Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Медичний інститут
Кафедра гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я
Внутрішньолікарняні інфекції:
поняття, поширеність, шляхи і чинники передачі, фактори ризику, система профілактики
Навчально-методичний посібник для студентів
(VII семестр)
м. Пенза, 2005
Внутрішньолікарняна інфекція (нозокоміальна, лікарняна, госпітальна) - будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення за медичною допомогою, а також захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні (Європейське регіональне бюро ВООЗ, 1979 р.).
Незважаючи на досягнення в охороні здоров'я проблема внутрішньолікарняних інфекцій залишається однією з найгостріших у сучасних умовах, набуваючи все більшої медичну і соціальну значимість. За даними ряду досліджень, рівень смертності в групі госпіталізованих і здобули внутрішньолікарняні інфекції в 8-10 разів перевищує такий серед госпіталізованих без внутрішньолікарняних інфекцій.
Збиток, пов'язаний з внутрішньолікарняної захворюваністю, складається з подовження часу перебування хворих у стаціонарі, зростання летальності, а також суто матеріальних втрат. Однак існує ще й соціальний збиток, не подається вартісної оцінки (відключенням хворого від сім'ї, трудової діяльності, інвалідизація, летальні випадки та ін.) У США економічний збиток, пов'язаний з внутрішньолікарняними інфекціями, оцінюється в 4,5-5 млрд. доларів щорічно.
Етіологічна природа ВЛІ визначається широким колом мікроорганізмів (більше 300), які включають в себе як патогенну, так і умовно-патогенну флору, межа між якими часто досить розмита.
Внутрішньолікарняна інфекція обумовлена активністю тих класів мікрофлори, яка, по-перше, зустрічається повсюдно і, по-друге, характерна виражена тенденція до поширення. Серед причин, що пояснюють цю агресивність - значна природна і придбана стійкість такої мікрофлори до ушкоджувальних фізичним та хімічним чинникам навколишнього середовища, невибагливість у процесі росту і розмноження, тісна спорідненість з нормальною мікрофлорою, висока контагіоность, здатність до формування стійкості до антимікробних засобів.
Основними, що мають найбільше значення, збудниками ВЛІ є:
q грампозитивна кокковая флора: рід Стафілококи (золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок), рід Стрептококи (піогенний стрептокок, стрептокок пневмонії, ентерокок);
q грамнегативні палички: сімейство ентеробактерій, що включає 32 роду, і так звані неферментуючі грамнегативні бактерії (НГОБ), найвідомішим з яких є синьогнійна паличка (Ps. aeruginosa);
q умовно-патогенні і патогенні гриби: рід дріжджоподібних грибів кандида (Candida albicans), плісняві гриби (аспергили, пеніцілли), збудники глибоких мікозів (гістоплазми, бластоміцети, кокцідіоміцети);
q віруси: збудники простого герпесу і вітряної віспи (герпвіруси), аденовірусної інфекції (аденовіруси), грипу (ортоміксовіруси), парагрипу, паротиту, RS-інфекції (параміксовіруси), ентеровіруси, риновіруси, реовіруси, ротавіруси, збудники вірусних гепатитів.
В даний час найбільш актуальними є такі етіологічні агенти ВЛІ як стафілококи, грамнегативні умовно-патогенні бактерії та респіраторні віруси. Для кожного лікувального закладу характерний свій спектр провідних збудників ВЛІ, який протягом часу може змінюватися. Наприклад, в:
¨ великих хірургічних центрах провідними збудниками постопераційних ВЛІ були золотистий і епідермальний стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, ентеробактерії;
¨ опікових стаціонарах - провідна роль синьогнійної палички і золотистого стафілокока;
¨ дитячих стаціонарах велике значення має занесення і поширення дитячих крапельних інфекцій - вітряної віспи, краснухи, кору, епідемічного паротиту.
У відділеннях новонароджених, для імунодефіцитних, гематологічних хворих та ВІЛ-інфікованих пацієнтів особливу небезпеку становлять віруси герпесу, цитомегаловіруси, гриби роду кандида і пневмоцистами.
Джерелами ВЛІ є хворі і бактеріоносії з числа хворих та персоналу ЛПУ, серед яких найбільшу небезпеку становить:
q медичний персонал, що відноситься до групи тривалих носіїв і хворих стертими формами;
q довгостроково знаходяться в стаціонарі хворі, які нерідко стають носіями стійких внутрішньолікарняних штамів. Роль відвідувачів стаціонарів, як джерел ВЛІ - вкрай незначна.
Шляхи та фактори передачі ВЛІ дуже різноманітні, що істотно ускладнює пошук причин виникнення.
Це контамінований інструментарій, дихальна та інша медична апаратура, білизну, постільні речі, матраци, ліжка, поверхні "вологих" об'єктів (крани, раковини і ін), контаміновані розчини антисептиків, антибіотиків, дезінфектантів, аерозольних і інших лікарських препаратів, предмети догляду за хворими, перев'язувальний та шовний матеріал, ендопротези, дренажі, трансплантанти, кров, кровезамінюючими і кровозамінні рідини, спецодяг, взуття, волосся і руки хворих і персоналу.
У лікарняній середовищі можуть формуватися т.зв. вторинні, епідемічно небезпечні резервуари збудників, в яких мікрофлора переживає тривалий час і розмножується. Такими резервуарами можуть виявитися рідкі або містять вологу об'єкти - інфузійні рідини, питні розчини, дистильована вода, креми для рук, вода у вазах для квітів, зволожувачі кондиціонерів, душові установки, трапи і водяні затвори каналізації, щітки для миття рук, деякі частини лікувально- діагностичних приладів і апаратів, і навіть дезінфікуючі засоби з заниженою концентрацією активного агента.
У залежності від шляхів і факторів передачі ВЛІ класифікують наступним чином:
Ø повітряно-крапельні (аерозольні);
Ø водно-аліментарні;
Ø контактно-побутові;
Ø контактно-інструментальні:
1) постін'єкційних;
2) постопераційні;
3) післяпологові;
4) постранфузіонние;
5) постендоскопіческіе;
6) посттрансплантаційному;
7) постдіалізние;
8) постгемосорбціонние.
Ø посттравматичні інфекції;
Ø інші форми.
Клінічні класифікації ВЛІ припускають їх поділ, по-перше, на дві категорії в залежності від збудника: хвороби, що викликаються облігатно-патогенними мікроорганізмами з одного боку та умовно-патогенними, з іншого, хоча такий поділ, як зазначалося, значною мірою умовно. По-друге, залежно від характеру і тривалості: гострі, підгострі і хронічні, по-третє, за ступенем тяжкості: тяжкі, середньотяжкі і легкі форми клінічного перебігу. І, нарешті, по-четверте, в залежності від ступеня поширеності процесу:
1. Генералізована інфекція: бактеріємія (віремія, мікемія), сепсис, септикопіємії, інфекційно-токсичний шок.
2. Локалізовані інфекції:
2.1 Інфекції шкіри та підшкірної клітковини (інфекції ран, постінфекційної абсцеси, омфаліт, бешиха, піодермія, парапроктит, мастит, дерматомікози та ін.)
2.2 Респіраторні інфекції (бронхіт, пневмонія, легеневий абсцес і гангрена, плеврит, емпієма плеври та ін.)
2.3 Інфекція ока (кон'юнктивіт, кератит, блефарит і ін.)
2.4 ЛОР-інфекції (отити, синусити, риніти, ангіна, фарингіти, епіглоттіт та ін.)
2.5 Стоматологічні інфекції (стоматит, абсцес, альвеоліт та ін.)
2.6 Інфекції травної системи (гастроентероколіт, холецистит, абсцес очеревини, гепатити, перитоніт та ін.)
2.7 Урологічні інфекції (бактеріоурія, пієлонефрит, цистит, уретрит).
2.8 Інфекції статевої системи (сальпінгоофорит, ендометрит, простатит та ін.)
2.9 Інфекція кісток і суглобів (остеомієліт, артрит, спонділліт та ін.)
2.10 Інфекція ЦНС (менінгіт, мієліт, абсцес головного мозку, вентрикуліт).
2.11 Інфекції серцево-судинної системи (ендокардит, міокардит, перикардит, флебіт, інфекції артерій і вен та ін.)
З "традиційних" інфекційних захворювань найбільшу небезпеку внутрішньолікарняного розповсюдження мають дифтерія, кашлюк, менінгококова інфекція, ешерихіози і шигельози, легіонельоз, хелікобактеріоз, черевний тиф, хламідіози, лістеріоз, Hib-інфекція, ротавірусна та цитомегаловірусна інфекція, різні форми кандидозів, грип та інші РВІ , криптоспоридіоз, ентеровірусні захворювання.
Величезне значення в даний час має небезпеку передачі в ЛПЗ гемоконтактних інфекцій: вірусних гепатитів В, С, D, ВІЛ-інфекції (при цьому страждають не тільки пацієнти, але й медичний персонал). Особлива значимість гемоконтактних інфекцій визначається неблагополучною епідемічною ситуацією з ним в країні і зростаючої інвазивністю медичних маніпуляцій.
Поширеність ВЛІ
Загальновизнаним є факт різко вираженою недорегістраціі внутрішньолікарняних інфекцій в російському охороні здоров'я, офіційно щорічно в країні виявляється 50-60 тисяч хворих ВЛІ, а показники - 1,5-1,9 на тисячу хворих. Згідно з оцінками, реально в Росії в рік виникає близько 2 мільйонів випадків внутрішньолікарняних інфекцій.
У ряді країн, де реєстрація ВЛІ налагоджена задовільно, загальні показники захворюваності ВЛІ наступні: США - 50-100 на тисячу, Нідерланди - 59,0, Іспанія - 98,7; показники урологічних ВЛІ у пацієнтів з сечовим катетером - 17,9 - 108 , 0 на тисячу катетеризацій; показники постопераційних ВЛІ - від 18,9 до 93,0.
Структура і статистика ВЛІ
В даний час, провідне місце в багатопрофільних ЛПУ займають гнійно-септичні інфекції (75-80% всіх ВЛІ). Найбільш часто ГСИ реєструються у хворих хірургічного профілю. Особливо - у відділеннях екстреної та абдомінальної хірургії, травматології та урології. Для більшості ГСИ провідними механізмами передачі є контактний і аерозольний.
Друга за значимістю група ВЛІ - кишкові інфекції (8-12% у структурі). Внутрішньолікарняні сальмонельози та шигельози у 80% виявляються в ослаблених хворих хірургічного та реанімаційного відділень. До третини всіх ВЛІ сальмонельозної етіології реєструються у педіатричних відділеннях і стаціонарах для новонароджених. Внутрішньолікарняні сальмонельози мають схильність до формування спалахів, найчастіше викликаються S. typhimurium серовара II R, при цьому виділяються від хворих і з об'єктів зовнішнього середовища сальмонели відрізняються високою резистентністю до антибіотиків і зовнішнім чинникам.
Частка гемоконтактних вірусних гепатитів (В, С, D) у структурі ВЛІ становить 6-7%. Найбільше ризику зараження схильні пацієнти, яким проводяться великі хірургічні втручання з подальшими гемотрансфузіями, хворі після проведення гемодіалізу (особливо - хронічного програмного), пацієнти з масивної інфузійної терапією. При серологічному обстеженні хворих різного профілю маркери гемоконтактних гепатитів виявляються в 7-24%.
Особливу групу ризику являє медичний персонал, робота якого пов'язана з виконанням хірургічних втручань, інвазивних маніпуляцій і контактом з кров'ю (хірургічні, анестезіологічні, реанімаційні, лабораторні, діалізні, гінекологічні, гематологічні підрозділи тощо). Носіями маркерів зазначених захворювань в цих підрозділах є від 15 до 62% персоналу, багато хто з них страждають хронічними формами гепатиту В або С.
