Паспортна частина
П. І. Б.:
Вік: 49 років
Місце роботи: шинний завод
Посада: водій
Домашня адреса хворого: м. Барнаул вул. Партизанська д.122 кв. 45
Діагноз направив установи: виразкова хвороба 12-палої кишки
Діагноз при поступленні: виразкова хвороба з локалізацією виразки в цибулині 12-палої кишки
Діагноз клінічний: виразкова хвороба з локалізацією виразки в цибулині 12-палої кишки середнього ступеня тяжкості у фазі загострення
Скарги
На момент надходження скарг не було.
На момент огляду скаржиться на загальну слабкість і сонливість.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 1973 року. Хвороба почалася з різкого появи сильної нудоти, блювоти з шматочками неперетравленої їжі зазвичай в денний час. Поява блювоти з прийомами їжі не пов'язує. Смаку блювоти не пам'ятає. З цього приводу звернулася до дільничного лікаря, який припустив зв'язок появи блювоти з підвищенням внутрішньочерепного тиску. Додаткові методи дослідження діагнозу не підтвердили. Протягом 2-3 місяців нудота і блювота поступово пройшли.
У травні минулого року за направленням поліклініки № 23 Ленінського району після проф. огляду була спрямована в муніципальну лікарню № 7 для підтвердження діагнозу виразки 12-палої кишки, яка була виявлена при проведенні ФГС.
У квітні нинішнього року на проф. огляді була проведена ФГС яка показала: рефлюкс - езофагіт; атрофічний гастрит у поєднанні з ерозією слизової в проксимальних відділах; виразка ДПК, фаза розпалу 0,3 см. У зв'язку з частим проявом ознак за результатами ФГС і відсутністю скарг була спрямована в муніципальну лікарню № 7 для встановлення діагнозу.
Anamnesis vitae
Народилася 30.08.1948 року в місті Новосибірську. Місце проживання не змінювала.
Соціальний анамнез: в родині була єдиною дитиною. У її батьків проблем зі шлунково-кишковим трактом не було. Зараз заміжня, має одну дитину - син (17 років). Матеріальне становище і житлові умови вважає задовільними. Харчування вважає одноманітним, але недоліку в харчуванні не відчуває.
Дитинство: у розвитку від однолітків не відставала, закінчила 10 класів і НЕТІ (НГТУ)
Професійний анамнез: 20 років працювала у Всесоюзному центрі патентних послуг експертом. Умови роботи оцінювала як хороші, шкідливостей не було. Останні 5 років працює техніком-дозиметристом в обласному онкологічному диспансері. Наявність професійних шкідливостей заперечує. Умови роботи оцінює як хороші.
Перенесені захворювання: туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання заперечує. Операцій не було. Абортів не було. Міома матки (приблизно з 1993 року). Захворювань по інших систем органів немає.
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголь вживає помірно (у свята).
Епідеміологічний анамнез: Їздила в НДР в 1981 р. Контакту з інфекційними хворими не було.
Алергії: ні.
Родовід
x Філіп Степанович - народився в 1917 році, страждає на захворювання серцево-судинної системи.
x Ніна Петрівна - народилася у 1927 році, страждає захворюваннями серцево-судинної системи, зокрема ІХС.
x Олександр Іванович - народився в 1926 році, страждає захворюваннями шлунково-кишкового тракту, зокрема була проведена операція по видаленню ракової пухлини тонкого кишечника.
x Поліна Кирилівна - народилася в 1926 році, страждає захворюваннями шлунково-кишкового тракту, зокрема запорами, але до лікарів не зверталася.
x Тетяна Пилипівна - народилася в 1948 році, страждає захворюваннями шлунково-кишкового тракту, зокрема на виразкову хворобу з локалізацією виразки в цибулині 12-палої кишки середнього ступеня тяжкості загострення.
x Володимир Олександрович - народився в 1948 році.
x Дмитро Володимирович - народився в 1979 році, страждає захворюваннями шлунково-кишкового тракту, але до лікарів не звертався.
ІХС - ішемічна хвороба серця; ВХ - виразкова хвороба; РАК - ракова пухлина тонкого кишечника.
