Вакцинація проти дифтерії і правця дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини. В кінці ХХ століття немає необхідності обговорювати значення імунопрофілактики інфекційних хвороб, ефективність якої наочно продемонстрована десятками років її практичного застосування. В першу чергу у захисті від інфекційних хвороб потребують діти, організм яких ослаблений в силу різних причин вродженого або набутого характеру. До такої "групи ризику" зараження інфекційними агентами відносяться діти, що перенесли
онкологічні захворювання, які одержували після виявлення злоякісного
новоутворення медичний відвід від профілактичних щеплень. Між тим, прогрес у лікуванні злоякісних пухлин дозволяє домогтися лікування понад 80% дітей хворих на
лімфогранулематоз (Lemerie G. 1988), 60% хворих на різні саркома, 80-85% - нефробластома, нейробластома, ретинобластома (Дурнов Л.А. 1994). Так за даними московського канцер-реєстру під наглядом знаходиться 345 дітей, вилікуваних від солідних злоякісних новоутворень. Значне збільшення числа дітей, видужали від онкологічного захворювання ставить перед лікарями різних спеціальностей проблему комплексної реабілітації цього контингенту дітей, в тому числі і захист їх від інфекційних хвороб. При цьому слід враховувати, що після отриманого комплексу протипухлинних заходів, які мають імуносупресивний дією, діти більш
сприйнятливі до інфекції. Відомо, що в зарубіжних
країнах ведеться активна
робота з вакцинації проти різних інфекційних захворювань пацієнтів, які отримували імуносупресивну терапію, в той час як у нашій країні цей напрям залишалося невивченим.
Роботи зарубіжних авторів свідчать про те, що вакцинація дітей з онкозахворюваннями убитими вакцинами (проти
гепатиту В,
дифтерії, правця та ін) через 6 місяців і більше після проведення специфічного протипухлинного лікування не викликає розвитку рецидивів основного захворювання та метастазування (Benkerrou M. 1994, Filton L. 1988, Gershon A. 1993, Ridgway D. 1993 et al), і призводить до формування специфічного
імунітету. У той же час нам не вдалося знайти робіт, присвячених вивченню особливостей динаміки та інтенсивності продукції специфічних антитіл, а також фазних змін Т-і В-клітин у дітей, щеплених після проведення поліхіміотерапії. Залишаються невивченими питання про ефективність застосування вітчизняних препаратів проти дифтерії та правця, а також тривалість збереження захисних титрів специфічних антитіл у щеплених дітей з різними нозологічними формами солідних пухлин. Між тим, у зв'язку з виникаючими в дитячих
колективах епідеміологічними
ситуаціями, вивчення цих питань набуває особливої актуальності
саме для цього контингенту дітей з порушеною імунною системою. Результати дослідження лягли в основу
Методичних рекомендацій для практичної охорони здоров'я з проведення вакцинації проти дифтерії і правця дітей, що мають в
анамнезі солідні
пухлини, в яких визначені
терміни і підходи до проведення вакцинації даного контингенту дітей. Розроблені методичні рекомендації дозволять в масштабах всієї країни проводити профілактичну вакцинацію проти дифтерії і правця дітям, які мають в анамнезі солідні пухлини.
Матеріали та методи дослідження. Ми обстежили 120 дітей з різними
нозологіями у віці від 4 до 15 років, які перебувають у стані ремісії після закінчення специфічного лікування з приводу солідних пухлин більш 2-х років.
Нозологічні форми захворювань у обстежених дітей представлені в
таблиці 1.
Таблиця 1.
Нозологічної форми захворювання У ДІТЕЙ.
| Нозологічна ФОРМИ | ЧИСЛО ДІТЕЙ |
| Нефробластома | 52 |
| Нейробластома | 15 |
| Ретинобластома | 12 |
| Рабдоміосаркома М'ЯКИХ ТКАНИН | 8 |
| Меланома | 4 |
| ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ | 5 |
| ПУХЛИНИ жовткового мішка | 6 |
| НЕФРОМА | 3 |
| Тератома | 3 |
| ПУХЛИНИ ЯЄЧКА | 3 |
| ГЕПАТОБЛАСТОМА | 3 |
| Лейоміосаркоми | 1 |
| Саркома Юінга | 1 |
| Остеогенна саркома | 1 |
| Хондросаркома | 1 |
| РАК ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ | 1 |
| Лімфогранулематоз | 1 |
| Загальна кількість дітей | 120 |
Вакцинальний статус. До виявлення злоякісного новоутворення більшість дітей почали отримувати первинний курс імунізації проти дифтерії та правця. З 120 дітей - 95 обстежених були вакциновані до виявлення злоякісного новоутворення, 14 дітей не були імунізовані, у 11 дітей не вдалося уточнити прищепний анамнез. Методи дослідження. При вивченні перебігу вакцинального періоду у дітей, щеплених до виявлення у них новоутворень, нами використовувався метод опитування батьків вакцинованих дітей. Ретроспективний аналіз проведений при опитуванні батьків 95 дітей. Діти, що підлягають імунізації, пройшли комплексне
обстеження в НДІ Доїг ОНЦ РАМН.