Інші інфекції в структурі ВЛІ складають 5-6% (РВІ, госпітальні мікози, дифтерія, туберкульоз та ін.)
У структурі захворюваності ВЛІ особливе місце займають спалаху даних інфекцій. Спалахи характеризуються масовістю захворювань в одному ЛПУ, дією єдиного шляху та загальних факторів передачі у всіх хворих, великим відсотком важких клінічних форм, високою (до 3,1% летальністю, і частим залученням медичного персоналу (до 5% серед всіх хворих). Найбільш часто спалаху ВЛІ виявлялися в родопомічних закладах та відділеннях патології новонароджених (36,3%), у психіатричних стаціонарах дорослих (20%), в соматичних відділеннях дитячих лікарень (11,7%). За характером патології серед спалахів переважали кишкові інфекції (82,3 % всіх спалахів).
Причини і фактори високої захворюваності ВЛІ в лікувальних установах.
Загальні причини:
¨ наявність великої кількості джерел інфекції і умов для її розповсюдження;
¨ зниження опірності організму пацієнтів при ускладнюються процедури;
¨ недоліки в розміщенні, оснащенні та організації роботи ЛПЗ.
Фактори, що мають особливе значення в даний час
1. Селекція полірезистентною мікрофлори, яка обумовлена нераціональним і необгрунтованим застосуванням антимікробних препаратів в ЛПЗ. У результаті формуються штами мікроорганізмів у множинною стійкістю до антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранами, дезінфектантів, шкірних і лікувальним антисептиками, УФ-опромінення. Ці ж штами часто мають змінені біохімічні властивості, заселяють зовнішнє середовище ЛПУ і починають поширюватися як госпітальних штамів, в основному викликають внутрішньолікарняні інфекції в конкретному лікувальному закладі або лікувальному відділенні.
2. Формування бактеріоносійство. У патогенетичному сенсі носійство - одна з форм інфекційного процесу при якій відсутні виражені клінічні ознаки. В даний час вважається, що бактеріоносії, особливо серед медичного персоналу, є основними джерелами внутрішньолікарняних інфекцій.
Якщо серед населення носії S. aureus серед населення, в середньому, складають 20-40%, то серед персоналу хірургічних відділень - від 40 до 85,7%.
3. Зростання числа контингентів ризику виникнення ВЛІ, що по-чому, пов'язано досягненнями в області охорони здоров'я в останні десятиліття.
Серед госпіталізованих і амбулаторних пацієнтів останнім часом зросте частка:
· Літніх пацієнтів;
· Дітей раннього віку зі зниженою опірністю організму;
· Недоношених дітей;
· Хворих із самими різними імунодефіцитними станами;
· Неблагополучним преморбідним фоном у зв'язку з впливом несприятливих екологічних чинників.
В якості найбільш значущих причин розвитку імунодефіцитних станів виділяють: складні і тривалі операції, застосування імуносупресивних лікарських препаратів і маніпуляцій (цитостатики, кортикостероїди, променева і радіотерапія), тривале і масивне застосування антибіотиків і антисептиків, захворювання, що призводять до порушення імунологічного гомеостазу (ураження лімфоїдної системи , онкопроцес, туберкульоз, цукровий діабет, колагенози, лейкози, печінково-ниркова недостатність), похилий вік.
4. Активізація штучних (артифициального) механізмів передачі ВЛІ, що вязано з ускладненням медичної техніки, прогресуючим збільшенням числа інвазивних процедур із застосуванням вузькоспеціалізованих приладів та обладнання. При цьому, за даними ВООЗ, до 30% всіх процедур не є обгрунтованими.
Найбільш небезпечні з точки зору передачі ВЛІ наступні маніпуляції:
q діагностичні: забір крові, зондування шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкого кишечника, ендоскопії, пункції (люмбальна, стернальную, органів, л / вузлів), біопсії органів і тканин, венесекція, мануальні дослідження (вагінальні, ректальні) - особливо за наявності на слизових ерозій і виразок;
q лікувальні: трансфузії (крові, сироватки, плазми), ін'єкції (від п / шкірних до в / кісткових), трансплантація тканин і органів, операції, інтубація, інгаляційний наркоз, ШВЛ, катетеризація (судин, сечового міхура), гемодіаліз, інгаляції лікувальних аерозолів, бальнеологічексіе лікувальні процедури.
5. Неправильні архітектурно-планувальні рішення лікувальних установ, що призводить до перехрест "чистих" і "брудних" потоків, відсутності функціональної ізоляції підрозділів, сприятливим умовам для розповсюдження штамів збудників ВЛІ.
6. Низька ефективність медико-технічного оснащення лікувальних установ. Тут основне значення мають:
q недостатнє матеріально-технічне оснащення обладнанням, інструментарієм, перев'язочним матеріалом, лікарськими препаратами; Медичний інститут
Кафедра гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я
Внутрішньолікарняні інфекції:
поняття, поширеність, шляхи і чинники передачі, фактори ризику, система профілактики
Навчально-методичний посібник для студентів
(VII семестр)
м. Пенза, 2005
Внутрішньолікарняна інфекція (нозокоміальна, лікарняна, госпітальна) - будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення за медичною допомогою, а також захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні (Європейське регіональне бюро ВООЗ, 1979 р.).
Незважаючи на досягнення в охороні здоров'я проблема внутрішньолікарняних інфекцій залишається однією з найгостріших у сучасних умовах, набуваючи все більшої медичну і соціальну значимість. За даними ряду досліджень, рівень смертності в групі госпіталізованих і здобули внутрішньолікарняні інфекції в 8-10 разів перевищує такий серед госпіталізованих без внутрішньолікарняних інфекцій.
Збиток, пов'язаний з внутрішньолікарняної захворюваністю, складається з подовження часу перебування хворих у стаціонарі, зростання летальності, а також суто матеріальних втрат. Однак існує ще й соціальний збиток, не подається вартісної оцінки (відключенням хворого від сім'ї, трудової діяльності, інвалідизація, летальні випадки та ін.) У США економічний збиток, пов'язаний з внутрішньолікарняними інфекціями, оцінюється в 4,5-5 млрд. доларів щорічно.
Етіологічна природа ВЛІ визначається широким колом мікроорганізмів (більше 300), які включають в себе як патогенну, так і умовно-патогенну флору, межа між якими часто досить розмита.
Внутрішньолікарняна інфекція обумовлена активністю тих класів мікрофлори, яка, по-перше, зустрічається повсюдно і, по-друге, характерна виражена тенденція до поширення. Серед причин, що пояснюють цю агресивність - значна природна і придбана стійкість такої мікрофлори до ушкоджувальних фізичним та хімічним чинникам навколишнього середовища, невибагливість у процесі росту і розмноження, тісна спорідненість з нормальною мікрофлорою, висока контагіоность, здатність до формування стійкості до антимікробних засобів.
Основними, що мають найбільше значення, збудниками ВЛІ є:
q грампозитивна кокковая флора: рід Стафілококи (золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок), рід Стрептококи (піогенний стрептокок, стрептокок пневмонії, ентерокок);
q грамнегативні палички: сімейство ентеробактерій, що включає 32 роду, і так звані неферментуючі грамнегативні бактерії (НГОБ), найвідомішим з яких є синьогнійна паличка (Ps. aeruginosa);
q умовно-патогенні і патогенні гриби: рід дріжджоподібних грибів кандида (Candida albicans), плісняві гриби (аспергили, пеніцілли), збудники глибоких мікозів (гістоплазми, бластоміцети, кокцідіоміцети);
q віруси: збудники простого герпесу і вітряної віспи (герпвіруси), аденовірусної інфекції (аденовіруси), грипу (ортоміксовіруси), парагрипу, паротиту, RS-інфекції (параміксовіруси), ентеровіруси, риновіруси, реовіруси, ротавіруси, збудники вірусних гепатитів.
В даний час найбільш актуальними є такі етіологічні агенти ВЛІ як стафілококи, грамнегативні умовно-патогенні бактерії та респіраторні віруси. Для кожного лікувального закладу характерний свій спектр провідних збудників ВЛІ, який протягом часу може змінюватися. Наприклад, в:
¨ великих хірургічних центрах провідними збудниками постопераційних ВЛІ були золотистий і епідермальний стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, ентеробактерії;
¨ опікових стаціонарах - провідна роль синьогнійної палички і золотистого стафілокока;
¨ дитячих стаціонарах велике значення має занесення і поширення дитячих крапельних інфекцій - вітряної віспи, краснухи, кору, епідемічного паротиту.
У відділеннях новонароджених, для імунодефіцитних, гематологічних хворих та ВІЛ-інфікованих пацієнтів особливу небезпеку становлять віруси герпесу, цитомегаловіруси, гриби роду кандида і пневмоцистами.
Джерелами ВЛІ є хворі і бактеріоносії з числа хворих та персоналу ЛПУ, серед яких найбільшу небезпеку становить:
q медичний персонал, що відноситься до групи тривалих носіїв і хворих стертими формами;
q довгостроково знаходяться в стаціонарі хворі, які нерідко стають носіями стійких внутрішньолікарняних штамів. Роль відвідувачів стаціонарів, як джерел ВЛІ - вкрай незначна.
Шляхи та фактори передачі ВЛІ дуже різноманітні, що істотно ускладнює пошук причин виникнення.
Це контамінований інструментарій, дихальна та інша медична апаратура, білизну, постільні речі, матраци, ліжка, поверхні "вологих" об'єктів (крани, раковини і ін), контаміновані розчини антисептиків, антибіотиків, дезінфектантів, аерозольних і інших лікарських препаратів, предмети догляду за хворими, перев'язувальний та шовний матеріал, ендопротези, дренажі, трансплантанти, кров, кровезамінюючими і кровозамінні рідини, спецодяг, взуття, волосся і руки хворих і персоналу.
У лікарняній середовищі можуть формуватися т.зв. вторинні, епідемічно небезпечні резервуари збудників, в яких мікрофлора переживає тривалий час і розмножується. Такими резервуарами можуть виявитися рідкі або містять вологу об'єкти - інфузійні рідини, питні розчини, дистильована вода, креми для рук, вода у вазах для квітів, зволожувачі кондиціонерів, душові установки, трапи і водяні затвори каналізації, щітки для миття рук, деякі частини лікувально- діагностичних приладів і апаратів, і навіть дезінфікуючі засоби з заниженою концентрацією активного агента.
У залежності від шляхів і факторів передачі ВЛІ класифікують наступним чином:
Ø повітряно-крапельні (аерозольні);
Ø водно-аліментарні;
Ø контактно-побутові;
Ø контактно-інструментальні:
1) постін'єкційних;
2) постопераційні;
3) післяпологові;
4) постранфузіонние;
5) постендоскопіческіе;
6) посттрансплантаційному;
7) постдіалізние;
8) постгемосорбціонние.
Ø посттравматичні інфекції;
Ø інші форми.
Клінічні класифікації ВЛІ припускають їх поділ, по-перше, на дві категорії в залежності від збудника: хвороби, що викликаються облігатно-патогенними мікроорганізмами з одного боку та умовно-патогенними, з іншого, хоча такий поділ, як зазначалося, значною мірою умовно. По-друге, залежно від характеру і тривалості: гострі, підгострі і хронічні, по-третє, за ступенем тяжкості: тяжкі, середньотяжкі і легкі форми клінічного перебігу. І, нарешті, по-четверте, в залежності від ступеня поширеності процесу:
1. Генералізована інфекція: бактеріємія (віремія, мікемія), сепсис, септикопіємії, інфекційно-токсичний шок.
2. Локалізовані інфекції:
2.1 Інфекції шкіри та підшкірної клітковини (інфекції ран, постінфекційної абсцеси, омфаліт, бешиха, піодермія, парапроктит, мастит, дерматомікози та ін.)
