Пластика дефекту кісток черепа, твердої мозкової оболонки дозволяє усунути: небезпека пошкодження головного мозку і синусів, страх хворого перед можливістю пошкодження мозку, косметичний дефект; попередити розвиток рубцево-спайкового процесу.
Пластика дефектів кісток і твердої мозкової оболонки проводиться напрямками: з протезуванням небиологическими матеріалами органічної та неорганічної природи і тканинами біологічного походження.
Відповідно до сучасної класифікації, існуючі методи пластики поділяються на аутопластики / для пластики використовуються тканини хворого /, аллопластіка / консервовані, біологічної природи матеріали /, ксенопластику / матеріали, взяті від тварин / і експлантатів / матеріали небіологічного характеру органічної та неорганічної природи /.
Ксенотрансплантація (за старою термінологією гетеротрансолантація) Пластичним матеріалом дефектів черепа є кістки, взяті у тварин, птахів.
Експлантація використовує для пластики дефектів черепа матеріали небіологічного характеру і неорганічної природи. Поряд із золотом, сріблом, платиною, застосовувалися нержавіюча сталь, цирконій, тантал, віталій і похідні акрилових смол (поліметакрилат, плексиглас, старакріл, бутакріл, прогакріл, етакріл, норакріл, Редонт та ін.)
За кордоном з успіхом застосовуються і позитивно оцінюються похідні акрилових смол - рентгенонегативних полакос К і рентгеноконтрастний рефобацін полакос Р.
Що дозволяє закрити дефект щільним матеріалом, захищаючи мозок від зовнішніх пошкоджень ..
Однак застосовувані для пластики матеріали, хоча і є інертними, не позбавлені деяких недоліків, вони надають механічне, біологічний, хімічний та фізико-хімічну дію на навколишні тканини (Імамаліев А.С. з співавт., 1973).
У залежності від термінів оперативного втручання розрізняють первинну / в терміни до 2-х днів після травми /, первинно-відстрочену / до 2-х тижнів після травми /, ранній / до 2-х місяців / і пізню / понад 2-х місяців / пластику дефектів кісток склепіння черепа.
Серед біологічних методів пластичного закриття кісткових дефектів виділяється аутопластика з використанням трансплантата на ніжці, що зв'язує з материнською тканиною. Трансплантат при цьому методі добре постачається кров'ю і швидко приживається. Серйозним недоліком методу є неможливість таким шляхом закрити дефекти великих розмірів. Крім того, виникає необхідність проведення додаткових операцій.
Метод вільної аутопластики кісток, узятих по сусідству з кістковим дефектом або із віддаленої частини скелета, не позбавлений тих же недоліків.
Аллопластіка Трансплантати кістки, твердої мозкової оболонки, взяті від трупа, які зазнали попередньої обробки / виварювання, декальцінірованіе, консервування, заморожування та ін /, знайшли найширше застосування.
При вирішенні питання про проведення первинно-відстроченої, ранньої та пізньої реконструктивної операції враховується загальний стан хворого, повноцінність первинної хірургічної обробки, наявність або відсутність пролабування мозку в дефект кістки, стан шкірних покривів у ділянці рани. Костесберегательній метод лікування осколкових, осколкових-утиснених, лінійних переломів з вдавлення краю кістки може бути здійснено за відсутності вкрай тяжкий стан хворих, порушення вітальних функцій, набряку і набрякання з пролабування мозку в дефект кістки
Клейовий остеосинтез знайшов широке застосування в клінічній практиці, забезпечуючи міцну фіксацію трансплантата. Метод дозволяє підсумуйте відламки кісток будь-якої форми і розмірів, спрощує і прискорює проведення оперативного втручання. Слід вважати необхідним збереження кісткових фрагментів склепіння, зміщених в порожнину черепа з окістям, що істотно позначається на подальшій їх регенерації. Дрібні кісткові фрагменти зазвичай віддалені від окістя і тому вони повністю витягуються з області фрагментованого перелому, обробляються антибіотиками / канаміцин та ін /, після чого здійснюється клейовий остеосинтез.
Перспективною є кістково-пластична трепанація з включенням в кістковий клапоть зони перелому. При цьому кісткові відламки з'єднуються з основним клаптем допомогою клейового остеосинтезу, що доповнюється шовковими швами.
Особливого значення заслуговує метод подрібнення вільно лежачих кісткових відламків з подальшим укладанням кісткової стружки на неушкоджену тверду мозкову оболонку, фібринових плівку, золоту фольгу і ін Аутокостная стружка може змішуватися зі згустками крові биополимером медичного призначення КЛ-З. Як вид костесохраняющей операції аутокостная стружка може бути отримана при вилученні з рани кісткових відламків, при осколкових-вдавлених переломах і подрібненні їх. Фрагменти кісткової стружки стають центрами острівної остеосинтезу,
Основні вимоги до пластичних матеріалів зводяться до того, щоб вони:
1/не надавали шкідливого впливу на тканини організму, в першу чергу на головний мозок і його оболонки;
2 / мали властивістю хорошого приживлення;
3 / могли легко моделюватися, швидко і простими методами оброблятися;
4/удобно і абсолютно стерилізуватися;
5 / бути доступними і дешевими для використання широким колом нейрохірургів.