Обстеження включало: огляд лікарем-онкологом; УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору; рентгенографію грудної клітки, загальний аналіз крові з дослідженням рівня тромбоцитів; дослідження імунного статусу, в тому числі визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій (CD3, CD4, CD8, CD16, В-лімфоцитів) за допомогою моноклональних антитіл на проточному цитофлуориметрії, рівня імуноглобулінів класів G, А, М за методом Mancini (у ряді випадків - IgE), рівня специфічних антитіл проти дифтерії та правця методами РПГА і, в ряді випадків, ІФА. За щепленими дітьми проводилося поглиблене клінічне спостереження за допомогою дитячого онколога протягом 1-2 років і більше; більшості дітей проводилося
контрольне дослідження імунного статусу і серологічне дослідження на наявність специфічних антитіл через 1, 6, 12 і більше місяців після вакцинації. У групі імунізованих дітей, вивчали всі види реакцій, що виникають у
відповідь на введення АДП-м анатоксину, в тому числі і реакції передбачені інструкцією із застосування препарату.
Матеріали. Для імунізації дітей використовувалися такі
вакцинні препарати вітчизняного виробництва: - анатоксин дифтерійно-правцевий очищений адсорбований зі зменшеним вмістом
антигенів (АДП-м анатоксин) виробництва АТ "Біомед" ім.І.І.Мечникова. В одній прищепної дозі (0,5 мл) препарат містить 5 флокулюючих одиниць (ЛФ) дифтерійного та 5 антітоксінсвязивающіх одиниць (ЄС) правцевого анатоксинів; - анатоксин дифтерійний очищений адсорбований зі зменшеним вмістом антигенів (АД-М анатоксин) виробництва АТ "Біомед" ім . І. І. Мечникова. В одній прищепної дозі (0,5 мл) препарат містить 5 ЛФ дифтерійного анатоксину; - анатоксин правцевий очищений адсорбований (АП-анатоксин) виробництва АТ "Біомед" ім.І.І.Мечникова. В одній прищепної дозі (0,5 мл) якого міститься 10 ЄС анатоксину. СТАН ІМУННОГО СТАТУСУ У ДІТЕЙ з солідним
Злоякісні новоутворення У
ПРОЦЕСІ тривалої ремісії. Як відомо, важкі
патологічні стани, пов'язані з розвитком злоякісного новоутворення, роблять негативний вплив на імунну систему хворого, яке ще більше посилюється застосовуваними терапевтичними заходами. З огляду на це, ми досліджували показники імунного статусу у 120 дітей у віці від 4 до 15 років, які перебували у фазі ремісії після закінчення специфічного протипухлинного лікування більше 2-х років. Ми порівняли показники імунного статусу 93 дітей у віці від 7 до 15 років з віковими нормами
імунологічних показників, прийнятими в НДІ Доїг ОНЦ РАМН. При аналізі отриманих даних було виявлено, що у дітей, вилікуваних від
онкологічних захворювань є відхилення від вікової норми, виражені в достовірному зниженні відносного та абсолютного числа лімфоцитів, В-лімфоцитів, відносного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +), Т-супресорів (CD8 + ), є тенденція до підвищення абсолютного і відносного числа Т-хелперів (CD4 +), імунорегуляторного індексу (ІРІ). Однак,
середні значення показників імунного статусу у дітей, які перенесли онкологічні захворювання і перебувають у стані ремісії більше 2 років, перебувають у межах вікової норми, прийнятих в Росії і рівних М + / -1,5 д. Ми проаналізували спрямованість змін імунного статусу
характерну для таких дітей. Найбільші відхилення показників клітинного
імунітету у дітей старше 7 років стосуються зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) і Т-супресорів (CD8 +) - вони виражені в зниженні їх відносного числа від вікової норми у 45,6% і 54,4% дітей
відповідно, у 61,3% дітей знижено абсолютне число В-лімфоцитів, імунорегуляторний індекс підвищений у 45,6% обстежених дітей, у 44,4% пацієнтів було знижено відсоткову кількість лімфоцитів. У дітей молодше 7 років відзначалися значні відхилення від вікової норми практично всіх показників клітинного імунітету, за винятком відносного числа Т-супресорів, відносного і абсолютного числа натуральних кілерів. За
