Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Державна освітня установа
Вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет
МОЗ Росії
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: професор Лобанов Ю.Ф.
Викладач: доцент Фуголь Д.С.
Куратор студент Срібне Сергій Ігорович
№ групи 431
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ребенок____________
Вік 12 років дата народження 06.08.96
Клінічний діагноз: Бронхіальна астма. Приступний період.
Ускладнення захворювання: Дихальна недостатність 1 ст
Термін курації: від 05.09.2008
до 16.09.2008
Куратор:
Викладач
оцінка
м. Барнаул 2008 рік.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Дата та час надходження: 31.08.2008 20:00-20:10
Дата і час виписки: 16.09.2008
Відділення: терапія, палата № 2
Проведено ліжко-днів: 16
Види транспортування у відділення: може йти.
Група крові____
Резус прінадлежность___
Побічна дія ліків
1. Ф.І.О.________
2. Пол жіночий
3. Вік 12 років
4. Дата народження 06.08.96
5. Постійне місце проживання :______
6. Адреса родичів і номер телефону
7. Місце роботи, професія, місце навчання, назва дитячого закладу:
Школа № 12, клас 6
8. Ким направлений хворий: п-ка № 2
9. Доставлений в стаціонар з екстреним показанням: так ні через годин після початку захворювання, отримання травми; госпіталізований в терміновому порядку (підкреслити)
10. Діагноз направив установи:
Бронхіальна астма
11. Діагноз при поступленні:
Бронхіальна астма
12. Діагноз клінічний (дата встановлення): Бронхіальна астма, атопічна, середньої тяжкості, приступний період.
Діагноз заключний клінічний
а) основний
Бронхіальна астма, атопічна, середньої тяжкості, приступний період.
б) ускладнення основного
ДН 1 ст.
в) супутній
13. Госпіталізований в даному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього раз.
14. Вихід захворювання: виписаний з одужанням, з поліпшенням, без змін, з погіршенням
Переведено в іншу установу
Назва лікувального закладу
15. Особливі відмітки
16. Дата курації: 05.09.2008
Куратор
Викладач
підпис підпис
СКАРГИ (Розпитування (INTERROGATIO))
1. При надходженні:
а) основні:
Утруднене дихання, задишка експіраторного характеру, кашель з важко відділяється мокротою.
б) другорядні:
Швидка утамляемость, слабкість.
2. На день курації:
а) основні: Скарг немає.
б) другорядні:
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi)
Хвора з квітня 1999 року. Захворювання почалося з
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae)
Дитина від 1 вагітності, 2 пологів.
Маса при народженні 3200, довжина тіла 52 см . До грудей була прикладена в перші 30 хвилин після народження, смоктала добре. Пупковий залишок відпав на 3 день. Пупкова ранка заживала без ускладнень. Із пологового будинку виписаний на 10 день.
Висновок: У пренатальному періоді токсикоз 1,2 ступеня, у перинатальному періоді несприятливих факторів для розвитку даного захворювання не виявлено.
Нервово-психічний розвиток дитини
1. Фізичне: маса і зростання на першому році життя.
Помісячні надбавки
2. Розвиток моторики: тримати голову початку в 2 місяці, сидіти в 5 місяців, стояти в 8 місяців, ходити в 10 місяців.
3. Психічне: посміхатися початку в 1,5 місяця, гуліть на 4 тижні, окремі склади казав на 5-му місяці, впізнавати матір почала в 3 місяці, до першого року знала 12 слів, сон спокійний, характер поведінки товариський.
4. Зуби: перші зуби прорізалися в 6 місяців, до 1 року 8 зубів.
Висновок: На першому році життя фізичний розвиток без відхилень.
ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
На грудному вигодовуванні перебувала 3 місяці, харчувалася на вимогу, з четвертого місяця харчувалася сумішами, прикорм у вигляді овочевого пюре почали давати з 3,5 місяців, кашу і м'ясне пюре з 5 місяців. Додаткові фактори харчування отримувала з 3 місяців - в 3 міс. сік, в 4 міс. фруктове пюре, жовток і сир з 6 міс .. Вітамін Д отримувала.
На даний момент дотримується дієти.
Висновок: Виявлено відхилення від норм вигодовування: до року - раннє відлучення дитини від грудного вигодовування.
ВИХОВАННЯ ДИТИНИ
Дитячі дошкільні установи не відвідувала. Режим дня дотримувалася. На свіжому повітрі буває регулярно.
Висновок: Режим дня дитини не порушувався.
Перенесені захворювання
Травм, операцій і гемотрансфузій не було.
Висновок: На розвиток патології дихальної системи могла вплинути часта захворюваність на ГРВІ та ангіна.
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ
Вакцинація проти вірусного гепатиту В
Щеплення переносив без ускладнень, загальних і місцевих реакцій не було.
Проби на туберкульоз (Реакція Манту з 2ТЕ):
14.03.95 7мм тат.
