Вагітність 40 тижнів і розродження пацієнтки з діагнозом нефроптоз правої нирки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Кафедра акушерства і гінекології
ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ
Пацієнтка x, 32 роки
Клінічний діагноз: Вагітність 40 тижнів. Поздовжнє положення плода, головне передлежання, перша позиція, передній вид.
Форма тазу гінекоідная. Кінець першого періоду. Хронічний гастрит поза фазою загострення. Нефроптоз правої нирки.
2006

Паспортна частина
ПІБ: Пацієнтка x
Вік: 32 роки
Місце роботи:
Проф. шкідливості: відсутні
Домашня адреса
Дата та час надходження: 15 травня 2006, жовтень 2000
Заключний діагноз: Вагітність 40 тижнів. Поздовжнє положення плода, головне передлежання, перша позиція, передній вид.
Форма тазу нормальна. Перший період. Хронічний гастрит поза фазою загострення. Нефроптоз правої нирки.
Anamnesis vitae
Загальний анамнез
Народилася в 1974 році в повній сім'ї. Спадковість (у т.ч. і за багатоплідність) не обтяжена. У дитинстві перебувала на обліку в ревматолога з приводу ревматоїдного артриту. В даний час зазначене захворювання вагітну не турбує. Страждає на хронічний гастрит (фаза ремісії),. Нефроптоз правої нирки. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит заперечує. Алергічні реакції заперечує. Рахітом у дитинстві не страждала.
Акушерсько-гінекологічний анамнез
А) Менструальна функція: Перша менструація на 13 році, встановилася відразу. Тривалість 4 дні. Виділення помірні, кров зі згустками. Періодичність 28 днів. Ритмічність менструальних циклів не порушена. Безболісні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає.
В) Статева функція: Початок статевого життя на 19 році. Шлюб перший. Статеве життя з 19 років, регулярна. Охоронялася презервативами, оральними контрацептивами. Чоловік здоровий, ЗПСШ заперечує.
С) Дітородної функції: перша вагітність наступила на 5 році статевого життя закінчилася пологами, дитина 3000 гр. Пологи пройшли без аномалій і осложненій.2 раю вагітність у 2000 закінчилася абортом. 3 тя вагітність у 2004 році - позаматкова вагітність, зроблена тубектомія правої маткової труби. У 2006 році 4 тая вагітність Всього вагітностей 4.
Д) Секреторна функція: Виділення в помірній кількості, світлі, без запаху. З'явилися під час вагітності.
Е) Перенесені гінекологічні захворювання: в анамнезі заперечує.
Перебіг цієї вагітності і пологів до початку курації
Початок останньої менструації 7 серпня 2005, кінець 11 серпня 2005. Перше ворушіння плоду 8 грудня 2005. Перебіг першої половини вагітності без особливості і патологічних відхилень.
Протягом другої половини вагітності: в 18-20 тиждень вагітності діагностовано гестоз легкого ступеня тяжкості, анемія легкого ступеня
Дата першої явки в жіночу консультацію: 17 вересня 2005 року (5-6 тиждень вагітності)
Відвідування жіночої консультації: 8 разів
Фізіопсіхопрофілактіка не проводилася
Дородовий відпустку не надавався.
Сутички почалися 17 травня 2006 У липні 2000 (Після амниотомии і стимуляції ензопростом). Води відійшли 17 травня 2006 в Жовтень 1930 світлі, 100 гр. вирішено провести планові пологи 17 травня 2006. У зв'язку з чим 17 травня 2006 о 10 00 розкритий плодовий міхур. На цьому тлі сутички через 2-3 хв по 30 сек, середньої сили.
Час початку курації: 16.05.06
Об'єктивне дослідження
Хвора правильної статури. Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеніческая. Вагітна помірного харчування. Хода без особливостей. Стопи без набряків.
Зростання 160 см .
Вага тіла 65,3 кг .
Пульс 60 уд / хв
АТ D 120/80 мм.рт.ст.
АТ S 120/80 мм.рт.ст.
Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця в межах норми. Патологій з боку периферичних судин не виявлено.
Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 16 дд / хв
Печінка безболісна, межі в нормі. Симптом Ортнера негативний. Патологій з боку селезінки не виявлено.