межі нижньої межі вікової норми рівною М + / -1,5 д виходять абсолютні значення лімфоцитів, Т-супресорів та В-лімфоцитів. Найбільші відхилення показників клітинного імунітету у дітей молодше 7 років стосуються зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) і Т-хелперів (CD4 +) - вони виражені в підвищенні їх відносної кількості від вікової норми у 57,8% і 42,3% дітей відповідно, зниження відносного і абсолютного числа В-лімфоцитів у 65,4% та 76,9% дітей, відповідно. У дітей, які отримували комплексне протипухлинну лікування (поліхіміотерапія та променева
терапія) виявляються суттєві зміни в показниках клітинного імунітету у віддалені терміни ремісії після закінчення лікування. Особливо наочно видно ці зміни при зіставленні показників клітинного імунітету у дітей, які отримували комплексне протипухлинну лікування та аналогічних показників у здорових дітей. У той же час пацієнти, яким проводилося тільки оперативне видалення пухлини мають менш виражені відхилення від вікової норми. Тим не менше, ці зміни були достовірно значимі. Вони виражалися в зниженні абсолютного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) у 55,6% дітей, абсолютної та відносної кількості Т-супресорів (CD8 +) у 66,7 і 61,1% пацієнтів відповідно, абсолютного числа В-лімфоцитів у 61, 1% дітей, відносного їх числа у 72,2% обстежених. У 38,9% пацієнтів було виявлено підвищення вмісту відносного числа Т-хелперів (CD4 +), а у 44,4% їх абсолютного числа. (Діаграми 1 і 2). При порівнянні отриманих даних, нам не вдалося
встановити істотних відмінностей у показниках клітинного імунітету в залежності від діагнозу, отриманого специфічного протипухлинного лікування і тривалості ремісії у більшості дітей, вилікуваних від солідних злоякісних новоутворень: у дітей реєструється зниження відносного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) , відносного числа Т-супресорів (CD8 +), В-лімфоцитів. У багатьох дітей, які отримували ПХТ і ЛТ знижено абсолютне число натуральних кілерів, чого ми не відзначили у дітей, які отримали лише оперативне лікування. Таким чином, за нашими даними, зміни в імунному статусі у дітей з онкологічними захворюваннями зберігаються протягом тривалого часу після лікування. Ревакцинацію проти дифтерії та правця АДП-М Анатоксини ДІТЕЙ, ЯКІ МАЮТЬ У АНАМНЕЗІ солідні пухлини. Реакція на вакцинацію залежить від індивідуальної реактивності організму дитини, у зв'язку з чим необхідно знати, як протікає вакцинальний період у дітей, що мають в анамнезі
онкологічне захворювання, у яких можливі порушення окремих ланок імунної системи. При цьому має значення не тільки клінічний перебіг самого вакцинального
процесу, але також, і це особливо важливо, можливий вплив вакцинації на перебіг основного захворювання, а саме, - чи не вплине введення вакцинного препарату на пухлинний
процес, рецидивування або
розвиток метастазів. Для вироблення тактики щодо імунізації дітей, що мають в анамнезі онкологічне захворювання та отримували специфічне протипухлинну лікування,
принципово важливо враховувати наступне: - переносимість такими дітьми антигенного впливу, їхня реакція на вакцинацію; - безпека введення дітям вакцинних препаратів, зокрема, їх можливий вплив на виникнення рецидивів основного захворювання і метастазів; -
характерні риси процесу імунізації, які можуть відрізнятися від такого у здорових дітей, так як логічно припустити, що у дітей, які перенесли злоякісне захворювання, можуть довго зберігатися різні порушення окремих ланок імунної системи. Зрозуміло, що імунізація не повинна викликати виражених змін
