гинуть раніше, ніж її сполучнотканинна основа. Тому в перші періоди розвитку відмороження вогнища некрозу можуть розташовуватися гнездной (так званий дисемінований некроз С. С. Гірголава).
Патологічна анатомія. У прихованому періоді відмороження уражені тканини гістологічно не мають ознак некрозу або дегенерації. Морфологічні зміни, що спостерігаються в періоді після зігрівання тканин, зводяться в основному до ознак некрозу і запалення, найбільш вираженим при відмороженнях III і IV ступеня. Наявні в літературі опису патологічних змін грунтуються головним чином на експерименті, що відтворює відмороження шляхом заледеніння тканин, на вивченні відморожених кінцівок хворих, загиблих від інших причин (найчастіше на війні), і кінцівок, ампутованих внаслідок гангрени, викликаної відмороженням. Найбільше пізнавальне значення має матеріал, взятий з відморожених ділянок кінцівок у людей, померлих від інших причин.
Як показує статистика, у більшості випадків відмороження піддаються кінцівки, обличчя і вуха. Відмороження дуже рідко захоплює тотально області гомілковостопного і лучезапястного суглобів, оскільки такі охолоджування зазвичай приводять до смертельної гіпотермії. Тому в патологічній анатомії відмороження можуть практично розглядатися тільки зміни шкіри, кісток, нервів, судин і м'язів, тобто тканинних елементів кінцівок. Відмороження внутрішніх органів у природі не виникають, а тому розгляду але підкладуть. Однак це не означає, що відмороження не впливає на стан цих органів.
При важкому відмороженні кінцівок можна розрізняти від периферії до центру такі зони змін:
- Зона тотального некрозу;
- Зона необоротних дегенеративних процесів, безпосередньо прилегла до зони тотального некрозу;
- Зона оборотних дегенеративних процесів.
Крім цих зон, про які можна судити за прямими клінічними ознаками, при відмороженні слід розрізняти ще четверту зону - зону можливих висхідних патологічних процесів, що виникають як ускладнення відмороження, про яку ми судимо імовірно, на підставі непрямих даних. За своїм протягу перераховані зони патологічних змін можуть мати найрізноманітніше співвідношення.
Морфологічні зміни, характерні для верхніх зон, завжди є і в нижележащих (за винятком зони тотального некрозу). Безперечно тому, що не можна проводити різку межу між цими зонами; цілком чітко може бути відокремлена тільки зона тотального некрозу. Описуючи патологоанатомічні зміни при відмороженні, треба мати на увазі ступінь відмороження, його рівень і стадії. У міру зменшення тяжкості відмороження зони патологічних змін як би зрушуються до периферії кінцівки, так що при відмороженні 1 ступеня залишається тільки зона оборотних дегенеративних змін і реактивного запалення, що займає периферичні відділи кінцівки.
Пошкодження тканин при відмороженні носить досить закономірний характер з точки зору обсягу та форми. Змінені тканини розташовуються при цьому на поздовжньому розрізі кінцівки у формі роздвоєного біля основи клину, заснування якого направлено до центру, а верхівка - до периферії. Таким чином, відносно більш пошкоджені тканини як би охоплюють у вигляді футляра тканини більш збереглися.
За зведеними даними Оппенгейма, а також Ульмана, в відморожених ділянках тканин людини при гістологічному дослідженні знаходили дегенеративні зміни в дермі і м'язах шкіри. У пізній термін у препаратах спостерігалося розвиток грануляційної тканини я мітози клітин епідермісу. Гістологічні зміни при експериментальних відмороженнях шкіри та підшкірної клітковини у тварин в ранніх стадіях зводяться до вакуолизации клітин епідермісу, до ознак загибелі клітин (пікноз, каріорексис). Надалі видно шар фібрину, розташований на поверхні підшкірної клітковини або глибше. У період від двох до чотирьох днів процеси регенерації епітелію і демаркації некрозу збільшуються. У терміни від восьми днів і пізніше ознаки гострого запалення стихають або запалення стає хронічним. На місці загиблої дерми формується рубець або утворюються гранулирующие дефекти, які можуть не гоїтися роками.