28.05.96 6мм тат.
22.04.97 10мм тат.
17.03.98 8мм тат.
02.02.00 7мм
29.09.01 10мм
Висновок: Профілактичні щеплення проводилися за календарем. Результат проб на туберкульоз негативний.
Алергологічний АНАМНЕЗ
На першому році життя попрілостей, висипань проявів ексудативно-катарального діатезу не виявлено. Алергічна реакція не відзначається на різкі запахи (парфумерія) у вигляді утруднення дихання.
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ улов і ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКІВ І БЛИЗЬКИХ
Мама :____________
Папа :________
Алкоголізм, туберкульоз, сифіліс та інші хронічні захворювання в сім'ї заперечує. У матері шкідливих звичок немає, батько палить.
Сім'я з 4 осіб, проживають у трикімнатній упорядкованій квартирі, окреме ліжко і місце для ігор має.
ЕПІДЕМІЧНИЙ АНАМНЕЗ
У контакті з інфекційними хворими не була. Воду п'є кип'ячену. Річкову рибу і сире м'ясо не їсть. За межі міста не виїжджала. Кров і плазму не переливали. Домашніх тварин не мають.
ЗАГАЛЬНЕ ВИСНОВОК: Виходячи з анамнезу життя, можна зробити висновок, що на розвиток даного захворювання могли вплинути такі фактори як: раннє відлучення дитини від грудного вигодовування, алергічна реакція на різкі запахи, часта захворюваність ГРВІ.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
1. Загальний огляд: Стан дитини задовільний, положення тіла вільне, свідомість ясна, вираз обличчя живе, очі рухливі, на контакт з оточуючими йде легко, вроджені стигми дізембріогенеза і придбані дефекти не виявлені.
2. Нервова система:
Температурна, больова, тактильна, м'язово-суглобова чутливість збережена.
Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського (верхній, нижній, середній), ригідності м'язів потилиці) не виявлено.
Сухожильні рефлекси симетричні з двох сторін. Удар по сухожиль чотириголового м'яза стегна нижче колінної чашечки викликає розгинання ноги в колінному суглобі.
Шкірні рефлекси (черевний, сідничних, підошовний) збережені.
Позитивний результат при перевірці корнеального і глоткового рефлаксов.
Вегетативні рефлекси: Білий дермографізм проявляється через 10 секунд і зберігається протягом 15 секунд. Пряма і співдружня реакція зіниць на світло адекватні.
Виконує пальці-носову і п'яткової-колінну проби правильно. У позі Ромберга стійкий.
Стан функцій аналізаторів: зір 100%, функція слухового і обанятельного аналізаторів збережена.
Мова розвинена відповідно до віку, реакція на оточуючих адекватна. Патологічних відхилень у розвитку не виявлено.
3. Фізичний розвиток:
Зростання 157см
Маса 42кг
Окружність голови 53см
Окружність грудей 70см
1) За емпіричними формулами Воронцова:
Зростання см
Належний зростання
Маса кг
Належна маса
Окружність голови
Належна окружність
Окружність грудей
Належна окружність грудей
Фізичний розвиток
2) Метод сигмальних відхилень
3) центильні метод
Фізичний розвиток
4) За шкалами регресій для Алтайського краю:
Фізичний розвиток:
Розмір плеча 22см, стегна 45см, гомілки 28см. Довжина тулуба - 60см, висота голови-22см, довжина руки 52см, плеча 27см, передпліччя 25см, ноги 80см, стегна 42см, гомілки 38см.
Індекс Тура:
Індекс Кетле-2: ІМТ
ОГЛЯД ПО СИСТЕМ
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:
1. Шкіра: Фарбування шкіри не змінена (світло-рожева), вологість помірна, еластичність збережена, температура шкірних покривів на всій поверхні тіла однакова, симптом джгута, щипка негативні, шкіра чиста, на поверхні живота зліва від пупка лінійний рубець білого кольору, довжиною см, шириною 2 мм , Виник унаслідок операції, дермографізм білий, проявляється через 10 секунд, зникає через 15 секунд, ріст волосся на голові рясний, слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, волога, чиста.
2. Підшкірно-жировий шар: нормотрофія, набряки і ущільнення відсутні, тургор тканин збережений. Товщина складок на рівні пупка 0,7 см, грудей 0,5 см, стегна 1,5 см, плеча 0,7 см
Лімфовузли:
3. М'язова система: нормотрофія, нормотония
4. Кістково-суглобова система: розвиток пропорційне. Окружність голови 52см, форма черепа округла, нормоцефалія, деформація не виявлено.
Зуби: Прорізування відбувалося вчасно.
7654321 1234567
7654321 1234567
Кількість зубів відповідає віку.