Status praesens communis
Загальний огляд
Свідомість ясна. Положення активне, загальний стан задовільний. Статура нормостеніческое: епігастральній кут приблизно 90 o. Зріст 164 см, вага 55 кг. Окружність грудної клітки 92 см.
Індекс Кетле = вec / pост (м 2) = 55 / 2,6896 20,4 (недостатність маси тіла N = 23-25)
Індекс Бушара = вec * 100/рост = 5500/164 33,5
Індекс Піньо = ріст-(окружність грудей + вага) = 164 - (92 +55) = 17
Індекс Бругш = окружність грудей * 100/pост = 9200/164 56,1
Шкірні покриви тілесного кольору, еластичні, тургор шкіри не знижений, помірно вологі. Крововиливів, расчесов, рубців, "судинних зірочок", ангіом немає. Оволосіння за жіночим типом. Нігті звичайної форми і кольору, неломкіе, немутние, гладкі, прозорі. Розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Товщина шкірної складки в області триголовий м'язи плеча 2 см. Набряківнемає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає. Лімфатичні вузли (шийні, потиличні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові) не пальпуються, в місці проекції болючості немає.
Приватний огляд
Голова звичайної форми і розмірів, рубців на голові немає. Мимовільного тремтіння голови немає.
Особа. Вираз обличчя живе.
Очі. Очна щілина звичайної форми і розмірів, повіки звичайного пофарбування, не набряклі, птозу немає.
Кон `юнктива рожевого забарвлення, гладка, без крововиливів.
Форма зіниць округла, величина адекватна ступеня освітленості, реакція на світло співдружніх, акомодація і конвергенція в межах норми. Косоокості і тремтіння очей немає.
Ніс звичайної форми і розмірів, деформації м'яких тканин носа немає. Почервоніння, виразок у зовнішнього краю ніздрів, герпетичної висипки немає. Стану слизової носа хороше.
Губи. Кути губ симетричні, губи рожевого забарвлення. Герпетичної висипки і тріщин немає. Сухості немає.
Порожнина рота. Запаху з порожнини рота немає. Афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів немає. Слизова порожнини рота і твердого неба рожева, волога. Висипань немає.
Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені.
Зуби не хитаються, карієсу немає.
к - коронка; н - немає зуба.
Мова звичайної форми і величини, вологий, не обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає.
Зів. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає.
Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок.
Глотка. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Шия. На шиї пульсації сонних артерій, набухання і пульсації зовнішніх яремних вен немає.
Щитовидна залоза звичайної консистенції, форми і розмірів.
М'язова система розвинена помірно, при пальпації болючості немає, відмінностей в діаметрі при вимірюванні кінцівок не виявлено, м'язи знаходяться в гарному тонусі. Мимовільного тремтіння м'язів немає.
Опорно-руховий апарат. Деформацій, дефигурация, зміни шкіри над суглобами немає. Шкірна температура над суглобами не змінена. Хода нормальна. Найпростіші побутові дії руками (вмитися, зачесатися, застібати гудзики, писати) виконує. Болючості при активних і пасивних рухах немає.
Вид та обсяг активних рухів суглобів кінцівок (в градусах)
Хребет. Рухливість у всіх відділах хребта не обмежена. Симптоми "підборіддя-грудина", Шабера, Томайера, Отта, Фарістье негативні. Згинання тулуба вперед в положенні сидячи не обмежена. При пальпації болючості немає. Обсяг рухів виконується.