2.2 Респіраторні інфекції (бронхіт, пневмонія, легеневий абсцес і гангрена, плеврит, емпієма плеври та ін.)
2.3 Інфекція ока (кон'юнктивіт, кератит, блефарит і ін.)
2.4 ЛОР-інфекції (отити, синусити, риніти, ангіна, фарингіти, епіглоттіт та ін.)
2.5 Стоматологічні інфекції (стоматит, абсцес, альвеоліт та ін.)
2.6 Інфекції травної системи (гастроентероколіт, холецистит, абсцес очеревини, гепатити, перитоніт та ін.)
2.7 Урологічні інфекції (бактеріоурія, пієлонефрит, цистит, уретрит).
2.8 Інфекції статевої системи (сальпінгоофорит, ендометрит, простатит та ін.)
2.9 Інфекція кісток і суглобів (остеомієліт, артрит, спонділліт та ін.)
2.10 Інфекція ЦНС (менінгіт, мієліт, абсцес головного мозку, вентрикуліт).
2.11 Інфекції серцево-судинної системи (ендокардит, міокардит, перикардит, флебіт, інфекції артерій і вен та ін.)
З "традиційних" інфекційних захворювань найбільшу небезпеку внутрішньолікарняного розповсюдження мають дифтерія, кашлюк, менінгококова інфекція, ешерихіози і шигельози, легіонельоз, хелікобактеріоз, черевний тиф, хламідіози, лістеріоз, Hib-інфекція, ротавірусна та цитомегаловірусна інфекція, різні форми кандидозів, грип та інші РВІ , криптоспоридіоз, ентеровірусні захворювання.
Величезне значення в даний час має небезпеку передачі в ЛПЗ гемоконтактних інфекцій: вірусних гепатитів В, С, D, ВІЛ-інфекції (при цьому страждають не тільки пацієнти, але й медичний персонал). Особлива значимість гемоконтактних інфекцій визначається неблагополучною епідемічною ситуацією з ним в країні і зростаючої інвазивністю медичних маніпуляцій.
Поширеність ВЛІ
Загальновизнаним є факт різко вираженою недорегістраціі внутрішньолікарняних інфекцій в російському охороні здоров'я, офіційно щорічно в країні виявляється 50-60 тисяч хворих ВЛІ, а показники - 1,5-1,9 на тисячу хворих. Згідно з оцінками, реально в Росії в рік виникає близько 2 мільйонів випадків внутрішньолікарняних інфекцій.
У ряді країн, де реєстрація ВЛІ налагоджена задовільно, загальні показники захворюваності ВЛІ наступні: США - 50-100 на тисячу, Нідерланди - 59,0, Іспанія - 98,7; показники урологічних ВЛІ у пацієнтів з сечовим катетером - 17,9 - 108 , 0 на тисячу катетеризацій; показники постопераційних ВЛІ - від 18,9 до 93,0.
Структура і статистика ВЛІ
В даний час, провідне місце в багатопрофільних ЛПУ займають гнійно-септичні інфекції (75-80% всіх ВЛІ). Найбільш часто ГСИ реєструються у хворих хірургічного профілю. Особливо - у відділеннях екстреної та абдомінальної хірургії, травматології та урології. Для більшості ГСИ провідними механізмами передачі є контактний і аерозольний.
Друга за значимістю група ВЛІ - кишкові інфекції (8-12% у структурі). Внутрішньолікарняні сальмонельози та шигельози у 80% виявляються в ослаблених хворих хірургічного та реанімаційного відділень. До третини всіх ВЛІ сальмонельозної етіології реєструються у педіатричних відділеннях і стаціонарах для новонароджених. Внутрішньолікарняні сальмонельози мають схильність до формування спалахів, найчастіше викликаються S. typhimurium серовара II R, при цьому виділяються від хворих і з об'єктів зовнішнього середовища сальмонели відрізняються високою резистентністю до антибіотиків і зовнішнім чинникам.
Частка гемоконтактних вірусних гепатитів (В, С, D) у структурі ВЛІ становить 6-7%. Найбільше ризику зараження схильні пацієнти, яким проводяться великі хірургічні втручання з подальшими гемотрансфузіями, хворі після проведення гемодіалізу (особливо - хронічного програмного), пацієнти з масивної інфузійної терапією. При серологічному обстеженні хворих різного профілю маркери гемоконтактних гепатитів виявляються в 7-24%.
Особливу групу ризику являє медичний персонал, робота якого пов'язана з виконанням хірургічних втручань, інвазивних маніпуляцій і контактом з кров'ю (хірургічні, анестезіологічні, реанімаційні, лабораторні, діалізні, гінекологічні, гематологічні підрозділи тощо). Носіями маркерів зазначених захворювань в цих підрозділах є від 15 до 62% персоналу, багато хто з них страждають хронічними формами гепатиту В або С.
Інші інфекції в структурі ВЛІ складають 5-6% (РВІ, госпітальні мікози, дифтерія, туберкульоз та ін.)
У структурі захворюваності ВЛІ особливе місце займають спалаху даних інфекцій. Спалахи характеризуються масовістю захворювань в одному ЛПУ, дією єдиного шляху та загальних факторів передачі у всіх хворих, великим відсотком важких клінічних форм, високою (до 3,1% летальністю, і частим залученням медичного персоналу (до 5% серед всіх хворих). Найбільш часто спалаху ВЛІ виявлялися в родопомічних закладах та відділеннях патології новонароджених (36,3%), у психіатричних стаціонарах дорослих (20%), в соматичних відділеннях дитячих лікарень (11,7%). За характером патології серед спалахів переважали кишкові інфекції (82,3 % всіх спалахів).
Причини і фактори високої захворюваності ВЛІ в лікувальних установах.
Загальні причини:
¨ наявність великої кількості джерел інфекції і умов для її розповсюдження;
¨ зниження опірності організму пацієнтів при ускладнюються процедури;
¨ недоліки в розміщенні, оснащенні та організації роботи ЛПЗ.
Фактори, що мають особливе значення в даний час
1. Селекція полірезистентною мікрофлори, яка обумовлена нераціональним і необгрунтованим застосуванням антимікробних препаратів в ЛПЗ. У результаті формуються штами мікроорганізмів у множинною стійкістю до антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранами, дезінфектантів, шкірних і лікувальним антисептиками, УФ-опромінення. Ці ж штами часто мають змінені біохімічні властивості, заселяють зовнішнє середовище ЛПУ і починають поширюватися як госпітальних штамів, в основному викликають внутрішньолікарняні інфекції в конкретному лікувальному закладі або лікувальному відділенні.
2. Формування бактеріоносійство. У патогенетичному сенсі носійство - одна з форм інфекційного процесу при якій відсутні виражені клінічні ознаки. В даний час вважається, що бактеріоносії, особливо серед медичного персоналу, є основними джерелами внутрішньолікарняних інфекцій.
Якщо серед населення носії S. aureus серед населення, в середньому, складають 20-40%, то серед персоналу хірургічних відділень - від 40 до 85,7%.
3. Зростання числа контингентів ризику виникнення ВЛІ, що по-чому, пов'язано досягненнями в області охорони здоров'я в останні десятиліття.
Серед госпіталізованих і амбулаторних пацієнтів останнім часом зросте частка:
· Літніх пацієнтів;
· Дітей раннього віку зі зниженою опірністю організму;
· Недоношених дітей;
· Хворих із самими різними імунодефіцитними станами;
· Неблагополучним преморбідним фоном у зв'язку з впливом несприятливих екологічних чинників.
В якості найбільш значущих причин розвитку імунодефіцитних станів виділяють: складні і тривалі операції, застосування імуносупресивних лікарських препаратів і маніпуляцій (цитостатики, кортикостероїди, променева і радіотерапія), тривале і масивне застосування антибіотиків і антисептиків, захворювання, що призводять до порушення імунологічного гомеостазу (ураження лімфоїдної системи , онкопроцес, туберкульоз, цукровий діабет, колагенози, лейкози, печінково-ниркова недостатність), похилий вік.
4. Активізація штучних (артифициального) механізмів передачі ВЛІ, що вязано з ускладненням медичної техніки, прогресуючим збільшенням числа інвазивних процедур із застосуванням вузькоспеціалізованих приладів та обладнання. При цьому, за даними ВООЗ, до 30% всіх процедур не є обгрунтованими.
Найбільш небезпечні з точки зору передачі ВЛІ наступні маніпуляції:
q діагностичні: забір крові, зондування шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкого кишечника, ендоскопії, пункції (люмбальна, стернальную, органів, л / вузлів), біопсії органів і тканин, венесекція, мануальні дослідження (вагінальні, ректальні) - особливо за наявності на слизових ерозій і виразок;
q лікувальні: трансфузії (крові, сироватки, плазми), ін'єкції (від п / шкірних до в / кісткових), трансплантація тканин і органів, операції, інтубація, інгаляційний наркоз, ШВЛ, катетеризація (судин, сечового міхура), гемодіаліз, інгаляції лікувальних аерозолів, бальнеологічексіе лікувальні процедури.
5. Неправильні архітектурно-планувальні рішення лікувальних установ, що призводить до перехрест "чистих" і "брудних" потоків, відсутності функціональної ізоляції підрозділів, сприятливим умовам для розповсюдження штамів збудників ВЛІ.
6. Низька ефективність медико-технічного оснащення лікувальних установ. Тут основне значення мають:
q недостатній набір і площі приміщень;
q порушення в роботі припливно-витяжної вентиляції;
q аварійні ситуації (на водопроводі, каналізації), перебої в подачі гарячої та холодної води, порушення в тепло-і енергопостачання.
7. Дефіцит медичних кадрів та незадовільна підготовка персоналу ЛПУ з питань профілактики ВЛІ.
8. Невиконання персоналом лікувальних установ правил госпітальної та особистої гігієни та порушення регламентів санітарно-протиепідемічного режиму.
Система заходів з профілактики ВЛІ.
I. Неспецифічна профілактика
1. Будівництво та реконструкція стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних установ з дотриманням принципу раціональних архітектурно-планувальних рішень:
q ізоляція секцій, палат, операційних блоків і т.д.;
q дотримання і розділення потоків хворих, персоналу, "чистих" і "брудних" потоків;
q раціональне розміщення відділень по поверхах;
q правильне зонування території.
2. Санітарно-технічні заходи:
q ефективна штучна і природна вентиляція;
q створення нормативних умов водопостачання і водовідведення;
q правильна повітроподача;
q кондиціювання, застосування ламінарних установок;
q створення регламентованих параметрів мікроклімату, освітлення, шумового режиму;
q дотримання правил накопичення, знешкодження та видалення відходів лікувальних установ.
3. Санітарно-протиепідемічні заходи:
q епідеміологічний нагляд за ВЛІ, включаючи аналіз захворюваності ВЛІ;
q контроль за санітарно-протиепідемічним режимом в лікувальних установах;
q впровадження служби госпітальних епідеміологів;
q лабораторний контроль стану протиепідемічного режиму в ЛПЗ;
q виявлення бактеріоносіїв серед хворих та персоналу;
q дотримання норм розміщення хворих;
q огляд і допуск персоналу до роботи;
q раціональне застосування антимікробних препаратів, перш за все - антибіотиків;
q навчання і перепідготовка персоналу з питань режиму в ЛПУ і профілактики ВЛІ;
q санітарно-просвітня робота серед хворих.
4. Дезінфекційно-стерилізаційні заходи:
q застосування хімічних дезінфектантів;
q застосування фізичних методів дезінфекції;
q передстерилізаційного очищення інструментарію та медичної апаратури;
q ультрафіолетове бактерицидну опромінення;
q камерна дезінфекція;
q парова, суховоздушная, хімічна, газова, променева стерилізація;
q проведення дезінсекції та дератизації.
II. Специфічна профілактика
1. Планова активна і пасивна імунізація.
2. Екстрена пасивна імунізація.
