Вакцинація та імунізація - процеси, що забезпечують активну або пасивну біологічну стійкість організму до певних інфекційних захворювань. Штучна активна імунізація - стимуляція імунної системи шляхом введення вакцини або анатоксину (знешкоджених бактеріального токсину, що зберігає свої антигенні властивості); при штучній пасивної імунізації в організм вводять вже готові антитіла - імуноглобуліни. Природна активна імунізація організму відбувається в результаті його інфікування, а природна пасивна імунізація - при перенесенні материнських антитіл у плід через плаценту або в організм новонародженого з молозивом. У результаті штучної імунізації виробляється високоспецифічний імунітет, тобто вакцина, анатоксин або готові антитіла дають організму часткову або повну стійкість до даного захворювання. Вакцини та анатоксини тривало захищають організм, іноді до кінця життя. Готові антитіла забезпечують лише тимчасовий захист; у разі повторної інфекції їх потрібно вводити знову.
Вперше вакцинацію (щеплення) стали практикувати для боротьби з віспою - захворюванням, яке лютувало багато століть, несучи незліченну кількість життів. Було відмічено, що у людей, що перехворіли віспою, вироблявся імунітет, тобто вони не хворіли повторно. Тому перші віспяні вакцинації населення здійснювалися шляхом введення (інокуляції) невеликої кількості рідини з пухирців на шкірі хворих. Подібні щеплення проводилися в Китаї, Туреччині і Європі. У 1717 з ініціативи Мері Монтегю, дружини англійського посла в Туреччині, подібна практика була введена в Англії. Під час епідемії віспи в Новій Англії Джордж Вашингтон наказав провести вакцинацію своєї армії. Як правило, у вакцинованих виникала віспа в легшій формі, проте бували випадки, коли після щеплення люди тяжко хворіли і помирали.
Поворотний момент в історії вакцинації пов'язаний з ім'ям англійського лікаря Е. Дженнера (1749-1823), який першим помітив, що зараження коров'ячою віспою оберігає від воістину страшної хвороби - натуральної віспи. Дженнер прищепив восьмирічному хлопчику рідина з пухирців на руці доярки, і хлопчик придбав імунітет до натуральної віспи. Після успішної і масової перевірки цього методу імунізація як засіб боротьби з інфекційними захворюваннями стала поширюватися повсюдно. Завдяки широкій кампанії, проведеної під егідою Всесвітньої організації охорони здоров'я, в даний час віспа практично зникла з нашої планети.
Успіхи імунології дозволили ввести в медичну практику щеплення проти багатьох дитячих хвороб - коклюшу, поліомієліту, кору, свинки, краснухи і грипу В (головної причини менінгіту в дитячому віці). Однак оскільки в менш розвинених країнах дитяча смертність визначається головним чином інфекційними захворюваннями, вчені прагнуть розробити нові вакцини, які при одноразовому введенні могли б захистити дитину відразу від декількох збудників хвороб. Вже отримані імуноглобуліни, здатні швидко захистити організм від зміїних укусів, правця, ботулізму і дифтерії.
В даний час в США є більше 40 різних вакцин, анатоксинів та імуноглобулінів, які дозволено використовувати для імунізації. Особливу увагу вчених привертає проблема створення вакцин для боротьби з вірусними захворюваннями, так як більшість вірусних інфекцій не піддається лікуванню хіміотерапевтичними засобами. Зокрема, імунологи намагаються розробити вакцину проти вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) - збудника СНІДу.
Пасивна імунізація - запровадження антитіл до будь-яких антигенів. За допомогою пасивної імунізації можна створити тільки тимчасовий імунітет тривалістю 1-6 тижнів. Хоча пасивна імунізація викликає короткочасне підвищення стійкості до збудника, її дія виявляється негайно. Повторна пасивна імунізація не підсилює імунітет і часто супроводжується ускладненнями. Її зазвичай проводять після контакту зі збудником і при неможливості активної імунізації.
До пасивної імунізації вдаються для створення тимчасового імунітету після контакту зі збудником інфекції в тих випадках, коли активна імунізація з тих чи інших причин не проводиться заздалегідь (наприклад, проти цитомегаловірусу, проти сказу).
Пасивну імунізацію застосовують також для лікування захворювань, викликаних бактеріальними токсинами (зокрема, дифтерії), укусів отруйних змій, укусів павуків і для специфічної (анти-Rh0 (D)-імуноглобулін) і адресною (антилимфоцитарного імуноглобулін) імуносупресії.
Для пасивної імунізації користуються трьома видами препаратів:
- Нормальними людськими імуноглобулінами (застаріла назва - гаммаглобулін) для в / м або в / в введення;
- Специфічними людськими імуноглобулінами з високим вмістом антитіл проти певних збудників (наприклад, проти вірусу гепатиту В або проти вірусу varicella-zoster);
- Специфічними сироватками, в тому числі антитоксичними, отриманими від імунізованих тварин.
Пасивна імунізація
* Для даного препарату необхідно провести пробу на чутливість і при необхідності провести десенсибілізацію. З модифікацією з Finn A., Plotkin SA: РВБХ-13.