Об'єктивне дослідження органів шлунково-кишкового тракту
При огляді форма живота звичайна. Передня черевна стінка не бере участь в акті дихання. Венозної мережі та перистальтики не видно, рубців, стрій немає, видимих об'ємних утворень немає. Епігастральній пульсації немає. Окружність живота стоячи 69 см, лежачи - 71 см.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, локальних об'ємних утворень немає. Діастаз і грижового воріт не виявлено. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка діаметром 1,5 см, гладка, щільна, не урчать, зміщується, безболісна. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка діаметром 2 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, зміщується, безболісна. Восходяще і спадна кишки діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, безболісні, смещаемости, поверхня гладка, не бурчать. Нижня межа шлунку на 5 см вище пупкового кільця. Поперечна ободова кишка 2 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, злегка зміщується, безболісна. Пілорантральний відділ шлунка не пальпується. У місці проекції болючості немає. Нижній край печінки виступає з-під правого підребер'я на 2 см. Гладкий, безболісний, щільно-еластичної консистенції. Селезінка не доступна пальпації. Підшлункова залоза не пальпується, в місці проекції болючості немає. Симптом Керта негативний. Жовчний міхур: не пальпується, симптом Кера, симптом Захаріна, симптом Василенко, симптом Образцова-Мерфі, симптом Ортнера, симптом Мюссе-Георгіївського негативні. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Менделя негативний.
Перкусія: При перкусії розміри по Курлову:
печінку: 15/12-10-8 см (N = 12/10-9-8 см)
селезінка: 8 / 14 см (N = 8 / 15 см)
Об'єктивне дослідження органів дихальної системи
При огляді форма грудної клітки правильна. Окружність грудної клітки на вдиху 95 см, на видиху 91 см Екскурсія 4 см. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 16. Дихання ритмічне, глибина адекватна виконуваної навантаженні. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Дистанційних хрипів немає.
При пальпації по ходу ребер, ключиць і лопаток болючості немає. Голосове тремтіння не змінено. Грудна клітка еластична, її цілісність не порушена.
При порівняльній перкусії над усією проекцією легких чути ясний легеневий звук. Гамма звучності не змінена.
Топографічна перкусія
Верхня межа:
Висота стояння верхівки легені спереду справа і зліва 4 см, ззаду справа і зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина перешийків полів Креніга справа і зліва 6 см.
При аускультації вислуховується незмінена везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена над всією поверхнею легенів.
Об'єктивне дослідження серцево-судинної системи
При огляді деформацій у прекардіальной області немає. Пульсацій не видно.
При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї по лівій медіоклавікулярной лінії, не розлитої, ширина 1 см, висота 0,5 см, резистентний, несильний. Серцевого поштовху немає. Симптом "котячого муркотіння" негативний. Аортальної пульсації і пульсації легеневої артерії немає.
При перкусії межі відносної серцевої тупості: верхня - в III міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини; права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини; ліва - у V міжребер'ї по медио клавікулярной лінії.
Межі абсолютної серцевої тупості: верхня - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини; права - в IV міжребер'ї по правому краю грудини; ліва - у V міжребер'ї по медіоклавікулярной лінії. Ширина судинного пучка 6 см. Розміри серця по Курлову: довжині 13 см (N = 13 см) поперечник 12 см (N = 12 см).
При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці не змінений. II тон на легеневій артерії не змінений. II тон на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, шумів немає.
Пульс на лівій руці симетричний пульсу на правій руці, рівномірний. Доброго наповнення і напруги. На руках 72 за хвилину. На ногах 71 в хвилину. Частота серцевих скорочень стоячи 72, лежачи 68 ударів на хвилину. Артеріальний тиск стоячи - 120/80 мм рт.ст. Лежачи - 110/60 мм рт.ст.
ОІ = 120 * 80 * 68/110 * 60 * 72 = 1,37 - переважання парасимпатичної регуляції
Артеріальний тиск на правій руці:
AD стоячи - 120/80 мм рт.ст.
AD лежачи - 110/70 мм рт.ст.
Артеріальний тиск на лівій руці:
AD стоячи - 120/80 мм рт.ст.
AD лежачи - 110/70 мм рт.ст.
Додаткові методи дослідження
Дата 27.04.98г.