Родопомічні стаціонари
За даними вибіркових досліджень реальна ураженість ВЛІ в акушерських стаціонарів досягає 5-18% новонароджених та від 6 до 8% породіль.
В етіологічній структурі переважає золотистий стафілокок, в останні роки відзначається тенденція до зростання значимості різних грамнегативних бактерій. Саме грамнегативними бактеріями, як правило, обумовлені спалаху внутрішньолікарняних інфекцій у пологових відділеннях. Також, зростає значення St. epidermidis.
Підрозділом "ризику" є відділення недоношених дітей, де крім вищевказаних збудників часто зустрічаються захворювання, викликані грибами роду Candida.
Найбільш часто в родопомічних відділеннях виникають ВЛІ гнійно-септичної групи, описані спалахи сальмонельозів.
Для ВЛІ новонароджених характерним різноманіття клінічних проявів. Переважають гнійні кон'юнктивіти, нагноєння шкіри та підшкірної клітковини. Часто спостерігаються кишкові інфекції, викликані умовно-патогенною флорою. Більше рідко зустрічаються омфаліти і флебіти пупкової вени. До 0,5-3% в структурі ВЛІ новонароджених припадає на генералізовані форми (гнійний менінгіт, сепсис, остеомієліти).
Основними джерелами стафілококової інфекції є носії госпітальних штамів серед медичного персоналу; при інфекціях, викликаних грамнегативними бактеріями - хворі легкими і стертими формами серед медичних працівників, рідше - серед породіль. В якості джерел найбільш небезпечні резидентні носії госпітальних штамів St. aureus і хворі млявоплинними інфекціями сечовивідного тракту (пієлонефрити).
Інтранатально новонароджені можуть бути інфіковані від матерів ВІЛ-інфекцією, гемоконтактнимі гепатитами, кандидозом, хламідіоз, герпес, токсоплазмоз, цитомегалії і поруч інших інфекційних захворювань.
В акушерських відділеннях діють різноманітні шляхи передачі ВЛІ: контактно-побутовий, повітряно-крапельний, повітряно-пиловий, фекально-оральний. Серед факторів передачі особливе значення мають брудні руки персоналу, пероральні рідкі лікарські форми, дитячі молочні змести, донорське грудне молоко, нестерильні пелюшки.
Групами "ризику" розвитку ВЛІ серед новонароджених є недоношені діти, новонароджені від матерів з хронічною соматичною та інфекційною патологією, гострими інфекціями під час вагітності, з родовою травмою, після кесарева перетину, з вродженими аномаліями розвитку. Серед породіль найбільший ризик - у жінок з хронічними соматичними та інфекційними захворюваннями, обтяженим акушерським анамнезом, після кесаревого розтину.
Педіатричні соматичні стаціонари
За даними американських авторів найбільш часто зустрічаються ВЛІ у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії педіатричних стаціонарів (22,2% всіх пацієнтів, які пройшли через це відділення), дитячих онкологічних відділеннях (21,5% пацієнтів), у дитячих нейрохіругіческіх відділеннях (17,7 - 18,6%). У кардіологічних і загальносоматичних педіатричних відділеннях частота ВЛІ досягають 11,0-11,2% госпіталізованих. У російських стаціонарах для дітей раннього віку частота зараження дітей ВЛІ становить від 27,7 до 65,3%.
У дитячих соматичних стаціонарах відзначається різноманіття етіологічних факторів внутрішньолікарняних інфекцій (бактерії, віруси, гриби, найпростіші).
У всіх дитячих відділеннях особливу актуальність має занесення і внутрілікарняне поширення інфекцій дихальних шляхів, для профілактики яких вакцини або відсутні або застосовуються в обмеженій кількості (вітряна віспа, краснуха та ін.) Не виключений занесення і виникнення групових осередків інфекцій, відносно яких застосовується масова імунопрофілактика (дифтерія, кір, епідемічний паротит).
Джерелами інфекції є: пацієнти, медичний персонал, рідше - доглядають особи. Хворим, як первинним джерелам, належить основна роль у поширенні ВЛІ у нефрологічних, гастроентерологічних, пульмонологічних, інфекційних педіатричних відділень.
Діти з активацією ендогенної інфекції на тлі імунодефіцитного стану, також становлять загрозу як джерело інфекції.
Серед медичних працівників найчастіше джерелами інфекції є особи з уповільненим формами інфекційної патології: урогенітального тракту, хронічні фарингіти, тонзиліти, риніти. При стрептококової інфекції важливе значення мають носії стрептококів групи В (глоткове, вагінальне, кишкове носійство).
У дитячих соматичних відділеннях мають значення як природні, так і штучні шляхи передачі. Повітряно-крапельний механізм характерний для внутрішньолікарняного розповсюдження грипу, РВІ, кору, краснухи, стрептококової і стафілококової інфекцій, мікоплазмозу, дифтерії, пневмоцистозу. При поширенні кишкових інфекцій активно діють як контактно-побутовий шляхи, так і аліментарний шляху передачі. Причому, аліментарний шлях пов'язаний частіше не з інфікованими продуктами і стравами, а з застосовуваними перорально лікарськими формами (фізіологічний розчин, розчини глюкози, молочні суміші та ін). Артифициального шлях, як правило пов'язаний з ін'єкційним інструментарієм, дренажними трубками, перев'язувальних і шовним матеріалом, дихальною апаратурою.
Серед дітей старше одного року до контингентів "ризику" віднесені діти з захворюваннями крові, онкопроцесу, хронічною патологією серця, печінки, легенів і нирок, які отримують імунодепресанти і цитостатики, які отримують повторні курси антибактеріального лікування.
Особливості організації профілактики ВЛІ:
q планування відділень за типом боксованих для дітей раннього віку і розміщення дітей більш старшого віку в одно-двомісних палатах;
q організація надійної системи припливно-витяжної вентиляції;
q організація якісної роботи приймального відділення з метою недопущення спільної госпіталізації дітей з соматичною патологією та дітей з вогнищами інфекцій;
q дотримання принципу циклічності при заповненні палат, своєчасний висновок хворих з ознаками інфекційних захворювань з відділення;
q надання статусу інфекційних відділеннях для дітей раннього віку, нефрології, гастроентерології та пульмонології.
Хірургічні стаціонари
Загальнохірургічних відділення слід розглядати як підрозділи підвищеного "ризику" виникнення ВЛІ, що визначається наступними обставинами:
q наявністю рани, що є потенційними вхідними воротами для збудників ВЛІ;
q серед госпіталізованих у хірургічні стаціонари близько 1 / 3 становлять хворі з різними гнійно-запальними процесами, де ризик інфікування рани є дуже високим;
q в останні роки значно розширилися показання до оперативних втручань;
q до половини оперативних втручань проводиться за екстреними показаннями, що сприяє збільшенню частоти гнійно-септичних інфекцій;
q при значній кількості оперативних втручань можливе попадання в рану мікроорганізмів з найближчих ділянок тіла в кількості, здатній викликати місцевий або загальний інфекційний процес.
Провідне значення в структурі ВЛІ у зазначених відділеннях мають хірургічні ранові інфекції (ХРВ).
У середньому, частота ХРІ в загальнохірургічних відділеннях досягає 5,3 на 100 пацієнтів. ХРІ забезпечують додаткову захворюваність і смертність, збільшують тривалість госпіталізації (мінімум на 6 днів), вимагають додаткових витрат на діагностику та лікування. ХРІ обумовлюють до 40% післяопераційної летальності.
Класифікація хірургічних ран
| Типи ран | Види втручань | Ризик розвитку ХРІ |
| Чисті | Неінфіковані п / операційні рани без ознак запалення | 1-5% |
| Умовно-чисті | Операційні рани, проникаючі в дихальні шляхи, травний тракт, статеві або сечовивідні шляхи | 3-11% |
| Забруднені (контаміновані) | Операційні рани зі значним порушенням техніки стерильності або зі значною витоком вмісту шлунково-кишкового тракту | 10-17% |
| Брудні (інфіковані) | Операційні рани, в яких мікроорганізми, що викликали ХРІ були присутні в операційному полі до початку операції | Понад 27% |
Ø поверхневі (із залученням шкіри та підшкірної клітковини, через які зроблений розріз);
Ø глибокі (з залученням глибоко розташованих м'яких тканин - м'язів і фасцій);
Ø ХРІ порожнини (органу) - при цьому в патологічний процес втягуються будь-які анатомічні структури.
Інфікування може відбуватися як екзогенним, так і ендогенним шляхом, причому співвідношення цих двох типів інфікування визначається профілем контингенту хворих, що у хірургічне відділення. Вважається, що до 80% ХРІ в абдомінальній хірургії пов'язано з ендогенним зараженням, провідними збудниками є кишковими паличками. Екзогенне інфікування - наслідок передачі збудників із зовнішнього середовища, від хворих і від медичного персоналу. Для ХРІ, етіологічним чинником яких є синьогнійна паличка, провідною категорією резервуарів джерел є зовнішнє середовище, при стафілококовій етіології - медичний персонал і хворі.
Провідний шлях передачі - контактний, фактори передачі - руки персоналу та медичний інструментарій.
Найбільш часті місця зараження - операційні та перев'язувальні; зараження в операційній більш імовірно, якщо інкубаційний період захворювання не перевищує 7 діб і відзначається глибоке нагноєння рани (абсцеси, флегмони).
Фактори ризику виникнення ХРІ численні:
q важке фоновий стан пацієнта;
q наявність супутніх захворювань або станів, що знижують антиінфекційної резистентність (цукровий діабет, ожиріння та ін);
q неадекватна антибіотикопрофілактика;
q неадекватна обробка шкіри операційного поля антисептиками;
q тривале перебування в стаціонарі до операції;
q характер оперативного втручання та ступінь контамінірованності операційної рани;
q техніка оперує хірурга (травматичне поводження з тканинами, погане зіставлення країв рани, операційний доступ, що давить і пр.);
q якість шовного матеріалу;
q тривалість операції;
q характер і кількість післяопераційних процедур;
q техніка та якість проведення перев'язок.
Особливості організації профілактики ХРІ:
Ø адекватна передопераційна підготовка хворого, оцінка ризику виникнення ВЛІ;
Ø за суворими показаннями - проведення антибіотикопрофілактики перед операцією з введенням антибіотика не раніше, ніж за 2 години до втручання;
Ø правильний вибір антисептика широкого спектру дії для обробки операційного поля;
Ø скорочення термінів перебування пацієнта в стаціонарі до операції;
Ø гоління проводиться тільки в разі необхідності, при цьому воно має здійснюватися безпосередньо перед початком операції;
Ø правильна хірургічна техніка: ефективний гемостаз, зашивання операційних ран без натягу, правильне положення пов'язки, ушивання рани з видаленням некротизованих ділянок тощо;
Ø широке використання біологічно інертного шовного матеріалу (лавсан, поліпропілен);
Ø зниження ризику інфікування післяопераційних ран шляхом застосування епідеміологічно безпечних алгоритмів післяопераційних процедур і маніпуляцій, суворе дотримання протиепідемічного режиму в перев'язочних, чіткий розподіл перев'язувальних на чисті та гнійні.
Опікові стаціонари
Опікові відділення є підрозділами високого ризику розвитку госпітальних інфекцій, що визначається низкою обставин:
q термічні ураження тканин створюють сприятливі умови для життєдіяльності мікроорганізмів у ранах з подальшою їх генералізацією;
q в опікові відділення часто госпіталізуються хворі з опіками площею більше 30% поверхні тіла, що як правило супроводжується приєднанням інфекції;
q у хворих з опіковою травмою в результаті опікового шоку нерідко настає виражена імунодепресія, що сприяє розвитку ВЛІ.