функціональної активності імунної системи дитини, які виходять за межі
фізіологічних реакцій; - ефективність імунізації, тобто здатність імунної системи дітей до вироблення специфічного імунітету, до ревакцінаторному ефекту і збереженню специфічних антитіл протягом тривалого часу. Нами проведено аналіз прищепного
анамнезу у 95 дітей з онкологічними захворюваннями, які були виявлені після
того, як дітям почали проводити профілактичні
щеплення. При проведенні опитування було з'ясовано, що 90% батьків не відзначали ніяких побічних реакцій або погіршення
стану здоров'я дітей після імунізації АКДП або АДС-М препаратами. У 10% випадків батьки відзначали в ранньому поствакцинальном періоді гіперемію у місці ін'єкції, набряк м'яких тканин розміром до 5 см, підвищення температури до 37,5-37,80 С; ці явища проходили самостійно протягом 1-2 днів або після
прийому антипіретиків. Зазначені реакції не виходять за межі нормальних місцевих і загальних реакцій на введення АДП-М анатоксину або АКДП-вакцини, які можуть спостерігатися в окремих щеплених. Нами було ревакциновано 26 дітей у віці 4-15 років з різними нозологічними формами онкологічного захворювання (таблиця 2). У всіх цих дітей показники клітинного та гуморального імунітету були близькі до вікової норми, всі ці діти рідко хворіли гострими респіраторно-вірусними
інфекціями, що послужило критеріями відбору їх для ревакцинації. Таблиця 2.
Нозологічних форм.
| Нозологічна ФОРМИ | ЧИСЛО ДІТЕЙ |
| Нефробластома | 11 |
| Нейробластома | 3 |
| Рабдоміосаркома М'ЯКИХ ТКАНИН | 3 |
| ПУХЛИНА жовткового мішка | 2 |
| Ретинобластома | 1 |
| Ембріональний рак ЯЄЧКА | 1 |
| Остеогенна саркома | 1 |
| Меланома | 1 |
| ЛЕЙОМІОСАРКАМА | 1 |
| ГЕПАТОБЛАСТОМА | 1 |
| Лімфогранулематоз | 1 |
У більшості дітей ранній і пізній поствакцинальний період протікав без особливостей. Важливо відзначити, що при
контрольному обстеженні, що включає в себе огляд лікарем-онкологом, УЗД органів органів черевної порожнини і заочеревинного простору, рентгенографію грудної клітини, а також додаткові дослідження відповідно до
нозологічної формою перенесеного пухлинного процесу, ознак рецидиву та метастазування протягом року після імунізації виявлено не було. У ранньому поствакцинальном періоді у 2 (7,7%) дітей ми спостерігали прищепні реакції у вигляді гіперемії більше 5 см в місці ін'єкції, підвищення температури до 380С, купейні протягом 3-5 днів. ВИВЧЕННЯ І
ОЦІНКА ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ ПІСЛЯ проведення ревакцинації. Відомо, що вакцинація, поряд із специфічним імунною
відповіддю, викликає неспецифічні зрушення в системі імунокомпетентних клітин людини, які проявляються у зміні чисельності та функціональної активності різних субпопуляцій лімфоцитів (Ніколаєнко, Краскіна). У якійсь мірі вакцинація втручається в систему підтримки імунологічного гомеостазу. Нижче наведені результати визначення закономірностей неспецифічного реагування імунної системи дітей, які перенесли онкологічне захворювання. КІЛЬКІСНІ ЗМІНИ Субпопуляції імунокомпетентних клітин у
процесі спостереження. Ми вивчали зміни в системі імунокомпетентних клітин у дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини, в процесі формування поствакцинального імунітету до анатоксином збудників дифтерії та правця. Оцінку показників клітинного імунітету у щеплених дітей проводили до щеплення, через 1
місяць, через 6 місяців і через 1 рік після ревакцинації. (Табліца3). Табліца3. ДИНАМІКА ПАРАМЕТРІВ КЛІТИННОГО ЛАНКИ ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ, ЯКІ МАЮТЬ У АНАМНЕЗІ солідними пухлинами, У ПРОЦЕСІ Ревакцинація АДС-М анатоксин.