Мінутірованное дуаденальное зондування
I етап: колір жовтий _____ прозорість прозорий _____
кількість 5 хв 13 мл ___________ (№ 20 мл 5-20 мл)
Мікроскопія - слиз, L 0-4 в полі зору
II етап: закриття сфінктера (Одді - 5) 15 хв
III етап: цістікусовая желч (№ 3 - 5 мл) кол-во випадає _
колір __________________ прозорість ____________________
Мікроскопія -
IV етап: колір оливковий ____прозрачность прозорий ___
кількість 5 хв 14 мл; 5 хв 12 мл ___ (№ - 20-70 мл)
Мікроскопія - слиз, L 0-4 в полі зору
V етап: колір жовтий ________прозрачность прозорий __
кількість 5 / 14; 5 / 13; 5 / 14; 5 / 14; 5 / 16; 5 / 12; 5 / 14; 5 / 14 __
Мікроскопія - слиз, L 0-4 в полі зору
Висновок: гіпертонус сфінктра Одді _____________________
Аналіз крові Дата 27.04.98г.
Рентгенограма грудної клітини Дата: 27.04.98г.
Легеневі поля чисті. Коріння структурний. Середостіння без особливостей.
ФГС
Від 14.04.98 р. DS: Рефлюкс - езофагіт. Атрофічний гастрит у поєднанні з ерозією слизової в проксимальних відділах. Виразка ДПК, фаза розпалу 0,3 см.
Загальний аналіз крові
Від 13.04.98 р. Еритроцити 3,9; гемоглобін 127; L 3,6; паличкоядерних 1; сегментоядерних 65; лімфоцити 29; моноцити 4; ШОЕ 27.
Загальний аналіз сечі
Питома вага 1011; реакція кисла; білок негативний; епітеліальні клітини 2-3 в полі зору.
ЕКГ
Від 11.03.98 р.: синусовий ритм 64; метабол. змінений.
Висновок
На підставі даних anamnesis morbi (у 1973 році скаржилася на сильну нудоту і блювоту (з шматочками неперетравленої їжі) непов'язану з прийомами їжі, а також у травні минулого року було поставлено діагноз виразка 12-палої кишки) та беручи до уваги дані додаткових методів дослідження ( рефлюкс - езофагіт). Атрофічний гастрит у поєднанні з ерозією слизової в проксимальних відділах. Виразка ДПК, фаза розпалу 0,3 см.) можна припустити виразкову хворобу 12-палої кишки.
DS: виразкова хвороба 12-палої кишки.
П. І. Б.:
Вік: 49 років
Місце роботи: шинний завод
Посада: водій
Домашня адреса хворого: м. Барнаул вул. Партизанська д.122 кв. 45
Діагноз направив установи: виразкова хвороба 12-палої кишки
Діагноз при поступленні: виразкова хвороба з локалізацією виразки в цибулині 12-палої кишки
Діагноз клінічний: виразкова хвороба з локалізацією виразки в цибулині 12-палої кишки середнього ступеня тяжкості у фазі загострення
Скарги
На момент надходження скарг не було.
На момент огляду скаржиться на загальну слабкість і сонливість.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 1973 року. Хвороба почалася з різкого появи сильної нудоти, блювоти з шматочками неперетравленої їжі зазвичай в денний час. Поява блювоти з прийомами їжі не пов'язує. Смаку блювоти не пам'ятає. З цього приводу звернулася до дільничного лікаря, який припустив зв'язок появи блювоти з підвищенням внутрішньочерепного тиску. Додаткові методи дослідження діагнозу не підтвердили. Протягом 2-3 місяців нудота і блювота поступово пройшли.
У травні минулого року за направленням поліклініки № 23 Ленінського району після проф. огляду була спрямована в муніципальну лікарню № 7 для підтвердження діагнозу виразки 12-палої кишки, яка була виявлена при проведенні ФГС.
У квітні нинішнього року на проф. огляді була проведена ФГС яка показала: рефлюкс - езофагіт; атрофічний гастрит у поєднанні з ерозією слизової в проксимальних відділах; виразка ДПК, фаза розпалу 0,3 см. У зв'язку з частим проявом ознак за результатами ФГС і відсутністю скарг була спрямована в муніципальну лікарню № 7 для встановлення діагнозу.
Anamnesis vitae
Народилася 30.08.1948 року в місті Новосибірську. Місце проживання не змінювала.
Соціальний анамнез: в родині була єдиною дитиною. У її батьків проблем зі шлунково-кишковим трактом не було. Зараз заміжня, має одну дитину - син (17 років). Матеріальне становище і житлові умови вважає задовільними. Харчування вважає одноманітним, але недоліку в харчуванні не відчуває.