Грудна клітка циліндричної форми, рахітіческіе реберні чотки і Гаррісонова борозна відсутні. Хребет не викривлений. Викривлення, потовщення в області епіфізів, укорочення, «браслети» здуття діафізів, фаланг пальців, «нитки перлів», здуття нігтьових фаланг на верхніх і нижніх кінцівках не виявлено. Суглоби безболісні, без деформацій і дефигурация, симетричні з двох сторін, рухливі в повному обсязі фізіологічному, колір шкіри над суглобами не змінений, висипань немає.
Органи дихання:
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, колір слизової ротоглотки рожевий, без нальоту, патологічні зміни зіву не виявлено. Симптом Франка негативний. Носове дихання не утруднене, виділення з носа відсутній, частота дихання за хвилину 17 вдихів, задишка відсутня, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос без осиплости або носового відтінку, кашель відсутній. Форма грудної клітки циліндрична, симетрична, не деформована, в акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки, дихання за змішаним типом.
Пальпація (palpatio):
Болючість відсутня, резистентність збережена, голосове тремтіння над симетричними ділянками грудної клітки однаково, екскурсія грудної клітки 5см, шкірні складки на грудній клітці симетричні.
Державна освітня установа
Вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет
МОЗ Росії
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: професор Лобанов Ю.Ф.
Викладач: доцент Фуголь Д.С.
Куратор студент Срібне Сергій Ігорович
№ групи 431
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ребенок____________
Вік 12 років дата народження 06.08.96
Клінічний діагноз: Бронхіальна астма. Приступний період.
Ускладнення захворювання: Дихальна недостатність 1 ст
Термін курації: від 05.09.2008
до 16.09.2008
Куратор:
Викладач
оцінка
м. Барнаул 2008 рік.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Дата та час надходження: 31.08.2008 20:00-20:10
Дата і час виписки: 16.09.2008
Відділення: терапія, палата № 2
Проведено ліжко-днів: 16
Види транспортування у відділення: може йти.
Група крові____
Резус прінадлежность___
Побічна дія ліків
1. Ф.І.О.________
2. Пол жіночий
3. Вік 12 років
4. Дата народження 06.08.96
5. Постійне місце проживання :______
6. Адреса родичів і номер телефону
| Родич | П.І.Б. | Вік | Місце роботи |
| Мати | Тетяна Олександрівна | 32 | Товарознавець ТОВ «Візит» |
| Батько | Олексій Миколайович | 37 | УВС Жовтневого р-ну співробітник |
Школа № 12, клас 6
8. Ким направлений хворий: п-ка № 2
9. Доставлений в стаціонар з екстреним показанням: так ні через годин після початку захворювання, отримання травми; госпіталізований в терміновому порядку (підкреслити)
10. Діагноз направив установи:
Бронхіальна астма
11. Діагноз при поступленні:
Бронхіальна астма
12. Діагноз клінічний (дата встановлення): Бронхіальна астма, атопічна, середньої тяжкості, приступний період.
Діагноз заключний клінічний
а) основний
Бронхіальна астма, атопічна, середньої тяжкості, приступний період.
б) ускладнення основного
ДН 1 ст.
в) супутній
13. Госпіталізований в даному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього раз.
14. Вихід захворювання: виписаний з одужанням, з поліпшенням, без змін, з погіршенням
Переведено в іншу установу
Назва лікувального закладу
15. Особливі відмітки
16. Дата курації: 05.09.2008
Куратор
Викладач
підпис підпис
СКАРГИ (Розпитування (INTERROGATIO))
1. При надходженні:
а) основні:
Утруднене дихання, задишка експіраторного характеру, кашель з важко відділяється мокротою.
б) другорядні:
Швидка утамляемость, слабкість.
2. На день курації:
а) основні: Скарг немає.
б) другорядні:
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi)
Хвора з квітня 1999 року. Захворювання почалося з
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae)
Дитина від 1 вагітності, 2 пологів.
| Вагітності | 1 | 2 | 3 |
| Нормальна | + | ||
| Токсикоз 1,2 | + | ||
| Недоношена | |||
| Мертвонароджений | |||
| Самопр. викидень | + | ||
| Искусст. викидень | |||
| Позаматкова б-ть |
Висновок: У пренатальному періоді токсикоз 1,2 ступеня, у перинатальному періоді несприятливих факторів для розвитку даного захворювання не виявлено.
Нервово-психічний розвиток дитини
1. Фізичне: маса і зростання на першому році життя.
Помісячні надбавки
| Показники | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Маса (г) | 3500 | 4300 | 5100 | 5800 | 6500 | 7200 | 7900 | 8600 | 9200 | 9950 | 10350 | 10670 |
| Зріст (см) | 55 | 58 | 66 | 69,5 | 72 | 74,5 | 77 | 79 | 81 | 82 | 83,5 | 88 |
3. Психічне: посміхатися початку в 1,5 місяця, гуліть на 4 тижні, окремі склади казав на 5-му місяці, впізнавати матір почала в 3 місяці, до першого року знала 12 слів, сон спокійний, характер поведінки товариський.
4. Зуби: перші зуби прорізалися в 6 місяців, до 1 року 8 зубів.
