Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний УніверситетПензенський Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. каф.: к.м.н. ,------------------------Викладач: асс.каф. --------------------------.
Академічна історія пологів
Попередній діагноз: Вагітність 28 тижнів, поперечне положення плода, загроза передчасних пологів.Клінічний діагноз: Вагітність 28 тижнів, поперечне положення плода, загроза передчасних пологів. Анемія вагітних легкого ступеня. Неспецифічний кольпіт
Заключний діагноз: Вагітність 28 тижнів, поперечне положення плода, загроза передчасних пологів. Анемія вагітних легкого ступеня. Неспецифічний кольпіт
Куратор: студентка гр. ---------------------------
--------------------
Початок курації: 9.03.2006г.
Закінчення курації: 11.03.2006г.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Прізвище :-------
Ім'я: ---------
По батькові: ---------------
Вік: --------------------
Місце роботи: домогосподарка
Шлюб: зареєстрований
Дата надходження: 7 березня
Дата курації: 9 березня
СКАРГИ
При надходженні і в момент курації хвора пред'являє скарги на тягнуть болі внизу живота, мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів.ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Дата останньої менструації: початок 24 серпня, кінець 27 серпня.На облік в жіночій консультації за місцем проживання встала 10 листопада (11 тиждень вагітності).
I половина вагітності: у 14 тижнів вагітності перенесла гострий трахеїт, з температурою 37,2, лікувалася амбулаторно, використовувала місцеві антисептичні препарати.
Перше ворушіння плоду: 20 грудня.
I половина вагітності до моменту курації протікала без ускладнень.
Дані УЗД (20.01.06)
Є живий плід, положення нестійке.
Фетометрія:
Біпарієтальний розмір голови -
Лобно-потиличний - 72мм
Окружність голови - 202мм
Діаметр / окружність живота - 57/186мм
Довжина стегнової кістки правої - 36мм
Довжина кісток гомілки правої - 32мм
Довжина плечової кістки правої - 35мм
Довжина кісток передпліччя - 31мм
Розміри відповідають 22 тижні вагітності
Плацента розташована на задній стінці матки. Товщина - 23мм. Ступінь зрілості - 1.
Кількість навколоплідних вод - в нормі.
Індекс амніотичної рідини - 14,2. Пуповина має 3 судини.
Висновок: відповідає 22 тижня вагітності.
Загальна збільшення у вазі за вагітність:
Дана госпіталізація пов'язана з появою тягнуть болів внизу живота з вечора 6.03, незначних кров'янистих виділень із статевих шляхів.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРИЙ
Народилася другою дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася відповідно до паспортним віком. До школи пішла з 7 років. Освіта среднеспециальное. Професійних шкідливостей немає. Не курить, алкоголь не вживає. Проживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком. Харчування регулярне, повноцінне.З дитячих інфекцій перенесла краснуху, вітряну віспу.
З 13 років страждає вегето-судинну дистонію за гіпотонічним типом (робочий тиск у межах 100/60 мм рт.ст).
Екстрагенітальні захворювання: гастрит, геморой після пологів, шийно-грудний остеохондроз.
Травм, операцій, переливань крові не було.
Менструації з 13 років, встановилися через 1 рік, через 28 днів. по 4 дні, рясні, болючі в перші 2 дні.
Статевим життям живе регулярно з 19 років, полягає в першому шлюбі. Чоловікові 37 років, здоровий.
Перша вагітність протікала без ускладнень, закінчилася пологами у 1993 році здоровим доношеним дитиною чоловічої статі (вага 2980, ріст - 51см.).
Три наступні вагітності в 1996, 1999 і 2002р. закінчилися медичними абортами.
Вагітність п'ята, справжня.
Аллергоанамнез: алергічна реакція на цітусовие (поява свербежу і червоних шелушащихся плям на шкірі обличчя і рук).
ЗАГАЛЬНЕ об'єктивне обстеження
Загальний стан: задовільнийСвідомість: ясне
Положення: активне
Тип статури: нормостеніческій
Зростання:
Вага: до вагітності -
ІМТ - 25,8
Температура тіла: 36.5 ° С
Шкірні покриви блідо-рожевого відтінку. На симетричних ділянках температура і вологість шкірних покривів однакова. Венозний малюнок на шкірі передньої черевної стінки виражений незначно. На шкірі живота по білій лінії відзначаються смуги вагітності. Еластичність шкіри збережена.