Дитинство: у розвитку від однолітків не відставала, закінчила 10 класів і НЕТІ (НГТУ)
Професійний анамнез: 20 років працювала у Всесоюзному центрі патентних послуг експертом. Умови роботи оцінювала як хороші, шкідливостей не було. Останні 5 років працює техніком-дозиметристом в обласному онкологічному диспансері. Наявність професійних шкідливостей заперечує. Умови роботи оцінює як хороші.
Перенесені захворювання: туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання заперечує. Операцій не було. Абортів не було. Міома матки (приблизно з 1993 року). Захворювань по інших систем органів немає.
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголь вживає помірно (у свята).
Епідеміологічний анамнез: Їздила в НДР в 1981 р. Контакту з інфекційними хворими не було.
Алергії: ні.
Родовід
x Філіп Степанович - народився в 1917 році, страждає на захворювання серцево-судинної системи.
x Ніна Петрівна - народилася у 1927 році, страждає захворюваннями серцево-судинної системи, зокрема ІХС.
x Олександр Іванович - народився в 1926 році, страждає захворюваннями шлунково-кишкового тракту, зокрема була проведена операція по видаленню ракової пухлини тонкого кишечника.
x Поліна Кирилівна - народилася в 1926 році, страждає захворюваннями шлунково-кишкового тракту, зокрема запорами, але до лікарів не зверталася.
x Тетяна Пилипівна - народилася в 1948 році, страждає захворюваннями шлунково-кишкового тракту, зокрема на виразкову хворобу з локалізацією виразки в цибулині 12-палої кишки середнього ступеня тяжкості загострення.
x Володимир Олександрович - народився в 1948 році.
x Дмитро Володимирович - народився в 1979 році, страждає захворюваннями шлунково-кишкового тракту, але до лікарів не звертався.
ІХС - ішемічна хвороба серця; ВХ - виразкова хвороба; РАК - ракова пухлина тонкого кишечника.
Status praesens communis
Загальний огляд
Свідомість ясна. Положення активне, загальний стан задовільний. Статура нормостеніческое: епігастральній кут приблизно 90 o. Зріст 164 см, вага 55 кг. Окружність грудної клітки 92 см.
Індекс Кетле = вec / pост (м 2) = 55 / 2,6896 20,4 (недостатність маси тіла N = 23-25)
Індекс Бушара = вec * 100/рост = 5500/164 33,5
Індекс Піньо = ріст-(окружність грудей + вага) = 164 - (92 +55) = 17
Індекс Бругш = окружність грудей * 100/pост = 9200/164 56,1
Шкірні покриви тілесного кольору, еластичні, тургор шкіри не знижений, помірно вологі. Крововиливів, расчесов, рубців, "судинних зірочок", ангіом немає. Оволосіння за жіночим типом. Нігті звичайної форми і кольору, неломкіе, немутние, гладкі, прозорі. Розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Товщина шкірної складки в області триголовий м'язи плеча 2 см. Набряківнемає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає. Лімфатичні вузли (шийні, потиличні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові) не пальпуються, в місці проекції болючості немає.
Приватний огляд
Голова звичайної форми і розмірів, рубців на голові немає. Мимовільного тремтіння голови немає.
Особа. Вираз обличчя живе.
Очі. Очна щілина звичайної форми і розмірів, повіки звичайного пофарбування, не набряклі, птозу немає.
Кон `юнктива рожевого забарвлення, гладка, без крововиливів.
Форма зіниць округла, величина адекватна ступеня освітленості, реакція на світло співдружніх, акомодація і конвергенція в межах норми. Косоокості і тремтіння очей немає.
Ніс звичайної форми і розмірів, деформації м'яких тканин носа немає. Почервоніння, виразок у зовнішнього краю ніздрів, герпетичної висипки немає. Стану слизової носа хороше.
Губи. Кути губ симетричні, губи рожевого забарвлення. Герпетичної висипки і тріщин немає. Сухості немає.