Стілець у нормі, сечовипускання нормальне безболісне. Симптомпоколачивания негативний.
Загальний стан задовільний.
Група крові III (B)
Rh (+)
Спеціальне акушерське дослідження
Форма живота поздовжній овоїдів
Окружність живота 92 см
Висота стояння дна матки над лоном 37 см
Розміри тазу:
Дист. спінарум 25 см
Дист. крістарум 27.5 см
Дист. трохантеріка 30.5 см
Зовнішня кон'югата 21 см
Ромб Міхаеліса правильний, діагональ = 10 см
Зовнішнє акушерське дослідження прийомами Левицького-Леопольда: положення плоду поздовжнє, позиція перша, вид передній, передлежання головне.
Передлежача частина притиснута до входу в малий таз.
Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 уд / хв, вислуховується зліва нижче пупка.
Передбачуваний вага плоду = ОЖ * ВДМ = 92 * 37 = 3404 р
Характер пологової діяльності: нормальна родова діяльність
Піхвові дослідження
Від 15.05.2006:6:30
Зовнішні статеві органи нормальні. Статева щілина замкнута. Промежина без особливостей.
Піхва вільне, широке.
Шийка матки по осі тазу, щільна, вкорочена до 1 см , Матковий зів відкритий на 3 см , Краї зіву щільні, нерозтяжних.
Зрілість шийки: 2 б (недостатньо зріла)
Плодовий міхур цілий.
Передлежить голівка.
Деформації тазових кісток немає. Крижова западина виражена.
Діагональна коньюгата = 11,8 див
Від 17.05.2006 о 10 00 (проведено з метою визначення ступеня біологічної зрілості шийки матки і амниотомии):
Зовнішні статеві органи нормальні. Полова щілину замкнута. Промежина без особливостей.
Піхва вільне, широке.
Шийка матки по осі тазу, м'яка, вкорочена до 1 см, матковий зів відкритий на 3 см, краї зіву м'які, розтяжні.
Зрілість шийки: 8 б. (Зріла)
Плодовий міхур цілий. Проведено розтин, ізлілось 100 мл рідких світлих навколоплідних вод без запаху.
Передлежить голівка.
Передлежача частина біля входу в таз.
Провідна точка - мале джерельце.
Стрілоподібний шов у правому косому розмірі.
Деформації тазових кісток немає. Крижова западина виражена.
Діагональна коньюгата = 11,8 див
Додаткові дослідження
· Загальний аналіз крові від 16.05.2006:
Гемоглобін 110 г / л
Еритроцити 3,6 x10 12 / л
ШОЕ 20 мм / год
Тромбоцити 260х10 9 / л
Лейкоцити 10х10 9 / л
Еозинофіли
Базофіли
міелоціти
Метамиелоцитов
Паличкоядерні
Сегментоядерние
лімфоцити
Моноцити
2
0
0
0
4
71
20
4

Загальний аналіз сечі від 16.05.2006:
Кількість: 270 мл
Уд. вага: 1020 мг / л
Колір: солом. жовтий
Прозорість: прозора
Реакція: кисла
Білок: -
Цукор: негативно
Лейкоцити: 2-4 кл. в полі зору
Еритроцити: 3-5 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 1-2 кл. в полі зору
· Аналіз сечі по Нечипоренко від 16.05.2006:
Лейкоцити 1500 кл. в полі зору
· Біохімічний аналіз крові від 16.05.2006:
Білірубін загальний: 16,0 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Білірубін прямий: 4 мкмоль / л
Білірубін непрямий: 12 мкмоль / л
Сечовина: 4,8 ммоль / л
Креатинін: 0,072 ммоль / л
Тимолова проба: 0,7 Од
АлАТ: 0,47 мкмоль / л
АсАТ: 0,46 мкмоль / л
Цукор: 3,3 ммоль / л
Загальний білок: 76,3 г / л
· Дослідження гемостазу від 16.05.2006:
АПТВ 37 сек
ПТВ з 14 сек
Фібриноген 5,5 г / л
РФМК 11,5
· С-реактивний білок від 16.05.2006:
Слабо +
· Аналіз крові на наявність ВІЛ і Австралійського антигену від 15.05.2006:
Отріцат.
