Алтайський Державний медичний університет
Кафедра терапії та сімейної медицини ППС і ФПК
з курсом клінічної імунології та алергології.
Зав.каф. проф. Хабаров А.С.
Клінічна історія хвороби
Відділення пульмонології АККБ.
Клінічний діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН0.
Імунологічний діагноз: Вторинна імунна недостатність.
Викладач: ас. Цігулева О. А.
Куратор: Березовікова І.І., ст-ка 536 гр.
Барнаул 2008
Паспортні дані
П.І.Б. ...
Вік: 41 рік
Рік народження: 03.03. 1967
Місце роботи: безробітний
Місце проживання: ...
Сімейний стан: одружений
Дата надходження: 8.09.08 р.
Дата початку курації: 15.09.08г.
Діагноз при поступленні: Бронхіальна астма, змішаної форми, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН 0., Хронічний бронхіт.
Скарги на момент надходження
На напади задухи, що виникають при контакті з пилом (сіна), при виході на холодне повітря, в тому числі по ночах, купирующиеся беротек. Задишку експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, важкому фізичному навантаженні. Кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру, часто вранці після підйому з ліжка.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з осені 2007 року, коли вперше з'явилися напади задухи, нічні, на холодне повітря, при навантаженні, на пил сіна. У лікарню
не звертався, самостійно вдихав Беротек (1-2 дози ситуаційно). Також
ядуха супроводжувалося сухим, нападоподібний кашлем.
Загострення з липня 2008 року після роботи по заготівлі сіна, напади задухи посилилися, почали з'являтися майже кожну ніч, почастішали напади кашлю, лікувався самостійно, потім звернувся до районної поліклініки, був поставлений діагноз Бронхіальна астма, ДН 0, спрямований до пульмонолога крайової поліклініки, 8.09 .08 року госпіталізований в пульмонологічне відділення АККБ для уточнення діагнозу і лікування.
Анамнез життя
Магдалина Сергій Олександрович народився в 1967 році в с. Тогул, Тогульского району. Ріс і розвивався нормально, від своїх однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставав. Закінчив 10 класів середньої школи, вивчився на водія у місцевому ПТУ і пішов в армію. Після армії працював шофером, трактористом, слюсарем, останні 3 роки працював кочегаром.
Перенесені захворювання: Хр. Бронхіт з юності; хворів пневмоніями різної локалізації, в тому числі двосторонньої (в дитинстві), останній раз у жовтні 2007 року; простудні захворювання.
Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит у себе і родичів заперечує.
Операцій, травм, гемотрансфузій не було.
Алергологічний анамнез.
1.Аллергіческіе захворювання в родині: бронхіальна астма у бабусі, тітки, дядьки.
2. перенесені захворювання: хр. бронхіт, пневмонії.
3. реакції на введення сироваток, вакцин, лікарських препаратів заперечує.
4. відзначає сезонність (погіршення стану пізнім літом, восени)
5. на перебіг захворювання впливають такі чинники як: холод, фізичні навантаження. Напади виникають вранці після сну, вдень при виході на свіже повітря.
6. Зазначає реакцію на пил сіна, на різкі запахи (аміак), реакція на укуси бджіл (підвищення температури, висип, свербіж), при вживанні в їжу кавуна, винограду - утруднення дихання.
7. Загострення захворювання хворий пов'язує з роботою із заготівлі сіна.
Висновок: з алергологічного анамнезу видно, що дане захворювання носить спадковий хаоактер і має змішану природу, тому що виявлено алергічний фактор (пил) і неалергічний (фіз. навантаження, погода).
Status pr а esens communis
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Поведінка хворого звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, задовільного харчування. Зріст 176 см, вага 78 кг. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, вологі. Оволосенения за чоловічим типом. М'язова система розвинена добре, тонус в нормі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без викривлень, з хорошою резистентністю. Рухи в суглобах вільні, обмежень немає.
Органи дихання
Носове дихання утруднене. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип черевної. ЧД = 20 рухів у хвилину. Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична. При перкусії - ясний легеневий звук. При топографічної перкусії патології не виявлено. Аускультація - дихання везикулярне, сухі хрипи по всіх легеневих полях.