Летальність при опікових ранах III-IV ступеня досягає 60-80%, при цьому близько 40% обумовлено госпітальними інфекціями опікової рани. Летальність при сепсисі, обумовленому грамнегативної флорою, досягає 60-70%, синьогнійної паличкою - 90%. Приєднання грамнегативної флори збільшує, в середньому, тривалість госпіталізації в 2 рази.
Категорії основних гнійно-запальних інфекцій опікових ран:
¨ сепсис;
¨ нагноєння рани;
¨ абсцес;
¨ флегмона;
¨ лімфангіт.
Як правило, ВЛІ опікових ран виникає через не менш ніж 48 годин після госпіталізації. Найбільш рано і рясно контамінується опікові рани нижніх 2 / 3 тулуба. Провідними етіологічними чинниками госпітальних інфекцій опікової рани є синьогнійної палички, стафілококи, бактерії роду Acinetobacter; рідше - гриби, протеї, кишкові палички.
Характерна як екзо-так і ендогенна інфекція. Ендогенне інфікування пов'язано з активізацією мікрофлори пацієнта, заселяє ШКТ і шкірні покриви пацієнта. Основним джерелом інфекції при екзогенному інфікуванні є зовнішнє середовище стаціонару і хворі ВЛІ.
Передача найбільш часто здійснюється контактним шляхом через руки персоналу, можливе зараження інструментальним шляхом при обробці опікових поверхонь.
До факторів "ризику" виникнення ВЛІ в опікових стаціонарах відносяться:
q глибина і розмір опіку;
q виражена імунодепресія за рахунок зниження фагоцитозу нейтрофілів і рівня IgM-антитіл;
q формування госпітальних штамів Ps.aeruginosa і Acinetobacter;
q забруднення навколишнього середовища стаціонару (наявність резервуарів інфекції).
Особливості організації профілактики ХРІ:
Ø оперативне та швидке закриття опікової рани, застосування полімерних та інших покриттів;
Ø введення імунопрепаратів (вакцини, імуноглобуліни);
Ø застосування адаптованих бактеріофагів;
Ø ефективна дезинфекція рук персоналу, предметів навколишнього середовища, стерилізація інструментарію;
Ø застосування ламінарних потоків повітря для пацієнтів з великими опіками;
Ø проведення епідеміологічного нагляду за госпітальними інфекціями з обов'язковим мікробіологічними моніторингом.
Урологічні стаціонари
Особливості урологічних стаціонарів, що мають значення для поширення ВЛІ у цих відділеннях:
q більшість урологічних захворювань супроводжуються порушенням нормальної динаміки сечі, що є фактором інфікування сечового тракту;
q основний контингент хворих - особи похилого віку зі зниженою імунологічною реактивністю;
q часте застосування різної ендоскопічної апаратури та інструментарію, очищення та стерилізація яких ускладнена;
q використання безлічі трансуретральних маніпуляцій і дренажних систем, що збільшують ймовірність проникнення мікроорганізмів у сечовивідний тракт;
q в урологічному стаціонарі нерідко оперуються хворі з важкими гнійними процесами (пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес передміхурової залози та ін), у яких виявляється мікрофлора в сечі у клінічно значимому кількості.
Провідне значення в патології пацієнтів в даних стаціонарах належить інфекцій сечовивідних шляхів (ІМП), на частку яких припадає від 22 до 40% всіх ВЛІ, а частота ІМП становить 16,3-50,2 на 100 хворих урологічних підрозділів.
Основні клінічні форми ІМП:
q пієлонефрити, пієліти;
q уретрити;
q цистити;
q орхоепідедіміти;
q нагноєння післяопераційних ран;
q безсимптомна бактеріоурія.
Основними етіологічними факторами ІМП є кишкові палички, синьогнійна паличка, протей, клебсієли, стрептококи, ентерококи та їх асоціації. В 5-8% виявляються анаероби. Широке застосування антибіотиків при ІМП призвело до появи L-форм мікроорганізмів, виявлення яких вимагає спеціальних методик дослідження. Виділення їх стерильною в нормі сечі монокультури одного мікроорганізму в поєднанні з високим ступенем бактеріоуріі характерно для гострого запального процесу, асоціації мікроорганізмів - для хронічного.
Ендогенне зараження сечовивідних шляхів пов'язано з наявністю природної контамінації зовнішніх відділів уретри і при різних діагностичних трансуретральних маніпуляціях можливий занос мікроорганізмів в сечовий міхур. Часті застої сечі ведуть до розмноження в ній мікроорганізмів.
Екзогенні внутрішньолікарняні зараження походять від хворих з гострими і хронічними ІМП та з об'єктів навколишнього середовища стаціонару. Основними місцями зараження ІМП є перев'язувальні, цістоскопіческіе маніпуляційні, палати (у разі проведення в них перев'язок хворих і при використанні відкритих дренажних систем).
Провідними факторами передачі ВЛІ є: відкриті дренажні системи, руки медичного персоналу, катетери, цистоскопи, різні спеціалізовані інструменти, контаміновані мікроорганізмами розчини, включаючи розчини антисептиків.
При ІМП синьогнійної етіології у 70% відбувається екзогенне інфікування, збудник здатний довго зберігатися і розмножуватися на об'єктах навколишнього середовища (раковини, ємності для зберігання щіток, лотки, розчини антисептиків).
Фактори ризику розвитку ІМП:
q інвазивні лікувально-діагностичні маніпуляції, особливо при наявності запальних явищ у сечовивідних шляхах;
q наявність хворих з постійними катетерами;
q формування госпітальних штамів мікроорганізмів;
q масивна антибіотикотерапія хворих відділення;
q порушення режиму обробки ендоскопічної апаратури;
q використання відкритих дренажних систем.
Особливості організації профілактики ВЛІ:
q застосування катетеризації тільки за суворими показаннями, використання катетерів разового застосування, навчання медперсоналу правилам роботи з катетерами;
q за наявності постійних катетерів - якомога рання їх скасування; в області зовнішнього отвору уретри не менше 4-х разів на день необхідно проводити обробку катетерів антисептичним розчином;
q організація епідеміологічного нагляду у стаціонарі з мікробіологічними моніторингом за циркулюючими штамами; застосування адаптованих бактеріофагів;
q різна тактика антибіотикотерапії у хворих з обов'язковим вивченням чутливості циркулюючих штамів до антибіотиків;
q суворе дотримання режиму обробки ендоскопічної апаратури;
q використання закритих дренажних систем;
q бактеріологічне обстеження планових хворих на догоспітальному етапі і динамічне бактеріологічне обстеження хворих урологічних відділень.
Відділення реанімації та інтенсивної терапії
Відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВІТ) є спеціалізованими високотехнологічними лікувальними відділеннями стаціонарів для госпіталізації найбільш тяжких хворих з різними видами жізнеугрожающіх станів.
Відмінною особливістю відділень є контроль і "протезування" функцій систем організму, що забезпечують процес існування людини як біологічного об'єкта.
Наявність:
q необхідності концентрації в обмеженому просторі важких хворих і постійно працює з ним персоналу;
q застосування інвазивних методів дослідження та лікування, пов'язаних з можливою контамінацією умовно стерильних порожнин (трахеобронхіального дерева, сечового міхура і ін), порушенням біоценозу кишечнику (антибактеріальна терапія);
q наявність імуносупресивної стану (вимушене голодування, шок, тяжка травма, насильства терапія тощо);
є важливими факторами, що сприяють виникненню ВЛІ у цих відділеннях.
Найбільш значущі факторами "ризику" у хворих у ВІТ є: наявність внутрішньосудинних і уретральних катетерів, інтубація трахеї, трахеостомія, механічна вентиляція легенів, наявність ран, дренажів грудної клітини, проведення перитонеального діалізу або гемодіалізу, проведення парентерального харчування, введення препаратів імуносупресивної і антистрессорного дії . Частота ВЛІ значно зростає, якщо перебування у ВІТ триває більше 48 годин.
Фактори, що збільшують ймовірність летального результату:
q придбана у ВІТ пневмонія;
q інфекція кровоносного русла або сепсис, підтверджений виділенням гемокультури.
Згідно з дослідженнями близько 45% пацієнтів ВІТ мали різні види нозокоміальної інфекції, у тому числі 21% - інфекцію, придбану безпосередньо до ВІТ.
Найбільш частими видами інфекції були: пневмонії - 47%, інфекції нижніх дихальних шляхів - 18%, інфекції сечовивідних шляхів - 18%, інфекції кровоносного русла - 12%.
Найбільш частими видами збудників є: ентеробактерії - 35%, золотистий стафілокок - 30% (з яких 60% метицилін), синьогнійна паличка - 29%, коагулазонегативні стафілококи - 19%, гриби - 17%.
Особливості організації профілактики ВЛІ:
q архітектурно-проектні рішення при будівництві нових ОІТ. Основним принципом є просторове розділення потоків хворих, які надходять у відділення на короткий час, і хворих, які тривалий час будуть змушені перебувати у відділенні;
q основним механізмом контамінації служать руки персоналу, ідеально було б дотримуватися принципу: "одна сестра - один хворий" при обслуговуванні тривало знаходяться у відділенні хворих;.
q суворе дотримання принципів асептики і антисептики при проведенні інвазивних методів лікування та обстеження, використання при цьому пристосувань, матеріалів та одягу одноразового застосування;
q застосування клініко-мікробіологічного моніторингу, що дозволяє максимально використовувати можливості цілеспрямованої антибіотикотерапії, і уникати необгрунтованого застосування епмпіріческой терапії, в тому числі антигрибковой.
Офтальмологічні стаціонари
У офтальмологічному стаціонарі прийняті ті ж принципи, що і в інших хірургічних стаціонарах. Основними збудниками ВЛІ є золотистий і епідермальний стафілококи, ентерококи, пневмококи, стрептококи груп А і Б, синьогнійна паличка.
Особливості полягають, з одного боку, у великій кількості хворих, і з іншого боку, в необхідності оглядати пацієнтів одними і тими ж інструментами. Через складну і тонкої механіко-оптичної та електронно-оптичної конструкції діагностичних і хірургічних інструментів виключаються класичні методи їх миття, дезінфекції та стерилізації.
Основні джерела інфекції - хворі і носії (пацієнти та медичний персонал), що знаходяться в стаціонарі.
Провідні шляхи і чинники передачі ВЛІ:
q безпосередній контакт з хворими та носіями;
q опосередкована передача через різні предмети, об'єкти зовнішнього середовища;
q через загальні фактори передачі (харчові продукти, вода, лікарські засоби), інфіковані хворою людиною або носієм.
Небезпека виникнення ВЛІ збільшується при порушенні:
q кратності і технології щоденних вологих прибирань лікарняних палат, оглядових кімнат та інших приміщень;
q протиепідемічного режиму при проведенні діагностичних та лікувальних процедур пацієнтам;
q системності заповнення лікарняних палат (доопераційні і післяопераційні пацієнти);
q правил і графіка відвідування пацієнтів відвідувачами;
q прищепив прийому передач та умов їх зберігання
q графіка і поточності пацієнтів при проведенні лікувальних та діагностичних процедур;
q карантинно-ізоляційних заходів при виявленні пацієнта з інфекційним ураженням органів зору.
Особливості організації профілактики ВЛІ:
1. Палати офтальмологічного відділення повинні бути розраховані на 2-4 ліжка. Також необхідно передбачити наявність у відділенні одномісною палати для ізоляції пацієнта з підозрою на ВЛІ.
2. Офтальмологічні операційні мають ряд відмінностей від звичайних операційних. Більшість операцій проводять під місцевою анестезією, час проведення операцій не перевищує 20-30 хв, кількість проведених операцій на протязі робочого дня становить не менше 20-25, що збільшує ймовірність порушення асептичних умов в операційному залі. У складі операційного блоку необхідно мати операційний зал, в якому виготовляють операції пацієнтам з інфекційними захворюваннями органів зору. Даний операційний зал повинен бути укомплектований усім необхідним хірургічним обладнанням, щоб уникнути використання обладнання з "чистих" операційних залів.