Висновок: На першому році життя фізичний розвиток без відхилень.
ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
На грудному вигодовуванні перебувала 3 місяці, харчувалася на вимогу, з четвертого місяця харчувалася сумішами, прикорм у вигляді овочевого пюре почали давати з 3,5 місяців, кашу і м'ясне пюре з 5 місяців. Додаткові фактори харчування отримувала з 3 місяців - в 3 міс. сік, в 4 міс. фруктове пюре, жовток і сир з 6 міс .. Вітамін Д отримувала.
На даний момент дотримується дієти.
Висновок: Виявлено відхилення від норм вигодовування: до року - раннє відлучення дитини від грудного вигодовування.
ВИХОВАННЯ ДИТИНИ
Дитячі дошкільні установи не відвідувала. Режим дня дотримувалася. На свіжому повітрі буває регулярно.
Висновок: Режим дня дитини не порушувався.
Перенесені захворювання
| Захворювання | Вік |
| Кір | - |
| Коклюш | - |
| Вітряна віспа | 7 років |
| Скарлатина | - |
| Краснуха | 8 років |
| Хвороба Боткіна | - |
| Паротит | - |
| Дизентерія | - |
| Дифтерія | - |
| Пневмонія | - |
| ГРВІ | 2роки, 3,5 років, 5 років, 7 років, 9 років |
| Ангіна | 10 років |
Висновок: На розвиток патології дихальної системи могла вплинути часта захворюваність на ГРВІ та ангіна.
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ
| Профілактичне щеплення | Терміни | У дитини |
| БЦЖ чи БЦЖ-М | 4-7 день життя | 15/02/96 |
| АКДП, ОПВ | 3 місяці | 5/05/96 |
| АКДП, ОПВ | 4 місяці | 14/06/96 |
| АКДП, ОПВ | 5 місяців | 15/06/96 |
| Вакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи | 12-15 місяців | 23/03/97 |
| АКДП, ОПВ одноразово | 18 місяців | 18/08/97 |
| ОПВ одноразово | 24 місяці | 04/02/98 |
| АДП-М, ОПВ | ||
| Вакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи | 6 років | 14/02/02 |
| БЦЖ | 7 років | 15/03/04 |
| АД-М | 11 років | 17/02/07 |
| БЦЖ | 14 років | - |
| АДП-М | 16-17 років | - |
| АДП-М, АД-М | Дорослі одноразово кожні 10 років | - |
| Вакцинація | Терміни | У дитини |
| Перша | Перші 24 години | 06/02/96 |
| Друга | 1-й місяць | 08/03/96 |
| Третя | 5-6 місяць | 14/08/96 |
Проби на туберкульоз (Реакція Манту з 2ТЕ):
14.03.95 7мм тат.
28.05.96 6мм тат.
22.04.97 10мм тат.
17.03.98 8мм тат.
02.02.00 7мм
29.09.01 10мм
Висновок: Профілактичні щеплення проводилися за календарем. Результат проб на туберкульоз негативний.
Алергологічний АНАМНЕЗ
На першому році життя попрілостей, висипань проявів ексудативно-катарального діатезу не виявлено. Алергічна реакція не відзначається на різкі запахи (парфумерія) у вигляді утруднення дихання.
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ улов і ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКІВ І БЛИЗЬКИХ
Мама :____________
Папа :________
Алкоголізм, туберкульоз, сифіліс та інші хронічні захворювання в сім'ї заперечує. У матері шкідливих звичок немає, батько палить.
Сім'я з 4 осіб, проживають у трикімнатній упорядкованій квартирі, окреме ліжко і місце для ігор має.
ЕПІДЕМІЧНИЙ АНАМНЕЗ
У контакті з інфекційними хворими не була. Воду п'є кип'ячену. Річкову рибу і сире м'ясо не їсть. За межі міста не виїжджала. Кров і плазму не переливали. Домашніх тварин не мають.
ЗАГАЛЬНЕ ВИСНОВОК: Виходячи з анамнезу життя, можна зробити висновок, що на розвиток даного захворювання могли вплинути такі фактори як: раннє відлучення дитини від грудного вигодовування, алергічна реакція на різкі запахи, часта захворюваність ГРВІ.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
1. Загальний огляд: Стан дитини задовільний, положення тіла вільне, свідомість ясна, вираз обличчя живе, очі рухливі, на контакт з оточуючими йде легко, вроджені стигми дізембріогенеза і придбані дефекти не виявлені.
2. Нервова система:
Температурна, больова, тактильна, м'язово-суглобова чутливість збережена.
Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського (верхній, нижній, середній), ригідності м'язів потилиці) не виявлено.
Сухожильні рефлекси симетричні з двох сторін. Удар по сухожиль чотириголового м'яза стегна нижче колінної чашечки викликає розгинання ноги в колінному суглобі.
Шкірні рефлекси (черевний, сідничних, підошовний) збережені.