Серцево - судинна система
При огляді області серця дефигурация НЕ виявлено.Верхушечний поштовх візуально не определяется.Сердечний поштовх не віден.Сістоліческого втягнення в області верхівкового поштовху, пульсацій в II міжребер'ї, IV міжребер'ї зліва у грудини не спостерігається. Пульсації в внесердечной області не визначаються. Пальпація: верхівковий поштовх у 5 м / р по среднеключичнойлінії.
Перкусія: Межі не змінені. Аускультація: тони приглушені, ритм правильний, ЧСС = 92 за хвилину, АТ = 130/80 мм.рт.ст.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Нейроендокринні система
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно, інтелект середній.
Вторинні статеві ознаки - за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна, вузлів і ущільнень при пальпації не виявлено, ознак гіпо-і гіпертиреозу немає.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на приступи задухи, що виникають при контакті з пилом сіна, при виході на холодне повітря, також ночами, купирующиеся беротек; задишку експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, фізичних навантаженнях; кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру частіше вранці після сну, можна предволожіть, що в патологічний процес втягнута дихальна система.
Таким чином на підставі скарг і даних об'єктивного обстеження можна виділити синдроми:
Синдром бронхіальної обструкції, тому що у хворого напади задухи, що виникають при контакті з пилом сіна, при виході на холодне повітря, по ночах; задишка експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, фізичних навантаженнях; кашель з мокротою трудноотделяемой вранці. Аускультативно: свистячі сухі хрипи.
Синдром гіперреактивності бронхів, тому що у хворого кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру, задишка експіраторного типу. Аускультативно: свистячі хрипи.
Синдром бронхіального роздратування, тому що у хворого малопродуктивний кашель. Аускультативно: сухі хрипи.
Синдром дихальної недостатності, тому що задишка експіраторного тип при вираженій фізичному навантаженні.
На підставі даних анамнезу можна виділити фактори ризику: спадковість, переохолодження, контакт з пилом сіна, куріння.
Таким чином можна поставити попередній діагноз: Бронхіальна астма, змішаної форми, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН0.
Бронхіальна астма, тому що виділені синдроми: бронхіальної обструкції, гіперреактивності бронхів, бронхіального роздратування, дихальної недостатності. Задишка експіраторного типу, напади задухи, малопродуктивний кашель, при аускультації сухі хрипи по всіх легеневих полях.
Змішана форма, тому що в анамнезі виявлено алергічні та неалергічний фактори.
Середній ступінь тяжкості, тому що напади задухи щоденні, нічні напади 1 раз на тиждень. Щоденне використання лікарських засобів.
Фаза загострення, тому що посилилася задишка, почастішали напади задухи, кашель.
ДН 0, тому задишка виникає при важкому фізичному навантаженні.
План ведення хворого
Загальноклінічні дослідження (ОАК (еозинофілія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ), ВАК, ОАМ, кал на я / г, іммунограмма)
дослідження функції зовнішнього дихання (СПГ, провокаційна проба з бета-2 - агоністами, пікфлоуметрія.)
загальний аналіз мокротиння (еозинофілія, велика кількість епітелію, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена)
ФБС.
ЕКГ, ЕхоКГ. (Розширення правих відділів серця)
Рентгенограма в двох проекціях
Консультація імунолога, алерголога.
Результати параклінічних досліджень.
Загальний аналіз крові від 6.09.08
Еритроцити-4.9
Гемоглобін -152 г / л
ШОЕ - 16 мм / год
Висновок: лейкоцитоз, прискорення ШОЕ
Аналіз мокротиння від 8.09.08.
Кількість - убоге колір - зелено-сірий. Характер - слизова. Еозінофілли - отр. Лейкоцити - 8-10-15 у полі зору. Альвеолярні макрофаги 6-10 в полі зору.
Висновок: підвищена кількість лейкоцитів, альвеолярних макрофагів.
Активні ферменти сироватки крові 8.09.08.
АЛТ - 0,15 (0,1-0,7), АСТ - 0,18 (0,1-0,5)
Висновок: біохімічні показники в нормі.
Біохімічний аналіз крові від 8.09.08.
Білірубін загальний - 16,0, сечовина - 6,4
Висновок: аналізи в нормі.