· Реакція Вассермана від 15.05.2006: отріцат.
· Мазок з піхви від 15.05.2006:
Лейкоцити 10-20
Флора змішана
· Посів з цервікального каналу від 16.05.2006:
Streptococcus faecalis рясний зростання
Чутливість до ампіциліну, кліндоміціну, еритроміцину, нечутливий до цефалоспоринів.
· КТГ від 16.05.2006 в 10 17:
7-8 балів
· Визначення біофізичного профілю плода від 16.05.2006 в 9 30:
- Головне передлежання плоду; вади розвитку плода не визначені.
-Біофізичний профіль плода (за шкалою Сидорової): нестрессовий тест (3 бали), дихальні рухи (5 балів), рухова активність (4 бали), тонус плоду (4 бали), навколоплідні води (3 бали), плацента (3 бали) , СЗРП (5 балів). Разом отримуємо 4 бали (3,9 балів).
· ДПМ (доплерографія судин матки і плода) від 15.05.2006 о 14 30:
Кровотік в судинах матки - не порушений
Кровотік в судинах пуповини - норма
Кровотік в судинах плода - норма
Клінічний діагноз
На підставі дати останньої менструації розраховуємо передбачуваний термін вагітності. Спочатку розраховуємо за датою закінчення останньої менструації (7 серпня 2005), виходить 40 тиждень. Потім розраховуємо термін вагітності за першим ворушінню, в даному випадку перше ворушіння плоду жінка зазначила 8 грудня 2005 (19-20 тиждень вагітності по менструації), тому термін вагітності 40 тиждень. За першій явці в жіночу консультацію на підставі даних акушерського дослідження термін вагітності 40 тижнів. Таким чином, можна поставити термін вагітності 40 тижнів.
На підставі даних зовнішнього акушерського дослідження з Левицькому-Леопольду можна визначити, що плід має поздовжнє положення, знаходиться в головному передлежанні, першій позиції, передньому виді.
На підставі зрілості шийки матки і ступеня її розкриття (піхвове дослідження від 17 травня 2006 в 10 00) визначаємо період пологів. У даному випадку шийка зріла (8 балів), розкриття повне. Т.ч., вагітна перебуває в кінці першого періоду пологів.
На підставі анамнезу визначаємо, хронічний гастрит поза фазою загострення, і нефроптоз правої нирки.
Т.ч. на підставі вище перерахованого ставимо клінічний діагноз:
Вагітність 40 тижнів. Поздовжнє положення плода, головне передлежання, перша позиція, передній вид.
Форма тазу нормальна. Кінець першого періоду. Хронічний гастрит поза фазою загострення. Нефроптоз правої нирки
План ведення та прогноз пологів
План ведення пологів
1. Пологи проводити через природні пологові шляхи з введенням спазмолітиків та знеболюючих препаратів.
2. Профілактика слабості пологової діяльності в першому періоді пологів (ензапрост) і другому періоді пологів (окситоцин).
3. Двоїни профілактика кровотечі в другому і третьому періоді пологів.
4. Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
5. У пологах контроль за просуванням голівки і відповідність її тазу матері.
Прогноз пологів
1. Розміри тазу за даними пельвіометріі, вагінального дослідження (CD> 12,5 см) відповідають нормі, таким чином таз не є анатомічно звуженим. Однак, при наявності великого плоду все ж можливий розвиток клінічно вузького тазу. Для своєчасної діагностики необхідно стежити за моментом вставляння голівки і темпами її просування по родових шляхах.
2. Враховуючи тенденцію до переношування вагітності можливий розвиток слабкості родової діяльності, для профілактики якої необхідно застосовувати простагландини (ензопрост) у першому періоді пологів і окситоцин у другому періоді пологів.
3. При розвитку клінічно вузького тазу та / або наполегливої ​​слабкості родової діяльності на початку другого періоду пологів показано екстрене кесареве перетин.
Перебіг родового акту
Перший період пологів
17 травня 2006 в 6 30: загальний стан задовільний, АТ D 120/85 мм рт ст, АТ S 120/85 мм рт ст, пульс 60 уд / хв, температура тіла 36,7.
Характер пологової діяльності: відсутня. Поздовжнє положення плода, головне передлежання (потиличний), передній вид, головка притиснута до входу в малий таз.
Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 уд / хв.
Плодовий міхур цілий.
17 травня 2006 в 7 00: загальний стан задовільний, АТ D 120/80 мм рт ст, АТ S 120/80 мм рт ст, пульс 68 уд / хв, температура тіла 36,6.
Характер пологової діяльності: перейми середньої сили, через 2-3 хв по 30 сек. Поздовжнє положення плода, головне передлежання (потиличний), передній вид, головка притиснута до входу в малий таз.
Плодовий міхур цілий.
Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд / хв. Плодового міхура немає (амніотомія в 30 червня цього дня).
17 травня 2006 о 10 00: загальний стан задовільний, АТ D 120/80 мм рт ст, АТ S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд / хв, температура тіла 36,6.
Характер пологової діяльності: перейми мають тенденцію до ослаблення, через 3 хв по 30 сек. Поздовжнє положення плода, головне передлежання (потиличний), передній вид, головка притиснута до входу в малий таз. Проведено розтин, ізлілось 100 мл світлих навколоплідних вод.
Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 уд / хв. Плодового міхура немає.
Другий період пологів
17 травня 2006 в 10 10: загальний стан задовільний, АТ D 120/80 мм рт ст, АТ S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд / хв, температура тіла 36,6.
Характер пологової діяльності: сутички через 1 хв по 50 сек. Поздовжнє положення плода, головне передлежання (потиличний), головка розташована на дні малого тазу.
Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд / хв.
17 травня 2006 в жовтні 1935
загальний стан задовільний, АТ D 125/80 мм рт ст, АТ S 125/80 мм рт ст, пульс 75 уд / хв, температура тіла 36,6.
Характер пологової діяльності: сутички через 1 хв по 50 сек. Поздовжнє положення плода, головне передлежання (потиличний), прорізування головки.
Серцебиття плода ясне, ритмічне, 145 уд / хв.
17 травня 2006 в жовтні 1940
загальний стан задовільний, АТ D 120/80 мм рт ст, АТ S 120/80 мм рт ст, пульс 73 уд / хв, температура тіла 37,0
Характер пологової діяльності: сутички через 1 хв по 30 сек. Народження: вага 3500 гр. зростання 51. дівчинка
Оцінка стан через 5 хвилин
Серцебиття 120 уд. за хв.
Дихання рідкісні поодинокі
Забарвлення шкіри блідо-цианотичная
М'язовий тонус знижений
Гримаса і руху
Ранній післяпологовий період
17 травня 2006 в 11 15: загальний стан задовільний, АТ D 120/70 мм рт ст, АТ S 120/70 мм рт ст, пульс 80 уд / хв, температура тіла 36,8.
Послід відокремився самостійно
Матка скоротилася, щільна.
Крововтрата в пологах 300 мл.
Аналіз пологів
Аналізуючи перебіг пологів, отримуємо такі результати:
Тривалість родового акту: квітень 1940 години
Перший період пологів: 3 10:00.
Другий період: 30 хвилин.
Третій період 35 хвилин.
Розродження вироблено природним шляхом.
Ведення пологів за періодами було зроблено правильно. У першому періоді пологів було вироблено адекватне знеболювання (промедол), допомога породіллі (ензопрост). У другому періоді проведене акушерське посібник було правильним, вдалося уникнути ускладнень з боку матері та плоду. Післяпологовий період без особливостей.
Заключний діагноз
Вагітність 40 тижнів. Поздовжнє положення плода, головне передлежання, перша позиція, передній вид.
Форма тазу нормальна. Кінець першого періоду. Хронічний гастрит поза фазою загострення. Нефроптоз правої нирки. Акушерська допомога.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
35.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Вагітність 39 40 тижнів
Вагітність 37 38 тижнів
Вагітність 37-38 тижнів
Вагітність 39-40 тижнів
Вагітність 26 27 тижнів Маловоддя
Вагітність 26-27 тижнів Маловоддя
Вагітність 10 тижнів Загрозливий мимовільний викидень
Вагітність 15 тижнів загрозливий мимовільний викидень
Вагітність 37 тижнів Викликані вагітністю набряки з протеїнурією
© Усі права захищені
написати до нас