Сироватки імунні - препарати з крові тварин і людини, містять антитіла проти збудників інфекційних захворювань або продуктів їхньої життєдіяльності. Застосовуються для серодіагностики, серопрофилактики і серотерапії. У процесі приготування С. і. сироватка крові імунізованих певними антигенами тварин або людей (донорів) або перехворіли піддається різною, залежно від типу і призначення С. і., обробці: очищення, при якій віддаляються баластні речовини та виділяються активні, перш за все глобуліновий, фракції білків; концентрації.
Введення людині імунної сироватки з крові тварин може супроводжуватися ускладненнями (сироваткова хвороба, анафілактичний шок). Концентровані імунні сироватки - гамма-глобуліни (правильніше - імуноглобуліни, тому що в них зберігаються різні глобулінової фракції) з крові людини - практично не викликають цих ускладнень і повільніше виводяться з організму. Залежно від призначення розрізняють лікувально-профілактичні та діагностичні імунні сироватки. Лікувально-профілактичні імунні сироватки поділяють на антитоксичні - проти отруйних продуктів життєдіяльності мікробів (наприклад, протиправцева, противодифтерийная, протигангренозна) і проти наслідків укусу отруйних змій і комах; антибактеріальні - впливають на мікроорганізм (протисибіркових гамма-глобулін) і антивірусні (наприклад, протикорової, антирабічний, протигрипозний гамма-глобуліни). Діагностичні імунні сироватки готують, застосовуючи різні антигени в залежності від характеру реакції, для якої вони використовуються. Їх застосовують для ідентифікації збудників інфекційних хвороб, а також в експериментальних дослідженнях та ін
Оскільки ризик ускладнень при використанні імунних сироваток, у тому числі Протиотрутним і антитоксичних, дуже високий, вони застосовуються тільки в тих випадках, коли відсутні відповідні специфічні імуноглобуліни. Імунні сироватки викликають місцеві та системні алергічні реакції (розвиваються через 7-10 днів після введення чужорідної сироватки. В основі патогенезу - відкладення імунних комплексів (антиген-антитіло) в судинах різних органів і тканин) і сироваткову хворобу. Сироваткова хвороба розвивається приблизно у 20% реципієнтів імунних сироваток, отриманих від коней, через 1-3 тижнів після введення. Її ризик особливо високий при призначенні імунних сироваток у високих дозах. Попереднє імунологічне дослідження неінформативно. Сироваткова хвороба обумовлена відкладенням комплексів лікарський засіб-антитіло в ендотелії. При цьому відбуваються активація комплементу, місцева вироблення хемотаксичних факторів і запальна реакція в місці відкладення комплексу. У результаті виникають артралгія, кропив'янка, збільшення лімфовузлів, гломерулонефрит та церебро.
Побічні реакції спостерігаються переважно при використанні імунних сироваток і гамма-глобулінів, виготовлених з крові імунізованих тварин. Вони обумовлені в основному формуванням в організмі хворих імунних реакцій до антигенів чужорідного білка і проявляються анафілактичним шоком або сироваткової хвороби.
Анафілактичний шок пов'язаний зі здатністю антигенів білків тварин індукувати синтез IgE. У цих випадках через кілька секунд - хвилин після введення препарату (протидифтерійною, протівоботулініческой та інших сироваток, протіволептоспірозного та ін гамма-глобулінів з крові тварин) він викликає імунну реакцію, що супроводжується раптовим розвитком гострої серцево-судинної недостатності, здатної викликати загибель хворого.
Поряд із зазначеним, гетерологічние сироватки обумовлюють вироблення в організмі хворих протівосивороточних антитіл класів IgA, IgM, IgG. Останні здатні взаємодіяти з молекулами застосовуваного чужорідного білка, утворювати імунні комплекси антиген-антитіло. Особливо багато їх утворюється при тривалому введенні імунних сироваток. У цих випадках відбувається ураження імунними комплексами капілярів, лімфатичних судин, синовіальних оболонок, а також тканин внутрішніх органів. Клінічний синдромокомплекс цього стану називається сироваткової хвороби.
Сироваткова хвороба розвивається через 7-12 діб з моменту початку серотерапії і характеризується лихоманкою, поліаденітом, уртикарний, еритематозній або іншого характеру супроводжується сверблячкою екзантеми, артралгіческого, невралгічних, гепатолієнальним синдромами, тахікардією, лейкопенією, відносним лімфоцитозом, тромбоцитопенією, підвищенням ШОЕ та іншими змінами.
Для попередження та зниження тяжкості сироваткової хвороби застосовують Н1-блокатори. H1-і H2-блокатори пригнічують дію гістаміну, блокуючи його зв'язування з рецепторами. Початок вивчення цих препаратів було покладено наприкінці 30-х рр.., А в 40-х рр.. вони стали застосовуватися для лікування різних захворювань. Н1-блокатори - препарати, що традиційно застосовуються при алергічних захворюваннях. Н2-блокатори зазвичай використовуються для лікування виразкової хвороби, оскільки пригнічують секрецію соляної кислоти, і іноді застосовуються при хронічній кропив'янці.
Імунні сироватки застосовуються тільки за абсолютними показаннями.
