Вогнищева пневмонія нижнедолевая праворуч середнього ступеня тяжкості МКБ 10 J18

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації
Державна освітня установа вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: д.м.н. професор ...
Викладач: д.м.н.профессор кафедри ...
Куратор: студентка 435 групи ...
Історія хвороби
Дитина:
вік: 12 років дата народження 8.07.1994г
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Осередкова нижнедолевая пневмонія праворуч, середнього ступеня тяжкості МКБ-10 J18. . Гостра респіраторно - вірусна інфекція МКБ-10 J06. Ринофарингит середнього ступеня тяжкості
Термін курації: від 12.12.06 до 15.12.06
Куратор: ...
Викладач: .... оцінка
Барнаул
2006

Паспортна частина
Дата і час виписки: 15.12.06.
Соматики-педіатричне відділення, палата № 10
Проведено 10 ліжко-днів.
У відділення поступив по швидкій допомозі
Група крові: II Резус-приналежність Rh +
Побічної дії ліків (непереносимості) немає.
Прізвище, ім'я, по батькові:
Стать чол, вік 12 років, дата народження 8.07.1994
Постійне місце проживання: м. Барнаул
Родич
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік
Місце роботи
Мати
Саликіна Олена Миколаївна
33лет
ВАТ «Лакта» підсобна робоча
Батько
немає
Місце навчання:
Ким направлений: доставлений по швидкій допомозі.
Діагноз направив установи: Гостра респіраторно - вірусна інфекція. Ринофарингіт, гострий бронхіт.
Діагноз при поступленні: Гостра респіраторно - вірусна інфекція. Ринофарингіт, трахеїт.
Діагноз клінічний: Осередкова нижнедолевая пневмонія праворуч, середнього ступеня тяжкості. Гостра респіраторно - вірусна інфекція. Ринофарингит середнього ступеня тяжкості.
Діагноз заключний клінічний:
а) основний: Осередкова нижнедолевая пневмонія праворуч, середнього ступеня тяжкості.
Госпіталізований в даному році вперше.
Вихід захворювання: виписаний з поліпшенням.
Особливі відмітки: -
Дата курації 12.12.06
Куратор ... Викладач: ...
Скарги:
При надходженні:
Основні: частий, грубий, сухий кашель, нежить, закладеність носа, підвищення температури тіла до 39єС.
Супутні: слабкість, стомлюваність, нездужання.
На момент курації хворий скарг не пред'являє.
Анамнез захворювання:
4 грудня переохолодився, після чого з'явився періодичний сухий кашель, нежить, закладеність носа, слабкість, нездужання. Вранці 5.12.06. піднялася температура тіла до 38 ° С.. Лікувався вдома, ніж дитина не пам'ятає. Покращення не було. 6.12.06. відзначається посилення кашлю, підвищення температури тіла до 40єС, підвищення слабкості. Викликали швидку допомогу. Був доставлений в ДГБ № 1.
Анамнез життя:
Дитина від першої вагітності, перших пологів, інших дітей у сім'ї немає. Справжня вагітність протікала із загрозою переривання (на 6-8 тижні мати лежала в стаціонарі), друга половина вагітності - без патології. Пологи строкові (38 тижнів), нормальні.
Маса тіла при народженні 4000 г, довжина тіла 53см. Закричав відразу, до грудей був прикладений на 2 доби, смоктала активно. Пуповину залишок відпав на 4 день, пупкова ранка заживала швидко, з пологового будинку виписана на 7день.
Висновок:
Несприятливими факторами в пренатальному періоді були загроза переривання вагітності на 6-8 тижні вагітності.
Нервово-психічний розвиток дитини
Помісячні надбавки
Показник
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Зріст, см
55
59
61
64
66
69
71
71
73
74
75
76
Маса, г
4600
5400
6200
6950
7650
8300
8700
9200
9700
10150
10550
10850
Розвиток моторики: тримати голову почав в 1,5 міс., Перевертатися зі спини на бік в 3міс, на живіт у 4мес, сидіти став в 5,5 міс., Стояти - в 8 міс., Ходити - в 10міс.
