Валерій Раповец
ВІЛ-інфекція - інфекційний процес в організмі человекака, що викликається вірусом імунодефіциту ч-ка (ВІЛ), характеризується повільним перебігом, ураженням імунної та нервової систем, подальшим розвитком на цьому тлі опортуністичних інфекцій та новоутворень, що призводять інфікованих ВІЛ до летального результату.
Епідситуація з ВІЛ-інфекції на 1 січня 2006
У світі-близько 40 млн. ВІЛ-інфікованих
У Білорусі-7014 (71,6 на 100 тис. населення
У Мінську-996 випадків (56,4 на 100 тис. населення)
Більшість - молоді люди від 15 до 29 років
На частку чоловіків припадає 72,8%
За період спостереження в місті зареєстровано 74 летальних випадки, з них 41 ч-к були наркопотребителями (55,4%)
Домінуючий шлях передачі - парентеральний, що реалізується пріін'екціонном введенні наркотичних речовин (67,3%)
На даний момент відомо 3 типу ВІЛ, у своїй циркуляції прихильних до певної географічної території (серед них - близько 70 підтипів) ВІЛ1, ВИЧ2, ВІЧ3
Етіологія. Морфологія збудника.
ВІЛ відноситься до сімейства ретровірусів, що володіють особливим ферментом ревертаза (зворотної транскриптазою). Віруси цього сімейства репродукуються через стадію провірусної ДНК (специфічний для ретровірусів процес).
ВІЛ-РНК містить вірус (2 ланцюжки РНК, з'єднані ферментом ревертаза,
і оболонка - капсид)
У складі геному 2 групи генів: структурні і регуляторні.
Стійкість вірусу
ВІЛ нестійкий у зовнішньому середовищі.
Високочутливий до нагрівання. При 56 гр. протягом 10 хв. інактивується, протягом 30 мін.-гине. При 100 гр. гине миттєво. Дезінфектанти - звичайні концентрації по бактерицидній режиму. Етиловий спирт, ацетон, ефір діють у міру іспаренія.Оптмальная РН 7,0 - 8,0.
У нативному стані в крові на предметах зовнішнього середовища зберігає заразну здатність до 14 днів, у висушених субстратах-до 7 діб.
У той же час стійкий до дії УФО і гамма-випромінювання в дозах, які звичайно застосовуються для стерилізації.
Патогенез
Проникнення ВІЛ у клітини-мішені організму людини здійснюється за допомогою поверхневих рецепторів, комплементарних поверхневим ділянках мембран клітин - мішеней (білок СД4)
Перелік клітин-мішеней:
1.Т-лімфоцити-хелпери
2.Макрофагі-моноцити (в т.ч. шкірні)
3.Астроціти
4.Лімфоепітеліальние клітини кишечника
5.Ендотеліоціти
Життєвий цикл вірусу
Специфічно адсорбируясь на поверхні клітин-мішеней, ВІЛ зливається з їх мембраною, звільняється від оболонки і проникає всередину клітини, де здійснює листування ревертаза.
Етапи:
1.Взаімодействіе рецептора вірусу з білком СД4 клітини-мішені.
2.Депротеінізація і проникнення в клітину.
3.Обратная транскрипція (4 стадії)
Стадії
Синтез ДНК на нитки вірусної РНК (на підставі переписаної ревертаза інформації)
Руйнування ДНК хазяїна, з якою зчитана інформація
Прибудова до однієї нитки ДНК другу
Інтеграція вірусної ДНК в геном клітини хазяїна (провірус) - фатальна хвилина в житті зараженого!
Така клітина перетворилася на довічного носія ВІЛ і передасть його потомству. Життєвий цикл вірусу веде до загибелі клітки!
Нормальне співвідношення Т4 / Т8 = 2
При СНІД Т4 / Т8 = 0,3-0,5
Важливо, щоб Т4 було більше ніж Т8, або дорівнює. Різке зменшення кількості Т-хелперів - це беззахисність організму (зникнення функції управління імунною відповіддю, розпізнавання "свого" від "чужого)".
