Мордовський ордена Дружби народів державний університет ім. Н.П. Огарьова
Факультет: медичний
Кафедра акушерства і гінекології
«Затверджую»
Завідувач кафедрою,
академік РЛАН
доктор медичних наук,
_____________Л.П. Пешев
Дипломна робота
«Використання Метрогілу в комплексному лікуванні післяпологового ендометриту»
Автор дипломної роботи: Солонина Наталія Вікторівна
Позначення дипломної роботи: ДР 02069964-040110
Спеціальність: «Лікувальна справа»
Керівник роботи: кандидат медичних наук
Парамонова Тетяна Костянтинівна
Рецензент: академік РЛАН, доктор медичних наук, Пешев Лев Павлович
Саранськ
2000
Перелік ключових слів: післяпологовий ендометрит.
Об'єкт дослідження: породіллі з післяпологовим ендометритом.
Мета роботи - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту та антибіотикотерапії в комбінації з метрогілом.
Методи дослідження: клініко-анамнестичних, лабораторний, статистичний.
Отримані результати показали, що групу ризику в розвитку післяпологового ендометриту становлять жінки:
а) первородящі молодого віку;
б) страждають хронічними гінекологічними запальними захворюваннями;
в) що мають ускладнення протягом вагітності (анемія, кольпіт, загроза переривання вагітності) та пологів (допологове вилиття навколоплідних вод, епізіотомія).
У хворих післяпологовим ендометритом після проведеної антибіотикотерапії та антибіотикотерапії в комплексі з метрогілом відрізняється більш раніше стихання симптомів захворювання, нормалізація лейкоцитную формули і скорочення ліжко-днів у відповідь на комплексне лікування. Тобто використання Метрогілу в традиційній антибіотикотерапії післяпологового ендометриту дозволяє більш швидкому поліпшенню стану хворих і скорочення ліжко-днів.
Ступінь впровадження: часткова.
Область застосування: практичну охорону здоров'я.
Вирішення цих проблем у багато разів збільшить ймовірність, що репродуктивна функція жінки буде скорочена.
В даний час післяпологові інфекційні ускладнення займають провідне місце в структурі материнської смертності [21, 32, 40, 58, 60, 84, 85, 87]. В останні десятиліття спостерігається тенденція до збільшення післяпологових інфекційних захворювань [32, 33, 48], в тому числі і післяпологового ендометриту. Істинну поширеність цього захворювання встановити дуже складно у зв'язку з обмеженим набором об'єктивних, специфічних методів його діагностики. Пізно діагностується, неправильно або недостатньо активно лікований може призвести до інвалідизації хворих і порушення функцій статевих органів, тому пошук методів ранньої діагностики і нових, високоефективних способів його лікування є однією з найважливіших завдань в акушерській практиці.
Згідно з сучасними даними, основними причинами зростання частоти післяпологового ендометриту є зміна видового складу мікробної флори, виникнення агресивних форм бактеріальної інфекції, нерідко як прояв госпітальної інфекції [17, 83], перерозподіл значущості певних чинників у зв'язку зі збільшенням числа оперативних втручань в пологах [61, 75], широке впровадження антибіотиків і нерідко їх нераціональне використання [76], зниження імунологічної реактивності жіночого організму під час вагітності [29, 68]. Змінилося і клінічний перебіг післяпологових та післяопераційних гнійно-запальних ускладнень [32, 59], з появою стертих форм представляють усі великі труднощі для діагностики, контролю за проведеним лікуванням і самої терапією.
Багато авторів вказують, що у жінок під час вагітності і в ранні терміни післяпологового періоду спостерігається транзиторний частковий імунодефіцит [25]. Для успішного вирішення практичних і теоретичних питань необхідно добре уявити всі сучасні методи лікування післяпологового ендометриту.
Так як післяпологові гнійно-запальні захворювання, в тому числі і післяпологовий ендометрит, визначають структуру материнської смертності і репродуктивну функцію жінки, отже, адекватне лікування вирішує частину проблеми, покращуючи прогноз, скорочуючи ліжко-дні.
Мета нашої роботи - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту (ПЕ) і антибіотикотерапії в комбінації з метрогілом.
Виходячи з вищевикладеного були поставлені наступні завдання:
1) виявити фактори ризику в розвитку ПЕ;
2) оцінити ефективність традиційної антибіотикотерапії ПЕ і антибіотикотерапії в комплексі з метрогілом;
3) обгрунтувати необхідність використання комплексного лікування ПЕ.
Для вирішення вищепоставлені завдань були використані клініко-анамнестичних метод, лабораторний. Отримані дані були оброблені статистично. На підставі проведеної роботи зроблені відповідні висновки.
1. Огляд літератури
1.1. Післяпологовий ендометрит, етіологія, фактори ризику, клініка
Післяпологовий ендометрит (родова лихоманка) - найчастіша форма післяпологової інфекції. У першу чергу в процес втягуються ендометрит і прилеглі легеометріі.
Дані про частоту виникнення ПЕ в даний час суперечливі. Він розвивається у 0,5-8% породіль, а серед породіль з післяпологовий інфекційною патологією хворі ПЕ становлять за різними даними від 0,6 до 49% [26, 32, 79]. В даний час у структурі смертності вагітних, породіль і породіль гнійно-запальні захворювання займають 4-5 місце [55].
На частку ПЕ припадає від 20 до 50% всіх інфекційних ускладнень пуерпія [47, 51]. Захворюваність ендометритом після мимовільних пологів складає в середньому 2-10% [26, 32, 66], після патологічно протікають пологів 10-20% [17], після операції кесаревого розтину від 5 до 95% [28].
Виділяють три досить достовірних фактора ризику розвитку ПЕ [65, 69]. У першу чергу - це кесарів розтин, що дає до 80% всіх післяпологових ендометритів. Наступний фактор ризику включає в себе тривалість пологів, тривалість безводного проміжку, травматизація родових шляхів під час пологів і так далі. Третій фактор - низький соціально-економічний статус пацієнток [69].
Етіологія ендометриту, як і інші гнійно-запальних захворювань, відрізняється динамічністю, змінюється в різні періоди в залежності від ряду факторів, з яких в даний час на першому місці стоїть антибактеріальна терапія [17]. Це диктує необхідність спостереження за зміною збудників ендометриту. Отримані при цьому результати визначають спрямованість антибактеріальної терапії, вибір адекватного препарату і раціональної схеми його використання.
Слід зазначити, що в літературі є суперечливі думки щодо збудників ПЕ. Так в останні два десятиліття надзвичайно широке і не завжди виправдане використання в акушерській практиці ценолоспорінов і аміногліказідов призвело до різкого збільшення етіологічних значення ентерококів, як відомо нечутливих до вказаних антибіотиків [1].
В останні роки більшість дослідників практично одностайно відводять провідну роль в етіології ПЕ умовно-патогенних мікроорганізмів, що становить нормальну флору статевих шляхів жінки [64, 65, 67]. У більшості випадків мова йде про полімікробної інфекції, що включає факультативних анаеробів і облігатної неклострідальной анаеробної мікрофлори. Такі асоціації при післяпологовому ендометриті виявляються в 80 - 90% випадків [67, 82].
Серед грамоотріцательних факультативних анаеробів домінує E. coli, частота виділення якої при ПЕ коливається від 17 до 37% [2, 19], Klesiella - 2,7% випадків [65], ентерокок - 24% [2].
Також, часто виділяються при ПЕ грампозитивні коки, практично за рахунок стрептококів групи D, які виявляються в 37 - 52% випадків. Найчастіше стафілокок виділяється одночасно з кишковою паличкою або ентерококів [2].
Частота виділення з порожнини матки облігатних неспороутворюючих анаеробів за деякими даними досягає 73 - 96% [12, 45].
Останнім часом у літературі з'явилися відомості про можливу роль у виникненні ПЕ генітальних мікроплазм. Частота їх виявлення у вмісті порожнини матки при ПЕ надзвичайно висока і досягає 26% для Mycoplasma homihis, 76% - для Ureaplasma urealiticum [8]. Однак це питання залишається спірним і єдиної думки з цього приводу немає.
Chlamydia trachomatis виділяється достатньо рідко - 2-3% випадків і її роль у виникненні ПЕ більшістю авторів ставиться під сумнів [45].
Таким чином, визначення істинної етіологічної ролі того чи іншого збудника вкрай необхідно для вибору подальшої тактики лікування.