Обов'язково уточнюють, призначалися чи імунні сироватки раніше, і чи не було на них реакцій. Особливу обережність слід дотримувати при сенсибілізації до кінських епідермальним алергенів. Навіть у відсутність реакцій на імунні сироватки в анамнезі їх вводять тільки після проведення шкірних проб.
Спочатку проводять пунктаціонную пробу. Імунну сироватку розводять фізіологічним розчином у співвідношенні 1:100. Реакцію оцінюють через 20 хв. Якщо вона негативна, внутрішньошкірно вводять 0,02 мл сироватки в розведенні 1:1000. При негативній реакції пробу повторюють з сироваткою в розведенні 1:100. Реакцію оцінюють через 30 хв.
Якщо внутрішньошкірна проба негативна, вводять гетерологічние сироватку в / м. Навіть при негативних шкірних пробах дотримуються всі запобіжні заходи. При позитивній шкірній пробі проводять десенсибілізацію.
Якщо імунну сироватку необхідно ввести в / в, спочатку повільно вводять пробну дозу - 0,5 мл сироватки в 10 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози - і спостерігають за хворим протягом 30 хв. За відсутності реакції вводять сироватку в розведенні 1:20, зі швидкістю не більше 1 мл / хв. Дотримуються профілактику анафілактичних реакцій.
Слід пам'ятати, що імунні сироватки часто викликають пірогенні реакції.
При системних реакціях на імунні сироватки в анамнезі або позитивних шкірних пробах показана десенсибілізація:
- Під рукою повинні бути кошти для лікування анафілактичні реакції.
- Єдиної схеми десенсибілізації не існує. Можна керуватися рекомендаціями Американської академії педіатрії (Report of the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1994. Pp. 46-49).
- Якщо під час десенсибілізації розвивається алергічна реакція, а імунна сироватка абсолютно показана, рекомендується наступне. Вводять адреналін, 0,3-0,5 мл розчину 1:1000 в / м, дітям 0,01 мл / кг в / м, та інші препарати, що використовуються для лікування анафілактичні реакції. Спостерігають за хворим протягом 15-30 хв. У відсутність погіршення вводять сироватку в максимальній дозі, що не викликає алергічну реакцію, після чого дозу обережно підвищують.
- Профілактичне призначення Н1-блокаторів і кортикостероїдів знижує ризик анафілактичної реакції. За 2 год до введення чергової десенсибілізуючої дози сироватки призначають метилпреднізолон, 1-2 мг / кг в / в, і дифенгидрамин, 1,5 мг / кг (не більше 50 мг) в / в або в / м.
Відомості про деяких імунних сироватках наведені в таблиці.
а Всі перераховані імунні сироватки - кінські.
Ефективність імунних сироваток (імуноглобулінів) значною мірою визначається оптимальної їх дозою і своєчасністю застосування. Доза препарату повинна відповідати клінічній формі інфекційного процесу і бути здатною нейтралізувати не тільки циркулюючі в даний момент в організмі антигени збудників захворювання, а й ті, які можуть з'явитися в ньому в проміжок часу між введеннями препарату. Антимікробний та клінічний ефект імунних сироваток (імуноглобулінів) тим вище, чим раніше вони застосовуються. Призначення їх після 4-5-го дня хвороби рідко дає виражений позитивний результат.
В даний час мікробіологічна промисловість Росії та інших країн виробляє імунні сироватки та імуноглобуліни для лікування хворих різними інфекційними захворюваннями. Це передбачено щодо збудників тих хвороб, у патогенезі яких першорядне значення відіграють екзотоксини (дифтерія, ботулізм, правець та ін), а також ряду небезпечних для здоров'я людей хвороб - стафілококової інфекції, сибірської виразки, лептоспірозу, грипу, сказу, кліщового енцефаліту.
Дифтерія
Для лікування хворих на дифтерію в нашій країні випускається очищена і концентрована методом «Діаферм-3» противодифтерийная сироватка.
У ряді країн Європи і в США для цих цілей виробляється також людський протидифтерійної гамма-глобулін.
Сироватку отримують із крові гіперімунізованих дифтерійним анатоксином коней. Її доза і методика введення визначаються клінічною формою захворювання.
Ботулізм
Основним препаратом імунотерапії хворих на ботулізм є протівоботулініческая кінська очищена і концентрована сироватка типів А, В, С, Е і F. Для людей, що мають алергію до чужорідного білку (позитивна проба на внутрішньошкірне введення розчину сироватки), може бути використаний полівалентний протівоботулініческій гамма-глобулін вітчизняного виробництва, приготований з крові донорів, імунізованих ботулоанатоксінамі типів А, В і Е. У 1-й ампулі міститься одна лікувальна доза препарату. Протівоботулініческая сироватка випускається у вигляді комплектів моновалентних (в упаковці знаходиться по одній ампулі сироватки кожного типу) або полівалентних (в одній ампулі - антитоксини 3, 4 або 5 типів). Лікування хворих на ботулізм, коли невідомий тип токсину, який викликав захворювання, починається з застосування полівалентного препарату або суміші моновалентних сироваток. Їх вводять внутрішньовенно. При утрудненнях внутрішньовенного застосування сироватки її призначають внутрішньом'язово. Якщо в ранні терміни захворювання встановлений тип збудника ботулізму, лікування хворих здійснюють моновалентною сироваткою.