Підшкірна жирова клітковина
Розвиток підшкірного жирового шару помірне, розподіл рівномірний. Пастозности і набряків на гомілках і передній черевній стінці немає.Лімфатичні вузли
Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли: безболісні, еластичні, не спаяні з навколишньою клітковиною. Інші групи лімфатичних вузлів не пальпуються.
Молочні залози зрілі, при пальпації м'які; сосок циліндричної форми, виражений, виступає за межі ареоли, достатньої пігментації. Оцінка за Таннера - 5 балів.
М'язова система
Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів достатня, тонус збережений. Активні рухи в повному обсязі.
Суглоби звичайної конфігурації, шкіра над ними нормальної температури і вологості. Рухи в суглобах в повному обсязі.
Дихальна система
Носові ходи вільні, виділень з носа немає.При огляді деформацій грудної клітки немає.
Пальпаторно еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
При перкусії нижня межа легень визначається за среднеключичнойлінії по 5-му міжребер'ї, висота стояння верхівок легень спереду -
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь перкуторний звук однаковий - ясний, легеневий.
Аускультативно: дихання над всією поверхнею легенів везикулярне. Хрипів, крепітації і шуму тертя плеври не прослуховується.
Серцево-судинна система
При огляді "серцевий горб" не визначається. Пульсації судин не видно. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається на 1,5 см досередини від средінноключічной лінії в 5 міжребер'ї зліва. Верхівковий поштовх достатньої сили, локалізована. На підставі серця пульсація судин пальпаторно не визначається.Межі серця відповідають нормі.
Тони серця ясні. Ритм правильний.
I тон голосніше на верхівці серця, II тон - на підставі серця.
На правій руці АТ - 105/60 мм рт ст., На лівій руці АТ - 100/60 мм.рт.ст.
Пульс 84 уд / хв, достатнього наповнення і напруги. Еластичність стінки судин збережена. Дефіциту пульсу немає.
Органи шлунково-кишкового тракту
Видимі слизові оболонки
Слизова оболонка носа рожева, блискуча, виділень немає. Слизова ротової порожнини рожева, волога, блискуча, гіперсалівація немає. Кон'юнктива чиста, блискуча, волога. Болей в горлі і нальотів немає. Мова вологий, чистий, по краях мови відбитків зубів немає.Зуби жовтуватого кольору, дефектів зубного ряду і ознак карієсу не відзначено. Десни рожеві, помірно вологі, вивідні протоки слинних залоз не гіперемійовані. Зів не гіперемована, мигдалики не виступають за край піднебінних дужок.
Ковтання рідкої і твердої їжі не утруднене.
При огляді живіт правильної округлої форми, збільшений в об'ємі за рахунок вагітної матки.
Пальпація живота безболісна.
Перкусія:
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості:
По правій серединно-ключичній лінії по VI ребру
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
По правій серединно-ключичній лінії на
По передній серединній лінії на межі верхньої та середньої третини відстані від мечоподібного відростка до пупка.
По лівій реберної дузі на рівні l. parasternalis sinistra.
Розміри печінки по Курлову: 1) по правій серединно-ключичній лінії 8см, 2) по передній серединній лінії 9см, 3) по лівій реберної дузі 7см.
Стілець регулярний, оформлений, безболісний, фарбування його темна.
Селезінка не пальпується.
Органи сечовиділення
Скарг на болі в поперековій області хвора не пред'являє. Нирки пропальпувати не вдалося.
Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін.
Сечовипускання регулярне, безболісно, сеча світла, прозора (зі слів хворої).
Нервова система і психічний статус
Стан хворої задовільний, настрій спокійне, поведінка адекватне. У контакт вступає охоче. Пригніченості, раздра-жітельном не відзначено. Сон не порушений. У позі Ромберга хвора стійка. Функція черепно-мозкових нервів збережена. Сухожильні і черевні рефлекси не підвищено. Патологічних рефлексів і менінгеальних знаків не виявлено.Ендокринна система:
Щитовидна залоза не пальпується. Гіпертермії, підвищеної пітливості, поліурії немає.
СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Зовнішній огляд животаЖивіт збільшений за рахунок вагітної матки, у формі поперечного овоида
Висота дна матки над лоном:
Окружність живота:
Передбачувана маса плода:
Зовнішнє акушерське дослідження
Пальпацію живота вагітної виробляють за певним планом, послідовно застосовуючи 4 прийоми. Вагітна лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах для розслаблення м'язів живота. Лікар стає праворуч від вагітної особою до її обличчя.
Перший прийом: долоні обох рук розташовуються на дні матки, пальці рук зближують і обережним рухом вниз визначають рівень стояння дна матки, по якому судять про термін вагітності. Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, положення і передлежання плоду. Матка пальпується у формі поперечного овоида, в дні матки опеределяются дрібні частини плода.
Другий прийом: визначають позицію і вид плода. Обидві руки з дна матки переміщують до рівня пупка і розміщують на бічних поверхнях матки. Пальпацію частин плоду виробляють по черзі правою і лівою руками. Другий прийом дозволяє визначити тонус матки і її збудливість. У даної вагітної в бічних відділах матки пальпуються великі частини плоду - праворуч визначається головка, ліворуч - ягодічки плоду.
Третій прийом: служить для визначення передлежачої частини плоду. Одну руку (зазвичай праву) кладуть трохи вище лобкового з'єднання так, щоб 1 палець знаходився на одній стороні, а чотири інших пальця на іншій стороні нижнього сегменту матки. Повільно пальці занурюють вглиб і обхоплюють передлежачої частини. У даному випадку предлежащая частина не визначається.
Четвертий прийом: є доповненням третього, дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівень її стояння. Долоні обох рук розташовуються на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінчики пальців доходять до симфізу. Витягнутими пальцями обережно проникають всередину в напрямку до порожнини тазу і визначають передлежачої частини і висоту її стояння. У вагітної предлежащая частину і рівень її стояння не визначається
У даної вагітної виявлено:
Матка у формі поперечного овоида, відповідає терміну вагітності 28 тижнів, при пальпації легко збудлива, ворушіння плода відчувається добре.
Положення плода: поперечне, друга позиція, передній вид.
Передлежача частина: відсутній
Аускультація плоду: серцебиття плоду ясне, ритмічне, ЧСС плода - 130 уд / хв.
Зовнішня пельвіометрія
Розміри тазу:
-Distantia spinarum
-Distantia cristarum
-Distantia trochanterica
-Conjugata externa
Крижовий ромб: 11х11 см при нормі 10х10 - 11х11 см
Індекс Соловйова:
Індекси тазу:
Індекс тазу: 25см. +27 См +30 см +20 див = 102 (при нормі більше 100)
Індекс Матвєєвої: 165см-26см = 139 (в нормі більше 121)
Індекс Файнберга: 14 +3 / 20 = 0,85 (при нормі менше 1)
Індекс К: 91/26 = 3,5 (при нормі більше 2,9)
Сума різниць:
(165-26) + (165-91) + (139-26) + (139-45,5) = 419,5 (при нормі більше 301)
Оскільки термін вагітності 28 тижнів, то підрахунок індексів тазу недостоверен і до кінця вагітності цифри можуть змінитися
Підрахунок терміну вагітності на момент курації (9 березня):
- По першому дню останніх місячних 24 серпня - 28 тижнів, передбачувана дата пологів - 31 травня
- По дню першого звернення в жіночу консультацію (10 листопада) - 28 тижнів, передбачувана дата пологів - 31 травня
- За даними УЗД (від 20.01.06 - 22 тижня вагітності) - 28 тижнів, передбачувана дата пологів - 31 травня
- По першому ворушінню плоду: тому повторнородящая - 18 тижнів 20 грудня, термін вагітності - 28 - 29 тижнів, термін пологів - 23 травня.
- По висоті стояння дна матки (
Ступінь ризику по перинатальним факторам:
1.Возраст (38 років) 3 бали
2.Акушерско-гінекологічний анамнез (аборти): 2 бали
3.Екстрагенітальная патологія (ВСД): 2 бали
4 ГРВІ на 14 тижні вагітності 2 бали
5 Анемія (гемоглобін - 108 г / л) 2 бали
Сума балів: 11 балів (ступінь ризику висока).
Status gynecologiqus
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом. Промежина нормальної висоти.
В дзеркалах: слизова піхви цианотичная, епітеліальний покрив не порушений. Піхва ємне. Виділення звичайні - білі.