Психічний розвиток: перша посмішка з'явилася в 1міс, гуліть почав у 3міс, вимовляти окремі склади - в 6міс, слова - в 11мес, впізнавати матір - у 4мес, до першого року виголошував 7 слів. Зуби прорізалися з 6міс, до 1 року - 8 зубів.
Характер поведінки вдома та в колективі товариський.
Висновок: Нервово-психічний розвиток дитини на першому році життя відповідає віковим нормам.
Харчування дитини
Мати годувала дитину грудьми до 12міс., Режим годування через 3години. Додаткові фактори харчування: яблучний сік отримував з 3міс - до 10,0, в 8мес - до 100,0; жовток з 6 міс., Сир з 5 міс., Вітамін Д2 з 3 міс .. I прикорм введений в 5,5 міс - овочеве пюре, II прикорм - в 6 міс. - Гречана каша, іноді 5% манна, з 8мес почали давати м'ясо, рибу, кисломолочні продукти, хліб. На даний момент отримує 5-ти кратне харчування.
Висновок: Харчування дитини на першому році життя правильне.
Виховання дитини
Дитячий садок відвідував регулярно, дотримується режиму дня (нічний сон становить 9 годин), на свіжому повітрі проводить щодня 2 години.
Висновок: режим дня дитини протягом життя не порушувався.
Перенесені захворювання:
Захворювання
Вік
ГРВІ
Бронхіт
Ангіна
Кір
1-2 рази на рік
9 років
10 років
6 років
Травм, операцій, переливань крові не було.
Календар профілактичних щеплень
профілактичні щеплення
терміни
У дитини
БЦЖ
АКДП, ОПВ
АКДП, ОПВ
АКДП, ОПВ
Вакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи
АКДП, ОПВ одноразово
АДП-М, ОПВ
Вакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи
БЦЖ
АД-М
БЦЖ
АДП-М
АДП-М, АД-М
4-7 день життя
3 місяці
4 місяці
5 місяців
12-15 місяців
18 місяців
24 місяці
6 років
7 років
11 років
14 років
16-17 років
Дорослі
Одноразово
Кожні 10 років
5 день життя
3 місяці
4 місяці
5 місяців
12 місяців
18 місяців
24 місяці
6 років
7 років
11 років

Вакцинація проти вірусного гепатиту В
Вакцинація
терміни
У дитини
Перша
Друга
Третя
Перші 24 години
1-й місяць
5-6-й місяць
-
-
-
Реакція Манту
вік
Результат, мм
1 рік
2 роки
3 роки
4 роки
6 років
7 років
9 років
11 років
12 років
13 років
5
6, гіперемія
5
4
5
4
5
5
4
Висновок: Профілактичні щеплення зроблені за віком, загальних і місцевих реакцій не спостерігалося. Вакцинація проти вірусного гепатиту В не проводилася. Результати проби Манту негативні.
Алергологічний анамнез
Алергії на лікарські препарати, продукти немає.
Матеріально-побутові умови та відомості про батьків
Мати:, працює у ВАТ «Лакта» підсобна робоча, здорова.
Батька немає
Алкоголізмом, туберкульозом, сифілісом в родині ніхто не хворіє. Сім'я складається з 3 чоловік, 1 дитина проживає в 1-но кімнатній упорядкованій квартирі, є водопровід і каналізація; у дитини є окреме ліжко і місце для занять. Домашніх тварин немає.
Епідемічний анамнез
З інфекційними хворими в родині, школі, з сусідами - не контактував. Молоко п'є пастеризоване, воду - не кип'ячену, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста і країни хворий не виїжджав, сире м'ясо, рибу в їжу не вживав. Лікування у стоматолога проходив рік тому, переливань крові та плазми не було.
Загальний висновок:
До несприятливих чинників в анамнезі життя дитини відносяться: загроза переривання вагітності на 6-8 тижні., Відсутність вакцинації проти вірусного гепатиту В.