У переважній більшості випадків потрапляння в порожнину матки умовно-патогенної мікрофлори нижніх відділів генітального тракту відбувається висхідним шляхом у процесі пологів або в найближчому післяпологовому періоді [64, 65, 82]. Під час кесаревого розтину можлива також пряма бактеріальна інвазія в кровоносну і лімфатичну системи матки [65]. Однак, для того, щоб розвинувся ПЕ, крім наявності збудника необхідна наявність сприятливих умов, які забезпечують зростання і розмноження мікроорганізмів. До таких умови відносяться знаходяться в порожнині матки відразу після пологів лохии, згустки крові, залишки некротизованої децидуальної тканини гравідарної слизової [64, 65, 67]. При кесаревому розтині до цих сприяючих чинників приєднуються й деякі інші серйозні локальні зміни, пов'язані з додатковою травматизацією тканин матки під час хірургічного втручання: набряк і ішемія тканин в області шва, наявність мікрогематом, велика кількість стороннього шовного матеріалу [64, 65, 67, 82 ].
Іншою умовою розвитку ендометриту є кількісна обсемененность мікрофлорою порожнини матки. Прихильники цієї ідеї розробили критерії кількісної оцінки обсіменіння порожнини матки і встановили, що вона достовірно вище, ніж у здорових породіль. При неускладненому перебігу післяпологового періоду показник 10 - 10 3 КУО / мл відповідає низького ступеня обсіменіння, показники в межах 10 3 - 9 × 10 3 КУО / мл - є прикордонними між нормою і інфекційним процесом. Зміст 10 4 - 9 × 10 4 КУО / мл - середній ступінь обсіменіння і свідчить про розвиток інфекційного процесу. При важкому перебігу ендометриту частіше відзначається показник обсіменіння порожнини матки - 10 5 - 10 8 КУО / мл. інші вчені [4] прийшли до такого ж думку, у жінок хворих ендометритом було початкове інфікування матки. Дане положення було підтверджено результатами гістологічного дослідження, що виявив в біопсійного матеріалі, отриманому з стінки матки при кесаревому розтині бактеріальну інвазію та ознаки гострого запалення. Слід зазначити, що мікроорганізми в м'язовому шарі виявлялися також у групі жінок, у яких ендометрит не розвинувся, проте обсемененность була меншою.
Значна роль у розвитку ендометриту після пологів і особливо після кесарева розтину приділяється порушенням контрольної активності матки і порушення відтоку її вмісту веде до збільшення рівня бактеріального обсіменіння ендометрію [10, 18].
Велике значення відіграє стан імунологічної толерантності організму. Істотне імунодепресивну дію роблять естрогени [79], вироблення яких при вагітності різко збільшується. Аналогічною дією володіє і прогестерон, секреція якого при вагітності значно зростає [81]. Передбачається, що стосовно придушення трансплантаційного імунітету дію естрогенів і прогестерону синергічно [86]. Необхідно відзначити, що під час вагітності підвищення вмісту глюкокортикоїдів, АКТГ, адреналіну, норадреналіну, дофаміну, серотоніну, кортизолу та інших також надає імунодепресивну дію.
Можна вважати, що підвищена схильність жінки в післяпологовому періоді до гнійно-септичним захворюванням частково пояснюється імунологічними перебудовами, властивими вагітності.
Існує багато різних класифікацій ПЕ.
За останній час [15] описують дві клінічні форми ПЕ: легку і важку, причому ендометрит після мимовільних пологів протікає в легкій формі, а після операції кесаревого розтину - у важкій.
Одні автори [18, 39] виділяють три клінічні форми захворювання - легку, среднетяжелую і важку, що відрізняються один від одного вираженістю симптоматики, змінами лабораторних показників, а також тривалість перебігу.
Інша група вчених [23, 32] розрізняє вже чотири форми ПЕ: класичну, абортивну, стерту і ендометрит після кесарева розтину.
При класичному перебігу ознаки захворювання з'являються на 1-5 день післяпологового періоду, рідше на 6-7 день.
Клініка характеризується гострим початком: температура підвищується до 38-39 ° С, відзначається озноб, тахікардія, субінвалюція матки, болючість її при пальпації, особливо біля ребер, по ходу крупних лімфатичних судин, головний біль, загальна слабкість. Виділення з матки каламутні, зі смердючим запахом, рясні або помірні. Можливо накопичення і затримка лохій в порожнині матки (лохиометра), так як скорочувальна здатність матки знижена. У крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, прискорення ШОЕ. Анемія захворювання в середньому становить 9 діб.
Клінічні симптоми абортивної форми ПЕ проявляються вже на 2-4 добу. З початком інтенсивного лікування всі симптоми повністю зникають. Середня тривалість абортивної форми ендометриту - 7 днів [1, 5, 35].
Ендометрит після кесарева розтину найчастіше проявляється на 1-2 добу після операції, іноді на 4-5 добу. Лохії з самого початку захворювання бурого кольору, каламутні, потім стають водянистими або кольору м'ясних помиїв. Середня тривалість при даній формі 18-19 діб.
В останні 15-20 років широке застосування антибіотиків призвело до значного збільшення частоти стертих форм ПЕ, для яких характерна невідповідність між клінічними проявами захворювання та глибиною патоморфологічних змін в органах [1, 35].
Клініка характеризується пізнім початком, на 5-7 добу, млявим, без чіткої симптоматики, затяжним рецидивуючим перебігом. Частота цієї ПЕ досягає у нас в країні 33-56% [44].
Практично кожне нове дослідження висуває нові положення і нові терміни в класифікації ПЕ. Ф.П. Смекуна [44], грунтуючись на даних гістероскопії, описує три варіанти клінічного перебігу ПЕ: ендометрит, ендометрит з некрозом децидуальної оболонки і ендометрит із залишками плацітарной тканини. В.Г. Чікін [54] за клініко-патогенетичним показниками виділяє три форми ПЕ: компенсований, субкомпенсований і легкокомпенсірованний. Але практично жодна з цих класифікацій так і не отримала широкого розповсюдження в акушерській практиці.
1.2. Сучасні методи лікування післяпологового ендометриту
Терапія післяпологової інфекції повинна бути комплексною і ставити перед собою такі завдання:
1. Ослаблення або знищення збудника захворювання;
2. Усунення або нейтралізація вогнища інфекції;
3. Зміцнення опірності організму, мобілізація його захисних сил проти інфекції;
4. Усунення небажаних симптомів.
Основними компонентами в лікуванні ПЕ в даний час є антибіотики, раціональне застосування яких забезпечує успіх лікування. Враховуючи полімікробної етіологію ПЕ найбільшого поширення в даний час отримали антибіотики широкого спектру дії, або комбінації з декількох препаратів.
ММА імені І.М. Сєченова опублікувало дослідження щодо застосування уназин - поєднує в собі ампіцилін і сульбактам, для лікування післяпологового ендометриту. Ефективність уназин - 88%, лінкоміцину і ціналоспорінов - 80 і 76,2%. За дослідженням було дано висновок: монотерапія є альтернативною традиційному лікуванню антибіотиків. Уназин - препарат вибору для лікування гострого післяпологового ендометриту, тому що штами, стійкі до дії b-лактанних антибіотиків.
Найчастіше лікування починають до отримання антибіотико-грам. При важкому перебігу використовують комбінацію антибіотиків. Слід брати до уваги високий відсоток резистентних штамів бактерій і призначати ті препарати, стійкість до яких не дуже велика. Цим вимогам відповідають в першу чергу аміноглікозиди (мономіцин, канаміцин, гентаміцин), напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, ампіокс) і цефалоспорини (цепорин, кефзол). Лікування починають з призначення одного препарату в середній або максимальній дозі. Ефективна комбінація гентаміцину з лінкоміцином, левоміцепліном, еритроміцином, рифампіцином. Тривалість 6-7 діб, при генералізації процесу - 10-14 діб. За відсутності ефекту протягом 3 днів слід провести зміну антибіотиків. Центральні клініки м. Москви рекомендують зміну антибіотиків через одну добу Факультет: медичний
Кафедра акушерства і гінекології
«Затверджую»
Завідувач кафедрою,
академік РЛАН
доктор медичних наук,
_____________Л.П. Пешев
Дипломна робота
«Використання Метрогілу в комплексному лікуванні післяпологового ендометриту»
Автор дипломної роботи: Солонина Наталія Вікторівна
Позначення дипломної роботи: ДР 02069964-040110
Спеціальність: «Лікувальна справа»
Керівник роботи: кандидат медичних наук
Парамонова Тетяна Костянтинівна
Рецензент: академік РЛАН, доктор медичних наук, Пешев Лев Павлович
Саранськ
2000
Реферат
Дипломна робота містить ... сторінок, 6 малюнків, 11 таблиць, ... використаних джерела.Перелік ключових слів: післяпологовий ендометрит.