Тривалість курсу серотерапії визначається клінічною формою захворювання і динамікою зникнення неврологічних, серцево-судинних та інших порушень. При легкій формі патологічного процесу вона, як правило, не перевищує 2 діб., А при тяжкій - 4-5 діб.
Правець
Для лікування хворих на правець призначена протиправцева очищена і концентрована кінська сироватка, а також людський протиправцеву гамма-глобулін.
Сироватку отримують із крові коней, імунізованих правцевим анатоксином. При алергії організму хворого до чужорідного білку доцільно замість сироватки застосовувати специфічний гама-глобулін, приготований з крові донорів, імунізованих правцевим анатоксином.
Стафілококова інфекція
При стафілококової інфекції (стафілококовому сепсисі, стафілококової пневмонії та інших) основним ефективним засобом лікування хворих є препарати, що містять специфічні антитіла - протівостафілококковий імуноглобулін, протівостафілококковая плазма, а також вироблений в деяких країнах ближнього зарубіжжя (Грузія) гетерогенний імуноглобулін.
Сибірська виразка
Для імунотерапії хворих на сибірку призначений протисибіркових глобулін. Його отримують з сироваток крові імунізованих коней.
Лептоспіроз
Препаратом імунотерапії хворих на лептоспіроз є протіволептоспірозний гамма - глобулін. Його отримують з крові гіперімунізованих волів. Препарат містить антитіла проти антигенів п'яти найбільш поширених збудників захворювання - grippotyphosa, pomona, icterohaemorrhagie, canicola, tarasovi. Його застосовують після перевірки чутливості організму хворого до чужорідного білку.
Грип
Для лікування хворих на грип використовується протигрипозний гамма-глобулін. Його отримують з крові донорів, імунізованих живою вакциною вірусів грипу А і В. Доза препарату визначається клінічною формою захворювання і становить 6-12 мл. При відсутності вираженого ефекту його призначають через кожні 6 годин протягом 1-2 діб.
Кліщовий енцефаліт
При цьому захворюванні використовується протівоенцефалітние гамма-глобулін, виготовлений із крові коней, імунізованих вірусом кліщового енцефаліту, або імуноглобулін з крові імунізованих людей. Перший з них являє собою чужорідний білок і здатний викликати побічні реакції. У зв'язку з цим його застосовують рідко, відповідно до загальноприйнятих правил використання гетерологічних лікарських речовин білкової природи. Попередньо перевіряють чутливість організму до чужорідного білку за допомогою внутрішньошкірної проби.
Поліомієліт. Паротит
Для попередження ускладненого перебігу цих захворювань в ранні терміни маніфестірованія інфекційного процесу застосовують нормальний людський імуноглобулін (20 мл внутрішньом'язово). Препарат виробляється з плацентарної, абортної і венозної крові людей.
Вперше вакцинацію (щеплення) стали практикувати для боротьби з віспою - захворюванням, яке лютувало багато століть, несучи незліченну кількість життів. Було відмічено, що у людей, що перехворіли віспою, вироблявся імунітет, тобто вони не хворіли повторно. Тому перші віспяні вакцинації населення здійснювалися шляхом введення (інокуляції) невеликої кількості рідини з пухирців на шкірі хворих. Подібні щеплення проводилися в Китаї, Туреччині і Європі. У 1717 з ініціативи Мері Монтегю, дружини англійського посла в Туреччині, подібна практика була введена в Англії. Під час епідемії віспи в Новій Англії Джордж Вашингтон наказав провести вакцинацію своєї армії. Як правило, у вакцинованих виникала віспа в легшій формі, проте бували випадки, коли після щеплення люди тяжко хворіли і помирали.
Поворотний момент в історії вакцинації пов'язаний з ім'ям англійського лікаря Е. Дженнера (1749-1823), який першим помітив, що зараження коров'ячою віспою оберігає від воістину страшної хвороби - натуральної віспи. Дженнер прищепив восьмирічному хлопчику рідина з пухирців на руці доярки, і хлопчик придбав імунітет до натуральної віспи. Після успішної і масової перевірки цього методу імунізація як засіб боротьби з інфекційними захворюваннями стала поширюватися повсюдно. Завдяки широкій кампанії, проведеної під егідою Всесвітньої організації охорони здоров'я, в даний час віспа практично зникла з нашої планети.
Успіхи імунології дозволили ввести в медичну практику щеплення проти багатьох дитячих хвороб - коклюшу, поліомієліту, кору, свинки, краснухи і грипу В (головної причини менінгіту в дитячому віці). Однак оскільки в менш розвинених країнах дитяча смертність визначається головним чином інфекційними захворюваннями, вчені прагнуть розробити нові вакцини, які при одноразовому введенні могли б захистити дитину відразу від декількох збудників хвороб. Вже отримані імуноглобуліни, здатні швидко захистити організм від зміїних укусів, правця, ботулізму і дифтерії.