Аналіз кал на яйця глистів від 8.09.08.
Яйця не виявлені.
Аналіз сечі від 8.09.08.
Колір - насичений, прозорість - каламутна, білок - негативний.
ЕКГ від 9.09.08
Висновок: ритм синусовий з ЧСС 69 в хв, ЕОС вертикальна.
Рентгенограма від 5.09.08.
Висновок: Осередкових і інфільтративних тіней не виявлено, легеневої малюнок посилений, коріння структурні, синуси вкорочені.
ФБС від 9.09.08
Висновок: патології не виявлено.
Дослідження ФЗД
Висновок: Порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним типом-обструкція генералізована, середньо виражена, при нормальних об'ємних і ємнісних показниках. Тест з бронхолітіком (беротек 2 дози) позитивний, після проведення проби достовірно покращилась прохідність бронхів всіх рівнів, зріс ОФВ1, зменшилася дихальне опір. Обструкція оборотна.
Клінічний діагноз
Таким чином, на підставі даних об'єктивного обстеження (аускультативно: вислуховуються сухі хрипи по всіх легеневих полях), даних алергологічного анамнезу (виділений алергічний фактор (пил сіна) і неалергічний (погода, фізичні навантаження)), виконаних лабораторних та інструментальних методах діагностики: в ОАК - лейкоцитоз, незначне збільшення ШОЕ говорить про гострий запальний процес; В аналізі мокроти - лейкоцитоз, підвищення кількості альвеолярних макрофагів - запальний процес в органах дихання; рентгенограма - посилення легеневого малюнка; при дослідженні функції зовнішнього дихання - обструктивний тип, ЖЕЛ не змінена, помірне порушення бронхіальної прохідності, проба з беротек позитивна.
Грунтуючись на вище перерахованих даних можна поставити клінічний діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН0.
Диференціальний діагноз
Бронхіальну астму змішаної форми можна диференціювати з хронічними обструктивними захворюваннями легень. При ХОЗЛ відсутня алергічний чинник, обструкція необоротна або частково оборотна, коли при БА вона оборотна, БА частіше зустрічається в молодому віці, ХОЗЛ, в основному, у людей старше 40 років, характер перебігу при БА - хвилеподібний, при ХОЗЛ - прогресуючий, при БА еозинофілія крові, мокротиння; ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ при БА - знижені або в нормі, при ХОЗЛ - завжди знижені; добова варіабельність ПСВ при БА - більше 20%, при ХОЗЛ - менше 20%, пікфлуометра: приріст при БА - більше 15% , при ХОЗЛ приріст менше 15%.
Таким чином, можна поставити діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма, середнього ступеня тяжкості, ДН0.
Иммунопатогенез
При алергічній астмі першими зустрічають алерген (у вигляді алергенної частки або у складі імунного комплексу на IgE) альвеолярні макрофаги і дендритні клітини; макрофаги активуються і продукують прозапальні цитокіни (у т. ч. Фактор некрозу пухлини - TNFальфа та ІЛ-1). Освіта комплексів алерген - IgE і наступне вивільнення з альвеолярних макрофагів, еозинофілів і базофілів / тучних клітин прозапальних медіаторів прямо або опосередковано (через ІЛ-1, TNFальфа, кисневі радикали, лейкотрієни і ін) індукує «першу хвилю» експресії хемокінів. Активовані лімфоцити, еозинофіли і базофіли, що експресують рецептори хемокінів, надходять з кровоносних судин і виділяють додаткові порції прозапальних медіаторів, що підтримує викид додаткових кількостей хемокінів різного типу. Альвеолярні макрофаги і дендритні клітини мігрують у лімфатичні вузли, де вони представляють Аг Т-клітин і індукують клональне експанцію Аг-специфічних Т-лімфоцитів. Ці клітини, на поверхні яких з'являються рецептори хемокінів (CCR3, а також, можливо, CCR4 і CCR8), рециркулює і, рухаючись по градієнту хемокінів, виявляються у вогнищі запалення, де знову зустрічаються зі специфічними Аг, диференціюються і секретують Th2-запальні цитокіни ( ІЛ-4 та ІЛ-13), що потенціює викид хемокінів фібробластами, ГМК і епітеліальними клітинами стінки бронха. Таким чином, послідовні цикли взаємодій між прозапальних цитокінів і хемоаттрактантов формують порочне коло, що важливо для розвитку хронічного перебігу бронхіальної астми. При неалергічної формі бронхіальної астми процес запускає не комплекс аг-ат, а неалергічний фактор (холод, різкий запах) При неалергічної бронхіальній астмі не вдається виявити сенсибілізацію до певного алергену. Початок хвороби припадає на більш зрілий вік, і пусковим чинником, а також "винуватцем" загострення частіше за все є перенесена респіраторна вірусна інфекція. Через кілька днів після початку вірусного захворювання з'являються задишка, кашель, напади задухи, які можуть зберігатися від декількох днів до декількох місяців.