Об'єкт дослідження: породіллі з післяпологовим ендометритом.
Мета роботи - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту та антибіотикотерапії в комбінації з метрогілом.
Методи дослідження: клініко-анамнестичних, лабораторний, статистичний.
Отримані результати показали, що групу ризику в розвитку післяпологового ендометриту становлять жінки:
а) первородящі молодого віку;
б) страждають хронічними гінекологічними запальними захворюваннями;
в) що мають ускладнення протягом вагітності (анемія, кольпіт, загроза переривання вагітності) та пологів (допологове вилиття навколоплідних вод, епізіотомія).
У хворих післяпологовим ендометритом після проведеної антибіотикотерапії та антибіотикотерапії в комплексі з метрогілом відрізняється більш раніше стихання симптомів захворювання, нормалізація лейкоцитную формули і скорочення ліжко-днів у відповідь на комплексне лікування. Тобто використання Метрогілу в традиційній антибіотикотерапії післяпологового ендометриту дозволяє більш швидкому поліпшенню стану хворих і скорочення ліжко-днів.
Ступінь впровадження: часткова.
Область застосування: практичну охорону здоров'я.
Введення
Гнійно-запальні захворювання, в тому числі післяпологовий ендометрит є актуальними в акушерській практиці.Вирішення цих проблем у багато разів збільшить ймовірність, що репродуктивна функція жінки буде скорочена.
В даний час післяпологові інфекційні ускладнення займають провідне місце в структурі материнської смертності [21, 32, 40, 58, 60, 84, 85, 87]. В останні десятиліття спостерігається тенденція до збільшення післяпологових інфекційних захворювань [32, 33, 48], в тому числі і післяпологового ендометриту. Істинну поширеність цього захворювання встановити дуже складно у зв'язку з обмеженим набором об'єктивних, специфічних методів його діагностики. Пізно діагностується, неправильно або недостатньо активно лікований може призвести до інвалідизації хворих і порушення функцій статевих органів, тому пошук методів ранньої діагностики і нових, високоефективних способів його лікування є однією з найважливіших завдань в акушерській практиці.
Згідно з сучасними даними, основними причинами зростання частоти післяпологового ендометриту є зміна видового складу мікробної флори, виникнення агресивних форм бактеріальної інфекції, нерідко як прояв госпітальної інфекції [17, 83], перерозподіл значущості певних чинників у зв'язку зі збільшенням числа оперативних втручань в пологах [61, 75], широке впровадження антибіотиків і нерідко їх нераціональне використання [76], зниження імунологічної реактивності жіночого організму під час вагітності [29, 68]. Змінилося і клінічний перебіг післяпологових та післяопераційних гнійно-запальних ускладнень [32, 59], з появою стертих форм представляють усі великі труднощі для діагностики, контролю за проведеним лікуванням і самої терапією.
Багато авторів вказують, що у жінок під час вагітності і в ранні терміни післяпологового періоду спостерігається транзиторний частковий імунодефіцит [25]. Для успішного вирішення практичних і теоретичних питань необхідно добре уявити всі сучасні методи лікування післяпологового ендометриту.
Так як післяпологові гнійно-запальні захворювання, в тому числі і післяпологовий ендометрит, визначають структуру материнської смертності і репродуктивну функцію жінки, отже, адекватне лікування вирішує частину проблеми, покращуючи прогноз, скорочуючи ліжко-дні.
Мета нашої роботи - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту (ПЕ) і антибіотикотерапії в комбінації з метрогілом.
Виходячи з вищевикладеного були поставлені наступні завдання:
1) виявити фактори ризику в розвитку ПЕ;
2) оцінити ефективність традиційної антибіотикотерапії ПЕ і антибіотикотерапії в комплексі з метрогілом;
3) обгрунтувати необхідність використання комплексного лікування ПЕ.
Для вирішення вищепоставлені завдань були використані клініко-анамнестичних метод, лабораторний. Отримані дані були оброблені статистично. На підставі проведеної роботи зроблені відповідні висновки.
1. Огляд літератури
1.1. Післяпологовий ендометрит, етіологія, фактори ризику, клініка
Післяпологовий ендометрит (родова лихоманка) - найчастіша форма післяпологової інфекції. У першу чергу в процес втягуються ендометрит і прилеглі легеометріі.
Дані про частоту виникнення ПЕ в даний час суперечливі. Він розвивається у 0,5-8% породіль, а серед породіль з післяпологовий інфекційною патологією хворі ПЕ становлять за різними даними від 0,6 до 49% [26, 32, 79]. В даний час у структурі смертності вагітних, породіль і породіль гнійно-запальні захворювання займають 4-5 місце [55].
На частку ПЕ припадає від 20 до 50% всіх інфекційних ускладнень пуерпія [47, 51]. Захворюваність ендометритом після мимовільних пологів складає в середньому 2-10% [26, 32, 66], після патологічно протікають пологів 10-20% [17], після операції кесаревого розтину від 5 до 95% [28].
Виділяють три досить достовірних фактора ризику розвитку ПЕ [65, 69]. У першу чергу - це кесарів розтин, що дає до 80% всіх післяпологових ендометритів. Наступний фактор ризику включає в себе тривалість пологів, тривалість безводного проміжку, травматизація родових шляхів під час пологів і так далі. Третій фактор - низький соціально-економічний статус пацієнток [69].
Етіологія ендометриту, як і інші гнійно-запальних захворювань, відрізняється динамічністю, змінюється в різні періоди в залежності від ряду факторів, з яких в даний час на першому місці стоїть антибактеріальна терапія [17]. Це диктує необхідність спостереження за зміною збудників ендометриту. Отримані при цьому результати визначають спрямованість антибактеріальної терапії, вибір адекватного препарату і раціональної схеми його використання.
Слід зазначити, що в літературі є суперечливі думки щодо збудників ПЕ. Так в останні два десятиліття надзвичайно широке і не завжди виправдане використання в акушерській практиці ценолоспорінов і аміногліказідов призвело до різкого збільшення етіологічних значення ентерококів, як відомо нечутливих до вказаних антибіотиків [1].
В останні роки більшість дослідників практично одностайно відводять провідну роль в етіології ПЕ умовно-патогенних мікроорганізмів, що становить нормальну флору статевих шляхів жінки [64, 65, 67]. У більшості випадків мова йде про полімікробної інфекції, що включає факультативних анаеробів і облігатної неклострідальной анаеробної мікрофлори. Такі асоціації при післяпологовому ендометриті виявляються в 80 - 90% випадків [67, 82].
Серед грамоотріцательних факультативних анаеробів домінує E. coli, частота виділення якої при ПЕ коливається від 17 до 37% [2, 19], Klesiella - 2,7% випадків [65], ентерокок - 24% [2].
Також, часто виділяються при ПЕ грампозитивні коки, практично за рахунок стрептококів групи D, які виявляються в 37 - 52% випадків. Найчастіше стафілокок виділяється одночасно з кишковою паличкою або ентерококів [2].
Частота виділення з порожнини матки облігатних неспороутворюючих анаеробів за деякими даними досягає 73 - 96% [12, 45].
Останнім часом у літературі з'явилися відомості про можливу роль у виникненні ПЕ генітальних мікроплазм. Частота їх виявлення у вмісті порожнини матки при ПЕ надзвичайно висока і досягає 26% для Mycoplasma homihis, 76% - для Ureaplasma urealiticum [8]. Однак це питання залишається спірним і єдиної думки з цього приводу немає.
Chlamydia trachomatis виділяється достатньо рідко - 2-3% випадків і її роль у виникненні ПЕ більшістю авторів ставиться під сумнів [45].
Таким чином, визначення істинної етіологічної ролі того чи іншого збудника вкрай необхідно для вибору подальшої тактики лікування.