В даний час в США є більше 40 різних вакцин, анатоксинів та імуноглобулінів, які дозволено використовувати для імунізації. Особливу увагу вчених привертає проблема створення вакцин для боротьби з вірусними захворюваннями, так як більшість вірусних інфекцій не піддається лікуванню хіміотерапевтичними засобами. Зокрема, імунологи намагаються розробити вакцину проти вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) - збудника СНІДу.
Пасивна імунізація - запровадження антитіл до будь-яких антигенів. За допомогою пасивної імунізації можна створити тільки тимчасовий імунітет тривалістю 1-6 тижнів. Хоча пасивна імунізація викликає короткочасне підвищення стійкості до збудника, її дія виявляється негайно. Повторна пасивна імунізація не підсилює імунітет і часто супроводжується ускладненнями. Її зазвичай проводять після контакту зі збудником і при неможливості активної імунізації.
До пасивної імунізації вдаються для створення тимчасового імунітету після контакту зі збудником інфекції в тих випадках, коли активна імунізація з тих чи інших причин не проводиться заздалегідь (наприклад, проти цитомегаловірусу, проти сказу).
Пасивну імунізацію застосовують також для лікування захворювань, викликаних бактеріальними токсинами (зокрема, дифтерії), укусів отруйних змій, укусів павуків і для специфічної (анти-Rh0 (D)-імуноглобулін) і адресною (антилимфоцитарного імуноглобулін) імуносупресії.
Для пасивної імунізації користуються трьома видами препаратів:
- Нормальними людськими імуноглобулінами (застаріла назва - гаммаглобулін) для в / м або в / в введення;
- Специфічними людськими імуноглобулінами з високим вмістом антитіл проти певних збудників (наприклад, проти вірусу гепатиту В або проти вірусу varicella-zoster);
- Специфічними сироватками, в тому числі антитоксичними, отриманими від імунізованих тварин.
Пасивна імунізація
| Захворювання | Препарат вибору | Мішень для захисту і методика введення | Примітка | |||
| Постконтактна ПРОФІЛАКТИКА | ||||||
| Гепатит А | Імуноглобулін людський сироватковий | Контакти в денному профілакторії, побутові в ув'язненні, 0,02 мл / кг внутрішньом'язово | До 0,06 мл / кг внутрішньом'язово для профілактики при подорожі за кордон | |||
| Гепатит В | Людський імуноглобулін гепатиту В (HBIG) | 1. Діти від HBsAg (+) матерів, 0,5 мл внутрішньом'язово, 2. Черезшкірний або сексуальний контакт з хворим на гепатит В, 0,06 мл / кг внутрішньом'язово | HBIG зазвичай вводять з відповідними вакцинами проти гепатиту В | |||
| Вітряна віспа | Імуноглобулін проти вітряної віспи та оперізувального лишаю (VZIG) | 1. Контактні діти з високим ризиком важкого перебігу інфекції. 2. Контактні дорослі зі слабким імунітетом, 125 ЕД/10кг внутрішньом'язово (від 125 до 625 ОД) | ||||
| Правець | Людський правцевий імуноглобулін (TIG) | Поранення (крім чистих мінімальних ран) без чіткого анамнезу про проведення повноцінної імунізації, 500-3000 ОД внутрішньом'язово, частиною вакцини інфільтрована тканини навколо рани | Звичайно також вводять правцевим-дифтерійний анатоксин | |||
| Сказ | Людський антирабічний імуноглобулін (HRIG) | Особам із серйозним підозрою на контакт з можливо шаленим твариною. Особам, імунізованих у повному обсязі проти сказу, вводять не HRIG, а лише 2 дози антирабічної вакцини в дні 0-й і 3-й 20 ИЕ / кг, половиною инфильтрируют тканини навколо рани, решта - внутрішньом'язово | Вводять максимально рано з подальшим 5-кратним введенням антирабічної вакцини в дні 0-й, 3-й, 7-й, 14-й і 28-й | |||
| Кір | Людський сироватковий імуноглобулін | До здорових осіб при побутовому та іншому контакті, протягом 6 діб з часу контакту, | Лікування захворювання | |||
| Краснуха | Людський сироватковий імуноглобулін | особливо при імуносупресії у хворого (включаючи хворих на ВІЛ-інфекцією) і дітей; 0,25 мл / кг внутрішньом'язово Вагітним жінкам, контактним на ранніх етапах вагітності, якщо її переривання небажано; 0,55 мл / кг внутрішньом'язово. Планову вакцинацію проти кору відкладають на 3 міс після введення імуноглобуліну | Пасивна імунізація не гарантує захисту плоду | |||
| ЛІКУВАННЯ ВСТАНОВЛЕНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ | ||||||
| Ботулізм | Кінський тривалентний антитоксин * | Хворим на ботулізм харчового або ранового походження | Не використовувати у лікуванні ботулізму у дітей | |||
| Дифтерія | Кінський дифтерійний антитоксин | Хворим з клінічним діагнозом дифтерії | Можливо неефективний при шкірній формі дифтерії | |||
| Правець | Людський правцевий імуноглобулін (TIG) | Хворим з клінічним діагнозом правця | ||||
Сироватки імунні - препарати з крові тварин і людини, містять антитіла проти збудників інфекційних захворювань або продуктів їхньої життєдіяльності. Застосовуються для серодіагностики, серопрофилактики і серотерапії. У процесі приготування С. і. сироватка крові імунізованих певними антигенами тварин або людей (донорів) або перехворіли піддається різною, залежно від типу і призначення С. і., обробці: очищення, при якій віддаляються баластні речовини та виділяються активні, перш за все глобуліновий, фракції білків; концентрації.