В операційних переважно створення односпрямованого ламінарного потоку в районі операційної рани.
Величезне значення має ретельність передопераційної обробки рук хірургів, так як більшість з офтальмологів в даний час оперує без рукавичок.
3. Організація ефективної роботи вентиляції (кратність обміну не менше 12 на годину, профілактичне очищення фільтрів не рідше 2 разів на рік).
4. Чітка організація режиму ультрафіолетового бактерицидного опромінення приміщень.
5. Використання газових, плазмових стерилізаторів і методики хімічної стерилізації для обробки вузькоспеціалізованого крихкого інструментарію.
6. У питаннях профілактики виникнення ВЛІ слід звернути особливу увагу на пацієнтів.
У першу чергу необхідно виділити із загального потоку найбільш схильних до інфікування пацієнтів, тобто "групу ризику", направивши на них основну увагу при проведенні профілактичних заходів: передопераційне бактеріологічне обстеження, використання захисних операційних розрізають плівок на операційне поле, виписка із стаціонару тільки за медичними показаннями .
7. У своїй конструкції більшість офтальмологічних діагностичних апаратів мають підставку під підборіддя і упор для верхньої частини голови.
Для дотримання протиепідемічного режиму в діагностичних кабінетах необхідно регулярно, після кожного пацієнта, протирати підставку під підборіддя і упор для лобової частини голови розчином дезінфікуючого засобу. Торкатися століття пацієнта можна тільки через стерильну серветку. Тампони і пінцети для ватних кульок необхідно стерилізувати.
При діагностичному обстеженні пацієнтів необхідно дотримуватися певної послідовності: в першу чергу проводяться обстеження з використанням безконтактних методів (визначення гостроти зору, полів зору, рефрактометрію та ін), а потім комплекс контактних методик (тонометрія, топографія та ін.)
8. Огляд пацієнтів з гнійними ураженнями органів зору необхідно проводити в рукавичках. При підозрі на бленореї персонал повинен використовувати захисні окуляри.
9. Особливе значення надається неухильного дотримання технології дезінфекції діагностичного обладнання, що має контакт з слизовими оболонками очі в процесі використання.
Терапевтичні стаціонари
Особливостями відділень терапевтичного профілю є:
q основну частину пацієнтів даних відділень складають особи похилого віку, які мають хронічну патологію серцево-судинної, дихальної, сечовидільної, нервової систем, органів кровотворення, шлунково-кишкового тракту, з онкологічними захворюваннями;
q порушення місцевого та загального імунітету пацієнтів внаслідок тривалого перебігу захворювань і застосовуваних курсів нехірургічного лікування;
q зростаючу кількість інвазивних лікувально-діагностичних процедур;
q серед пацієнтів відділень терапевтичного профілю нерідко виявляються хворі "класичними" інфекціями (дифтерія, туберкульоз, РВІ, грип, шигельози тощо), які поступають в стаціонар в інкубаційному періоді або в результаті діагностичних помилок;
q нерідкі випадки виникнення інфекцій, що мають внутрішньогоспітальної розповсюдження (нозокоміальний сальмонельоз, вірусні гепатити В і С та ін);
Важливою проблемою для пацієнтів терапевтичного стаціонару є вірусні гепатити В і С.
Однією з провідних груп "ризику" зараження ВЛІ є хворі гастроентерологічного профілю, серед яких до 70% складають особи з виразковою хворобою шлунка (ЯБЖ), виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ЯБДК) і хронічними гастритами. В даний час визнана етіологічна роль мікроорганізму Helicobacter pylori при зазначених захворюваннях. Виходячи з первинно-інфекційної природи ВХ, ЯБДК і хронічного гастриту слід по-іншому підходити до вимог санітарно-протиепідемічного режиму в гастроентерологічних відділеннях.
У стаціонарних умовах поширенню хелікобактеріоза може сприяти застосування недостатньо очищених і простерилізованих ендоскопів, шлункових зондів, рН-метрів і інших інструментів. У цілому, на одного хворого в гастроентерологічних відділеннях доводиться 8,3 дослідження, в тому числі 5,97 інструментальних (дуоденальні зондування - 9,5%, шлункових - 54,9%, ендоскопії шлунка та ДПК - 18,9%). Практично всі зазначені дослідження є інвазивними методами, завжди супроводжуються порушенням цілісності слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і при порушенні методик обробки та зберігання мікроорганізми з контамінованих інструментів проникають через пошкодження слизової оболонки. Крім того, враховуючи фекально-оральний механізм передачі хелікобактеріозу, велике значення має якість обробки рук медичного персоналу.
Джерелами інфекції в гастроентерологічних відділеннях, також є хворі хронічними колітами, які часто виділяють у зовнішнє середовище різні патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми.
Особливості організації профілактики ВЛІ:
q якісна догоспітальна діагностика та запобігання госпіталізації у стаціонар хворих з "класичними" інфекціями;
q повний комплекс ізоляційно-обмежувальних і протиепідемічних заходів при занесенні "класичних" інфекцій у відділення (включаючи дезінфекцію і екстрену імунізацію контактних осіб);
q жорсткий контроль за якістю передстерилізаційного обробки та стерилізації інструментарію, що використовується для інвазивних маніпуляцій, скорочення невиправдано великого числа інвазивних процедур;
q використання рукавичок при всіх інвазивних процедурах, вакцинація персоналу проти гепатиту В;
q чітке дотримання режиму особистої гігієни персоналом та пацієнтами;
q призначення пацієнтам еубіотиків (аципол, біоспорин, біфідумбактерин та ін.)
Психіатричні стаціонари
Етіологічна структура ВЛІ у психіатричних стаціонарах різко відрізняється від такої в інших ЛПУ. В основному, тут представлені не ВЛІ, викликані умовно-патогенною флорою, а "класичні" інфекції з внутрішньолікарняних розповсюдженням. Серед них домінують кишкові інфекції: шигельози (частіше шигельоз Флекснера), сальмонельози (typhimurium, enteritidis), черевний тиф, відзначаються випадки кишкового клостридіозу (Cl. deficile) і криптоспоридіозу.
На тлі загострення в країні епідемічної ситуації з дифтерією та туберкульозом спостерігалися замети дифтерії в психіатричні відділення, зросла небезпека госпіталізації хворих з нерозпізнаним туберкульоз. З'явилися внутрішньолікарняні спалахи туберкульозу.
Джерелами інфекції при ВЛІ є хворі та носії з числа пацієнтів, зрідка - медичні працівники. Роль носіїв найбільш значуща при черевному тифі.
У психоневрологічних відділеннях діють різні механізми, шляхи і чинники передачі ВЛІ.
Оскільки матеріально-технічна база ряду психіатричних стаціонарів не відповідає сучасним вимогам (переуплотненность палатних відділень, многокоечность палат, відсутність необхідного набору виробничих та допоміжних приміщень), створюються передумови для активізації фекально-орального механізму поширення інфекції. Сприятливими факторами є зниження гігієнічних навичок у пацієнтів внаслідок деформації особистості. Основними діючими факторами передачі є руки пацієнтів і контаміновані предмети побуту. Крім того, реєструються харчові спалахи кишкових інфекцій, пов'язані з порушеннями в роботі харчоблоків.
У переущільнених стаціонарах активно діє повітряно-крапельний механізм передачі, чому сприяє переведення хворих з палати в палату в залежності від зміни психічного статусу.
Оскільки в психоневрологічних стаціонарах невисокий питома вага інвазивних процедур (в основному, проводяться ін'єкції) менш значущий інструментальний шлях інфікування ВЛІ.
Групи "ризику":
q особи похилого віку з супутніми соматичними та інфекційними захворюваннями;
q по кишковим ВЛІ - особи з важким перебігом основного захворювання, що призвело до порушення гігієнічних навичок;
q з туберкульозу - мігранти, алкоголіки, колишні ув'язнені та БОМЖі.
Особливості організації профілактики ВЛІ:
1. З метою запобігання занесення ГКІ - проведення госпіталізації за наявності негативних результатів бактеріологічного обстеження на патогенні ентеробактерії.
При екстреної госпіталізації - направлення хворого в ізолятор, відбір матеріалу для бактеріологічного дослідження в приймальному відділенні.
2. Створення приймально-карантинних відділень для хворих.
3. Створення окремих ізоляторів для виявлених черевнотифозних носіїв, де вони знаходяться весь час перебування в психоневрологічному стаціонарі.
4. Підвищена настороженість на інфекційну патологію у пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні; обов'язкове проведення бактеріологічного обстеження фекалій та блювотних мас при дисфункціях кишечника, мазка на дифтерію - при болях у горлі, при лихоманці неясної етіології, що триває понад 3 днів - дослідження на черевний і висипний тиф + мікроскопія мазків крові на малярію.
Негайне виведення в ізолятор і інфекційний стаціонар хворого у випадку підозри на наявність у нього інфекційного захворювання з організацією у відділенні відповідних протиепідемічних та дезінфекційних заходів.
5. Створення у відділенні необхідних умов для дотримання хворими та персоналом правил особистої гігієни.
6. Проведення додаткових інвазивних процедур при строгому обгрунтуванні їх необхідності.
Тестові питання до заняття
"Внутрішньолікарняні інфекції: поняття, поширеність, шляхи і чинники передачі, фактори ризику, система профілактики".
Примітка: ряд питань містить кілька правильних варіантів відповіді:
1. В якості джерел ВЛІ найбільш небезпечні:
а) відвідувачі хворих, що страждають хронічним тонзилітом і фарингіт;
б) доглядають за важкохворими із запальною гінекологічною патологією;
в) медичний персонал, який вийшов на роботу після перенесених кишкових інфекцій;
г) медичний персонал, який вийшов на роботу після перенесених ГРВІ;
д) довгостроково знаходяться в стаціонарі хворі.
2. У хворого з маніакально-депресивним психозом, що знаходиться на лікуванні у психіатричному відділенні, протягом чотирьох днів продовжується лихоманка, причина якої не встановлена. Даному хворому:
а) необхідно встановити динамічне клінічне спостереження;
б) виписати зі стаціонару;
в) провести серологічне дослідження крові на черевний і висипний тиф і мікроскопія мазків крові на малярію;
г) провести бактеріологічне дослідження фекалій на наявність патогенних ентеробактерій.
3. Підвищений ризик виникнення ВЛІ в загальнохірургічних відділеннях визначається:
а) висока частота оперативних втручань, що проводяться за екстреними показаннями;
б) великою кількістю внутрішньом'язових ін'єкцій;
в) великою кількістю внутрішньовенних інфузій, проведених пацієнтам;
г) частою необхідністю проведення хворим катетеризації сечового міхура;
д) недотримання норм площі в палатах більшості існуючих загальнохірургічних відділень.
4. При внутрішньолікарняної поширенні кишкових інфекцій у дитячих соматичних стаціонарах найбільш інфікування найчастіше відбувається:
а) при пероральному вживанні інфікованих лікарських форм;
б) при вживанні їжі, інфікованої на харчоблоці лікарні або в буфетної відділення.
5. Провідними джерелами ВЛІ у дитячих пульмонологічних відділеннях є:
а) медичний персонал;
б) хворі;
в) доглядають особи.
6. Особливості організації профілактики ВЛІ в стаціонарах загальнохірургічного профілю:
а) введенням антибіотика з профілактичними цілями за суворими показаннями;
б) суворий контроль за виконанням норм протиепідемічного режиму в маніпуляційних;
в) здійснення мікробіологічного контролю за станом санітарно-протиепідемічного режиму;
г) широке використання біологічно інертного шовного матеріалу;
д) здійснення бактеріологічної етіологічної розшифровки внутрішньолікарняних інфекцій.