У переважній більшості випадків потрапляння в порожнину матки умовно-патогенної мікрофлори нижніх відділів генітального тракту відбувається висхідним шляхом у процесі пологів або в найближчому післяпологовому періоді [64, 65, 82]. Під час кесаревого розтину можлива також пряма бактеріальна інвазія в кровоносну і лімфатичну системи матки [65]. Однак, для того, щоб розвинувся ПЕ, крім наявності збудника необхідна наявність сприятливих умов, які забезпечують зростання і розмноження мікроорганізмів. До таких умови відносяться знаходяться в порожнині матки відразу після пологів лохии, згустки крові, залишки некротизованої децидуальної тканини гравідарної слизової [64, 65, 67]. При кесаревому розтині до цих сприяючих чинників приєднуються й деякі інші серйозні локальні зміни, пов'язані з додатковою травматизацією тканин матки під час хірургічного втручання: набряк і ішемія тканин в області шва, наявність мікрогематом, велика кількість стороннього шовного матеріалу [64, 65, 67, 82 ].
Іншою умовою розвитку ендометриту є кількісна обсемененность мікрофлорою порожнини матки. Прихильники цієї ідеї розробили критерії кількісної оцінки обсіменіння порожнини матки і встановили, що вона достовірно вище, ніж у здорових породіль. При неускладненому перебігу післяпологового періоду показник 10 - 10 3 КУО / мл відповідає низького ступеня обсіменіння, показники в межах 10 3 - 9 × 10 3 КУО / мл - є прикордонними між нормою і інфекційним процесом. Зміст 10 4 - 9 × 10 4 КУО / мл - середній ступінь обсіменіння і свідчить про розвиток інфекційного процесу. При важкому перебігу ендометриту частіше відзначається показник обсіменіння порожнини матки - 10 5 - 10 8 КУО / мл. інші вчені [4] прийшли до такого ж думку, у жінок хворих ендометритом було початкове інфікування матки. Дане положення було підтверджено результатами гістологічного дослідження, що виявив в біопсійного матеріалі, отриманому з стінки матки при кесаревому розтині бактеріальну інвазію та ознаки гострого запалення. Слід зазначити, що мікроорганізми в м'язовому шарі виявлялися також у групі жінок, у яких ендометрит не розвинувся, проте обсемененность була меншою.
Значна роль у розвитку ендометриту після пологів і особливо після кесарева розтину приділяється порушенням контрольної активності матки і порушення відтоку її вмісту веде до збільшення рівня бактеріального обсіменіння ендометрію [10, 18].
Велике значення відіграє стан імунологічної толерантності організму. Істотне імунодепресивну дію роблять естрогени [79], вироблення яких при вагітності різко збільшується. Аналогічною дією володіє і прогестерон, секреція якого при вагітності значно зростає [81]. Передбачається, що стосовно придушення трансплантаційного імунітету дію естрогенів і прогестерону синергічно [86]. Необхідно відзначити, що під час вагітності підвищення вмісту глюкокортикоїдів, АКТГ, адреналіну, норадреналіну, дофаміну, серотоніну, кортизолу та інших також надає імунодепресивну дію.
Можна вважати, що підвищена схильність жінки в післяпологовому періоді до гнійно-септичним захворюванням частково пояснюється імунологічними перебудовами, властивими вагітності.
Існує багато різних класифікацій ПЕ.
За останній час [15] описують дві клінічні форми ПЕ: легку і важку, причому ендометрит після мимовільних пологів протікає в легкій формі, а після операції кесаревого розтину - у важкій.
Одні автори [18, 39] виділяють три клінічні форми захворювання - легку, среднетяжелую і важку, що відрізняються один від одного вираженістю симптоматики, змінами лабораторних показників, а також тривалість перебігу.
Інша група вчених [23, 32] розрізняє вже чотири форми ПЕ: класичну, абортивну, стерту і ендометрит після кесарева розтину.
При класичному перебігу ознаки захворювання з'являються на 1-5 день післяпологового періоду, рідше на 6-7 день.
Клініка характеризується гострим початком: температура підвищується до 38-39 ° С, відзначається озноб, тахікардія, субінвалюція матки, болючість її при пальпації, особливо біля ребер, по ходу крупних лімфатичних судин, головний біль, загальна слабкість. Виділення з матки каламутні, зі смердючим запахом, рясні або помірні. Можливо накопичення і затримка лохій в порожнині матки (лохиометра), так як скорочувальна здатність матки знижена. У крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, прискорення ШОЕ. Анемія захворювання в середньому становить 9 діб.
Клінічні симптоми абортивної форми ПЕ проявляються вже на 2-4 добу. З початком інтенсивного лікування всі симптоми повністю зникають. Середня тривалість абортивної форми ендометриту - 7 днів [1, 5, 35].
Ендометрит після кесарева розтину найчастіше проявляється на 1-2 добу після операції, іноді на 4-5 добу. Лохії з самого початку захворювання бурого кольору, каламутні, потім стають водянистими або кольору м'ясних помиїв. Середня тривалість при даній формі 18-19 діб.
В останні 15-20 років широке застосування антибіотиків призвело до значного збільшення частоти стертих форм ПЕ, для яких характерна невідповідність між клінічними проявами захворювання та глибиною патоморфологічних змін в органах [1, 35].
Клініка характеризується пізнім початком, на 5-7 добу, млявим, без чіткої симптоматики, затяжним рецидивуючим перебігом. Частота цієї ПЕ досягає у нас в країні 33-56% [44].
Практично кожне нове дослідження висуває нові положення і нові терміни в класифікації ПЕ. Ф.П. Смекуна [44], грунтуючись на даних гістероскопії, описує три варіанти клінічного перебігу ПЕ: ендометрит, ендометрит з некрозом децидуальної оболонки і ендометрит із залишками плацітарной тканини. В.Г. Чікін [54] за клініко-патогенетичним показниками виділяє три форми ПЕ: компенсований, субкомпенсований і легкокомпенсірованний. Але практично жодна з цих класифікацій так і не отримала широкого розповсюдження в акушерській практиці.
1.2. Сучасні методи лікування післяпологового ендометриту
Терапія післяпологової інфекції повинна бути комплексною і ставити перед собою такі завдання:
1. Ослаблення або знищення збудника захворювання;
2. Усунення або нейтралізація вогнища інфекції;
3. Зміцнення опірності організму, мобілізація його захисних сил проти інфекції;
4. Усунення небажаних симптомів.
Основними компонентами в лікуванні ПЕ в даний час є антибіотики, раціональне застосування яких забезпечує успіх лікування. Враховуючи полімікробної етіологію ПЕ найбільшого поширення в даний час отримали антибіотики широкого спектру дії, або комбінації з декількох препаратів.
ММА імені І.М. Сєченова опублікувало дослідження щодо застосування уназин - поєднує в собі ампіцилін і сульбактам, для лікування післяпологового ендометриту. Ефективність уназин - 88%, лінкоміцину і ціналоспорінов - 80 і 76,2%. За дослідженням було дано висновок: монотерапія є альтернативною традиційному лікуванню антибіотиків. Уназин - препарат вибору для лікування гострого післяпологового ендометриту, тому що штами, стійкі до дії b-лактанних антибіотиків.
Дезінтоксикаційна терапія
При вираженій інтоксикації як дезінтоксикаційний розчинів застосовують гемодез, реополіглюкін, поліглюкін, що володіють антиагрегаційні властивостями, ізотонічний розчин хлориду натрію, 5%, 10%, 20% розчин глюкози з інсуліном. Кількість введеної рідини визначається в першу чергу вираженістю інтоксикації, а також масою тіла хворий і даними клінічних аналізів. При непорушеною функції нирок розчини вводять 30 мг / кг за 24 години, при підвищенні температури на 1 ° додають ще 5 мг / кг. При нормальному сечовиділенні (50 мл / год) »2,5-3 літри. При важких генералізованих формах »4-6 літрів.
Білкові препарати
При тривалому перебігу захворювання гіпопротеїнемія, яка особливо виражена при гнійному перитоніті. У цьому випадку необхідні трансфузії крові по 150-200 мл, вливання плазми по 200-250 мл, введення альбуміну у вигляді 5, 10, 20% розчину речовин крапельно в кількості 200-250 мл. співвідношення колоїдів і кристалоїдів в першу добу - 2:1, в наступні дні - 1:1.
При порушенні водного та електролітного обміну в організм слід вводити крапельним способом необхідну кількість води і солей. Зазвичай вводиться розчин KCl 10% в дозі 60-100 мл, при нирковій недостатності, тому що гіперкаліємія, в цих в цих випадках хлорид кальцію 10-15 мл / добу. Як кровозамінників використовуються фізіологічний розчин, рідина Дарроу, розчин «Трисоль», «Хлосоль» та інші. Для профілактики і лікування коагулопатії вводять гепарин (добова доза 20-30 ОД) по 5 ОД з інтервалами 4-6 годин.