Справжній стан хворого
Загальний огляд
Стан хворого задовільний, самопочуття не страждає. Положення тіла вільне, свідомість ясна, вираз очей і обличчя живе. Видимих ​​вроджених (стигми дізембріогенеза) і придбаних дефектів не спостерігається.
Нервова система
Порушень поверхневої чутливості (температурної, больової, тактильної) за провідниковим, сегментарному і корковому типу не виявлено.
Глибока чутливість: відчуття локалізації, м'язово-суглобовий почуття збережені, Астереогноз немає.
Фізіологічні рефлекси: з двоголового, триголовий м'язи, зап'ястний, черевні, колінний, ахилові, підошовний - жваві, проявляються з обох сторін в однаковій мірі.
Патологічні рефлекси: Россолімо, Марінеску - Радовича, Бехтерева1, 2, Жуковского1, 2, Оппенгейма, Гордона, Шаффара, Бабинського, Пуссепа - негативні.
Менінгіальні симптоми: ригідності потиличних м'язів, Брудзинського верхній, середній, нижній і синдром Керніга негативні.
Глоткові і корнеальна рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня, а також на конвергенцію і акомодацію жива, однакова з обох сторін. Дермографізм червоний, з'являється через 35сек, зникає через 15хв.
Пальценосовая і колінно-п'яткову пробу виконує правильно. У позі Ромберга зберігає рівновагу з відкритими і закритими очима. Симптом Грефе, симптом «призахідного сонця» негативні.
Емоції хворий виражає стримано, експресивна мова не порушена, розуміння мови збережено. Емоційна реакція на оточуючих і на огляд позитивна.
Настрій хороший, дитина легко входить в контакт з лікарем.
Нюх, кольоровідчуття та звуковосприятие не порушено, гострота зору 1,0 на обидва ока. Поля зору в межах фізіологічної норми, скатоми, геміанопсіі не виявлені.
Фізичний розвиток
Зростання = 150см Окружність голови = 54см
Маса = 38кг Окружність грудей = 68см
а) за емпіричними формулами І.М. Воронцова: належний зростання = 110 +7 * 6 = 152см. різниця між фактичним і долженствует зростанням 150-152 =- 2см, що виходить за межі 1 вікового інтервалу і становить -1,2 інтервалу, значить показник зростання - нижче середнього. Належна маса = 5 * 12-20 = 40 кг, різниця між фактичною і що повинна масою = 38-40 =- 2кг, що становить -2 вікових інтервалу, значить показник маси - нижче середнього. Маса тіла і зростання знаходяться в однакових вікових інтервалах, значить розвиток гармонійне. Належна окружність грудей = 63 +2 * 3 = 69см, різниця між фактичною і що повинна окружністю грудей = 68-69 =- 1см, що входить в межі 1 вікового інтервалу і становить -0,33 інтервалу, значить показник окружності грудей - середній. Належна окружність голови = 50 +0,6 * 7 = 54.2см, різниця між фактичною і що повинна окружністю голови54-54.2 =- 0,2 см, що входить в межі 1 вікового інтервалу і становить -0,83 інтервалу, значить показник окружності голови - середній. Співвідношення висоти голови до зростання = 20/150 = 1 / 7, 15. Нормою для даного віку є співвідношення 1 / 7 значить розвиток диспропорциональное.
Висновок: Фізичний розвиток середнього, гармонійне, диспропорциональное.
б) за методом сигмальних відхилень: середній зріст = 148,12 ± 7,38 різниця між фактичним і долженствует зростанням = 1,88 см, що знаходиться в межах 1 сигми і становить +0,3 сигми, значить показник зростання - середній. Середня маса 39,12 ± 7,35, різниця між фактичною і що повинна масою =- 1,12 це дорівнює-0, 2 сигми, значить показник маси - середній. Показник маси і показник зростання не виходить за межі 1 сигми, отже, розвиток гармонійне. Середній показник окружності грудей = 69,36 ± 5,03 різниця між фактичною і що повинна окружністю =- 15,36 см, що становить -3,05 сигми, значить показник окружності грудей-середній. Середній показник окружності голови = 53,50 ± 1,48, різниця між фактичною і що повинна окружністю = 14,5 см, що становить +9,79 сигми, значить показник окружності голови - високий. розвиток диспропорциональное.