Імунологічний діагноз: Вторинна імунна недостатність.
Лікування
Ведення хворих на бронхіальну астму передбачає шість основних компонентів: 1) освітню програму, 2) оцінку і моніторинг ступеня тяжкості хвороби; 3) виключення факторів, що провокують загострення хвороби, або контроль над ними; 4) розробку індивідуальної схеми медикаментозного лікування; 5) розробку плану лікування загострення хвороби, невідкладну терапію при нападі ядухи та (або) астматичному статусі; 6) диспансерне спостереження.
Загальноосвітня програма передбачає санітарний освіта хворого БА: він опановує методами профілактики БА, які значно підвищують якість його життя, оцінює і записує в щоденник основні симптоми свого захворювання, проводить індивідуальний контроль за піковою швидкістю видиху за допомогою портативного пікфлоуметра. Виявлені ним зміни у перебігу хвороби дозволяють своєчасно звернутися до лікаря.
Медикаментозна терапія:
Виходячи з патогенезу бронхіальної астми, для лікування застосовують бронхорасширяющие засоби (бета-2-адреноміметики, М-холіноблокатори, ксантіни) і протизапальні протиастматичні препарати (ГК, стабілізатори мембран тучних клітин та інгібітори лейкотрієнів).
Протизапальні протиастматичні препарати (базисна терапія).
ГК: терапевтичний Ефект препаратів пов'язаний з їх здатністю збільшувати кількість бета-2-адренорецепторів у бронхах, гальмувати розвиток алергічної реакції негайного типу, зменшувати вираженість місцевого запалення, набряк слизової оболонки бронхів і секреторну активність бронхіальних залоз, покращувати мукоциліарний транспорт, знижувати реактивність бронхів.
Краще застосовувати інгаляційні ГК, на відміну від системних надають переважно місцеву протизапальну дію і практично не викликають системних побічних ефектів. Доза препарату залежить від ступеня тяжкості захворювання. У нашому випадку - середній ступінь тяжкості: Беклометазон або кромолін-натрій 800 мкг на добу. Рекомендується використовувати інгалятор зі спейсером.
Бронхорасіряющіе препарати: необхідно пам'ятати, що всі бронхолитические препарати при лікуванні бронхіальної астми надають симптоматичний ефект; частота їх використання служить індикатором ефективності базисної протизапальної терапії. Бета-2-адреноміметики короткої дії. Їх вважають засобом вибору для купірування нападів (точніше-загострення) бронхіальної астми. При інгаляційному введенні дія починається звичайно в перші 4 хвилини. Нашому хворому можна призначити: Беротек 500 мкг-він розслабляє гладку мускулатуру бронхів і судин, блокує вивільнення медіаторів запалення і бронхоконстрикції з тучних клітин. Застосовується перед очікуваним нападом задухи (наприклад, контакт з алергеном, фізичне навантаження) запобігають його появу.
Препарати теофіліну пролонгованої дії. Метилксантини викликають розширення бронхів, гальмують вивільнення медіаторів запалення з тучних клітин, моноцитів, еозинофілів і нейтрофілів. У зв'язку з тривалою дією препарати зменшують частоту ночьном нападів, уповільнюють ранню і пізню фазу астматичного відповіді на вплив алергену. Препарати теофіліну можуть викликати серйозні побічні ефекти, особливо у пацієнтів старшого віку; лікування рекомендовано проводити під контролем вмісту теофіліну в крові. Еуфілін 2,4% - 10,0 в / в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину.