Враховуючи наявність інфекційного процесу і застосування антибіотиків, що знижують вміст вітамінів, проводять активну вітамінотерапію. Вітаміни, особливо вітамін С і вітаміни групи В.
Десенсибилизирующая терапія
З метою зниження сенсибілізації, як правило, супутньої інфекційного процесу, використовують димедрол і піпольфен. Димедрол по 0,05 л 2 рази на день, 1% розчин димедролу, 2% розчин супрастину по 1 мл 2 рази на день або 2% розчин піпольфіна по 0,025 мл 2 рази на добу.
Імунокорегуючої терапії.
Важливе значення має імунотерапія - специфічна (вакцини, сироватки) і неспецифічна (введення g-глобуліну, переливання крові, аутогемотерапія та ін.) Також використовується імунокорегуючої терапія:
1. індуктори інтерферрона (неовір, лейкінферрон, віферрон),
2. імуномодулятори широкого спектру дії (нуклеінат натрію, Т-активін).
Існує методика пасивної імунізації гіперімунної антистафилококковой плазмою, антисиньогнійною і антіколібаціллярной плазмою (щодня по 150-200 мл, курс 5 днів), g-глобуліном по 100 МО в / м через день 3-10 разів. Таке лікування вже до 10-14 дня веде до збільшення загального числа зрілих Т-лімфоцитів. Антистафілококовий g-глобулін призначають по 5 мл в / м через день курсом 3-5 ін'єкцій. Свежецітратная кров по 200-250 мл через 1-2 дні. g-глобулін або коліглобулін по 3 мл в / м через день. Левамізол по 0,05 3 рази на день з інтервалом у три дні всередину.
З метою обмеження запалення і зменшення вмісту в матці інфікованих лохій, призначають холод на низ живота і засоби, що скорочують матку (окситоцин, пітуінтрін). Після зниження температури тіла, стихання місцевих запальних являній і нормалізації картини крові можна приступити до розсмоктувальної фізіотерапії.
В останні роки знову намітився інтерес до розробки місцевих способів лікування ПЕ. Одним з варіантів місцевого лікування є промивання матки охолодженим розчином фурациліну.
При ендометриті, обумовленому затримкою плацентарної або некрозом децидуальної тканини, проводиться вишкрібання стінок післяпологової матки. Деякі автори рекомендують широко використовувати вакуум-аспірацію порожнини матки [11].
В окремих випадках хірургічного лікування післяпологової інфекції належить основна роль. Це стосується, перш за все, до радикальних операціям, спрямованим на видалення вогнища інфекції при нинішньому перитоніті. В даний час робляться спроби хірургічного лікування тромбофлебіту стегнової вени.
У більшості випадків хірургічне лікування післяпологової інфекції зводиться:
1. До діагностичних і лікувальні пункції (діагностичні пункції при пельвіоперітоніта, перитоніту, параметрити, паранефрита);
2. До операцій з приводу гнійних скупчень у параметральной і паранефральной клітковині (при гнійних параметрити і паранефрита), в порожнині малого тазу (при пельвіоперітоніта).
Перспективним, при місцевому лікуванні ПЕ, є застосування багатокомпонентних мазей на гідрофільній основі. Одним з таких препаратів є «Діоксіноль».
Група вчених [69] пропонує використовувати для лікування післяпологових захворювань і, зокрема, ПЕ внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК) гелій-неоновим лазером.
Інша група дослідників [63] рекомендує для лікування ПЕ напівпровідниковий лазерне випромінювання.
Застосовуючи всі зазначені методи лікування, потрібно пам'ятати, що вони ефективні, якщо не забезпечені ретельний догляд за хворою (після операції) і вона не отримує відповідної дієти.
Ранній початок і активне проведення всього комплексу лікувальних заходів дозволяють домогтися зниження материнської летальності при післяпологових інфекційних захворюваннях, більш швидкого поліпшення стану хворих і скорочення ліжко-днів.
2. Власні дослідження
2.1. Матеріали і методи
Для вирішення вищепоставлені завдань було обстежено 50 породіль з ПЕ, що знаходяться на лікування в гінекологічному відділенні 4-ї міської лікарні міста Саранська. При обстеженні кожної хворої складалася анкета в якій відображені наступні моменти: прізвище, ім'я, по батькові; вік; репродуктивна функція: яка вагітність на рахунку, які пологи за рахунком, медичний аборт, мимовільний аборт; екстрогенітальная патологія; гінекологічні захворювання, ускладнення в даній вагітності; ускладнення в пологах; на які добу і до яких цифр підвищувалася температура тіла; тривалість безводного періоду; лейкоцити крові в перші дні захворювання, мікрофлора порожнини матки; проведене лікування, лейкоцити крові при виписці, проведено ліжко-днів.
При обстеженні хворих використовувалися такі методи:
2.1.1. Лабораторні методи діагностики.
2.1.2. Статистичний метод.
Діагностику ПЕ і контроль за лікуванням здійснювали на підставі:
клінічних даних: кількаразове підвищення температури понад 37 ° С з 2-х діб після пологів, хворобливість і пастозність матки при пальпації, гноевідние лохии;
лабораторних даних: лейкоцити крові більше 10 × 10 9 / л; бактеріологічне дослідження матки.
2.1.1. Статистична обробка отриманих даних
З метою вирішення питання про достовірність отриманих даних про ефективність лікування ПЕ антибіотиками в комплексі з метрогілом, всі результати дослідження були оброблені методом варіаційної статистики.
Для визначення ступеня розсіювання отриманих величин визначали середню арифметичну (М) кожної величини за формулою:
де x - величина показника,
n - число спостережень.
Оцінку критерію достовірності за таблицею Ст'юдента і визначали коефіцієнт ймовірності р.
Достовірність 95% (р ≤ 0,05) і більше дозволяє в дослідженнях робити певні висновки. Статистична обробка результатів дослідження проведена на машині IBM.
2.2. Клінічна оцінка обстежуваних жінок
Під нашим спостереженням знаходилися 50 жінок з ПЕ, що надійшли на лікування в гінекологічне відділення 4-ої міської лікарні м.Саранськ.
Всі жінки за віком були розподілені на 4 групи (рис.1).
I - до 25 років (33 жінки) - 66%
II - від 26 до 30 дет (14 жінок) - 28%
III - від 31 до 35 років (2 жінки) - 4%
IV - старше 35 років (1 жінка) - 2%
Особливості репродуктивної функції жінок представлені в таблицях 2.2.1., 2.2.2. і рис.1.
Таблиця 2.2.1.
Вікова характеристика і число вагітних жінок з ПЕ.
| Яка вагітність за рахунком | Вікова група | |||
| I | II | III | IV | |
| перший | 20 (40%) | 7 (14%) | 1 (2%) | - |
| друга | 11 (22%) | 3 (6%) | 1 (2%) | 1 (2%) |
| третя | 2 (4%) | 2 (4%) | - | - |
| четверта | - | 1 (2%) | - | - |
| сьома | - | 1 (2%) | - | - |
Таблиця 2.2.2.
Вікова характеристика і число пологів у жінок з ПЕ.
| Які пологи за рахунком | Вікова група | |||
| I | II | III | IV | |
| перший | 30 (60%) | 9 (18%) | 2 (4%) | - |
| друга | 2 (4%) | 4 (8%) | - | 1 (2%) |
| третя | 1 (2%) | 1 (2%) | - | - |
| медичний аборт | 6 (18,8%) | 3 (21,4%) | 1 (50%) | - |
| викидень | 1 (3%) | 3 (21,4%) | - | - |
Нами встановлено, що 18,8% обстежуваних жінок у віці до 25 років мали в аналізі медичний аборт, у другій віковій групі - 21,4%. У третє групі - 50%, у четвертій віковій групі спостерігалася 1 жінка, яка не зверталася за медичною допомогою з приводу переривання вагітності.
Таким чином, найбільший відсоток жінок (50%), зверталися за медичною допомогою з приводу переривання вагітності, виявлено в третій групі.
Вивчаючи екстрагенітальні захворювання породіль з ПЕ патологія була виявлена у 31 жінки, що склало 62%.