Висновок: Фізичний розвиток середнє, гармонійне, диспропорциональное.
в) центильні методом: фактичне зростання дитини = 150см, показник знаходиться в зоні 25-75 центілей, отже зростання середній. Фактична маса = 38кг, показник знаходиться в зоні 25-75 центілей, значить маса - середній. Показники росту і маси знаходяться в однакових центильні зонах, тому розвиток гармонійне. Окружність грудей = 68см, показник знаходиться в зоні 25-75 центілей, значить показник середній. Окружність голови = 54см, показник знаходиться в зоне25-75 центілей, значить окружність голови-середній. Індекс Тура А.Ф.: коло грудей мінус окружність голови (68-54 = 14). Норма для даного віку від 12 до 24. Дитина розвинений пропорційно.
Висновок: Фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.
г) за шкалами регресій: зростання = 150см - середнє значення, маса = 38кг - середнє значення, окружність грудей = 68см - середнє значення. Індекс Тура А.Ф. = 68-54 = 14 Норма для даного віку від 12 до 24. Дитина розвинений пропорційно.
Висновок: Фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.
д) за центильні номограммам: зростання - 3 коридор, маса тіла - 3 коридор, перехрест - 3 коридор.
Висновок: Фізичний розвиток середнє, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси.
Довжина тулуба = 46см Довжина ноги = 82см Окружність стегна = 41см
Висота голови = 32см Довжина стегна = 43см Окружність гомілки = 30см
Довжина руки = 65см Довжина гомілки = 43см Окружність плеча = 21см
Довжина плеча = 27см
Довжина передпліччя = 40см
Індекс Ерісмана: коло грудей-полурам (68-150/2 = 7) Норма для даного віку від (+1) до (-3) см. Харчування знижений.
Індекс Кетле-2: ІМТ = маса, кг / ростІ, м. = 38 / 1,5 І = 16,8, показник знаходиться в інтервалі 25-50 центілей-середній. Розвиток гармонійне.
Загальний висновок: Фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.
Огляд по системах
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система
Шкіра смаглява, помірно волога, еластична, чиста, t = 36,4 СЄ, симптоми джгута, щипка - негативні. Висипів, крововиливів, расчесов, лущень, рубців, пігментації, ангіом, телеангіоектазій, поверхневих шкірних вен, вогнищевих змін кольору і поверхні шкіри не виявлено. Чутливість (больова, температурна, м'язово-суглобова) збережена. Дермографізм червоний, з'являється через 35сек, зникає через 15хв. Волосся м'які, густі, нігті не пігментовані, не відстають. Слизова оболонка порожнини рота і кон'юнктиви блідо-рожева, волога, чиста. Підшкірно-жировий шар виражений недостатньо, розподілений рівномірно, товщина підшкірно-жирової складки на животі 12мм, грудей 6мм, плечах 10,0 мм (10-25 центілей), стегнах 16мм, під лопаткою 9,0 мм (25 центілей). Набряки і ущільнення відсутні, тургор м'яких тканин збережений. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Мускулатура розвинута нормально, тонус м'язів збережений. Результати динамометрії: права рука = 15кг, ліва рука = 14кг.
Кістково-суглобова система розвинена пропорційно, постава пряма. Голова округлої форми, висота голови = 32см, деформації відсутні.
Постійні зуби (формула):
7654321
1234567
7654321
1234567
4n-20 = 4x12-20 = 28
n-вік в роках
Зубний вік відповідає паспортному
Грудна клітка конусоподібної форми, епігастральній кут дорівнює 90 °, рахітичних реберних чоток, періпневмоніческой борозни Гаррісона не виявлено. Верхні кінцівки без викривлень і вкорочень. Потовщень в області діафізів, епіфізів, фаланг пальців, «браслети», «нитки перлів», «барабанні палички» не виявлено. Плоскостопість візуально не визначається. Суглоби безболісні, конфігурація, температура, колір шкірних покривів над суглобами не змінені, обсяг рухів (активних і пасивних) збережений у всіх суглобах.