7. До особливостей організації профілактики ВЛІ у дитячих соматичних відділеннях відносяться:
а) застосування катетеризації тільки за суворими показаннями і використання катетерів разового застосування;
б) організація епідеміологічного нагляду у стаціонарі з мікробіологічними моніторингом за циркулюючими штамами; застосування адаптованих бактеріофагів;
в) різна тактика антибіотикотерапії у хворих з обов'язковим вивченням чутливості циркулюючих штамів до антибіотиків;
г) дотримання принципу циклічності при заповненні палат, своєчасний висновок хворих з ознаками інфекційних захворювань з відділення;
8. Внутрішньолікарняна інфекція - це:
а) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його знаходження в стаціонарі, а також захворювання співробітників стаціонару внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні;.
б) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення за медичною допомогою, а також захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні ;
в) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення за медичною допомогою, а також захворювання родичів хворих, інфікованих при контакті з ним.
9. До основних етіологічних чинників внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів відносяться:
а) синьогнійна паличка;
б) клостридії;
в) епідермальний стафілокок;
г) актиноміцети.
10. До провідних етіологічним агентам госпітальних інфекцій опікової рани відносяться:
а) бактерії роду Citrobacter;
б) протеї;
в) коринебактерії дифтерії;
г) синьогнійної палички;
д) мікрококи;
е) стафілококи;
ж) бактерії роду Acinetobacter.
11. Найбільший ризик внутрішньолікарняного зараження гемоконтактнимі гепатитами характерний для:
а) пацієнтів психіатричних стаціонарів;
б) хворих, які пройшли лікування в денних стаціонарах з приводу загострення хронічної патології бронхолегеневої системи;
в) пацієнтів, які отримали великі хірургічні втручання з подальшими трансфузії компонентів крові;
г) жінки, яким виконується міні-аборт в поліклінічних умовах;
д) жінки, яким виконується артифициального аборт в стаціонарних умовах;
е) пацієнти, які отримують процедури гемодіалізу.
12. Спалахи внутрішньолікарняних інфекцій характеризуються:
а) дією різних шляхів передачі збудника;
б) дією єдиного шляху передачі інфекції;
в) високою питомою вагою легким клінічних форм ВЛІ;
г) високою летальністю;
д) відсутністю захворюваності обслуговуючого персоналу.
13. Класифікація хірургічних ран за ступенем небезпеки виникнення ВЛІ передбачає їх розподіл на:
а) чисті;
б) умовно-чисті;
в) умовно-брудні;
г) забруднені;
д) брудні.
14. До вторинних резервуарів збудників ВЛІ, що формуються в лікарняній середовищі, відносяться:
а) медичний персонал;
б) зволожувачі кондиціонерів;
в) використаний прибиральний інвентар;
г) душові установки;
д) дезінфікуючі засоби з заниженою концентрацією активного агента.
15. Особливості організації профілактики ВЛІ у терапевтичних стаціонарах:
а) жорсткий контроль за якістю передстерилізаційного обробки та стерилізації інструментарію, що використовується для інвазивних маніпуляцій з одночасним скороченням числа інвазивних процедур;
б) призначення пацієнтам препаратів-еубіотиків;
в) періодичне бактеріологічне обстеження медичного персоналу в плановому порядку.
16. До провідних груп ризику професійного інфікування вірусними гепатитами В і С належать медичні працівники:
а) анестезіолого-реанімаційних відділень;
б) фельдшера сільських лікарських амбулаторій;
в) центрів і відділень гемодіалізу;
г) терапевтичних відділень;
д) постові медичні сестри психоневрологічних відділень.
17. У структурі ВЛІ у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії переважають:
а) інфекції сечовивідних шляхів;
б) інфекції кровоносного русла;
в) пневмонії.
18. У залежності від шляхів і факторів передачі ВЛІ розрізняють такі групи ВЛІ:
а) повітряно-крапельні;
б) контактно-побутові;
в) контактно-аліментарні;
г) водно-аліментарні;
д) локалізовані;
е) контактно-побутові;
ж) генералізовані.
19. Провідним шляхом передачі хірургічних ранових інфекцій є:
а) контактний;
б) повітряно-пиловий;
в) аліментарний;
г) гемотрансфузійних.
20. До забрудненим хірургічним ран відносяться:
а) операційні рани, в яких мікроорганізми, що викликали ВЛІ були присутні в операційному полі до початку операції;
б) операційні рани зі значним порушенням техніки стерильності або зі значною витоком вмісту шлунково-кишкового тракту
в) операційні рани, проникаючі в дихальні шляхи, травний тракт, статеві або сечовивідні шляхи.
21. До загальних причин високої захворюваності ВЛІ в лікувальних установах належать:
а) наявність великої кількості джерел інфекції і умов для її розповсюдження;
б) зниження числа стаціонарних ліжок в ЛПЗ;
в) зниження опірності організму пацієнтів при ускладнюються процедури;
г) впровадження в акушерських стаціонарах принципу спільного перебування;
д) недоліки в розміщенні, оснащенні та організації роботи ЛПЗ.
22. Джерелами інфекції при ВЛІ у психоневрологічних стаціонарах найчастіше є:
а) хворі та носії з числа медичних працівників;
б) хворі та носії з числа пацієнтів.
23. В даний час у структурі внутрішньолікарняних інфекцій у медичних установах переважають:
а) гемоконтактние вірусні гепатити (В, C, D);
б) кишкові інфекції;
в) гнійно-септичні інфекції;
г) госпітальні мікози;
д) туберкульоз;
е) дифтерія.
24. Дезінфекційно-стерилізаційні заходи з профілактики ВЛІ:
а) застосування хімічних дезінфектантів;
б) передстерилізаційного очищення інструментарію та медичної апаратури;
в) правильна повітроподача;
г) дотримання правил накопичення, знешкодження та видалення відходів лікувальних установ;
д) ультрафіолетове бактерицидну опромінення.
25. Найбільш значимі фактори "ризику" розвитку ВЛІ у хворих у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії:
а) переущільнені відділення;
б) дефіцит кваліфікованого медичного персоналу;
в) інтубація трахеї;
г) застосування цитостатиків;
д) проведення перитонеального діалізу або гемодіалізу.
26. У офтальмологічних стаціонарах найбільш активні наступні шляхи і чинники передачі внутрішньолікарняних інфекцій:
а) опосередкована передача через різні предмети і об'єкти зовнішнього середовища;
б) через загальні фактори передачі, інфіковані хворою людиною або носієм;
в) безпосередній контакт з хворими та носіями.
27. Основні клінічні форми ВЛІ в урологічних відділеннях:
а) вірусний гепатит В;
б) пневмонія;
в) бронхіти;
г) цистит;
д) пієлонефрит.
28. У комплекс заходів з профілактики ВЛІ в офтальмологічних стаціонарах входять:
а) проектування палат не більш, ніж на 6 ліжок;
б) планування операційної безпосередньо у складі відділення;
в) передопераційне бактеріологічне обстеження хворих;
д) обов'язкове передопераційне призначення антибіотиків широкого спектру дії з профілактичною метою.
29. В даний час найбільш актуальними етіологічними агентами ВЛІ є:
а) кокцідіоміцети;
б) грамнегативні умовно-патогенні бактерії;
в) респіраторні віруси;
г) ентеровіруси;
д) стафілококи.
30. До генералізованим клінічних форм ВЛІ відносяться:
а) бактеріємія;
б) абсцес очеревини;
в) остеомієліт
г) інфекційно-токсичний шок.;
д) перитоніт;
е) мієліт.
31. До групи "ризику" виникнення ВЛІ у психіатричних стаціонарах відносяться:
а) хворі, які отримують значну кількість внутрішньом'язових ін'єкцій;
б) пацієнти, що повертаються з короткострокових відпусток;
в) особи з важким перебігом основного захворювання, що призвело до порушення гігієнічних навичок.
32. Санітарно-технічні заходи щодо профілактики ВЛІ - це:
а) контроль за санітарно-протиепідемічним режимом в лікувальних установах;
б) навчання і перепідготовка персоналу з питань режиму в ЛПУ і профілактики ВЛІ;
в) кондиціювання, застосування ламінарних установок;
г) раціональне застосування антимікробних препаратів, перш за все - антибіотиків;
д) дотримання норм розміщення хворих.
Критерії оцінки: Відповідь (багатофакторний) вважається правильним, якщо на нього дані всі точні відповіді. На "відмінно" - не менше 30 правильних відповідей, на "добре" - не менше 28 правильних відповідей, на "задовільно" - не менше 25 правильних відповідей.
q жорсткий контроль за якістю передстерилізаційного обробки та стерилізації інструментарію, що використовується для інвазивних маніпуляцій, скорочення невиправдано великого числа інвазивних процедур;
q використання рукавичок при всіх інвазивних процедурах, вакцинація персоналу проти гепатиту В;
q чітке дотримання режиму особистої гігієни персоналом та пацієнтами;
q призначення пацієнтам еубіотиків (аципол, біоспорин, біфідумбактерин та ін.)
Психіатричні стаціонари
Етіологічна структура ВЛІ у психіатричних стаціонарах різко відрізняється від такої в інших ЛПУ. В основному, тут представлені не ВЛІ, викликані умовно-патогенною флорою, а "класичні" інфекції з внутрішньолікарняних розповсюдженням. Серед них домінують кишкові інфекції: шигельози (частіше шигельоз Флекснера), сальмонельози (typhimurium, enteritidis), черевний тиф, відзначаються випадки кишкового клостридіозу (Cl. deficile) і криптоспоридіозу.
На тлі загострення в країні епідемічної ситуації з дифтерією та туберкульозом спостерігалися замети дифтерії в психіатричні відділення, зросла небезпека госпіталізації хворих з нерозпізнаним туберкульоз. З'явилися внутрішньолікарняні спалахи туберкульозу.
Джерелами інфекції при ВЛІ є хворі та носії з числа пацієнтів, зрідка - медичні працівники. Роль носіїв найбільш значуща при черевному тифі.
У психоневрологічних відділеннях діють різні механізми, шляхи і чинники передачі ВЛІ.
Оскільки матеріально-технічна база ряду психіатричних стаціонарів не відповідає сучасним вимогам (переуплотненность палатних відділень, многокоечность палат, відсутність необхідного набору виробничих та допоміжних приміщень), створюються передумови для активізації фекально-орального механізму поширення інфекції. Сприятливими факторами є зниження гігієнічних навичок у пацієнтів внаслідок деформації особистості. Основними діючими факторами передачі є руки пацієнтів і контаміновані предмети побуту. Крім того, реєструються харчові спалахи кишкових інфекцій, пов'язані з порушеннями в роботі харчоблоків.
У переущільнених стаціонарах активно діє повітряно-крапельний механізм передачі, чому сприяє переведення хворих з палати в палату в залежності від зміни психічного статусу.
Оскільки в психоневрологічних стаціонарах невисокий питома вага інвазивних процедур (в основному, проводяться ін'єкції) менш значущий інструментальний шлях інфікування ВЛІ.
Групи "ризику":
q особи похилого віку з супутніми соматичними та інфекційними захворюваннями;
q по кишковим ВЛІ - особи з важким перебігом основного захворювання, що призвело до порушення гігієнічних навичок;
q з туберкульозу - мігранти, алкоголіки, колишні ув'язнені та БОМЖі.
Особливості організації профілактики ВЛІ:
1. З метою запобігання занесення ГКІ - проведення госпіталізації за наявності негативних результатів бактеріологічного обстеження на патогенні ентеробактерії.
При екстреної госпіталізації - направлення хворого в ізолятор, відбір матеріалу для бактеріологічного дослідження в приймальному відділенні.
2. Створення приймально-карантинних відділень для хворих.
3. Створення окремих ізоляторів для виявлених черевнотифозних носіїв, де вони знаходяться весь час перебування в психоневрологічному стаціонарі.