Введення людині імунної сироватки з крові тварин може супроводжуватися ускладненнями (сироваткова хвороба, анафілактичний шок). Концентровані імунні сироватки - гамма-глобуліни (правильніше - імуноглобуліни, тому що в них зберігаються різні глобулінової фракції) з крові людини - практично не викликають цих ускладнень і повільніше виводяться з організму. Залежно від призначення розрізняють лікувально-профілактичні та діагностичні імунні сироватки. Лікувально-профілактичні імунні сироватки поділяють на антитоксичні - проти отруйних продуктів життєдіяльності мікробів (наприклад, протиправцева, противодифтерийная, протигангренозна) і проти наслідків укусу отруйних змій і комах; антибактеріальні - впливають на мікроорганізм (протисибіркових гамма-глобулін) і антивірусні (наприклад, протикорової, антирабічний, протигрипозний гамма-глобуліни). Діагностичні імунні сироватки готують, застосовуючи різні антигени в залежності від характеру реакції, для якої вони використовуються. Їх застосовують для ідентифікації збудників інфекційних хвороб, а також в експериментальних дослідженнях та ін
Оскільки ризик ускладнень при використанні імунних сироваток, у тому числі Протиотрутним і антитоксичних, дуже високий, вони застосовуються тільки в тих випадках, коли відсутні відповідні специфічні імуноглобуліни. Імунні сироватки викликають місцеві та системні алергічні реакції (розвиваються через 7-10 днів після введення чужорідної сироватки. В основі патогенезу - відкладення імунних комплексів (антиген-антитіло) в судинах різних органів і тканин) і сироваткову хворобу. Сироваткова хвороба розвивається приблизно у 20% реципієнтів імунних сироваток, отриманих від коней, через 1-3 тижнів після введення. Її ризик особливо високий при призначенні імунних сироваток у високих дозах. Попереднє імунологічне дослідження неінформативно. Сироваткова хвороба обумовлена відкладенням комплексів лікарський засіб-антитіло в ендотелії. При цьому відбуваються активація комплементу, місцева вироблення хемотаксичних факторів і запальна реакція в місці відкладення комплексу. У результаті виникають артралгія, кропив'янка, збільшення лімфовузлів, гломерулонефрит та церебро.
Побічні реакції спостерігаються переважно при використанні імунних сироваток і гамма-глобулінів, виготовлених з крові імунізованих тварин. Вони обумовлені в основному формуванням в організмі хворих імунних реакцій до антигенів чужорідного білка і проявляються анафілактичним шоком або сироваткової хвороби.
Анафілактичний шок пов'язаний зі здатністю антигенів білків тварин індукувати синтез IgE. У цих випадках через кілька секунд - хвилин після введення препарату (протидифтерійною, протівоботулініческой та інших сироваток, протіволептоспірозного та ін гамма-глобулінів з крові тварин) він викликає імунну реакцію, що супроводжується раптовим розвитком гострої серцево-судинної недостатності, здатної викликати загибель хворого.
Поряд із зазначеним, гетерологічние сироватки обумовлюють вироблення в організмі хворих протівосивороточних антитіл класів IgA, IgM, IgG. Останні здатні взаємодіяти з молекулами застосовуваного чужорідного білка, утворювати імунні комплекси антиген-антитіло. Особливо багато їх утворюється при тривалому введенні імунних сироваток. У цих випадках відбувається ураження імунними комплексами капілярів, лімфатичних судин, синовіальних оболонок, а також тканин внутрішніх органів. Клінічний синдромокомплекс цього стану називається сироваткової хвороби.
Сироваткова хвороба розвивається через 7-12 діб з моменту початку серотерапії і характеризується лихоманкою, поліаденітом, уртикарний, еритематозній або іншого характеру супроводжується сверблячкою екзантеми, артралгіческого, невралгічних, гепатолієнальним синдромами, тахікардією, лейкопенією, відносним лімфоцитозом, тромбоцитопенією, підвищенням ШОЕ та іншими змінами.
Для попередження та зниження тяжкості сироваткової хвороби застосовують Н1-блокатори. H1-і H2-блокатори пригнічують дію гістаміну, блокуючи його зв'язування з рецепторами. Початок вивчення цих препаратів було покладено наприкінці 30-х рр.., А в 40-х рр.. вони стали застосовуватися для лікування різних захворювань. Н1-блокатори - препарати, що традиційно застосовуються при алергічних захворюваннях. Н2-блокатори зазвичай використовуються для лікування виразкової хвороби, оскільки пригнічують секрецію соляної кислоти, і іноді застосовуються при хронічній кропив'янці.
Імунні сироватки застосовуються тільки за абсолютними показаннями.
Обов'язково уточнюють, призначалися чи імунні сироватки раніше, і чи не було на них реакцій. Особливу обережність слід дотримувати при сенсибілізації до кінських епідермальним алергенів. Навіть у відсутність реакцій на імунні сироватки в анамнезі їх вводять тільки після проведення шкірних проб.