При більш важких загостреннях слід проводити курс пероральних кортикостероїдів.
Примітка: якщо контролю астми не вдається досягти, що виражається більш частими симптомами, збільшенням потреби в бронходілатарорах, або падінням показників ПСВ, то слід призначати лікування ступеня № 4.
симптоматичне лікування. Важливе значення в комплексній терапії хворих БА має симптоматичне лікування. Так, для поліпшення дренажної функції бронхіального дерева та зменшення в'язкості мокротиння використовуються відхаркувальні засоби. Рекомендуються секретолітичні препарати, які діють безпосередньо на слизову оболонку бронхів (ефірні масла, йодиди, натрію гідрокарбонат та ін); секретомоторні препарати (рефлекторно - через шлунок і блювотний центр - підсилюють бронхіальну секрецію: настій термопсису, алтейного кореня, листя мати-й- мачухи, подорожника) і муколітики (трипсин, хімопсін, рибонуклеаза, мукалтін, бромгексин, бисольвон та ін.) Калію йодид є найбільш сильним відхаркувальним засобом, призначається по 1 ст. ложці 3% розчину 5-6 разів на день після їжі, не більше 5 дн поспіль. Настій термопсису - 0,8-1 г на 200 мл води - призначається до їжі по 1 ст. ложці 5-6 разів на день. Хороший ефект спостерігається від ультразвукових інгаляцій трипсину, химопсина та інших ферментів.
ЛФК. Ефективними немедикаментозними методами симптоматичного лікування хворих на бронхіальну астму є дихальна гімнастика, масаж грудної клітини, постуральний дренаж, голкорефлексотерапія. Дихальна гімнастика включає такі вправи, як потягування, махові рухи руками ("колка дров"), причому при розведенні або підйомі рук слід робити максимально глибокий вдих, а при опусканні рук - форсований глибокий видих. У деяких випадках застосовуються поверхневе дихання по Бутейко, парадоксальна дихальна гімнастика по Стрельникової (вдих роблять при нахилі корпусу вперед, видих - при розгинанні). Широко використовуються небулятори - прилади, що створюють опір диханню.
З метою профілактики запальних та інфекційних захворювань органів дихання можна призначити імуностимулюючий препарат - ІРС-19 по 2 впорскування / добу в кожну ніздрю протягом 2 тижнів.
Прогноз
У випадку охорони здоров'я сприятливий, тому що дотримуючись рекомендації лікаря можна привести захворювання до тривалої стійкої ремісії. Для життя і працездатності сприятливий, тому що задишка виникає тільки під час загострення захворювання, при важкому фізичному навантаженні.
Мета лікувально-профілактичних заходів полягає в тому, що б не затягувати процес, так як загострення запального захворювання, переохолодження по неволі погіршує стан організму хворого і в підсумку може призвести до стадії декомпенсації захворювання.
Список літератури
1. Р.М. Хаитов «Імунологія», 2006року
2. Діагностика та лікування імунопатологічних захворювань »А.П. Колесніков, А.С. Хобаре.
3. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
4. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
4. Довідник Відаль 2003. М.: АстраФармСервіс, 2002р. 1488 стор
Кафедра терапії та сімейної медицини ППС і ФПК
з курсом клінічної імунології та алергології.
Зав.каф. проф. Хабаров А.С.
Клінічна історія хвороби
Відділення пульмонології АККБ.
Клінічний діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН0.
Імунологічний діагноз: Вторинна імунна недостатність.
Викладач: ас. Цігулева О. А.
Куратор: Березовікова І.І., ст-ка 536 гр.
Барнаул 2008
Паспортні дані
П.І.Б. ...
Вік: 41 рік
Рік народження: 03.03. 1967
Місце роботи: безробітний
Місце проживання: ...
Сімейний стан: одружений
Дата надходження: 8.09.08 р.
Дата початку курації: 15.09.08г.
Діагноз при поступленні: Бронхіальна астма, змішаної форми, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН 0., Хронічний бронхіт.