Конкуруючими матеріалами для пластики є ауто-і алотрансплантат, консервовані різними методами, і експлантати.Полученіе біологічно повноцінних трансплантатів стало можливим у зв'язку з застосуванням досить низьких температур. Заморожування та зберігання в замороженому стані або швидке заморожування під вакуумом / ліофілізація / забезпечує збереження не тільки морфологічної структури трансплантата, але і дезоксирибонуклеїнової кислоти, що грає важливу роль в кістковій регенерації. Ліофілізована тканину малотоксична, можливе заміщення їй найбільших за розміром дефектів кісток склепіння черепа. У ургентної хірургії можуть використовуватися експлантатів - пластичний матеріал похідних акрилових смол. Найбільш прийнятні стіракріл, бутакріл, Протакрил, які не роблять значного токсичного впливу на навколишні тканини, легко моделюються, доступні широкому колу хірургів .. Фіксований на краях кістки клеєм трансплантат з самоотвердевающей акрилової пластмаси забезпечує герметичність закріплення кісткового дефекту. У міру гідролізу і розсмоктування клею платівка з похідних акрилових смол обростає сполучнотканинною капсулою, яка фіксує пластмасу до кістки після резорбції склеюючу речовини.
Проблема пластичного заміщення дефекту твердої мозкової оболонки,. При відсутності герметичності субдурального простору існує небезпека виникнення ліквореї, інфекційних ускладнень, розвитку спайкового процесу, епілептичних припадків. Тому герметичне закриття субдурального простору є завданням першорядної важливості .. Розщеплення оболонки прийнятно при невеликих дефектах, відсутності пролабування мозку. Апоневроз скроневої м'язи для пластики твердої мозкової оболонки не дозволяє закрити великі дефекти і нерідко призводить до вираженого спайкового процесу. Використання фібринової плівки для пластики дефектів твердої мозкової оболонки малопригодно через часте виникнення ліквореї, формування лікворної подушки, а іноді і появи епілептичних припадків. Одночасне застосування фібринової плівки і фасції забезпечує достатню герметичність субдурального простору, але вимагає проведення додаткової операції.
Ліофілізована тверда мозкова оболонка, взята від трупа, є достатньо ефективною, забезпечує закриття найбільших за розмірами дефектів, легко підшивається до краю дефекту твердої мозкової оболонки, надійно захищає від розвитку ліквореї. В умовах екстреної хірургічної допомоги для закриття дефектів твердої мозкової оболонки зручно використовувати поліетиленову плівку.
Таким чином, первинна пластика черепа і твердої мозкової оболонки повинна застосовуватися у постраждалих як завершальний етап хірургічної обробки, виробленої в ранні терміни. Протипоказаннями до первинної пластиці можуть бути:
1 / важкий стан хворого про вираженими розладами вітальних функцій, набряк і набухання мозку з пролабування його в кістковий дефект;
2 / Невидалені чужорідні тіла, поренцефалія;
3 / наявність ознак гнійної інфекції в рані, великому скальпованою дефекті м'яких покровів черепа, коли немає можливості наглухо вшити шкірну рану;
4 / поєднання ушкоджень кісток склепіння черепа і його повітроносних пазух.
Первинно-облямована краніопластики передбачає заміщення дефектів зводу черепа в терміни від 2 днів до 2 тижнів після первинної хірургічної обробки. Зрощення рани до цього часу відбувається з формуванням нетривкого рубця і краї рани легко розлучаються тупим шляхом і за допомогою гідравлічної препаровки розчином новокаїну. Пластика в ці терміни проводиться тим хворим, у яких первинна краніопластики не зроблена і у яких немає протипоказань до пластичної операції.
Рання краніопластики здійснюється до 2-х місяців після травми. До цього часу зазвичай створюються умови для проведення пластичного закриття дефекту склепіння черепа. При операції в цей період можна знайти досить виражений спайковий процес.
Пізня краніопластики повинна проводитися не пізніше 6-12 місяців після травми, якщо відсутні протипоказання. Терміни її проведення визначаються в кожному конкретному випадку. Протипоказанням до неї можуть бути: вибухне мозку в кістковий дефект, виявлені в порожнині черепа чужорідні тіла, виражені психічні порушення, тривалі запальні зміни з боку шкірних покривів голови.
Дефект кістки черепа у віддалений період зазвичай заповнений рубцевою тканиною. Ця тканина щільно зрощена в зовнішніх відділах з м'язом, апоневрозом і шкірою, окістям і краями дефекту кістки, а також з краями дефекту твердої мозкової оболонки, м'якою і арахноідальной, ушкодженою ділянкою мозку. Відзначимо, що субдуральна простір в області рубця зазвичай повністю облітеріровано.
Невеликі дефекти твердої мозкової оболонки закривають за допомогою оболонковому-рубцевої тканини шляхом її розшаровування, при великих дефектах використовують алотрансплантат, експлантатів.