Органи дихання
При огляді - шкіра смаглява, симптом Франка від'ємний. Слизова порожнини ротоглотки гіперемійована, волога, чиста. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок. Носове дихання вільне, мізерне виділення з носа, частота дихання 20 за хвилину, ритмічне. Задишки немає, додаткова мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос тихий, сухий кашель. Грудна клітина має конічну форму, симетрична, без деформацій, бере участь в акті дихання. Змішаний тип дихання.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння проводиться симетрично з усіх легеневих полів. Екскурсія грудної клітини = 7см, шкірні складки на грудній клітці симетричні (за 6мм).
При порівняльній перкусії в нижніх відділах правої легені визначається притуплення.

Межі легень
лінії
Праворуч
Зліва
Среднеключичной
VI ребро
Пахвові
-Передня
VII ребро
VIII ребро
-Середня
VIII ребро
VIII ребро
-Задня
IX ребро
9 межребер'я
МПРБФПЮОБС
X міжребер'ї
X ребро
Верхівки
спереду
3см
3см
-Ззаду
Остистий відросток VII шийного хребця
Остистий відросток VII шийного хребця
Поля Креніга
4см
4см
Рухливість нижнього краю легень
5см
5см
Симптом Корані - притуплення перкуторного звуку спостерігається на рівні остистого відростка IV грудного хребця. Симптоми Аркавіна і «чаші» Философова - негативні.
При аускультації легень дихання жорстке, вислуховуються вологі хрипи.
Серцево-судинна система
При огляді шкірні покриви смагляві, деформацій грудної клітини в ділянці серця не виявлено. Верхівковий поштовх визначається на рівні 5 межреберья, серцевий поштовх, видима пульсація в області великих судин, в яремній ямці, в подложечной області не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї, на 1см досередини від среднеключичной лінії, не посилений, обмежений, позитивний. Симптом «котячого муркотіння» від'ємний. Пульс = 75 за хв, ритмічний, однаковий на правій і лівій руках, твердий, повний, швидкий, високий, дефіциту пульсу немає.

Межі серця:
Кордон
Відносна тупість
Абсолютна тупість
Права
Середина відстані між правою парастернальних лінією і правої стернальної лініями
По лівому краю грудини
Верхня
III ребро
III міжребер'ї
Ліва
На 0,5 см назовні від лівої среднеключичнойлінії
1см досередини від среднеключичной лінії зліва
Поперечник області притуплення
10см
5см
длинник
13см
7см
Ширина судинного пучка = 4см. Конфігурація серцевого притуплення не змінена.
При аускультації серцеві тони чіткі, ясні, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 80в хв. Кількість тонів-2. Додаткових тонів в систоле і діастолі не вислуховується, шуми (серцеві та внесердечние, судинні) не вислуховуються.
Артеріальний тиск: права рука-120/60мм рт ст. ліва рука-120/60мм рт ст.
права нога-135/70 мм рт ст. ліва нога-135/70 мм рт ст
проба за Н.А. Шалкову № 4
Показник
ЧСС
ЧД
А / Д, мм рт ст
ПД
МОК
У спокої
80
20
120/60
60
4800
Відразу після навантаження
85
22
130/60
70
5950
Через 3 хвилини
83
20
130/60
70
5810
Через 5 хвилин
80
20
120/60
60
4500
Через 10 хвилин
80
18
120/60
60
4200
Висновок: реакція на навантаження сприятлива, тому що систолічний тиск збільшується, а діастолічний залишається на колишньому рівні, характеризуючи збільшення пульсового тиску. Всі показники повернулися до норми через 5 хвилин.
Органи травлення
Шкірні покриви чисті, слизова порожнини рота блідо-рожева, волога, чиста, цілісність збережена. Мова рожевий, вологий, біля основи вкритий білим нальотом. Запаху з рота, блювання немає.