Спочатку проводять пунктаціонную пробу. Імунну сироватку розводять фізіологічним розчином у співвідношенні 1:100. Реакцію оцінюють через 20 хв. Якщо вона негативна, внутрішньошкірно вводять 0,02 мл сироватки в розведенні 1:1000. При негативній реакції пробу повторюють з сироваткою в розведенні 1:100. Реакцію оцінюють через 30 хв.
Якщо внутрішньошкірна проба негативна, вводять гетерологічние сироватку в / м. Навіть при негативних шкірних пробах дотримуються всі запобіжні заходи. При позитивній шкірній пробі проводять десенсибілізацію.
Якщо імунну сироватку необхідно ввести в / в, спочатку повільно вводять пробну дозу - 0,5 мл сироватки в 10 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози - і спостерігають за хворим протягом 30 хв. За відсутності реакції вводять сироватку в розведенні 1:20, зі швидкістю не більше 1 мл / хв. Дотримуються профілактику анафілактичних реакцій.
Слід пам'ятати, що імунні сироватки часто викликають пірогенні реакції.
При системних реакціях на імунні сироватки в анамнезі або позитивних шкірних пробах показана десенсибілізація:
- Під рукою повинні бути кошти для лікування анафілактичні реакції.
- Єдиної схеми десенсибілізації не існує. Можна керуватися рекомендаціями Американської академії педіатрії (Report of the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1994. Pp. 46-49).
- Якщо під час десенсибілізації розвивається алергічна реакція, а імунна сироватка абсолютно показана, рекомендується наступне. Вводять адреналін, 0,3-0,5 мл розчину 1:1000 в / м, дітям 0,01 мл / кг в / м, та інші препарати, що використовуються для лікування анафілактичні реакції. Спостерігають за хворим протягом 15-30 хв. У відсутність погіршення вводять сироватку в максимальній дозі, що не викликає алергічну реакцію, після чого дозу обережно підвищують.
- Профілактичне призначення Н1-блокаторів і кортикостероїдів знижує ризик анафілактичної реакції. За 2 год до введення чергової десенсибілізуючої дози сироватки призначають метилпреднізолон, 1-2 мг / кг в / в, і дифенгидрамин, 1,5 мг / кг (не більше 50 мг) в / в або в / м.
Відомості про деяких імунних сироватках наведені в таблиці.
Імунні сироватки
| Захворювання | Препарат | Показання | Дози | Примітка |
| Ботулізм | Протівобо-тулініческіе сироватки типів А, В, Е, типів А, В і типу Е | Лікування: тривалентну сироватку вводять негайно Профілактика: сироватку вводять після вживання їжі, що містить ботулотоксин | I флакон в / в і I флакон в / м. При необхідності сироватку вводять повтор-но через 2-4 год | У новонароджених зазвичай не застосовують. Про випадки ботулізму повідомляють в місцеві органи охорони здоров'я |
| Дифтерія | Проти-дифтерійна сироватка | Лікування: сироватку вводять негайно. Профілактичне застосування сироватки не рекомендується | 20000-120000 од в / в у залежності від тяжкості захворювання | Невакцинованим після контакту з джерелом інфекції за відсутності захворювання призначають антимікробні засоби і адсорбований правцевий анатоксин і спостерігають протягом 7 діб |
| Укус павука чорна вдова - (Latrodectus mactans) | Сироватка проти отрути павука чорна вдова | Вводять відразу після укусу | 1 флакон (2,5 мл) в / м. При необхідності ін'єкцію повторюють через 3 ч. У важких випадках і дітям, молодше 12 років 1 флакон сиво-Ротко розводять в 10-50 мл фізіологічного розчину і вводять в / в | Часто спостерігаються анафілактичні реакції і сироваткова хвороба. Одночасно проводять симптоматичне лікування, призначають кортикостероїди та глюконат кальцію |
| Укуси змій | Сироватка проти отрути арлекінового гаспида (Micrurus fulvius). Сироватка полівалентна проти пекла змій сімейства ямкоголових (Crotalidae spp.) | Вводять відразу після укусу | 2 - 15 флаконів (20 -150 мл) і більше в / в у залежності від тяжкості стану | Часто спостерігаються анафілактичні реакції і сироваткова хвороба |
| Правець | Проти-правцева сироватка | Лікування і профілактика правця. Застосовують у відсутність противостолбнячного імуноглобуліну. Профілактичне призначення показано пройшли повний курс вакцинації, якщо з моменту поранення пройшло більше 24 год або рана сильно забруднена, які пройшли неповний курс вакцинації, а також невакцинованим | Лікування: 50000ед в / м. У важких випадках - 20 000 од в / в і 80 000 од в / м. Профілактика: 3000-5 000 од в / м | Часто спостерігаються анафілактичні реакції і сироваткова хвороба |
Ефективність імунних сироваток (імуноглобулінів) значною мірою визначається оптимальної їх дозою і своєчасністю застосування. Доза препарату повинна відповідати клінічній формі інфекційного процесу і бути здатною нейтралізувати не тільки циркулюючі в даний момент в організмі антигени збудників захворювання, а й ті, які можуть з'явитися в ньому в проміжок часу між введеннями препарату. Антимікробний та клінічний ефект імунних сироваток (імуноглобулінів) тим вище, чим раніше вони застосовуються. Призначення їх після 4-5-го дня хвороби рідко дає виражений позитивний результат.