| Показник% / abs | До R | Через 1 міс | Через 6 міс. | Через 12 міс. |
| Лейкоцити | 8006.5 + / -491 | 8453.9 + / -830 | 7854.5 + / -283 | 7821.4 + / -788 |
| Лімфоцити,% | 32 + / -1.7 | 33.8 + / -1.5 | 34.1 + / -2.5 | 38.9 + / -3 ** |
| Лімфоцити, abs | 2491.3 + / -175 | 2795.6 + / -258 | 2627.5 + / -177 | 2978.9 + / -353 |
| CD3,% | 67.5 + / -1.8 | 73.2 + / -2.9 ** | 67.1 + / -2.2 | 67.2 + / -2.5 |
| CD3, abs. | 1681.9 + / -102 | 1967 + / -161 | 1768.4 + / -126 | 1781.7 + / -245 |
| CD4,% | 41.2 + / -1.5 | 48.1 + / -2.2 * | 39.4 + / -2.3 | 35.8 + / -1.9 * |
| CD4, abs | 1049.6 + / -89 | 1284.5 + / -111 ** | 1030.7 + / -84 | 1032.6 + / -156 |
| CD8,% | 25 + / -1 | 24.9 + / -1.3 | 25.7 + / -1.3 | 24.9 + / -2.2 |
| CD8, abs | 612.2 + / -39 | 655.7 + / -57 | 670.6 + / -52 | 730.9 + / -167 |
| NK-cell,% | 14.4 + / -1.3 | 10.5 + / -1.2 ** | 9.1 + / -1.4 * | 8.6 + / -1.7 * |
| NK-cell, abs | 328.8 + / -33 | 286.9 + / -46 | 234.9 + / -43 ** | 207.1 + / -47 ** |
| B-cell,% | 10.1 + / -0.9 | 6.3 + / -0.7 *** | 7.97 + / -0.8 | 6.04 + / -1.8 ** |
| B-cell, abs | 267.7 + / -38 | 169.2 + / -24 ** | 212.96 + / -26 ** | 219.2 + / -79 |
| CD4/CD8 | 1.74 + / -0.1 | 1.9 + / -0.1 | 1.6 + / -0.2 | 1.59 + / -0.2 |
Примітки: * - p <0,01; ** - р <0,05; *** - p <0,001 З таблиці 3 видно, що ревакцинація АДС-М анатоксином дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини викликає достовірно значимі неспецифічні зміни в системі імунокомпетентних клітин через 1 місяць після щеплення, виражені у збільшенні відносного (р <0.05; W <0,05; X2 <0,05) числа зрілих Т-лімфоцитів c 67,5 + / -1,8 до 73,2 + / -2,9, абсолютного (р <0.05 W <0,05; X2 <0,05) і відносного (р <0.01; W <0,01; X2 <0,01) кількості Т-хелперів с41, 2 + / -1,5 до 48,1 + / -2,2 і з 1049,6 + / -89 до 1284,5 + / -111, відповідно, зниження відносного (р <0.005; W <0,01; X2 < 0,05) і абсолютного (р <0.05; W <0,01) числа В-лімфоцитів з 10,1 + / -0,9 до 6,3 + / -0,7 і з 267,7 + / -38 до 169,2 + / -24, відповідно; відносний вміст натуральних кілерів (CD16 +) достовірно знизилася (р <0.05; W <0,05; X2 <0,05) з 14,4 + / -1,3 до 10, 5 + / -1,2. (Діаграми 3 і 4). При порівнянні отриманих результатів з
літературними даними про перебіг вакцинального процесу у щеплених АДС-М анатоксином, нами були виявлені суттєві відмінності. Деякі автори (Ніколаєнко, Краскіна) відзначали подібні зміни клітинного імунітету при ревакцинації здорових дітей через 2 тижні після щеплення, а через 5 тижнів після ревакцинації (що
відповідає нашим
термінів спостереження) - зниження кількості Т-хелперів, наростання числа В-лімфоцитів, підвищення кількості Т-супресорів. Отже, можна припустити, що у дітей, які перенесли онкологічне захворювання, ревакцинація АДС-м анатоксином викликає більш уповільнений
характер фазних змін числа В-клітин і субпопуляцій Т-лімфоцитів. Через 6 і 12 місяців після ревакцинації показники клітинного імунітету були близькі до вихідних, за винятком натуральних кілерів, відносне і абсолютне число яких залишалося зниженим по-порівнянні з вихідним рівнем, зберігаючись, однак, в більшості дітей у межах вікової норми. Так як у всіх дітей через 1 місяць після ревакцинації реєструвалися захисні титри протидифтерійну і протиправцевим антитіл, можна говорити про те, що незважаючи на зниження абсолютного і відносного числа В-лімфоцитів їх функціональна активність зберігається на досить високому рівні. Можна припустити, що зниження числа В-лімфоцитів пов'язане з виснаженням їх пулу після антигенного навантаження, що відновлюються після часу, про що свідчить збільшення їх числа через 6 місяців. З чим пов'язано стійке