Живіт округлої форми, окружность55см, бере участь в акті дихання. Видимої перистальтики, вільної рідини не виявлено.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Грижового воріт не виявлено, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенського негативні.
Пальпація по Образцову:
Сигмовидна кишка пальпується у вигляді безболісного еластичного циліндра діаметром 2 см, з гладкою поверхнею, зміщувався, не бурчало.
Сліпа кишка - у вигляді пружного циліндра, безболісного, зміщується на 2см.
Висхідний і спадний відділи товстого кишечника пальпуються у вигляді циліндрів еластичної консистенції, діаметром 2,5 см, рухливих, безболісних, не бурчать. Край шлунка не пальпується. Печінка пальпується в правому підребер'ї на 1см нижче краю реберної дуги безболісна, край загострений, гладкий. Селезінка не пальпується.
Перкусія:
Перкусія печінки: розміри по Курлову 8 * 7 * 6.
Патологічні симптоми ураження жовчного міхура: Кера, Мерфі, Ортнера, Боаса, Мюссе-негативні.
Патологічні симптоми ураження підшлункової залози: зона Шоффара, точка Де-жарден, точка Мейо-Робсона, точка Кача - негативні.
При перкусії живота перкуторний звук тимпанічний, симптоми Менделя, флуктуації - негативні. Нижня межа шлунка методом аускульто-перкусії та аускульто-аффрікціі визначається на 3см вище пупка.
Розміри селезінки: довжині = 6см, поперечник = 4см.
При аускультації живота вислуховується помірна перистальтика, судинні шуми і шум тертя очеревини не вислуховуються.
При огляді ануса тріщин, гіперемії не виявлено. Стілець - 1 раз на добу, оформлений, акт дефекації безболісний.
Сечовидільна система
При огляді набряків, блідості шкірних покривів, змін зовнішніх статевих органів не виявлено. Нирки за методом Образцова-Стражеска, Шелагурова, Боткіна, Гнатюка, Ізраеля, Нойони положеннях не пальпуються, проекції ходу сечоводів безболісні, сечовий міхур не пальпується. При перкусії дно сечового міхура не виступає над краєм лонного симфізу. Редукований симптом Пастернацького від'ємний. Сечовипускання безболісне, 6-7 разів на добу, колір сечі - солом'яно-жовтий.
Ендокринна система. Статева система.
Фізичний розвиток середнє, гармонійне, диспропорциональное. Шкіра смаглява, помірно волога, еластична, чиста; статура фемінності. Волосся на голові м'які, густі. Підшкірно-жировий шар виражений недостатньо, розподілений рівномірно. Статеві органи сформовані за чоловічим типом.
Оцінка статевого розвитку за Таннера:
формула
бали
Оволосіння лобка Р-0
0,0
Оволосіння пахвової западини Ах-0
0,0
Зростання щитовидного хряща L-0
0,0
Зміна тембру голосу V-0
0,0
Оволосіння особи F-0
0,0

Всього балів - 0
Норма для даного віку - 0-1,8 балів
Висновок: статевий розвиток за Таннера відповідає паспортному віку.
Щитовидна залоза візуально не визначається і не пальпується. Екзофтальм, блиску в очах, тремору повік не виявлено. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг на: частий, грубий, сухий кашель, нежить, закладеність носа, підвищення температури до 39єС, слабкість, стомлюваність, нездужання.
Анамнезу захворювання: 4 грудня переохолодився, після чого з'явився періодичний сухий кашель, нежить, слабкість, нездужання. Вранці 5.12.06. піднялася температура тіла до 38 ° С.. Лікувався вдома, ніж дитина не пам'ятає. Покращення не було. 6.12.06. відзначається посилення кашлю, підвищення температури до 40єС, наростання слабкості.