Із соматичних захворювань були виявлені наступні:
а) захворювання серцево-судинної системи:
міокардіодистрофія - 2 жінки,
вегетосудинна дистонія - 4 жінки,
коррегировать порок серця,
поєднаний аортальний порок серця - 1 жінка,
варикозне розширення вен нижніх кінцівок - 1 жінка;
б) захворювання шлунково-кишкового тракту:
жовчно-кам'яна хвороба - 1 жінка,
хронічний холецистит - 6 жінок,
хронічний гастрит - 2 жінки;
в) захворювання нирок і сечовивідних шляхів:
хронічний пієлонефрит - 14 жінок,
хронічний цистит - 4 жінки,
дистопія правої нирки - 1 жінка;
г) захворювання ендокринної системи:
гіпоплазія щитовидної залози - 1 жінка,
дифузний токсичний зоб, II ст. - 1 жінка;
д) захворювання крові:
анемія - 21 жінка;
е) захворювання дихальної системи:
хронічний тонзиліт - 2 жінки,
хронічний гайморит - 1 жінка;
ж) захворювання сполучної тканини:
ревматизм НФ - 1 жінка;
з) міопія - 3 жінки;
і) пухлина кори головного мозку - 1 жінка.
Соматичні захворювання не були виявлені лише у 14 жінок, що свідчить про низький стан здоров'я жінок репродуктивного віку.
Гінекологічні захворювання в анамнезі були у 28 спостережуваних нами жінок, що відповідає, що склало 56% (табл.2.2.3., Рис.2).
Таблиця 2.2.3.
| Гінекологічні захворювання | Вікова група | |||
| I | II | III | IV | |
| Хронічне запалення матки і придатків | 4 | 7 | 2 | - |
| Кольпіт | 9 | 4 | - | - |
| Ерозія шийки матки | 4 | 4 | - | - |
| Дисфункціональні маткові кровотечі | 1 | 1 | - | - |
| Бартолініт | 1 | - | - | - |
| Поліп цервін каналу | 1 | - | - | - |
| Хронічний аднексит | 1 | 1 | - | - |
| Ні захворювань | 16 | 4 | - | - |
Таблиця 2.2.4.
Вікова характеристика та ускладнення вагітності жінок з ПЕ.
| Ускладнення вагітності | Вікові групи | |||
| I | II | III | IV | |
| Токсикоз II половини | 2 | 4 | 1 | - |
| Одночасний токсикоз II половини | 2 | 1 | - | - |
| Анемія | 12 | 7 | 1 | 1 |
| Кольпіт | 9 | 4 | - | - |
| Загроза переривання вагітності | 13 | 6 | 1 | - |
| Общеравномерно звужений таз | 7 | 2 | - | - |
Найбільш часто зустрічається патологією з'явилася анемія (42%), кольпіт виявлено у 13 випадках (26%). Ускладнення в перебігу пологів були у 58%, і лише в 42% випадків пологи протікали благополучно.
Особливості перебігу пологів у жінок в обстежуваній групі відображені в таблиці 2.2.5 та рис.2.
Таблиця 2.2.5.
Вікова характеристика та ускладнення пологів у жінок з ПЕ.
Ускладнення пологів | Вікові групи | |||
| I | II | III | IV | |
| Допологове вилиття навколоплідних вод | 4 | 5 | 1 | - |
| Первинна слабкість пологової діяльності | 7 | 2 | - | - |
| Гіпотонічна кровотеча | 1 | - | - | - |
| Стрімкі пологи | - | 4 | 1 | - |
| Розрив родових шляхів I і II ступеня | 3 | 3 | 1 | - |
| Епізіотомія | 6 | 2 | - | - |
| Харіоамніоніт | 1 | - | - | - |
| Щільне прикріплення плаценти | 1 | 1 | - | - |
| Розрив лонного зчленування | 1 | - | - | - |
Вивчаючи клінічну картину перебігу ПЕ в обстежуваній групі породіль, ми звертали увагу на час виникнення піку яскравих клінічних проявів і підвищення температури тіла.
Температурна реакція у всіх жінок була виражена по-різному і представлена в таблиці 2.2.6.
Таблиця 2.2.6.
| Температура тіла, ° С | На які добу підвищувалася температура тіла | ||||||||||
| на 1е | на 2е | на третьому | на 4е | На 5е | На 6Е | на 7е | на 8е | на 9е | на 12е | на 16е | |
| від 37,1 до 37,9 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | - | 1 | - | - | - | 1 |
| від 38,0 до 38,9 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | - | - | 1 | - | - | - |
| більше 39,0 | 2 | 2 | 4 | 2 | - | 1 | - | 1 | 2 | - | - |
ПЕ протікав без температурної реакції у 12 жінок (24%). Ці дані свідчать про млявої реакції організму на інфекцію.
Усім жінкам було вироблено діагностичне вишкрібання для визначення збудника, результати представлені в таблиці 2.2.7.
Таблиця 2.2.7.
З таблиці видно, що збудник був ідентифікований у 68% жінок хворих на ПЕ. Переважали аеробні мікроорганізми: St.sapuophiticus (18%), E.coli (12%), St.aureus (12%), Entercoccus (10%). Підвищення лейкоцитів крові, як результат запального процесу, спостерігалося лише у 23 (46%) жінок, у 27 хворих на ПЕ лейкоцити крові були в межах норми. Кількість лейкоцитів від 10 × 10 9 до 15 × 10 9 / л було лише у 19 жінок, і у 4 хворих ПЕ лейкоцитоз був у межах 16-19 × 10 9 / л.
Таким чином, ПЕ розвивається частіше у жінок молодого дітородного віку (до 25 років), першовагітних і перворідних.
Факторами ризику могли служити вогнища хронічних гінекологічних захворювань (хронічне запалення матки і придатків, кольпіт), токсикоз II половини вагітності, допологове вилиття навколоплідних вод, епізіотомія, травматичне ушкодження пологових шляхів (рис.1 і 2). Збудниками, що викликали ендометрит, були:
St.saprophiticus (18%),
E.coli (12%),
St.aurius (12%),
Enterococcus (10%).
Особливостями ПЕ були стерта клінічна картина, помірний лейкоцитоз, млява температурна реакція.
2.3. Оцінка ефективності жінок з післяпологовим
ендометритом
При вивченні ефективності антибіотикотерапії + метрогіл в порівнянні з традиційною антибіотикотерапією велике значення надавалося клінічним і лабораторними даними.
Результати температурної реакції на терапію відображені в таблиці 2.3.1 і на рис.3.
Таблиця 2.3.1.
Динаміка температурної реакції на тлі проведеної терапії
Примітка: р - коефіцієнт ймовірності в порівнянні з контрольною групою жінок, які отримують антибіотикотерапію
Як випливає з таблиці 2.3.1 і малюнка 3 ПЕ в I групі жінок супроводжували температурною реакцією у 20 жінок, причому температура тіла в результаті проведеної терапії нормалізувалася в середньому на 4,1 добу.
Таким чином, використання Метрогілу в комплексному лікуванні післяпологового ендометриту призвело до більш раннього зниження температури тіла на 0,9 діб.
Динаміка нормалізації кількості лейкоцитів крові у жінок з ПЕ на тлі проведеного лікування наводиться в таблиці 2.3.2 і малюнку 4.
Таблиця 2.3.2.
Динаміка лейкоцитів крові на тлі проведеної терапії у жінок з ПЕ.
Примітка: р - коефіцієнт ймовірності в порівнянні з контрольною групою жінок, які отримують антибіотикотерапію.
Вивчення динаміки нормалізації кількості лейкоцитів крові в результаті проведеної терапії показало, що в I групі кількість лейкоцитів було підвищено лише в 13 жінок хворих на ПЕ. Нормалізація лейкоцитів у периферичній крові сталося в середньому на 6,9 добу в результаті проведеної антибіотикотерапії з метрогілом (р).
У II групі лейкоцитоз був лише у 10 жінок, кількість лейкоцитів у периферичній крові нормалізувався в результаті традиційної антибіотикотерапії в середньому на 7,2 добу. Отримані дані свідчать, що антибіотикотерапія з метрогілом призвела до більш раннього зниження крові на 0,3 доби.
Динаміка остаточної нормалізації самопочуття, тобто зникнення всіх симптомів захворювання (болів внизу живота, гноевідние лохии), включаючи і нормалізацію температури тіла, відображені в таблиці 2.3.3 і рис.5.
Таблиця 2.3.3.
Динаміка зникнення всіх симптомів захворювання, включаючи і нормалізацію температури тіла у жінок з ПЕ.