Піхвові дослідження:
Шийка матки щільна, довжиною 2,5 см. відхилена дозаду, зовнішній зів щельовідні, замкнутий, склепіння вільні. Висновок - шийка матки не зріла. Через склепіння предлежащая частина не пальпується.
Сідничного ості і симфіз при пальпації без особливостей, крижова западина ємна, мис недосяжний. Пухлин і екзостозів в малому тазу не виявлено.
Попередній діагноз
Вагітність 28 тиждень, поперечне положення плода, загроза передчасних пологів.
Діагноз вагітність виставлений на підставі:
1) Пальпації частин плоду за допомогою прийомів Леопольда
2) вислуховування ясного серцебиття плоду
3) Відчуття ворушіння плода
4) Даних УЗД, при якому в матці виявлено плід
Термін вагітності на момент курації (9 березня): 28 тижнів
на підставі даних:
- По першому дню останніх місячних 24 серпня - 28 тижнів,
- По дню першого звернення в жіночу консультацію (10 листопада) - 28 тижнів,
- За даними УЗД (від 20.01.06 - 22 тижня вагітності) - 28 тижнів,
- По першому ворушінню плоду: тому повторнородящая - 18 тижнів 20 грудня, термін вагітності - 28 - 29 тижнів,
- По висоті стояння дна матки (
Загроза передчасних пологів виставлена на підставі:
1) скарг хворої на ниючі болі в низу живота, мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів
2) об'єктивного огляду: матка легко збудлива при пальпації,
3) відсутності структурних змін шийки матки при проведенні піхвового дослідження (шийка матки незріла: щільна, довжиною 2,5 см. відхилена дозаду, зовнішній зів замкнутий, склепіння вільні).
Етіологія і патогенез основного захворювання
Причинами розвитку даного захворювання (загроза передчасних пологів) можуть послужити:
1) істміко-цервікальна недостатність
2) інфекційні захворювання статевих органів
3) ускладнений перебіг даної вагітності (загроза її переривання)
4) вік вагітної до 18 і старше 40 років
5) інфекції при вагітності, травма при вагітності
6) екстрагенітальна патологія у матері.
При починаються передчасних пологах виражені переймоподібні болі в низу живота чи регулярні перейми, при піхвовому дослідженні відзначаються зміни шийки матки (вкорочення або згладженість), передчасне вилиття навколоплідних вод. При загрозливих передчасних пологах шийка матки зазвичай збережена, зовнішній зів відкритий або пропускає кінчик пальця. Для почалися передчасних пологів характерні регулярна родова діяльність і динаміка розкриття шийки матки (більше 2-4см). При тривалій загрозі передчасних пологів і підвищеному тонусі матки нерідко порушується матково-плацентарний кровообіг, внаслідок чого можуть розвинутися плацентарна недостатність і хронічна гіпоксія плоду.
План обстеження:
1) Загальний аналіз крові
2) Біохімічний аналіз крові
3) Загальний аналіз сечі
4) Аналіз сечі по Нечипоренко
5) Мазок із статевих шляхів
6) Консультації суміжних спеціалістів
План ведення вагітної
1) Повне обстеження вагітної для виявлення причин розвитку захворювання, виявлення екстрагенітальних патологій.
2) Медикаментозне лікування, спрямоване на збереження цієї вагітності.
Дані лабораторних досліджень
Загальний аналіз крові.Показник | Значення |
Еритроцити | 3.2х10 12 / л |
| Гемоглобін | 108 г / л |
| Тромбоцити | 180х10 3 / л |
| Лейкоцити | 6.7х10 9 / л |
| ШОЕ | 20 мм / год |
Біохімічний аналіз крові.
Показник | Значення |
| Загальний білок | 67,2 г / л |
| Сечовина | 4,4 ммоль / л |
| Глюкоза | 3,54 ммоль / л |
| Білірубін загальний | 13,0 мкмоль / л |
| ПТИ | 81% |
| Фібриноген | 3.87 г / л |
Аналіз сечі по Нечипоренко.
Лейкоцити: 1.800
Еритроцити: не виявленоВисновок: патології немає.
Мазок з піхви.
Уретральний канал Цервікальний канал
Лейкоцити: 15-20 в полі зору 30-35 в полі зору
Епітелій: незначна кількістьФлора змішання.
Клінічний діагноз
Вагітність 28 тижнів, поперечне положення плода, загроза передчасних пологів. Анемія вагітних легкого ступеня. Неспецифічний кольпіт.