Даних об'єктивного обстеження: гіперемія зіву: піднебінних дужок, задньої стінки глотки, мигдалин, притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах правої легені, наявності жорсткого дихання і вологих хрипів у нижніх відділах правої легені - можна припустити наявність вогнищевої пневмонії нижнедолевой справа. Ринофарингіт.
План додаткових методів дослідження:
Лабораторні:
1. загальний аналіз крові з формулою
2. загальний аналіз сечі
3. кал на яйця глистів
4. біохімічний аналіз крові
Ø білкові фракції
· Альбуміни
· Глобуліни
Ø фібриноген
Ø проба Вельтмана
Ø С-реактивний білок
Інструментальні:
1. Рентгенографія органів грудної клітки у прямій проекції.
Результати додаткових (лабораторних) методів
дослідження:
№ п / п
Показник (назва)
Показник у дитини
Норма для даного віку
Висновок
1.
2.
3.
4.
ОАК 11.12.06
Hb
Лейкоцити
Базофіли
Еозинофіли
Сегментоядерние еталі
Лімфоцити
Моноцити
ШОЕ
ОАМ 11.12.06
УВ
Колір
Реакція
Прозорість
Білок
Цукор
Лейкоцити
Еритроцити.
6.12.2006г.
Кал на яйця глистів
Б / х крові 17.12.06
загальний білок
альбуміни
холестерин
АлАТ
АСАТ
О. білірубін
Глобуліни
АПТВ
Фібриноген
130г / л
5,4 * 10 В9 / л
1%
7%
35%
46%
12%
4 мм / год
1025
з / ж
лужна
прозора
негативні.
отриц
1-2 в п / зр
0-1 в п / зр
негативні.
67,8 г / л
46,8%
4,0 ммоль / л
22 од / л
58ед / л
12,2 ммоль / л
24,0%
37%
3000 г / л
130 г / л
4-8 * 10 В9 / л
0-1%
1-3%
60%
36%
9%
8 мм / год
1005-1025
з / ж
лужна
прозора
негативні.
негативні.
2-3 в п / зр
0-1 в п / зр
негативні.

60-80 г / л
45-55%
3,2-6,3 ммоль / л
8,5-20,5 ммоль / л
23-30%
37,6 ± 0,4
2-4 тис м / л
норма
норма
норма
Еозинофілія
Нейтрофілія Лімфоцитоз
Моноцитоз
Зниження ШОЕ
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Результати додаткових (інструментальних) методів
дослідження:
Рентгенографія органів грудної клітки у прямій проекції 6.12.06г.
На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини видно затемнення в нижній частці правої легені.
Висновок: Осередкова нижнедолевая пневмонія справа.
Обгрунтування клінічного діагнозу
На підставі скарг на: частий, грубий, сухий кашель, нежить, закладеність носа, підвищення температури тіла до 39єС, слабкість, стомлюваність, нездужання.
Анамнезу захворювання: 4 грудня переохолодився, після чого з'явився періодичний сухий кашель, нежить, закладеність носа, слабкість, нездужання. Вранці 5.12.06. піднялася температура тіла до 38 ° С.. Лікувався вдома, ніж дитина не пам'ятає. Покращення не було. 6.12.06. відзначається посилення кашлю, підвищення температури тіла до 40єС, наростання слабкості.
Даних об'єктивного обстеження: гіперемія зіву: піднебінних дужок, задньої стінки глотки, мигдалин, притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах правої легені, наявності жорсткого дихання і вологих хрипів у нижніх відділах правої легені; результатів додаткових методів дослідження: лабораторно - зниження ШОЕ, лімфоцитоз, нейтрофілія , еозинофілія, моноцитоз.
рентгенологічно - інфільтрація нижньої долі правої легені. Таким чином, дані додаткових методів дослідження підтверджують і уточнюють попередній діагноз:
Вогнищева пневмонія нижнедолевая праворуч по МКБ 10 J18.
Гостра респіраторно - вірусна інфекція МКБ-10 J06. Ринофарингіт.