Порожнина рота. Запаху з порожнини рота немає. Афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів немає. Слизова порожнини рота і твердого неба рожева, волога. Висипань немає.
Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені.
Зуби не хитаються, карієсу немає.
| 8 до 7 до 6 до 5 н 4 н 3 2 1 | 1 2 3 4 н 5 н 6 н 7 до 8 до |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 до 8 до |
Мова звичайної форми і величини, вологий, не обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає.
Зів. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає.
Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок.
Глотка. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Шия. На шиї пульсації сонних артерій, набухання і пульсації зовнішніх яремних вен немає.
Щитовидна залоза звичайної консистенції, форми і розмірів.
М'язова система розвинена помірно, при пальпації болючості немає, відмінностей в діаметрі при вимірюванні кінцівок не виявлено, м'язи знаходяться в гарному тонусі. Мимовільного тремтіння м'язів немає.
Опорно-руховий апарат. Деформацій, дефигурация, зміни шкіри над суглобами немає. Шкірна температура над суглобами не змінена. Хода нормальна. Найпростіші побутові дії руками (вмитися, зачесатися, застібати гудзики, писати) виконує. Болючості при активних і пасивних рухах немає.
Вид та обсяг активних рухів суглобів кінцівок (в градусах)
| Суглоб | Згинання | Розгинання | Інші види руху |
| 1 палець кисті | |||
| міжфаланговий | 85 | 0 | |
| п'ястно-фаланговий | 50 | 0 | |
| зап'ястно-п'ястно | - | - | відведення 70 |
| 2-5 палець кисті | |||
| дистальний межфаланг. | 50 | 0 | |
| проксимальний межф. | 105 | 0 | |
| п'ястно-фаланговий | 90 | 0 | |
| Променевозап'ястний | 85 | 70 | відведення в лікті. 55, приведення в променевій. 35 |
| Ліктьовий | 160 | 0 | супінація і пронація по 90 |
| Плечолопатковий | - | - | ротація всередину і назовні по 90, відведення 90 |
| Плечовий пояс | 180 | 0 | відведення 180 |
| Тазостегновий (в положенні на спині) | 120 | 0 | відведення 45, приведення 25 |
| Колінний | 140 | 0 | |
| Гомілковостопний | 20 | 45 | |
| Подтаранний | - | - | приведення 30, супінація 20 |
| 1 палець стопи | |||
| міжфаланговий | 50 | 0 | |
| плюсне-фаланговий | 35 | 80 | |
| 2-5 палець стопи | |||
| дистальний межфаланг. | 40 | 30 | |
| проксимальніше. Межфал. | 50 | 0 | |
| Плюснефалговий | 40 в сумі | - |
Об'єктивне дослідження органів шлунково-кишкового тракту
При огляді форма живота звичайна. Передня черевна стінка не бере участь в акті дихання. Венозної мережі та перистальтики не видно, рубців, стрій немає, видимих об'ємних утворень немає. Епігастральній пульсації немає. Окружність живота стоячи 69 см, лежачи - 71 см.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, локальних об'ємних утворень немає. Діастаз і грижового воріт не виявлено. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка діаметром 1,5 см, гладка, щільна, не урчать, зміщується, безболісна. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка діаметром 2 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, зміщується, безболісна. Восходяще і спадна кишки діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, безболісні, смещаемости, поверхня гладка, не бурчать. Нижня межа шлунку на 5 см вище пупкового кільця. Поперечна ободова кишка 2 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, злегка зміщується, безболісна. Пілорантральний відділ шлунка не пальпується. У місці проекції болючості немає. Нижній край печінки виступає з-під правого підребер'я на 2 см. Гладкий, безболісний, щільно-еластичної консистенції. Селезінка не доступна пальпації. Підшлункова залоза не пальпується, в місці проекції болючості немає. Симптом Керта негативний. Жовчний міхур: не пальпується, симптом Кера, симптом Захаріна, симптом Василенко, симптом Образцова-Мерфі, симптом Ортнера, симптом Мюссе-Георгіївського негативні. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Менделя негативний.