В даний час мікробіологічна промисловість Росії та інших країн виробляє імунні сироватки та імуноглобуліни для лікування хворих різними інфекційними захворюваннями. Це передбачено щодо збудників тих хвороб, у патогенезі яких першорядне значення відіграють екзотоксини (дифтерія, ботулізм, правець та ін), а також ряду небезпечних для здоров'я людей хвороб - стафілококової інфекції, сибірської виразки, лептоспірозу, грипу, сказу, кліщового енцефаліту.
Дифтерія
Для лікування хворих на дифтерію в нашій країні випускається очищена і концентрована методом «Діаферм-3» противодифтерийная сироватка.
У ряді країн Європи і в США для цих цілей виробляється також людський протидифтерійної гамма-глобулін.
Сироватку отримують із крові гіперімунізованих дифтерійним анатоксином коней. Її доза і методика введення визначаються клінічною формою захворювання.
Ботулізм
Основним препаратом імунотерапії хворих на ботулізм є протівоботулініческая кінська очищена і концентрована сироватка типів А, В, С, Е і F. Для людей, що мають алергію до чужорідного білку (позитивна проба на внутрішньошкірне введення розчину сироватки), може бути використаний полівалентний протівоботулініческій гамма-глобулін вітчизняного виробництва, приготований з крові донорів, імунізованих ботулоанатоксінамі типів А, В і Е. У 1-й ампулі міститься одна лікувальна доза препарату. Протівоботулініческая сироватка випускається у вигляді комплектів моновалентних (в упаковці знаходиться по одній ампулі сироватки кожного типу) або полівалентних (в одній ампулі - антитоксини 3, 4 або 5 типів). Лікування хворих на ботулізм, коли невідомий тип токсину, який викликав захворювання, починається з застосування полівалентного препарату або суміші моновалентних сироваток. Їх вводять внутрішньовенно. При утрудненнях внутрішньовенного застосування сироватки її призначають внутрішньом'язово. Якщо в ранні терміни захворювання встановлений тип збудника ботулізму, лікування хворих здійснюють моновалентною сироваткою.
Тривалість курсу серотерапії визначається клінічною формою захворювання і динамікою зникнення неврологічних, серцево-судинних та інших порушень. При легкій формі патологічного процесу вона, як правило, не перевищує 2 діб., А при тяжкій - 4-5 діб.
Правець
Для лікування хворих на правець призначена протиправцева очищена і концентрована кінська сироватка, а також людський протиправцеву гамма-глобулін.
Сироватку отримують із крові коней, імунізованих правцевим анатоксином. При алергії організму хворого до чужорідного білку доцільно замість сироватки застосовувати специфічний гама-глобулін, приготований з крові донорів, імунізованих правцевим анатоксином.
Стафілококова інфекція
При стафілококової інфекції (стафілококовому сепсисі, стафілококової пневмонії та інших) основним ефективним засобом лікування хворих є препарати, що містять специфічні антитіла - протівостафілококковий імуноглобулін, протівостафілококковая плазма, а також вироблений в деяких країнах ближнього зарубіжжя (Грузія) гетерогенний імуноглобулін.
Сибірська виразка
Для імунотерапії хворих на сибірку призначений протисибіркових глобулін. Його отримують з сироваток крові імунізованих коней.
Лептоспіроз
Препаратом імунотерапії хворих на лептоспіроз є протіволептоспірозний гамма - глобулін. Його отримують з крові гіперімунізованих волів. Препарат містить антитіла проти антигенів п'яти найбільш поширених збудників захворювання - grippotyphosa, pomona, icterohaemorrhagie, canicola, tarasovi. Його застосовують після перевірки чутливості організму хворого до чужорідного білку.
Грип
Для лікування хворих на грип використовується протигрипозний гамма-глобулін. Його отримують з крові донорів, імунізованих живою вакциною вірусів грипу А і В. Доза препарату визначається клінічною формою захворювання і становить 6-12 мл. При відсутності вираженого ефекту його призначають через кожні 6 годин протягом 1-2 діб.
Кліщовий енцефаліт
При цьому захворюванні використовується протівоенцефалітние гамма-глобулін, виготовлений із крові коней, імунізованих вірусом кліщового енцефаліту, або імуноглобулін з крові імунізованих людей. Перший з них являє собою чужорідний білок і здатний викликати побічні реакції. У зв'язку з цим його застосовують рідко, відповідно до загальноприйнятих правил використання гетерологічних лікарських речовин білкової природи. Попередньо перевіряють чутливість організму до чужорідного білку за допомогою внутрішньошкірної проби.
Поліомієліт. Паротит
Для попередження ускладненого перебігу цих захворювань в ранні терміни маніфестірованія інфекційного процесу застосовують нормальний людський імуноглобулін (20 мл внутрішньом'язово). Препарат виробляється з плацентарної, абортної і венозної крові людей.