зниження абсолютного і відносного числа натуральних кілерів, реєстроване через 1, 6 і 12 місяців після ревакцинації залишається неясним і вимагає подальшого вивчення. Однак можна припустити, що зміни, які реєструються в системі імунорегуляторних клітин через 6-12 місяців після ревакцинації пов'язані не з введенням вакцинного препарату, а із загальним станом дитини, перенесеними інфекційними захворюваннями, пори року та багатьма іншими факторами. ДИНАМІКА показників гуморального імунітету. Аналіз показників гуморального імунітету в процесі ревакцинації АДС-М анатоксином показав, що через 1 місяць після ревакцинації у більшості дітей відмічається достовірне наростання сироваткових імуноглобулінів класів G (p <0.05) з 142.7 + / -10 до 192,7 + / -18 і М (p <0.05) з 156,1 + / -20 до 241,2 + / -32, причому зміни IgM достовірно більш значущі. Через 6 місяців після ревакцинації рівень імуноглобулінів усіх класів був близький до вихідного. (Таблиця 4, діаграма 5). Табліца4. ДИНАМІКА рівня сироваткових імуноглобулінів КЛАСІВ G, A, M, E У ПРОЦЕСІ Ревакцинація АДС-М анатоксин.
| Показник | До R | Через 1 міс | Через 6 міс | Через 12 міс |
| IgG | 142.7 + / -10 | 192.7 + / -18 ** | 126.2 + / -16 | 131.3 + / -12 |
| IgA | 87.1 + / -10 | 114.5 + / -14 | 81.3 + / -17 | 123.4 + / -22 |
| IgM | 156.1 + / -20 | 241.2 + / -32 ** | 178 + / -36 | 105.3 + / -12 ** |
| IgE,> 7 років | 32 + / -15 | 44.2 + / -16.9 | 29.8 + / -9 | |
| IgE, <7 років | 84.3 + / -45 | 53.3 + / -46 | 203.9 + / -108 | |
Примітки: **- p <0,05. Ми не виявили жодного істотного впливу введення АДП-М анатоксину на
процеси, відповідальні за формування IgE у дітей з онкологічними захворюваннями. ДИНАМІКА ТИТРІВ СПЕЦИФІЧНИХ АТ До дифтерії і правця при ревакцинації. Ревакцинація АДС-М анатоксином була проведена 26 дітям, що мають в анамнезі солідні пухлини. Результати досліджень специфічного імунітету проти дифтерії та правця методами РПГА і ІФА представлені в таблиці 5. Таблиця 5. ДИНАМІКА ТИТРІВ СПЕЦИФІЧНИХ АТ проти дифтерії та правця У ПРОЦЕСІ Ревакцинація АДС-М анатоксин. Рівень специфічних антитіл
| ДО РЕВАКЦІ-НАЦІЇ | Після ревакцинації |
| Через 1 міс. | Через 6 міс. | ЧЕРЕЗ 12 МІС. |
| ДИФТЕРІЇ РПГА | 1:11.3 - (log23.5 + / -0.8) | 1:1780 - (log210.8 + / -0.7) | 1:1910 - (log210.9 + / -0.9) | 1:676 - (log29.4 + / -0.7) |
| ДИФТЕРІЇ ІФА МО / мл | 0.035 + / -0.02 | 15.6 + / -3.4 | 7.98 + / -2.2 | 4.9 + / -1.8 |
| Правець РПГА | 1:112 - (log26.8 + / -0.7) | 1:3850 - (log211.9 + / -0.8) | 1:3125 - (log211.6 + / -0.5) | 1:2720 - (log211.4 + / -1.4) |
| Правець ІФА МО / мл | 0.61 + / -0.023 | 22.9 + / -4.5 | 16.9 + / -3.1 | 14.3 + / -4.6 |
З таблиці 5 видно, що через 1 місяць після ревакцинації відбувається достовірне (p <0,001, W <0,001) наростання титрів протидифтерійну антитіл з 1:11.3 (log2 3.5 + / -0.8) до 1:1780 (log210.8 + / -0.7 ), через 6 місяців - незначне наростання рівня антитіл до дифтерії до 1:1910 (log210.9 + / -0.9), через 12 місяців - деяке зниження титрів протидифтерійну антитіл до 1:676 (log29.4 + / -0.7), антитіла , проте, зберігалися на достатньому рівні. Дослідження протидифтерійного імунітету методом ІФА виявило достовірне наростання специфічних антитіл через 1 місяць після ревакцинації до високих захисних значень з 0,035 + / -0,02 МО / мл до 15,6 + / -3,4 МО / мл з наступним зниженням показників через 6 і 12 місяців до 7,98 + / -2,2 і 4,9 + / -1,8 відповідно, що є захисним рівнем. Ревакцинація призвела до достовірного (p <0,005, W <0,005) наростання рівнів протиправцевим антитіл через 1 місяць після щеплення, що встановлено методами РПГА і ІФА з 1:112 (log26.8 + / -0.7) до 