Перкусія: При перкусії розміри по Курлову:
печінку: 15/12-10-8 см (N = 12/10-9-8 см)
селезінка: 8 / 14 см (N = 8 / 15 см)
Об'єктивне дослідження органів дихальної системи
При огляді форма грудної клітки правильна. Окружність грудної клітки на вдиху 95 см, на видиху 91 см Екскурсія 4 см. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 16. Дихання ритмічне, глибина адекватна виконуваної навантаженні. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Дистанційних хрипів немає.
При пальпації по ходу ребер, ключиць і лопаток болючості немає. Голосове тремтіння не змінено. Грудна клітка еластична, її цілісність не порушена.
При порівняльній перкусії над усією проекцією легких чути ясний легеневий звук. Гамма звучності не змінена.
Топографічна перкусія
| Нижня межа: | ||
| лінії | праву легеню | ліва легеня |
| парастернальна | V міжребер'ї | - |
| медіоклавікулярная | VI ребро | - |
| передня аксілярним | VII ребро | VII ребро |
| середня аксілярним | VIII ребро | VIII ребро |
| задня аксілярним | IX ребро | IX ребро |
| лопаткова | X ребро | X ребро |
| паравертебральная | на рівні остистого | відростка XI гр. твердженням. |
Висота стояння верхівки легені спереду справа і зліва 4 см, ззаду справа і зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина перешийків полів Креніга справа і зліва 6 см.
| Рухливість нижніх країв легень: | ||
| лінії | праву легеню | ліва легеня |
| медіоклавікулярная | +2,5 -2,5 | - |
| середня аксілярним | +1 -2 | +1 -2 |
| лопаткова | +1,5 -1 | +2,5 -1 |
Об'єктивне дослідження серцево-судинної системи
При огляді деформацій у прекардіальной області немає. Пульсацій не видно.
При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї по лівій медіоклавікулярной лінії, не розлитої, ширина 1 см, висота 0,5 см, резистентний, несильний. Серцевого поштовху немає. Симптом "котячого муркотіння" негативний. Аортальної пульсації і пульсації легеневої артерії немає.
При перкусії межі відносної серцевої тупості: верхня - в III міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини; права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини; ліва - у V міжребер'ї по медио клавікулярной лінії.
Межі абсолютної серцевої тупості: верхня - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини; права - в IV міжребер'ї по правому краю грудини; ліва - у V міжребер'ї по медіоклавікулярной лінії. Ширина судинного пучка 6 см. Розміри серця по Курлову: довжині 13 см (N = 13 см) поперечник 12 см (N = 12 см).
При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці не змінений. II тон на легеневій артерії не змінений. II тон на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, шумів немає.
Пульс на лівій руці симетричний пульсу на правій руці, рівномірний. Доброго наповнення і напруги. На руках 72 за хвилину. На ногах 71 в хвилину. Частота серцевих скорочень стоячи 72, лежачи 68 ударів на хвилину. Артеріальний тиск стоячи - 120/80 мм рт.ст. Лежачи - 110/60 мм рт.ст.
ОІ = 120 * 80 * 68/110 * 60 * 72 = 1,37 - переважання парасимпатичної регуляції
Артеріальний тиск на правій руці:
AD стоячи - 120/80 мм рт.ст.
AD лежачи - 110/70 мм рт.ст.
Артеріальний тиск на лівій руці:
AD стоячи - 120/80 мм рт.ст.
AD лежачи - 110/70 мм рт.ст.