Кріге, Кірле та ін особливу увагу приділяють тромбозу кровоносних судин. Процес тромбоутворення, на їхню думку, зумовлений змінами кровоносних судин при відмороженні. Деякі автори (Н. Рудницький, Тіццоні) описують проліферативне розростання інтими і інші зміни нормальної структури стінки судин.
У стовбурах нервів відморожених кінцівок виявляли розпад мієліну, зернистий розпад осьових циліндрів. Ядра шваннівською оболонки при цьому були набряклу і зерністоперерожденнимі (Н. Епов). У скелетних м'язах загиблих від замерзання гістологічно були визначені: поширений некроз скорочувальної субстанції, втрата ядер м'язових волокон, їх колбообразно здуття. У різних ділянках уражених м'язів зустрічалися осередки регенерації і спостерігалися картини розсмоктування ділянок некрозу [Фарби].
За даними Цеге-Мантейфеля, зміни в кістковій тканині при відмороженні у період до 24 год. гістологічно не виявляються. Надалі починається резорбтивная діяльність остеокластів і кістка набуває губчасту структуру. Одночасно з окістя, гаверсових каналів йде новоутворення кістки. При тотальних некрозах сегментів кінцівок відбувається демаркація відмерлих відділів, в т. ч. і секвестрація на рівні діафізів кісток.
Після відторгнення некротичних тканин грануляція та рубцювання утворилися дефектів проходять без будь-яких специфічних для відмороження морфологічних особливостей. Хід цих процесів визначається розмірами дефекту, характером оточуючих і підлеглих тканин, станом кровопостачання і іннервації і т. п.
Клінічна картина і перебіг. Відмороження, класифікують по періоду, за ступенем і по етіології. У прихованому періоді суб'єктивні відчуття зводяться до специфічного відчуттю холоду в області поразки, поколювання і паління, потім настає повна втрата чутливості. Постраждалі в багатьох випадках дізнаються про наступив відмороженні від зустрічних людей, помічають характерний білий колір шкіри відмороженого ділянки тіла. Крім побіління шкірних покривів, в деяких випадках настає їх посиніння (мармурова забарвлення), а також задубіння області відмороження. Ні глибини некрозу, ні його розповсюдження за площею в цьому періоді точно визначити не можна, але відомо, що чим довше триває прихований період, тим більші руйнування тканин, які виявляються після зігрівання відморожених ділянок тіла.
До 40-х років 20 ст, вважалося, що відморожені кінцівки в прихованому періоді крихкі і легко ламаються при необережному дотику до них, зокрема при спробах масажу. Передбачалося також, що відмороження супроводжуються гемолізом. Проте конкретних фактів крихкості відморожених пальців, вушних раковин плі інших ділянок тіла не описано пі в літературі минулих років, ні в сучасній літературі. Експериментальна перевірка, проведена останнім часом, не підтвердила повідомлень про крихкість тканин при відмороженні. Ймовірно, що судження про підвищену крихкість відморожених кінцівок виходили з уявлення про відмороженні як оледенении тканин, дуже поширеного у минулому. Не підтвердилися в експерименті та при перевірці в клініці також і повідомлення про гемолізі при відмороженні.
У періоді після зігрівання відморожених ділянок тіла, або так зв. реактивному періоді, починають розвиватися ознаки некрозу і симптоми реактивного запалення. Потрібно не менше 5-7 днів для того, щоб визначити більш-менш точно кордону некрозу як по протягу, так і в глибину. Приблизно до 10-15 дня стає можливою класифікація відморожень за ступенем, тобто по глибині змертвіння тканин. Стара класифікація Зонненбурга, в якій відмороження підрозділені на три ступені, все більш виходить з ужитку, оскільки при ній не виділяється в окрему групу відморожень з пошкодженням кісток, що істотно для організації лікування відмороження, зокрема на воїна.