Позитивний результат при перевірці корнеального і глоткового рефлаксов.
Вегетативні рефлекси: Білий дермографізм проявляється через 10 секунд і зберігається протягом 15 секунд. Пряма і співдружня реакція зіниць на світло адекватні.
Виконує пальці-носову і п'яткової-колінну проби правильно. У позі Ромберга стійкий.
Стан функцій аналізаторів: зір 100%, функція слухового і обанятельного аналізаторів збережена.
Мова розвинена відповідно до віку, реакція на оточуючих адекватна. Патологічних відхилень у розвитку не виявлено.
3. Фізичний розвиток:
Зростання 157см
Маса 42кг
Окружність голови 53см
Окружність грудей 70см
1) За емпіричними формулами Воронцова:
Зростання см
Належний зростання
Маса кг
Належна маса
Окружність голови
Належна окружність
Окружність грудей
Належна окружність грудей
Фізичний розвиток
2) Метод сигмальних відхилень
| Фактична величина | Належна величина | Кількість σ | Показник |
| Зростання | |||
| Маса | |||
| Окружність голови | |||
| Окружність грудей |
| Величина | Зона | Показник |
| Зростання | ||
| Маса | ||
| Окружність голови | ||
| Окружність грудей |
4) За шкалами регресій для Алтайського краю:
| Величина | Межі сигмальних відхилень |
| Зростання | |
| Маса | |
| Окружність грудей |
Розмір плеча 22см, стегна 45см, гомілки 28см. Довжина тулуба - 60см, висота голови-22см, довжина руки 52см, плеча 27см, передпліччя 25см, ноги 80см, стегна 42см, гомілки 38см.
Індекс Тура:
Індекс Кетле-2: ІМТ
ОГЛЯД ПО СИСТЕМ
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:
1. Шкіра: Фарбування шкіри не змінена (світло-рожева), вологість помірна, еластичність збережена, температура шкірних покривів на всій поверхні тіла однакова, симптом джгута, щипка негативні, шкіра чиста, на поверхні живота зліва від пупка лінійний рубець білого кольору, довжиною см, шириною
2. Підшкірно-жировий шар: нормотрофія, набряки і ущільнення відсутні, тургор тканин збережений. Товщина складок на рівні пупка 0,7 см, грудей 0,5 см, стегна 1,5 см, плеча 0,7 см
Лімфовузли:
| Характеристика Групи | Кількість | Величина | Рухливість | Консистенція | Хворість |
| Потиличні | 0 | ||||
| Привушні | 0 | ||||
| Задні шийні | 2 | 0,5 см | + | м'яка | - |
| Передні шийні | 0 | ||||
| Підщелепні | Зліва 1, справа 1 | 0,5 см 3см | + | м'яка | - |
| Підборіддя | 0 | ||||
| Надключичні | 0 | ||||
| Підключичні | 0 | ||||
| Пахвові | 0 | ||||
| Кубітальние | 0 | ||||
| Грудні | 0 | ||||
| Пахові | Зліва 1 спарава 1 | 0,5 см |
4. Кістково-суглобова система: розвиток пропорційне. Окружність голови 52см, форма черепа округла, нормоцефалія, деформація не виявлено.
Зуби: Прорізування відбувалося вчасно.
7654321 1234567
7654321 1234567
Кількість зубів відповідає віку.
Грудна клітка циліндричної форми, рахітіческіе реберні чотки і Гаррісонова борозна відсутні. Хребет не викривлений. Викривлення, потовщення в області епіфізів, укорочення, «браслети» здуття діафізів, фаланг пальців, «нитки перлів», здуття нігтьових фаланг на верхніх і нижніх кінцівках не виявлено. Суглоби безболісні, без деформацій і дефигурация, симетричні з двох сторін, рухливі в повному обсязі фізіологічному, колір шкіри над суглобами не змінений, висипань немає.
Органи дихання:
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, колір слизової ротоглотки рожевий, без нальоту, патологічні зміни зіву не виявлено. Симптом Франка негативний. Носове дихання не утруднене, виділення з носа відсутній, частота дихання за хвилину 17 вдихів, задишка відсутня, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос без осиплости або носового відтінку, кашель відсутній. Форма грудної клітки циліндрична, симетрична, не деформована, в акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки, дихання за змішаним типом.
Пальпація (palpatio):
Болючість відсутня, резистентність збережена, голосове тремтіння над симетричними ділянками грудної клітки однаково, екскурсія грудної клітки 5см, шкірні складки на грудній клітці симетричні.
Перкусія (percussio):
Порівняльна перкусія: за всіма симетричним перкуторний точкам ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія:
Симптоми Корані-Медовікова, Аркавіна, «Чаші Философова» негативні. Трикутники Раухфус і Гарлянда не визначаються.
Аускультація (auscultatio): Диханнявезикулярне, ЧД 20, хрипи відсутні, шум тертя плеври не виявлено, симптом ДЕспіна негативний, бронхофонія не змінена.