Примітка: р - коефіцієнт ймовірності в порівнянні з контрольною групою жінок, які отримують антибіотикотерапію.
З таблиці 2.3.3 і малюнка 5 випливає, що в I групі жінок з ПЕ, які отримують антибіотикотерапію і метрогіл, симптоми захворювання і скарги хворих (болі внизу живота, гноевідние лохии) зникли в середньому на 5,5 добу.
У II групі симптоми захворювання зникли в середньому на 8,8 добу.
Таким чином, використання Метрогілу в традиційній антибіотикотерапії ПЕ призвело до більш раннього зникнення симптомів в середньому на 3,3 доби.
Кількість ліжко-днів, проведених жінками в стаціонарі, відображено у таблиці 2.3.4 і малюнку 6.
Таблиця 2.3.4.
Примітка: р - коефіцієнт ймовірності в порівнянні з контрольною групою жінок, які отримують антибіотикотерапію.
З таблиці 2.3.4 і малюнка 6 треба, що I група жінок, які отримували антибіотикотерапію і метрогіл провели в середньому 9,3 ліжко-днів (р ... ...). II група жінок провели в середньому 10,2 ліжко-днів.
Тобто для одужання I групі жінок знадобилося на 0,9 ліжко-днів менше, отже комплексна терапія з метрогілом є альтернативною традиційному лікуванню антибіотиками.
Висновок.
Післяпологовий ендометрит - найчастіша форма післяпологової інфекції. Актуальність розвитку ПЕ незаперечна.
Незважаючи на вдосконалення методів діагностики, проведення лікувально-профілактичних заходів, в останнє десятиліття відзначається зростання частоти післяпологових та післяопераційних гнійно-запальних захворювань [32, 33, 48]. Ці захворювання займають провідне місце в структурі материнської смертності [21, 32, 40, 58, 60, 84, 85, 87]. На частку ПЕ припадає від 20 до50% всіх інфекційних ускладнень пуерперію [47, 51]. У всі зростаючому потоці публікацій з даної проблеми пропонується все нові класифікації, нові методи діагностики, профілактики та лікування. Частково це обумовлено об'єктивними причинами (зміна клініки і етіологічної структури, як результат нераціонального застосування антибактеріальних препаратів, вплив несприятливих екологічних, соціально-економічних, профілактичних факторів). Спроби, на підставі комплексних досліджень, об'єктивно порівняти дані різних авторів, надзвичайно рідкісні. А це різко ускладнює можливість впровадження наукових розробок у практику. У підсумку, у клініці спостерігається далеко не радісна картина: діагностика ендометриту грунтується на загальноклінічних показниках (вимірювання температури тіла, підрахунку лейкоцитів в аналізі крові і візуальної оцінки лохій). При цьому відсутня оцінка всіх патофізіологічних змін, що відбуваються в організмі породіллі.
Так як гнійно-запальні захворювання, в тому числі і післяпологовий ендометрит, визначають структуру материнської смертності і репродуктивну функцію жінки, отже, адекватне лікування вирішує частину проблем, покращуючи прогноз, скорочуючи ліжко-дні.
Виходячи з вище викладеного, метою нашої роботи стало - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту та антибіотикотерапії в комплексі з метрогілом.
Завданнями наших досліджень були:
1 - виявити фактори ризику в розвитку ПЕ,
2 - вивчити сучасні методи лікування ПЕ,
3 - оцінити ефективність традиційної антибіотикотерапії ПЕ і антибіотикотерапії в комплексі з метрогілом,
4 - обгрунтувати необхідність використання комплексного лікування ПЕ.
Для вирішення вищепоставлені завдань було обстежено 50 породіль з ПЕ, що знаходяться на лікуванні в гінекологічному відділенні 4-ої міської лікарні м.Саранськ.
При обстеженні хворих були використані наступні методи:
1. клініко-аналітичний метод (збір анамнезу, оцінка загального статусу, вивчення динаміки клінічних проявів захворювання);
2. лабораторний метод (визначення загальної кількості лейкоцитів, бактеріологічне дослідження матки);
3. метод варіаційної статистики. Визначали середнє значення показника - М, коефіцієнт ймовірності - р. Статистична обробка результатів дослідження проведена на машині IBM.
Отримані результати свідчать про те, що ПЕ розвивається частіше у жінок молодого віку до 25 років, в 66% випадків в обстежуваній нами групі породіль, 28% хворих на туберкульоз склали жінки у віці від 26 до 30 років. Звертають на себе увагу першовагітних жінок 56% від усіх обстежених. Жінки, що мають другу вагітність і вболівають ПЕ, були виявлені в 32% випадків. Безсумнівно, до групи підвищеного ризику по розвитку ПЕ необхідно віднести первісток.
Факторами до розвитку ПЕ у обстежених хворих можуть служити хронічні гінекологічні захворювання, виявлені у 60% породіль. Найбільш поширеними з них (26%) з'явився кольпіт і хронічне запалення матки і придатків. Факторами ризику показався і ускладнення в перебігу вагітності. Вони мали місце у 58% породіль і лише в 42% випадків пологи протікали сприятливо, а також ускладнення в перебігу пологів, які мали місце в 59% випадків. Найбільш частим ускладненням під час пологів стало допологове вилив навколоплідних вод, виявлене в 10 випадках (20%). На 2 місці - епізіотомія - 8 випадків (16%), і на третьому місці - первинна слабкість пологової діяльності - 9 випадків (18%) ПЕ протікав без температурної реакції у 12 жінок (24%). Ці дані свідчать про млявої реакції організму на інфекцію. Збудник ПЕ був ідентифікований у 68% жінок.
Переважали: St.saprophiticus (18%),
E.coli (12%),
St.aureus (12%),
Enterococcus (10%).
Підвищення лейкоцитів крові як результат запального процесу спостерігалося лише у 23 (46%) жінок. Особливостями ПЕ з'явилися стерта клінічна картина, помірний лейкоцитоз, млява температурна реакція.
Усім жінкам було вироблено діагностичне вишкрібання для визначення збудника, результати представлені в таблиці 2.2.7.
Таблиця 2.2.7.
Збудник | Кількість осіб у яких виявлено даний збудник | % Від загальної групи |
| E.coli | 6 | 12% |
| St.aureus | 6 | 12% |
| St.sapuophiticus | 9 | 18% |
| St.epidermicus | 4 | 8% |
| St.haemoliticus | 1 | 2% |
| Entercoccus | 5 | 10% |
| St.viridans | 1 | 2% |
| Citrobacter amalonaticus | 1 | 2% |
| St.agglomerans | 1 | 2% |
| Не виявлено | 16 | 32% |
Таким чином, ПЕ розвивається частіше у жінок молодого дітородного віку (до 25 років), першовагітних і перворідних.
Факторами ризику могли служити вогнища хронічних гінекологічних захворювань (хронічне запалення матки і придатків, кольпіт), токсикоз II половини вагітності, допологове вилиття навколоплідних вод, епізіотомія, травматичне ушкодження пологових шляхів (рис.1 і 2). Збудниками, що викликали ендометрит, були:
St.saprophiticus (18%),
E.coli (12%),
St.aurius (12%),
Enterococcus (10%).
Особливостями ПЕ були стерта клінічна картина, помірний лейкоцитоз, млява температурна реакція.
2.3. Оцінка ефективності жінок з післяпологовим
ендометритом
При вивченні ефективності антибіотикотерапії + метрогіл в порівнянні з традиційною антибіотикотерапією велике значення надавалося клінічним і лабораторними даними.
Результати температурної реакції на терапію відображені в таблиці 2.3.1 і на рис.3.
Таблиця 2.3.1.
Динаміка температурної реакції на тлі проведеної терапії
Групи | На які добу нормалізувалася температура тіла | М, діб | ||||||
| 1 з | 2 з | 3 з | 4 із | 5 с | 6 з | 7с | ||
| I гр. (А / б + метрогіл) | - | 9 | 3 | 5 | 1 | 2 | - | 3,2 |
| p | ||||||||
| II гр. (А / б-терапія) | - | 1 | 6 | 5 | 3 | 2 | 1 | 4,1 |
Як випливає з таблиці 2.3.1 і малюнка 3 ПЕ в I групі жінок супроводжували температурною реакцією у 20 жінок, причому температура тіла в результаті проведеної терапії нормалізувалася в середньому на 4,1 добу.
Таким чином, використання Метрогілу в комплексному лікуванні післяпологового ендометриту призвело до більш раннього зниження температури тіла на 0,9 діб.