Клінічні стадії ВІЛ-інфекції
Гостра інфекція
Асимптомна інфекція (АІ)
Персистуюча генералізована лімфаденопатія (ПГЛ)
СНІД-асоційований симптомокомплекс (пре-СНІД, САК)
СНІД (клінічні варіанти-інфекту, нейро, онко-СНІД)
Джерело - людина на всіх п'яти стадіях інфекції!
Лабораторна діагностика
Серологічна (методом ІФА)
Імуноблотінг
Пам'ятати про існування сероконверсіонного вікна!
Антитіла в інфікованого з'являться не раніше 6-8 тижнів!
Шляхи передачі ВІЛ-інфекції
Природничі - статевий (при статевих контактах), вертикальний (від ВІЛ-інфікованої матері до дитини)
Штучні - парентеральний (при медичних втручаннях, при ін'єкційному введенні наркотиків)
Умови передачі ВІЛ
Щоб відбулася передача, ВІЛ повинен знаходитися в біологічних рідинах організму людини, з яким стався контакт
Не всі біологічні рідини організму містять достатню для зараження кількість ВІЛ
Щоб відбулося зараження, ВІЛ повинен потрапити в потрібне місце (в кровотік або на слизову оболонку) і в потрібній кількості. Інфікуються доза вірусу становить близько 10 000 віріонів (від 0,1 до 1 мл крові)
Контакти, пов'язані з ризиком інфікування ВІЛ:
Попадання біологічних рідин ВІЛ-інфікованого на ушкоджені шкірні покриви здорової людини (укол голкою, поріз гострим інструментом або предметом, захворювання шкіри - рани на руках, ексудативне ураження шкіри, мокрі дерматити.
Попадання біологічних рідин ВІЛ-інфікованого на слизові оболонки здорової людини
При контакті ранових поверхонь і слизових оболонок з біологічною рідиною, що містить ВІЛ, ризик зараження в середньому складає 1%
Ризик інфікування при попаданні біологічної рідини, що містить ВІЛ, на неушкоджені слизові і шкірні покриви мінімальний (складає приблизно 0,09%)
Універсальні запобіжні заходи (УМП)
Це комплекс заходів, спрямований на зниження ризику передачі інфекцій між пацієнтами і медичними працівниками через контакт з кров'ю та ін біологічними рідинами
УМП повинні виконуватися у всіх мед установах і всіма мед працівниками!
УМП слід дотримуватися при роботі з наступними біологічними рідинами організму:
Кров'ю
Спермою
Вагінальним секретом
Будь-якими рідинами з домішкою крові
Культурами і середовищами, що містять ВІЛ
Рідинами, ступінь небезпеки, яких у відношенні передачі ВІЛ поки не встановлена: синовіальної рідини, цереброспінальної рідиною, плевральної рідиною, перитонеальній рідиною, перикардіальної рідиною, амніотичній рідиною
Рідини, ступінь небезпеки, яких щодо передачі ВІЛ не була виявлена:
Сеча
Слина
Сльози
Пот
Фекалії
Вушна сірка
Блювотні маси
Мокротиння
Виділення з носа
Заходи запобігання зараження інфекцією парентеральним шляхом у системі охорони здоров'я
Мед працівники повинні ставитися до всіх пацієнтів як до можливих носіїв ВІЛ, а до крові та ін рідким середах організму як до потенційно зараженим, надягати рукавички при всіх безпосередніх контактах з ними
Необхідно використовувати халат і рукавички, які слід обробляти після кожного пацієнта
Мед працівники з травмами (ранами) на руках, ексудативний ураженням шкіри, мокнучими дерматитами відсторонюються на час захворювання від медичного обслуговування хворих, контакту з предметами догляду за ними
Під час процедур, при яких може бути допущено розбризкування крові, необхідно надягати фартух, ніс і рот слід захищати маскою, очі - окулярами. Медсестри, які працюють помічниками стоматологів, обов'язково повинні працювати в масці, очі захищати окулярами або екраном
Забруднені кров'ю предмети і одноразовий мед інструментарій необхідно поміщати в непромокальні контейнери, знезаражувати, а потім піддавати утилізації відповідно до діючих інструкцій МОЗ РБ. Режими знезараження аналогічні застосовуються щодо профілактики зараження гепатитами В, С, Д.