1:3850 (log2 11.9 + / -0.8) і з 0.61 + / -0.023 МО / мл до 22.9 + / -4.5 МО / мл, відповідно. Через 6 місяців після ревакцинації відзначалося деяке зниження титрів протиправцевим антитіл до 1:3125 (log211.6 + / -0.5) в РПГА і до 16.9 + / -3.1 МО / мл в ІФА. Через 12 місяців відбулося подальше зниження специфічних антитіл до 1:2720 (log211.4 + / -1.4) методом РПГА і до 14.3 + / -4.6 МО / мл методом ІФА, що відповідає достатньому рівню антитоксичної захисту. Проведені дослідження свідчать про те, що діти, які перенесли злоякісне новоутворення та інтенсивне протипухлинну лікування і перебувають у тривалій ремісії, здатні адекватно реагувати на введення АДП-М анатоксину і виробляти специфічний
імунітет у захисних титрах (Діаграма 6). При дослідженні специфічного антитоксичного імунітету проти дифтерії і правця у дітей отримали до виявлення онкологічного захворювання первинний курс профілактичних щеплень нами встановлено, що незважаючи на комплексне протипухлинну лікування, що володіє імуносупресивною дією, діти зберігають захисні титри протидифтерійну і протиправцевим антитіл протягом 5 років після імунізації. Таблиця 6. Таблиця 6. СТАН протидифтерійної ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ, Завершено первинне КУРС ВАКЦИНАЦІЇ.
| ПРЕПАРАТ | ЧИСЛО ДІТЕЙ | ТЕРМІН ПІСЛЯ ВАКЦИНАЦІЇ | Титр антитіл МЕНШ 1:40 (РПГА) (<0,1 МО / мл - ІФА) | ПРОТИ ДИФТЕРІЇ БІЛЬШЕ 1:40 (РПГА) (> 0,1 МО / мл - ІФА) | СГТ АТ |
| АКДС | 39 | МЕНШЕ 5 РОКІВ | - | - | 2 | 5.1% | 1:2048 |
| | БІЛЬШЕ 5 РОКІВ | 9 | 23,8% | 28 | 71.8% | 1:512 |
| АДП-М | 15 | МЕНШЕ 5 РОКІВ | 1 | 6.7% | 4 | 26.7% | 1:223 |
| | БІЛЬШЕ 5 РОКІВ | 6 | 40% | 4 | 26.7% | 1:158 |
Примітка: СГТАТ-середня
геометрична титрів антитіл первинної імунізації проти дифтерії та правця ДІТЕЙ, ЯКІ МАЮТЬ У АНАМНЕЗІ солідні пухлини. З 120 обстежених нами дітей, 14 дітей до виявлення онкологічного захворювання не отримували профілактичних щеплень. 5 з них рідко хворіли респіраторно-вірусними інфекціями і мали показники клітинно-гуморального імунітету в межах вікової норми, саме їм ми почали проводити первинний курс імунізації. Клінічні діагнози у цих дітей були наступні: 1) нейробластома без первинно виявленого вогнища з метастазами в лімфовузли шиї (IV стадія злоякісного новоутворення), 2) нейробластома шиї (III стадія), 3) нейробластома заочеревинна (II стадія), 4) гранульоматозна пухлина правого яєчника (II стадія), 5) рабдоміосаркома порожнини малого тазу, з ураженням заочеревинних лімфовузлів (III стадія), цистаденома правого яєчника. Решті 9 дітям з різних причин імунізація не проводилася. В однієї дитини з гранульоматозне
пухлиною яєчника через 5 місяців після другої вакцинації зазначалося наростання рівнів протидифтерійну і протиправцевим антитіл до 1:640 і 1:1280 відповідно. З огляду на високі титри специфічних антитіл проведення ревакцинації було вирішено перенести на більш пізні терміни. При дослідженні через 11 місяців зазначалося подальше збільшення титрів протидифтерійну і протиправцевим антитіл до 1:5120 і 1:10240 відповідно. У зв'язку з цим проведення ревакцинації визнано недоцільним. У іншої дитини з рабдоміосаркома малого тазу після першої вакцинації не було наростання титрів протидифтерійну і протиправцевим антитіл, через 1 місяць після другої вакцинації їх рівень становив 1:10 і 1:640 відповідно. У зв'язку з тим, що в школі був
випадок дифтерії, а у дитини був виявлений низький рівень антитіл, вирішено було зробити третю вакцинацію, через 1 місяць після третьої вакцинації зазначалося наростання титрів специфічних антитіл проти дифтерії та правця до 1:320 і 1:5120 відповідно.