Додаткові методи дослідження
| Найменування | Результат | Норма |
| Загальний білок | 63,5 | 65-85 г / л |
| Альбуміни | 60 | 53-62% |
| 1-глобуліни | 4 | 4-5% |
| 2-глобуліни | 6 | 7-9% |
| -глобуліни | 11 | 10-13% |
| -глобуліни | 19 | 17-20% |
| Сіалова кислота | 133-200 од. | |
| З-реактивний білок | 0 | |
| Сечовина | 2,5-8,3 ммоль / л | |
| Сечова кислота | М - 0,23-0,5 Ж-0,16-0,4 | |
| Білірубін загальний | 9,3 | 8,5-20,5 мкмоль / л |
| Прямий | 0,5 | до 3 мкмоль / л |
| Непрямий | 8,8 | до 15 мкмоль / л |
| Трансамінази: АЛТ | 0,35 | 0,1-0,68 мкмоль / л |
| АСТ | 0,27 | 0,1-0,45 мкмоль / л |
| Сулемовая проба | 1,6-2,2 мл | |
| Тимолова проба | 0-5 од. | |
| Цукор | 4,4 | 3,3-5,5 ммоль / л |
| Холестерин | 4,1 | 3,4-5,3 ммоль / л |
| -лінопротеіди | 0,35-0,55 од. | |
| Амілаза | 12-32 г / л | |
| Щелечная фосфотаза | 0,5-1,3 мкмоль / л | |
| -ГТФ | 0,25-1,77 | |
| Калій | 3,4-5,9 ммоль / л | |
| Натрій | 126-144 ммоль / л | |
| Хлориди | 95-110 ммоль / л | |
| Кальцій | 2,3-3,0 ммоль / л | |
| Фосфор | 0,97-1,94 ммоль / л | |
| Фібриноген | 3,5 | 2-4 г / л |
| ІТІ | 98% |
Мінутірованное дуаденальное зондування
I етап: колір жовтий _____ прозорість прозорий _____
кількість 5 хв 13 мл ___________ (№ 20 мл 5-20 мл)
Мікроскопія - слиз, L 0-4 в полі зору
II етап: закриття сфінктера (Одді - 5) 15 хв
III етап: цістікусовая желч (№ 3 - 5 мл) кол-во випадає _
колір __________________ прозорість ____________________
Мікроскопія -
IV етап: колір оливковий ____прозрачность прозорий ___
кількість 5 хв 14 мл; 5 хв 12 мл ___ (№ - 20-70 мл)
Мікроскопія - слиз, L 0-4 в полі зору
V етап: колір жовтий ________прозрачность прозорий __
кількість 5 / 14; 5 / 13; 5 / 14; 5 / 14; 5 / 16; 5 / 12; 5 / 14; 5 / 14 __
Мікроскопія - слиз, L 0-4 в полі зору
Висновок: гіпертонус сфінктра Одді _____________________
Аналіз крові Дата 27.04.98г.
| Найменування | Результат | Норма |
| Еритроцити | 4,2 * 10 12 / л | 4,5-5,5 мм |
| Колірний показник | 11 | 1,0 |
| Толст.капл. поліхром | 44л. | - |
| Лейкоцити | 3,0 | 6-8000 |
| Еозинофіли | 1 | 3 |
| Сегментоядерние | 64 | 63 |
| Лімфоцити | 30 | 23 |
| Моноцити | 4 | 6 |
| ШОЕ | 1 | - |
Легеневі поля чисті. Коріння структурний. Середостіння без особливостей.
ФГС
Від 14.04.98 р. DS: Рефлюкс - езофагіт. Атрофічний гастрит у поєднанні з ерозією слизової в проксимальних відділах. Виразка ДПК, фаза розпалу 0,3 см.
Загальний аналіз крові
Від 13.04.98 р. Еритроцити 3,9; гемоглобін 127; L 3,6; паличкоядерних 1; сегментоядерних 65; лімфоцити 29; моноцити 4; ШОЕ 27.
Загальний аналіз сечі
Питома вага 1011; реакція кисла; білок негативний; епітеліальні клітини 2-3 в полі зору.
ЕКГ
Від 11.03.98 р.: синусовий ритм 64; метабол. змінений.
Висновок
На підставі даних anamnesis morbi (у 1973 році скаржилася на сильну нудоту і блювоту (з шматочками неперетравленої їжі) непов'язану з прийомами їжі, а також у травні минулого року було поставлено діагноз виразка 12-палої кишки) та беручи до уваги дані додаткових методів дослідження ( рефлюкс - езофагіт). Атрофічний гастрит у поєднанні з ерозією слизової в проксимальних відділах. Виразка ДПК, фаза розпалу 0,3 см.) можна припустити виразкову хворобу 12-палої кишки.
DS: виразкова хвороба 12-палої кишки.