Після використання ріжучі, колючі та ін інструменти багаторазового використання слід помістити в жорсткі вологонепроникні, марковані контейнери для дезінфекції
Для попередження уколів голками не слід знову надягати ковпачки на використані голки, знімати голки з разових шприців руками (тільки пінцетом), так як при цьому збільшується ризик травмування
Всі робочі місця повинні бути забезпечені інструктивно-методичними документами, дезинфікуючим розчином і аптечкою для проведення екстрених профілактичних заходів у разі аварійних ситуацій
Аптечка повинна містити:
Напальчники (або рукавички)
Лейкопластир
Ножиці
Спирт етиловий 70%
Альбуцид 20-30%
Настоянка йоду 5%
Перекис водню 3%
При попаданні інфікованого матеріалу на підлогу, стіни, меблі чи обладнання, забруднене місце знезаражують дез розчином
При попаданні невеликої кількості інфікованого матеріалу - знезараження проводиться шляхом двократного протирання поверхні дрантям, змоченою в дез розчині
При рясному забрудненні надлишок вологи видаляється з поверхні сухою ганчіркою, а потім поверхня дворазово протирається дрантям, змоченою в дез розчині
Забруднену біологічною рідиною ганчір'я поміщають в ємність з дез розчинами для подальшої утилізації
Дії мед працівника у разі професійного контакту
Під професійним контактом розуміють будь-який прямий контакт слизових оболонок, пошкоджених та непошкоджених шкірних покривів з потенційно інфікованими біологічними рідинами при використанні професійних обов'язків
Якщо відбулося попадання біоматеріалу на одяг
Перед зняттям одягу рукавички знезаражуються
При незначних забрудненнях біологічною рідиною одяг знімається, поміщається в пластиковий пакет і направляється в пральню без попередньої обробки, дезінфекції.
При значному забрудненні одяг замочується в одному з дезінфектантів (крім 6% перекису водню і нейтрального гідрохлориду кальцію, які руйнують тканини)
Особиста одяг піддається пранню в гарячій воді з миючим засобом.
Шкіра рук і ін ділянок тіла під місцем забрудненого одягу протирається 70% спиртом, після цього промивається з милом і повторно протирається спиртом.
Забруднену взуття дворазово протирається дрантям з дез засобом.
Якщо відбулося попадання біоматеріалу на слизові оболонки
Ротова порожнина - прополоскати 70% спиртом
Порожнина носа - закапати 20-30% альбуциду
Очі - промити водою і закапати 20-30% альбуциду
Якщо стався контакт з біоматеріалом при непошкодженій шкірі
Терміново обробити місце забруднення одним із дезінфектантів (70% спирт, 3% перекис водню, 3% хлорамін
Потім промити водою з милом і повторно обробити спиртом.
Якщо стався контакт з біоматеріалом при ушкодженій шкірі
Зняти рукавички робочою поверхнею усередину
Видавити кров з рани, уколу
Обробити уражене місце (70% спиртом, 5% йодом - при порізах, 3% розчином перекису водню - при уколах)
Ретельно вимити руки з милом під проточною водою, потім протерти їх 70% спиртом, на рану накласти пластир, одягнути напальчник
При необхідності продовжити роботу - надягти нові рукавички
Подальші дії при професійному контакті
У всіх УЗ необхідно вести "журнал реєстрації аварій"
Реєстрації в журналі підлягають ситуації, пов'язані з попаданням великої кількості біоматеріалу на велику ранову поверхню.
Після реєстрації контакту мед працівникам пропонується пройти тестування на наявність антитіл до ВІЛ для визначення вихідного ВІЛ-статусу.
Паралельно проводиться обстеження на ВІЛ пацієнта, з біологічними рідинами якого відбувся контакт
Перше обстеження мед працівника проводиться безпосередньо після аварії.