Серцево-судинна система:
Шкірні покриви світло-рожевого кольору, серцевий горб не виявлено, верхівковий і серцевий поштовхи візуально не визначаються, видима пульсація в області великих судин, в яремній ямці, в подложечной області не визначається.
Пальпація: пальпується верхівковий поштовх помірної висоти, зміщення немає, поширеність не більше 1х1 см, локалізація в 4 міжребер'ї по среднеключичнойлінії, серцевий поштовх не пальпується, систолічний тремтіння не виявлено. Пальпація безболісна.
Пульс на обох руках синхронний, частота 75 уд / хв, ритм правильний, повний, нормальної напруги, нормальної величини. Набряки не виявлено. Венний пульс не визначається. Дефіцит пульсу не виявлено. Капілярний пульс Квінке негативний.
Довжині серця 11см. Ширина судинного пучка 4,5 см.
Аускультація:
ЧСС - 80уд/мін. Тони серця, чіткі, ритмічні, середньої звучності. Серцевих та внесердечних шумів не виявлено.
Артеріальний тиск:
Права рука - 100/70 мм рт ст.
Ліва рука - 105/70 мм рт ст.
Права нога - 120/80 мм рт ст.
Ліва нога - 120/80 мм рт ст.
Проба Шалкова:
У спокої: АТ 100/70 мм рт ст., ЧСС - 80уд/мін, МОК - 30 * 80 = 2400
Після навантаження: АТ 110/80 мм рт ст., ЧСС - 89, МОК - 30 * 89 = 2670
Через 3 хв після навантаження: АТ 100/70 мм рт ст., ЧСС - 80уд/мін, МОК - 30 * 80 = 2400
Через 5 хв після навантаження: АТ 100/70 мм рт ст., ЧСС - 80уд/мін, МОК - 30 * 80 = 2400
Реакція організму на навантаження адекватна, прихованої серцевої недостатності не виявлено.
Органи травлення:
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, чисті. Зів не гіперемована, набряклості немає. Слизова оболонка порожнини рота чиста, волога, цілісність не порушена. Мова рожевого кольору, вологий. Сосочки мовою виражені помірно. Запах з рота відсутній. Живіт без видимої перистальтики, бере участь в акті дихання. Окружність живота 72см.
Пальпація: поверхнева пальпація: Хворість відсутня, напруги стінок живота немає, грижові ворота і випинання відсутні, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, симптом Думбадзе негативний. Пальпація по В.П. Образцову: при глибокій пальпації лівої клубової області пальпується сигмовидна кишка, діаметром близько 1,5 см, циліндричної форми, рухлива, консистенція м'яка, поверхня гладка, болючості немає. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка, діаметром близько 1, 5 см, рухома, м'якої консистенції, гладкій поверхні, безболісна. Пальпація висхідної ободової кишки безболісна, поверхня кишки гладка, консистенція м'яка, кишка рухома. Пальпація низхідній ободової кишки безболісна, поверхня кишки гладка, консистенція м'яка, кишка рухома. Поперечно-ободова кишка і шлунок не пальпуються. Печінка з-під реберної дуги не виступає, болючість відсутня. Край печінки щільний, гладкий, заокруглений. Селезінка не пальпується. Симптоми Керра, Мерфі, Боаса, Ортнера, Мюссе негативні. Симптоми ураження підшлункової залози (зона Шоффара, точка Де-жарден, точка Мейо-Робсона) безболісні.
Розміри печінки по Курлову: 9см/8см/7см
Розміри селезінки по Курлову 3см на 4 см .
Аускультація: при аускультоаффрікціі шлунка, його нижня межа визначається на 4 см вище пупка. При аускультації кишечника чутні перистальтичні шуми середньої інтенсивності. Шум тертя очеревини не вислуховується. Стілець 2 рази на день, коричневого кольору, м'якої консистенції. Дефекація безболісна.
Сечовидільна система:
При огляді шкіра поперекової і надлобковій області блідо-рожевого кольору, ділянок гіперемії немає. Набряки не виявлено. Перкуторно дно сечового міхура не визначається. Обидві нирки не пальпуються, болючості при пальпації не виникає. Редукований симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання 5-7 разів на добу, безболісне, сеча світло-жовтого кольору.
Ендокринна система. Статева система
Фізичний розвиток середнє, пропорційне, гармонійне. Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості; пігментації, стриї та фолікуліт не виявлені. Статура фемінінності. Волосся на голові густі, м'які. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно. Статеві органи сформовані за жіночим типом.
Візуально щитовидна залоза не визначається, пальпаторно не збільшена, екзофтальм не виявлено, симптоми Грефе, Мебіуса негативні.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг хворого (задишка експіраторного характеру, кашель з важко відділяється мокротою) можна зробити висновок про поразку дихальної системи.