Відмороження 1 ступеня. Прихований період займає найбільш короткий термін, а падіння тканинної температури невелика. Об'єктивно шкіра відмороженої області синюшна, іноді з'являється характерна мармурова забарвлення покривів. Макроскопічно не визначається ніяких ознак некрозу, немає бульбашок.
Відмороження 2 ступеня. Тривалість прихованого періоду більше. Межі змертвіння шкіри в глибину проходять в роговому і зернистому або в самих верхніх шарах сосочково-епітеліального шару. Характерні бульбашки, наповнені прозорою ексудатом. Бульбашки можуть виникати і через кілька днів після зігрівання відморожених ділянок тіла (вторинні бульки). Дно бульбашок становить оголений сосочково-епітеліальний шар шкіри, покритий фібрином, чутливий до аплікації спирту і до механічного подразнення. Оскільки при відмороженні 2 ступеня не пошкоджується зародковий епітелій, у результаті його при асептичному точінні завжди спостерігається повне відновлення нормальної будови шкіри. Що зійшли нігті відростають знову, грануляції та рубці не розвиваються.
Відмороження 3 ступеню. Тривалість періоду прихованого і падіння тканинної температури відповідно збільшуються. Кордон змертвіння тканин проходить в нижніх шарах дерми чи па рівні підшкірної жирової клітковини. Бульбашки містять геморагічний ексудат, дно їх синьо-багряного кольору, невідчутно пі до аплікації спирту (негативна спиртова проба), ні до механічного подразнення. Загибель всіх епітеліальних елементів шкіри, у т. ч. і її органоїдів, є причиною розвитку грануляції і освіти рубців у результаті відмороження. Що зійшли нігті знову або не відростають зовсім, або виростають деформованими.
Відмороження 4 ступеня. У залежності від величини ділянки відмороження тривалість прихованого періоду та ступінь падіння тканинної температури можуть коливатися досить істотно. Межі омертвінні проходять на рівні п'ясткових, плеснових і інших суглобів або протягом діафізів кісток. Дистально від цього кордону настає тотальний некроз всіх тканин. У клінічній перебігу розвиваються муміфікація або волога гангрена. Остаточна демаркація некрозу настає в перші дві недолі, коли ж межа змертвіння проходить по діафізів кісток, цей термін може затягнутися до 2-3 місяців і більше. В останньому випадку по лінії демаркації можливі патологічні переломи кісток. При відмороженні всіх ступенів розвивається набряк (дифузний інфільтрат), тим більший, чим важче відмороження.
Діагноз відмороження, поставлене відповідно до наведеної класифікації, включає в себе характеристику глибини і розповсюдження змертвіння тканин по площі і в глибину. Це дає можливість класифікувати відмороження 4 ступеня в широкому діапазоні, наприклад від відмороження кінцевих фаланг до відмороження окремих ділянок стопи, кисті і їх тотального ураження. Найбільш важкі зміни зазвичай спостерігаються в дистальних частинах відмороженої кінцівки, а в проксимальних є ознаки більш легких відморожень. Так, приміром, відмороження 4 ступеня, як правило, поєднуються з отморожениями 3 та 2 ступеня. При відмороженні 3 ступеня завжди є ознаки відмороження 2 і 1 ступеня.
Відмороження перших трьох ступенів протікають тільки в шкірі, чим визначається відносна легкість їх клінічного перебігу. Диференціювання відмороження різних ступенів в перші дні реактивного періоду зазвичай нелегко. Досвід показав, що розпізнані на початку відмороження 2 і 3 ступеня надалі протікають часто, як відмороження більш глибокі. В інших випадках діагноз відмороження 3 та 4 ступеня при подальшому спостереженні змінюється, і воно розпізнається як більш легке. Чим проксимальніше розташована межа демаркації некрозу, тим більш імовірно відмороження 4 ступеня. При демаркації, що проходить по лінії плюснефалангеальних зчленувань, як правило, омертвевают пальці стопи; при демаркації на рівні суглобу Лісфранка некротизується вся дистально розташована частина стопи. У реактивному періоді іноді важко відрізнити клінічну картину відмороження від клінічної картини опіків. Можливо і поєднання в одного постраждалого обох термічних травм.