Позитивний результат буде свідчити про те, що працівник інфікований, але аварія не є причиною зараження. Якщо результат негативний, повторне обстеження проводиться через 6 місяців
Результати обстеження мед працівників на ВІЛ-інфекцію є суворо конфіденційними
Співробітнику на період спостереження забороняється здача донорської крові (тканин, органів)
Про аварію, що відбулася і проведених у зв'язку з цим заходи негайно інформується керівник установи та голова комісії з внутрішньолікарняних інфекцій
Забороняється!
Приймати їжу, палити, накладати макіяж, знімати або надягати контактні лінзи на робочих місцях, де вірогідний контакт з кров'ю або іншими біологічними рідинами.
Зберігати їжу і напої в холодильниках або інших місцях, де зберігаються зразки крові й інших біологічних рідин.
Насмоктувати в піпетки кров ротом
Піднімати руками осколки скла, які м. б. забруднені біологічними рідинами
Діставати що-небудь руками з контейнерів для використаних багаторазових колють і ріжучих інструментів, вручну відкривати, спорожняти або мити ці контейнери.
Постконтактна профілактика
Згідно з наказом МОЗ РБ від 04.08.1997г. № 201 "Про зміну організації роботи з ВІЛ-інфекції в ЛПУ"
"... Проводиться при попаданні великої кількості або біологічної рідини на ранову поверхню або слизові оболонки і полягає в прийомі ретровіра (зидовудину, азідотіміда-АЗТ) або його аналогів в дозі 200 мг кожні 4 години протягом 3 днів, потім 200 мг кожні 6 годин на протягом 25 днів)
Починати профілактика прийом АЗТ слід протягом перших 24 годин після аварії, бажано через 1-2 години, не чекаючи обстеження пацієнта який може бути джерелом зараження. При негативному результаті обстеження пацієнта хіміопрофілактика припиняється. Перед початком прийому АЗТ слід взяти сироватку на лаб дослідження для перевірки на серонегативного. Співробітнику на період спостереження забороняється здача донорської крові.
Постконтактна медикаментозна профілактика (ПКП)
Являє собою короткий курс профілкатіческого прийому антиретровірусних препаратів з метою зниження ризику розвитку ВІЛ-інфекції після можливого інфікування (що стався при виконанні службових обов'язків або при др.обстоятельствах)
Схема постконтактної профілактики (з пр. № 201 від 04.08.97 МОЗ РБ)
Азидотимидин 200мг кожні чотири години х 3 дні,
потім 200мг кожні 6 годин х 25 днів.
Замість АЗТ можуть застосовуватися:
1.нуклеозідние інгібітори зворотної транскриптази НІЗТ-Зидовудин (ретровір), зальцітабін (хівід), диданозин (відекс), лавімудін (епівір) идр.
2.Ненуклеозідние інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)-невірапін, делавірдін, іфавіренц)
3.Інгібітори протеази (ІП)-індинавір, ритонавір)
Показання для ПКП
Пошкодження шкіри гострим предметом, забрудненим кров'ю, рідиною з видимою домішкою крові або ін матеріалом
Попадання крові, рідини з видимою домішкою крові або ін матеріалу на слизові оболонки
Попадання крові, рідини з видимою домішкою крові або ін матеріалу на пошкоджену шкіру
Бланк інформованої згоди на проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції
Я обізнаний (а) про те, що препарати :____________ ________предназначени для постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції, заснованої на рекомендаціях________, і що необхідно суворо дотримуватися встановленого режиму прийому цих препаратів.
Я обізнаний (а) про те, що в даний час про застосування постконтактної профілактики зібрано мало інформації, і що ефективність хіміопрофілактики становить менше 100%.
Я обізнаний (а) про те, що дані препарати можуть викликати побічні ефекти, в тому числі головний біль, стомлюваність, нудоту, блювоту, діарею.
Я обізнаний (а) про те, что__________снабдіт мене запасом препаратів на 28 днів, і що мені необхідно звернутися до мого лікуючого лікаря для обстеження та лікування.
__________________________( П.І.Б підпис дата)