Супутні захворювання: ВСД за гіпотонічекому типу, псоріаз холодна форма, прогресуюча стадія, хронічний гастрит, шийно-грудний остеохондроз.
Діагноз вагітність виставлений на підставі:
1) Пальпації частин плоду за допомогою прийомів Леопольда
2) вислуховування ясного серцебиття плоду
3) Відчуття ворушіння плода
4) Даних УЗД, при якому в матці виявлено плід
Термін вагітності на момент курації (9 березня): 28 тижнів
на підставі даних:
- По першому дню останніх місячних 24 серпня - 28 тижнів,
- По дню першого звернення в жіночу консультацію (10 листопада) - 28 тижнів,
- За даними УЗД (від 20.01.06 - 22 тижня вагітності) - 28 тижнів,
- По першому ворушінню плоду: тому повторнородящая - 18 тижнів 20 грудня, термін вагітності - 28 - 29 тижнів,
- По висоті стояння дна матки (
Загроза передчасних пологів виставлена на підставі:
1) скарг хворої на ниючі болі в низу живота, мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів
2) об'єктивного огляду: матка легко збудлива при пальпації,
3) відсутність структурних змін шийки матки при проведенні піхвового дослідження (шийка матки незріла: щільна, довжиною 2,5 см. відхилена дозаду, зовнішній зів замкнутий, склепіння вільні).
Анемія легкого ступеня
Діагноз був поставлений за результатами загального аналізу крові (гемоглобін 108 г / л, еритроцити 3.25х10 12 / л).
Неспецифічний кольпіт:
На підставі виявлення у вагінальному мазку високого рівня лейкоцитів: уретральний канал - 15-20 в полі зору; цервікальний канал 30-35 в полі зору, що свідчить про наявність запалення в статевих шляхах. Відсутність виявленого специфічного збудника говорить про неспецифічному характері запалення.
Діагнози супутніх захворювань: ВСД за гіпотонічекому типу; псоріаз холодна форма прогресуюча стадія; хронічний гастрит; шийно-грудний остеохондроз виставлені на підставі висновків суміжних спеціалістів
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1.Призначення максимально щадного лікувально-охоронного режиму.2.Медікаментозная терапія загрози передчасних пологів.
Для зниження активності матки:
Магнію сульфат 25% - 10ml по 5 мл внутрішньом'язово 2 рази на день
3. Токолітічеськоє засіб (пригнічення скорочувальної діяльності матки, зниження напруги матки і зменшення інтенсивності болю, поліпшення матково-плацентарного кровоплину):
Гініпрал 0,5 - по 1 / 2 таблетки 6 разів на день.
4. Спазмолитическая терапія (зниження збудливості матки, зменшення больового синдрому):
Папаверину гідрохлорид - по 1 мл. 2% розчину, в / м 2 рази день
5. Вітамін Е (антигіпоксичну засіб, що нормалізує тканинний обмін): 5% - 1 ml, по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день.
6 Залізовмісні препарати (для лікування анемії).
Сорбіфер, по 1 таблетці 2 разів на день.
Щоденники
Щоденник від 9.03.2006
Скарги на ниючі болі внизу живота.
Стан задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви і видимі слизові блідо-рожевого забарвлення. Набряків немає. Кров'янистих виділень із статевих шляхів немає. Матка легко збудлива при пальпації. Пульс 84 удари на хвилину, АТ - 120/70 мм.рт.ст. Сечовипускання регулярне, безболісно, сеча світла, прозора. Стілець регулярний, оформлений, безболісний, фарбування його темна
Положення плоду поперечне, друга позиція передній вид. Рухова активність плоду в нормі, серцебиття ясне, ритмічне, 130 ударів хвилину.
Щоденник від 10.03.2006
Хвора скаржиться на незначні тягнуть болі внизу живота.
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви і видимі слизові блідо-рожевого забарвлення. Набряків немає. Кров'янистих виділень із статевих шляхів немає. Матка збудлива при пальпації. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 80 ударів на хвилину, АТ - 110/60 мм.рт.ст. Фізіологічні відправлення в нормі.
Положення плоду поперечне, друга позиція передній вид. Рухова активність плоду в нормі, серцебиття ясне, ритмічне, 130 ударів хвилину.