Контрольне дослідження через 8 місяців після третьої вакцинації виявило деяке зниження специфічного імунітету до 1:160 - протидифтерійну і 1:1280 - протиправцевим антитіл, значення були на достатньому рівні. У даному випадку на тлі нормального кількісного вмісту імунорегуляторних клітин, імунна відповідь на введення АДП-М анатоксину формувався уповільнено, що може свідчити про деяку функціональної недостатності імунної системи, а проте, слід зазначити, що результатом імунізації з'явилася вироблення специфічного імунітету, достатнього для захисту дитини від інфекцій. У 3-х спостерігались нами первинно щеплених дітей вакцинація не була продовжена з різних причин: наявність відхилень показників клітинного імунітету, відмова від вакцинації за місцем проживання дитини у зв'язку з неможливістю провести необхідні дослідження показників імунітету, відмова від подальшої вакцинації 14-річного підлітка. У цих 3 дітей ми не отримали вираженого специфічного імунної відповіді - антитіла проти дифтерії не досягли захисного рівня, протиправцевим антитіла у 2 дітей, отримали 2 щеплення визначалися в захисних титрах (більше 1:20). Результати, отримані нами при первинної вакцинації дітей проти дифтерії та правця, свідчать про те, що АДС-М анатоксин добре переноситься дітьми, що мають в анамнезі солідні пухлини; імунізація, проведена в стадії тривалої ремісії (не менше 2 років) не викликала рецидиву основного захворювання і метастазування пухлинного процесу протягом періоду спостереження. Ми не змогли встановити певну закономірність змін показників клітинного імунітету у первинно вакцинованих дітей. Можливо, ці зміни залежать безпосередньо від індивідуальної реактивності імунної системи кожної дитини. Таким чином, отримані результати дослідження показали на адекватну відповідь на імунізацію, відсутність небажаної побічної дії вакцинації і негативного впливу на перебіг основного захворювання дозволяють рекомендувати дітям, що мають в анамнезі солідні пухлини, імунізацію проти дифтерії та правця. Неодмінною умовою є комплексне
обстеження кожної дитини фахівцем-онкологом для виключення рецидиву та метастазування пухлинного процесу; за показаннями проведення клініко-лабораторних та імунологічних досліджень, у тому числі вивчення рівня специфічних антитіл у дітей, прищеплював до виявлення онкологічного захворювання, - з метою вибору
відповідного профілактичного препарату і тактики вакцинації. Необхідна комплексна
оцінка стану здоров'я дитини з урахуванням схильності до захворювань, тяжкості перебігу респіраторних та інших захворювань. ВИСНОВКИ. 1. У більшості дітей, які завершили первинний курс імунізації до виявлення онкологічного захворювання, протягом 5 років і більше зберігаються захисні рівні специфічних антитіл проти дифтерії (72%) і правця (87%). 2. У дітей, що знаходяться в стадії ремісії солідних пухлин, спостерігається зниження відносного числа зрілих Т-лімфоцитів, абсолютного і відносного числа Т-супресорів, а також В-лімфоцитів. 3. Введення АДП-М анатоксину дітям в стадії тривалої ремісії злоякісного новоутворення, не викликає рецидиву онкологічного захворювання та метастазування пухлинного процесу в межах періоду спостереження (1-2роки). 4. Ревакцинація АДС-М анатоксином дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини, викликає формування антитіл проти дифтерії та правця в захисних титрах.