Динаміка нормалізації кількості лейкоцитів крові у жінок з ПЕ на тлі проведеного лікування наводиться в таблиці 2.3.2 і малюнку 4.
Таблиця 2.3.2.
Динаміка лейкоцитів крові на тлі проведеної терапії у жінок з ПЕ.
| групи | На які добу нормалізувався кількість лейкоцитів крові | М, діб | |||||||||||
| 1с | 2с | 3с | 4с | 5с | 6с | 7с | 8с | 9с | 10с | 11с | 12с | ||
| I гр. (А / б + метро-Гіл) | - | - | - | 1 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | - | - | 6,9 |
| II гр. (А / б-терапія) | - | - | 1 | 1 | - | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | - | 1 | 7,2 |
Вивчення динаміки нормалізації кількості лейкоцитів крові в результаті проведеної терапії показало, що в I групі кількість лейкоцитів було підвищено лише в 13 жінок хворих на ПЕ. Нормалізація лейкоцитів у периферичній крові сталося в середньому на 6,9 добу в результаті проведеної антибіотикотерапії з метрогілом (р).
У II групі лейкоцитоз був лише у 10 жінок, кількість лейкоцитів у периферичній крові нормалізувався в результаті традиційної антибіотикотерапії в середньому на 7,2 добу. Отримані дані свідчать, що антибіотикотерапія з метрогілом призвела до більш раннього зниження крові на 0,3 доби.
Динаміка остаточної нормалізації самопочуття, тобто зникнення всіх симптомів захворювання (болів внизу живота, гноевідние лохии), включаючи і нормалізацію температури тіла, відображені в таблиці 2.3.3 і рис.5.
Таблиця 2.3.3.
Динаміка зникнення всіх симптомів захворювання, включаючи і нормалізацію температури тіла у жінок з ПЕ.
| групи | На які добу нормалізувався загальний стан | М, діб | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ||
| I гр. (А / б + метро Гіл) | - | 2 | 4 | 3 | 4 | 5 | 1 | 2 | 3 | - | 1 | - | - | - | - | 5,5 |
| Р | ||||||||||||||||
| II гр. (А / б-терапія) | - | - | - | 1 | 4 | 1 | 4 | 3 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 8,8 |
З таблиці 2.3.3 і малюнка 5 випливає, що в I групі жінок з ПЕ, які отримують антибіотикотерапію і метрогіл, симптоми захворювання і скарги хворих (болі внизу живота, гноевідние лохии) зникли в середньому на 5,5 добу.
У II групі симптоми захворювання зникли в середньому на 8,8 добу.
Таким чином, використання Метрогілу в традиційній антибіотикотерапії ПЕ призвело до більш раннього зникнення симптомів в середньому на 3,3 доби.
Кількість ліжко-днів, проведених жінками в стаціонарі, відображено у таблиці 2.3.4 і малюнку 6.
Таблиця 2.3.4.
Групи | Кількість ліжко-днів проведених у стаціонарі | М, ліжко-день | ||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | ||
| I гр. (А / б + метрогіл) | - | - | - | - | 1 | 5 | 2 | 5 | 2 | 2 | 3 | 1 | - | 2 | 1 | - | - | - | 1 | 9,3 |
| р | ||||||||||||||||||||
| II гр. (А / б-терапія) | - | - | - | 1 | - | 1 | 3 | 3 | 1 | 4 | 5 | 1 | 2 | 2 | 2 | - | - | - | - | 10,2 |
З таблиці 2.3.4 і малюнка 6 треба, що I група жінок, які отримували антибіотикотерапію і метрогіл провели в середньому 9,3 ліжко-днів (р ... ...). II група жінок провели в середньому 10,2 ліжко-днів.
Тобто для одужання I групі жінок знадобилося на 0,9 ліжко-днів менше, отже комплексна терапія з метрогілом є альтернативною традиційному лікуванню антибіотиками.
Висновок.
Післяпологовий ендометрит - найчастіша форма післяпологової інфекції. Актуальність розвитку ПЕ незаперечна.
Незважаючи на вдосконалення методів діагностики, проведення лікувально-профілактичних заходів, в останнє десятиліття відзначається зростання частоти післяпологових та післяопераційних гнійно-запальних захворювань [32, 33, 48]. Ці захворювання займають провідне місце в структурі материнської смертності [21, 32, 40, 58, 60, 84, 85, 87]. На частку ПЕ припадає від 20 до50% всіх інфекційних ускладнень пуерперію [47, 51]. У всі зростаючому потоці публікацій з даної проблеми пропонується все нові класифікації, нові методи діагностики, профілактики та лікування. Частково це обумовлено об'єктивними причинами (зміна клініки і етіологічної структури, як результат нераціонального застосування антибактеріальних препаратів, вплив несприятливих екологічних, соціально-економічних, профілактичних факторів). Спроби, на підставі комплексних досліджень, об'єктивно порівняти дані різних авторів, надзвичайно рідкісні. А це різко ускладнює можливість впровадження наукових розробок у практику. У підсумку, у клініці спостерігається далеко не радісна картина: діагностика ендометриту грунтується на загальноклінічних показниках (вимірювання температури тіла, підрахунку лейкоцитів в аналізі крові і візуальної оцінки лохій). При цьому відсутня оцінка всіх патофізіологічних змін, що відбуваються в організмі породіллі.
Так як гнійно-запальні захворювання, в тому числі і післяпологовий ендометрит, визначають структуру материнської смертності і репродуктивну функцію жінки, отже, адекватне лікування вирішує частину проблем, покращуючи прогноз, скорочуючи ліжко-дні.
Виходячи з вище викладеного, метою нашої роботи стало - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту та антибіотикотерапії в комплексі з метрогілом.
Завданнями наших досліджень були:
1 - виявити фактори ризику в розвитку ПЕ,
2 - вивчити сучасні методи лікування ПЕ,
3 - оцінити ефективність традиційної антибіотикотерапії ПЕ і антибіотикотерапії в комплексі з метрогілом,
4 - обгрунтувати необхідність використання комплексного лікування ПЕ.
Для вирішення вищепоставлені завдань було обстежено 50 породіль з ПЕ, що знаходяться на лікуванні в гінекологічному відділенні 4-ої міської лікарні м.Саранськ.
При обстеженні хворих були використані наступні методи:
1. клініко-аналітичний метод (збір анамнезу, оцінка загального статусу, вивчення динаміки клінічних проявів захворювання);
2. лабораторний метод (визначення загальної кількості лейкоцитів, бактеріологічне дослідження матки);
3. метод варіаційної статистики. Визначали середнє значення показника - М, коефіцієнт ймовірності - р. Статистична обробка результатів дослідження проведена на машині IBM.
Отримані результати свідчать про те, що ПЕ розвивається частіше у жінок молодого віку до 25 років, в 66% випадків в обстежуваній нами групі породіль, 28% хворих на туберкульоз склали жінки у віці від 26 до 30 років. Звертають на себе увагу першовагітних жінок 56% від усіх обстежених. Жінки, що мають другу вагітність і вболівають ПЕ, були виявлені в 32% випадків. Безсумнівно, до групи підвищеного ризику по розвитку ПЕ необхідно віднести первісток.
Факторами до розвитку ПЕ у обстежених хворих можуть служити хронічні гінекологічні захворювання, виявлені у 60% породіль. Найбільш поширеними з них (26%) з'явився кольпіт і хронічне запалення матки і придатків. Факторами ризику показався і ускладнення в перебігу вагітності. Вони мали місце у 58% породіль і лише в 42% випадків пологи протікали сприятливо, а також ускладнення в перебігу пологів, які мали місце в 59% випадків. Найбільш частим ускладненням під час пологів стало допологове вилив навколоплідних вод, виявлене в 10 випадках (20%). На 2 місці - епізіотомія - 8 випадків (16%), і на третьому місці - первинна слабкість пологової діяльності - 9 випадків (18%) ПЕ протікав без температурної реакції у 12 жінок (24%). Ці дані свідчать про млявої реакції організму на інфекцію. Збудник ПЕ був ідентифікований у 68% жінок.
Переважали: St.saprophiticus (18%),
E.coli (12%),
St.aureus (12%),
Enterococcus (10%).
Підвищення лейкоцитів крові як результат запального процесу спостерігалося лише у 23 (46%) жінок. Особливостями ПЕ з'явилися стерта клінічна картина, помірний лейкоцитоз, млява температурна реакція.