На підставі скарг хворого та об'єктивного дослідження виділені наступні синдроми:
1) Бронхіальну абструкціі (експіраторна задишка, тривалий кашель)
2) Астено-вегетативний (скарги на швидку стомлюваність, слабкість).
На підставі скарг хворого та виділених синдромів і даних анамнезів (захворювання почалося в 1999 році, 2 рази на годпроісходіт загострення) можна припустити попередній діагноз: Бронхіальна астма.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Загальний аналіз крові: Висновок:
WBC 9.0 * 10 ^ 9 / L
RBC 4.4 * 10 ^ 12 / L
HGB 130 G / L
HCT 38.9%
MCV 89.2 FL
MCH 32.3 PG
% (10 ^ 9 / L)
LY 34.4 3.1
MO 2.3L 0.2
GR 63.3 5.7
ШОЕ 10 мм
Б-0, е-4, п-0, з-65, л-25, м-6
Загальний аналіз сечі Висновок:
Цукор -
Ацетон -
Діастаза 32 од.
GLU NEGATIVE
BIL SMALL
KET NEGATIVE
SG 1,015
BLD NEGATIVE
pH 6,5
PRO -
UBG 32 umol / L
NIT -
LEU -
Біохімія крові Висновок:
Загальний білок 76,9
Холестерин 3,6
АлАТ 21
АСАТ 30
Білірубін заг. 10,8
А-амілаза 41
Лужна фосфатаза 613
ГГТП 15
Цукор в сив. 4.0
Копрограма Висновок:
Консистенція кашкоподібна
Колір-т / коричневий
Детрит + + +
Крохмаль внутрішньоклітинний +
Позаклітинний + +
РК +
Мила + +
Клітковина неперевар. +
Трипсин 1 / 80
рН 5,0
Кал на ентеробіоз, на я / г, не простеішіе:
Негативно.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворого, аналізу анамнезів, об'єктивного дослідження та результатів додаткових досліджень можна виставити остаточний діагноз:
Бронхіальна астма, приступний період.
Порівняльна перкусія: за всіма симетричним перкуторний точкам ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія:
| Праворуч | Зліва | |
| Среднеключичной | 6 ребро | - |
| Пахвові: | ||
| Передня | 7 ребро | 7 ребро |
| Середня | 8 ребро | 8 ребро |
| Задня | 9 ребро | 9 ребро |
| МПРБФПЮОБС | 9 ребро | 10 ребро |
| Навколохребцеві | ||
| Верхівки | ||
| Спереду | ||
| Ззаду | На рівні 6 шийного хребця | На рівні 6 шийного хребця |
| Поля Креніга | ||
| Рухливість нижнього краю легень | За среднеключичной | За среднеаксілярной 5см |
Аускультація (auscultatio): Диханнявезикулярне, ЧД 20, хрипи відсутні, шум тертя плеври не виявлено, симптом ДЕспіна негативний, бронхофонія не змінена.
Серцево-судинна система:
Шкірні покриви світло-рожевого кольору, серцевий горб не виявлено, верхівковий і серцевий поштовхи візуально не визначаються, видима пульсація в області великих судин, в яремній ямці, в подложечной області не визначається.
Пальпація: пальпується верхівковий поштовх помірної висоти, зміщення немає, поширеність не більше 1х1 см, локалізація в 4 міжребер'ї по среднеключичнойлінії, серцевий поштовх не пальпується, систолічний тремтіння не виявлено. Пальпація безболісна.
Пульс на обох руках синхронний, частота 75 уд / хв, ритм правильний, повний, нормальної напруги, нормальної величини. Набряки не виявлено. Венний пульс не визначається. Дефіцит пульсу не виявлено. Капілярний пульс Квінке негативний.
| Кордон | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | По правій стернальної лінії | По лівій стернальної лінії |
| Верхня | 3 міжребер'ї | 4 ребро |
| Ліва | По лівій среднеключичнойлінії | По лівій парастернальних лінії |
| Поперечник області притуплення | 12см | 5см |
Аускультація:
ЧСС - 80уд/мін. Тони серця, чіткі, ритмічні, середньої звучності. Серцевих та внесердечних шумів не виявлено.
Артеріальний тиск:
Права рука - 100/70 мм рт ст.
Ліва рука - 105/70 мм рт ст.
Права нога - 120/80 мм рт ст.
Ліва нога - 120/80 мм рт ст.
Проба Шалкова:
У спокої: АТ 100/70 мм рт ст., ЧСС - 80уд/мін, МОК - 30 * 80 = 2400
Після навантаження: АТ 110/80 мм рт ст., ЧСС - 89, МОК - 30 * 89 = 2670
Через 3 хв після навантаження: АТ 100/70 мм рт ст., ЧСС - 80уд/мін, МОК - 30 * 80 = 2400
Через 5 хв після навантаження: АТ 100/70 мм рт ст., ЧСС - 80уд/мін, МОК - 30 * 80 = 2400
Реакція організму на навантаження адекватна, прихованої серцевої недостатності не виявлено.