Лист харчування
Стіл № 15
Показання: загальна дієта для дітей від 3 до 15 років при різних захворюваннях, з моменту вступу, коли відсутні свідчення для спеціального лікувального харчування. Метою її призначення є забезпечити фізіологічні потреби дітей у харчових інгредієнтах.
Меню на один день
9.00 каша рисова на молоці, с / с 300,0
какао на молоці 200,0
13.00суп овочевий 300,0
картопляне пюре 150,0
котлета 120,0
хліб білий 70,0
кисіль 200,0
16.00 булочка з родзинками 200,0
груші 200,0
чай с / р 200,0
19.00 суп 400,0
хліб 70,0
чай с / р 200,0
21.00 кефір 200,0
печиво 50,0
Розрахунок харчування
Найменування продукту
Кількість (г)
Білки (г)
Жири (г)
Вуглеводи (г)
Ккал
1. каша рисова на молоці, с / с
2. какао на молоці
4. суп овочевий
5. картопляне пюре
6. котлета
7. хліб білий
8. кисіль
9. булочка з родзинками 10. груші
11. чай с / р
12. суп вермішелевий
13. хліб білий
14. чай с / р
15.кефір
16. печиво
300,0
200,0
300,0
150,0
120,0
70,0
200,0
200,0
200,0
200,0
400,0
70,0
200,0
200,0
50,0
5
0,4
2,8
1,35
15,4
4,9
-
26
0,8
-
5,3
4,9
-
5,6
4,15
11,7
0,38
8,1
-
3,12
0,5
-
21
-
-
4,1
0,5
-
6,4
6,55
34,4
0,8
18,2
16,5
-
34,9
14
61,5
21,4
14,3
21,6
34,9
14,3
8,2
13
269,6
8,3
108,1
52,5
98,56
168
100
453,6
84
58,5
139,8
168
58,5
118
234
Всього за добу фактично (г)
2860,0
76,6
62,35
308
2121,46
На кг / маси / добу
72,3
2,02
1,6
8,12
55,82
Потреба дитини (г)
2500,0
90
90
375
2745
На кг / маси / добу
65,7
2,4
2,4
9,8
72,2
Різниця (+/-)
+6,6
-0,38
-0,8
+1,68
-16,38
Висновок: харчування не збалансовано за рахунок нестачі білків, жирів, Ккал. Потрібна корекція: на вечерю додати 200,0 сиру 20% (білки = 28г, жири = 36г, Ккал = 452), на сніданок какао замінити цільним коров'ячим молоком 200,0 (білки = 6,8 г, жири = 7г, Ккал = 171 ). У цьому випадку різниця складе: білки = +0,2 г / кг, жири = +0,1 г / кг, Ккал =- 3/кг.

Література
1. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика дитячих хвороб. Санкт-Петербург. «Фоліант». 2001.С.482-538.
2. Лобанов Ю.Ф., Кліменов Л.М., Мальченко А.М., Скударнов Є.В., Шахова. Н.В. Деякі фізичні та параклінічні константи дитячого віку. Барнаул. АГМУ. 2004.
3. Лобанов Ю.Ф. Схема клінічної історії хвороби дитини. Барнаул. АГМУ. 2005.
4. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Довідник з дитячої диететике. Ленінград. «Медицина» .1980.
5. Лобанов Ю.Ф., Кліменов Л.М., Мальченко А.М., Скударнов Є.В., Шахова. Н.В. Фуголь Д.С. Лєснікова А.М. Раціональне вигодовування дітей. Барнаул. АГМУ. 2005.
6. Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекційний матеріал для студентів 3-4 курсу педіатричного факультету з пропедевтики дитячих хвороб. 2006р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
125.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч не ускладнена Ринофарингит середнього ступеня тяжкості
Двостороння вогнищева пневмонія гострий перебіг важкого ступеня тяжкості
Позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія 2
ГРЗ Ринофарингит Бронхіт середнього ступеня тяжкості
Псевдотуберкульоз скарлатиноподобная форма середнього ступеня тяжкості
Лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта
Бронхіальна астма змішана форма середнього ступеня тяжкості
© Усі права захищені
написати до нас