4. Підвищена настороженість на інфекційну патологію у пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні; обов'язкове проведення бактеріологічного обстеження фекалій та блювотних мас при дисфункціях кишечника, мазка на дифтерію - при болях у горлі, при лихоманці неясної етіології, що триває понад 3 днів - дослідження на черевний і висипний тиф + мікроскопія мазків крові на малярію.
Негайне виведення в ізолятор і інфекційний стаціонар хворого у випадку підозри на наявність у нього інфекційного захворювання з організацією у відділенні відповідних протиепідемічних та дезінфекційних заходів.
5. Створення у відділенні необхідних умов для дотримання хворими та персоналом правил особистої гігієни.
6. Проведення додаткових інвазивних процедур при строгому обгрунтуванні їх необхідності.
Тестові питання до заняття
"Внутрішньолікарняні інфекції: поняття, поширеність, шляхи і чинники передачі, фактори ризику, система профілактики".
Примітка: ряд питань містить кілька правильних варіантів відповіді:
1. В якості джерел ВЛІ найбільш небезпечні:
а) відвідувачі хворих, що страждають хронічним тонзилітом і фарингіт;
б) доглядають за важкохворими із запальною гінекологічною патологією;
в) медичний персонал, який вийшов на роботу після перенесених кишкових інфекцій;
г) медичний персонал, який вийшов на роботу після перенесених ГРВІ;
д) довгостроково знаходяться в стаціонарі хворі.
2. У хворого з маніакально-депресивним психозом, що знаходиться на лікуванні у психіатричному відділенні, протягом чотирьох днів продовжується лихоманка, причина якої не встановлена. Даному хворому:
а) необхідно встановити динамічне клінічне спостереження;
б) виписати зі стаціонару;
в) провести серологічне дослідження крові на черевний і висипний тиф і мікроскопія мазків крові на малярію;
г) провести бактеріологічне дослідження фекалій на наявність патогенних ентеробактерій.
3. Підвищений ризик виникнення ВЛІ в загальнохірургічних відділеннях визначається:
а) висока частота оперативних втручань, що проводяться за екстреними показаннями;
б) великою кількістю внутрішньом'язових ін'єкцій;
в) великою кількістю внутрішньовенних інфузій, проведених пацієнтам;
г) частою необхідністю проведення хворим катетеризації сечового міхура;
д) недотримання норм площі в палатах більшості існуючих загальнохірургічних відділень.
4. При внутрішньолікарняної поширенні кишкових інфекцій у дитячих соматичних стаціонарах найбільш інфікування найчастіше відбувається:
а) при пероральному вживанні інфікованих лікарських форм;
б) при вживанні їжі, інфікованої на харчоблоці лікарні або в буфетної відділення.
5. Провідними джерелами ВЛІ у дитячих пульмонологічних відділеннях є:
а) медичний персонал;
б) хворі;
в) доглядають особи.
6. Особливості організації профілактики ВЛІ в стаціонарах загальнохірургічного профілю:
а) введенням антибіотика з профілактичними цілями за суворими показаннями;
б) суворий контроль за виконанням норм протиепідемічного режиму в маніпуляційних;
в) здійснення мікробіологічного контролю за станом санітарно-протиепідемічного режиму;
г) широке використання біологічно інертного шовного матеріалу;
д) здійснення бактеріологічної етіологічної розшифровки внутрішньолікарняних інфекцій.
7. До особливостей організації профілактики ВЛІ у дитячих соматичних відділеннях відносяться:
а) застосування катетеризації тільки за суворими показаннями і використання катетерів разового застосування;
б) організація епідеміологічного нагляду у стаціонарі з мікробіологічними моніторингом за циркулюючими штамами; застосування адаптованих бактеріофагів;
в) різна тактика антибіотикотерапії у хворих з обов'язковим вивченням чутливості циркулюючих штамів до антибіотиків;
г) дотримання принципу циклічності при заповненні палат, своєчасний висновок хворих з ознаками інфекційних захворювань з відділення;
8. Внутрішньолікарняна інфекція - це:
а) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його знаходження в стаціонарі, а також захворювання співробітників стаціонару внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні;.
б) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення за медичною допомогою, а також захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні ;
в) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення за медичною допомогою, а також захворювання родичів хворих, інфікованих при контакті з ним.
9. До основних етіологічних чинників внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів відносяться:
а) синьогнійна паличка;
б) клостридії;
в) епідермальний стафілокок;
г) актиноміцети.
10. До провідних етіологічним агентам госпітальних інфекцій опікової рани відносяться:
а) бактерії роду Citrobacter;
б) протеї;
в) коринебактерії дифтерії;
г) синьогнійної палички;
д) мікрококи;
е) стафілококи;
ж) бактерії роду Acinetobacter.
11. Найбільший ризик внутрішньолікарняного зараження гемоконтактнимі гепатитами характерний для:
а) пацієнтів психіатричних стаціонарів;
б) хворих, які пройшли лікування в денних стаціонарах з приводу загострення хронічної патології бронхолегеневої системи;
в) пацієнтів, які отримали великі хірургічні втручання з подальшими трансфузії компонентів крові;
г) жінки, яким виконується міні-аборт в поліклінічних умовах;
д) жінки, яким виконується артифициального аборт в стаціонарних умовах;
е) пацієнти, які отримують процедури гемодіалізу.
12. Спалахи внутрішньолікарняних інфекцій характеризуються:
а) дією різних шляхів передачі збудника;
б) дією єдиного шляху передачі інфекції;
в) високою питомою вагою легким клінічних форм ВЛІ;
г) високою летальністю;
д) відсутністю захворюваності обслуговуючого персоналу.
13. Класифікація хірургічних ран за ступенем небезпеки виникнення ВЛІ передбачає їх розподіл на:
а) чисті;
б) умовно-чисті;
в) умовно-брудні;
г) забруднені;
д) брудні.
14. До вторинних резервуарів збудників ВЛІ, що формуються в лікарняній середовищі, відносяться:
а) медичний персонал;
б) зволожувачі кондиціонерів;
в) використаний прибиральний інвентар;
г) душові установки;
д) дезінфікуючі засоби з заниженою концентрацією активного агента.
15. Особливості організації профілактики ВЛІ у терапевтичних стаціонарах:
а) жорсткий контроль за якістю передстерилізаційного обробки та стерилізації інструментарію, що використовується для інвазивних маніпуляцій з одночасним скороченням числа інвазивних процедур;
б) призначення пацієнтам препаратів-еубіотиків;
в) періодичне бактеріологічне обстеження медичного персоналу в плановому порядку.
16. До провідних груп ризику професійного інфікування вірусними гепатитами В і С належать медичні працівники:
а) анестезіолого-реанімаційних відділень;
б) фельдшера сільських лікарських амбулаторій;
в) центрів і відділень гемодіалізу;
г) терапевтичних відділень;
д) постові медичні сестри психоневрологічних відділень.
17. У структурі ВЛІ у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії переважають:
а) інфекції сечовивідних шляхів;
б) інфекції кровоносного русла;
в) пневмонії.
18. У залежності від шляхів і факторів передачі ВЛІ розрізняють такі групи ВЛІ:
а) повітряно-крапельні;
б) контактно-побутові;
в) контактно-аліментарні;
г) водно-аліментарні;
д) локалізовані;
е) контактно-побутові;
ж) генералізовані.
19. Провідним шляхом передачі хірургічних ранових інфекцій є:
а) контактний;
б) повітряно-пиловий;
в) аліментарний;
г) гемотрансфузійних.
20. До забрудненим хірургічним ран відносяться:
а) операційні рани, в яких мікроорганізми, що викликали ВЛІ були присутні в операційному полі до початку операції;
б) операційні рани зі значним порушенням техніки стерильності або зі значною витоком вмісту шлунково-кишкового тракту
в) операційні рани, проникаючі в дихальні шляхи, травний тракт, статеві або сечовивідні шляхи.
21. До загальних причин високої захворюваності ВЛІ в лікувальних установах належать:
а) наявність великої кількості джерел інфекції і умов для її розповсюдження;
б) зниження числа стаціонарних ліжок в ЛПЗ;
в) зниження опірності організму пацієнтів при ускладнюються процедури;
г) впровадження в акушерських стаціонарах принципу спільного перебування;
д) недоліки в розміщенні, оснащенні та організації роботи ЛПЗ.
22. Джерелами інфекції при ВЛІ у психоневрологічних стаціонарах найчастіше є:
а) хворі та носії з числа медичних працівників;
б) хворі та носії з числа пацієнтів.
23. В даний час у структурі внутрішньолікарняних інфекцій у медичних установах переважають:
а) гемоконтактние вірусні гепатити (В, C, D);
б) кишкові інфекції;
в) гнійно-септичні інфекції;
г) госпітальні мікози;
д) туберкульоз;
е) дифтерія.
24. Дезінфекційно-стерилізаційні заходи з профілактики ВЛІ:
а) застосування хімічних дезінфектантів;
б) передстерилізаційного очищення інструментарію та медичної апаратури;
в) правильна повітроподача;
г) дотримання правил накопичення, знешкодження та видалення відходів лікувальних установ;
д) ультрафіолетове бактерицидну опромінення.
25. Найбільш значимі фактори "ризику" розвитку ВЛІ у хворих у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії:
а) переущільнені відділення;
б) дефіцит кваліфікованого медичного персоналу;
в) інтубація трахеї;
г) застосування цитостатиків;
д) проведення перитонеального діалізу або гемодіалізу.
26. У офтальмологічних стаціонарах найбільш активні наступні шляхи і чинники передачі внутрішньолікарняних інфекцій:
а) опосередкована передача через різні предмети і об'єкти зовнішнього середовища;
б) через загальні фактори передачі, інфіковані хворою людиною або носієм;
в) безпосередній контакт з хворими та носіями.
27. Основні клінічні форми ВЛІ в урологічних відділеннях:
а) вірусний гепатит В;
б) пневмонія;
в) бронхіти;
г) цистит;
д) пієлонефрит.
28. У комплекс заходів з профілактики ВЛІ в офтальмологічних стаціонарах входять:
а) проектування палат не більш, ніж на 6 ліжок;
б) планування операційної безпосередньо у складі відділення;
в) передопераційне бактеріологічне обстеження хворих;
д) обов'язкове передопераційне призначення антибіотиків широкого спектру дії з профілактичною метою.
29. В даний час найбільш актуальними етіологічними агентами ВЛІ є:
а) кокцідіоміцети;
б) грамнегативні умовно-патогенні бактерії;
в) респіраторні віруси;
г) ентеровіруси;
д) стафілококи.
30. До генералізованим клінічних форм ВЛІ відносяться:
а) бактеріємія;
б) абсцес очеревини;
в) остеомієліт
г) інфекційно-токсичний шок.;
д) перитоніт;
е) мієліт.
31. До групи "ризику" виникнення ВЛІ у психіатричних стаціонарах відносяться:
а) хворі, які отримують значну кількість внутрішньом'язових ін'єкцій;
б) пацієнти, що повертаються з короткострокових відпусток;
в) особи з важким перебігом основного захворювання, що призвело до порушення гігієнічних навичок.
32. Санітарно-технічні заходи щодо профілактики ВЛІ - це:
а) контроль за санітарно-протиепідемічним режимом в лікувальних установах;
б) навчання і перепідготовка персоналу з питань режиму в ЛПУ і профілактики ВЛІ;
в) кондиціювання, застосування ламінарних установок;
г) раціональне застосування антимікробних препаратів, перш за все - антибіотиків;
д) дотримання норм розміщення хворих.
Критерії оцінки: Відповідь (багатофакторний) вважається правильним, якщо на нього дані всі точні відповіді. На "відмінно" - не менше 30 правильних відповідей, на "добре" - не менше 28 правильних відповідей, на "задовільно" - не менше 25 правильних відповідей.