Органи травлення:
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, чисті. Зів не гіперемована, набряклості немає. Слизова оболонка порожнини рота чиста, волога, цілісність не порушена. Мова рожевого кольору, вологий. Сосочки мовою виражені помірно. Запах з рота відсутній. Живіт без видимої перистальтики, бере участь в акті дихання. Окружність живота 72см.
Пальпація: поверхнева пальпація: Хворість відсутня, напруги стінок живота немає, грижові ворота і випинання відсутні, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, симптом Думбадзе негативний. Пальпація по В.П. Образцову: при глибокій пальпації лівої клубової області пальпується сигмовидна кишка, діаметром близько 1,5 см, циліндричної форми, рухлива, консистенція м'яка, поверхня гладка, болючості немає. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка, діаметром близько 1, 5 см, рухома, м'якої консистенції, гладкій поверхні, безболісна. Пальпація висхідної ободової кишки безболісна, поверхня кишки гладка, консистенція м'яка, кишка рухома. Пальпація низхідній ободової кишки безболісна, поверхня кишки гладка, консистенція м'яка, кишка рухома. Поперечно-ободова кишка і шлунок не пальпуються. Печінка з-під реберної дуги не виступає, болючість відсутня. Край печінки щільний, гладкий, заокруглений. Селезінка не пальпується. Симптоми Керра, Мерфі, Боаса, Ортнера, Мюссе негативні. Симптоми ураження підшлункової залози (зона Шоффара, точка Де-жарден, точка Мейо-Робсона) безболісні.
Розміри печінки по Курлову: 9см/8см/7см
| Лінії | Верхня межа | Нижня межа |
| Середньо-ключично | VI ребро | По краю правої реберної дуги |
| Серединна | На | На 3см нижче мечоподібного відростка |
| Ліва коса | -------------------- | На 1см від лівої парастернальних лінії по краю реберної дуги. |
Аускультація: при аускультоаффрікціі шлунка, його нижня межа визначається на
Сечовидільна система:
При огляді шкіра поперекової і надлобковій області блідо-рожевого кольору, ділянок гіперемії немає. Набряки не виявлено. Перкуторно дно сечового міхура не визначається. Обидві нирки не пальпуються, болючості при пальпації не виникає. Редукований симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання 5-7 разів на добу, безболісне, сеча світло-жовтого кольору.
Ендокринна система. Статева система
Фізичний розвиток середнє, пропорційне, гармонійне. Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості; пігментації, стриї та фолікуліт не виявлені. Статура фемінінності. Волосся на голові густі, м'які. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно. Статеві органи сформовані за жіночим типом.
Візуально щитовидна залоза не визначається, пальпаторно не збільшена, екзофтальм не виявлено, симптоми Грефе, Мебіуса негативні.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг хворого (задишка експіраторного характеру, кашель з важко відділяється мокротою) можна зробити висновок про поразку дихальної системи.
На підставі скарг хворого та об'єктивного дослідження виділені наступні синдроми:
1) Бронхіальну абструкціі (експіраторна задишка, тривалий кашель)
2) Астено-вегетативний (скарги на швидку стомлюваність, слабкість).
На підставі скарг хворого та виділених синдромів і даних анамнезів (захворювання почалося в 1999 році, 2 рази на годпроісходіт загострення) можна припустити попередній діагноз: Бронхіальна астма.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Загальний аналіз крові: Висновок:
WBC 9.0 * 10 ^ 9 / L
RBC 4.4 * 10 ^ 12 / L
HGB 130 G / L
HCT 38.9%
MCV 89.2 FL
MCH 32.3 PG
% (10 ^ 9 / L)
LY 34.4 3.1
MO 2.3L 0.2
GR 63.3 5.7
ШОЕ
Б-0, е-4, п-0, з-65, л-25, м-6
Загальний аналіз сечі Висновок:
Цукор -
Ацетон -
Діастаза 32 од.
GLU NEGATIVE
BIL SMALL
KET NEGATIVE
SG 1,015
BLD NEGATIVE
pH 6,5
PRO -
UBG 32 umol / L
NIT -
LEU -
Біохімія крові Висновок:
Загальний білок 76,9
Холестерин 3,6
АлАТ 21
АСАТ 30
Білірубін заг. 10,8
А-амілаза 41
Лужна фосфатаза 613
ГГТП 15
Цукор в сив. 4.0
Копрограма Висновок:
Консистенція кашкоподібна
Колір-т / коричневий
Детрит + + +
Крохмаль внутрішньоклітинний +
Позаклітинний + +
РК +
Мила + +
Клітковина неперевар. +
Трипсин 1 / 80
рН 5,0
Кал на ентеробіоз, на я / г, не простеішіе:
Негативно.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворого, аналізу анамнезів, об'єктивного дослідження та результатів додаткових досліджень можна виставити остаточний діагноз:
Бронхіальна астма, приступний період.