Скарги на момент надходження
На напади задухи, що виникають при контакті з пилом (сіна), при виході на холодне повітря, в тому числі по ночах, купирующиеся беротек. Задишку експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, важкому фізичному навантаженні. Кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру, часто вранці після підйому з ліжка.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з осені 2007 року, коли вперше з'явилися напади задухи, нічні, на холодне повітря, при навантаженні, на пил сіна. У лікарню
не звертався, самостійно вдихав Беротек (1-2 дози ситуаційно). Також
ядуха супроводжувалося сухим, нападоподібний кашлем.
Загострення з липня 2008 року після роботи по заготівлі сіна, напади задухи посилилися, почали з'являтися майже кожну ніч, почастішали напади кашлю, лікувався самостійно, потім звернувся до районної поліклініки, був поставлений діагноз Бронхіальна астма, ДН 0, спрямований до пульмонолога крайової поліклініки, 8.09 .08 року госпіталізований в пульмонологічне відділення АККБ для уточнення діагнозу і лікування.
Анамнез життя
Магдалина Сергій Олександрович народився в 1967 році в с. Тогул, Тогульского району. Ріс і розвивався нормально, від своїх однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставав. Закінчив 10 класів середньої школи, вивчився на водія у місцевому ПТУ і пішов в армію. Після армії працював шофером, трактористом, слюсарем, останні 3 роки працював кочегаром.
Перенесені захворювання: Хр. Бронхіт з юності; хворів пневмоніями різної локалізації, в тому числі двосторонньої (в дитинстві), останній раз у жовтні 2007 року; простудні захворювання.
Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит у себе і родичів заперечує.
Операцій, травм, гемотрансфузій не було.
Алергологічний анамнез.
1.Аллергіческіе захворювання в родині: бронхіальна астма у бабусі, тітки, дядьки.
2. перенесені захворювання: хр. бронхіт, пневмонії.
3. реакції на введення сироваток, вакцин, лікарських препаратів заперечує.
4. відзначає сезонність (погіршення стану пізнім літом, восени)
5. на перебіг захворювання впливають такі чинники як: холод, фізичні навантаження. Напади виникають вранці після сну, вдень при виході на свіже повітря.
6. Зазначає реакцію на пил сіна, на різкі запахи (аміак), реакція на укуси бджіл (підвищення температури, висип, свербіж), при вживанні в їжу кавуна, винограду - утруднення дихання.
7. Загострення захворювання хворий пов'язує з роботою із заготівлі сіна.
Висновок: з алергологічного анамнезу видно, що дане захворювання носить спадковий хаоактер і має змішану природу, тому що виявлено алергічний фактор (пил) і неалергічний (фіз. навантаження, погода).
Status pr а esens communis
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Поведінка хворого звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, задовільного харчування. Зріст 176 см, вага 78 кг. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, вологі. Оволосенения за чоловічим типом. М'язова система розвинена добре, тонус в нормі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без викривлень, з хорошою резистентністю. Рухи в суглобах вільні, обмежень немає.
Органи дихання
Носове дихання утруднене. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип черевної. ЧД = 20 рухів у хвилину. Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична. При перкусії - ясний легеневий звук. При топографічної перкусії патології не виявлено. Аускультація - дихання везикулярне, сухі хрипи по всіх легеневих полях.
Серцево - судинна система
При огляді області серця дефигурация НЕ виявлено.Верхушечний поштовх візуально не определяется.Сердечний поштовх не віден.Сістоліческого втягнення в області верхівкового поштовху, пульсацій в II міжребер'ї, IV міжребер'ї зліва у грудини не спостерігається. Пульсації в внесердечной області не визначаються. Пальпація: верхівковий поштовх у 5 м / р по среднеключичнойлінії.
Перкусія: Межі не змінені. Аускультація: тони приглушені, ритм правильний, ЧСС = 92 за хвилину, АТ = 130/80 мм.рт.ст.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Нейроендокринні система
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно, інтелект середній.
Вторинні статеві ознаки - за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна, вузлів і ущільнень при пальпації не виявлено, ознак гіпо-і гіпертиреозу немає.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на приступи задухи, що виникають при контакті з пилом сіна, при виході на холодне повітря, також ночами, купирующиеся беротек; задишку експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, фізичних навантаженнях; кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру частіше вранці після сну, можна предволожіть, що в патологічний процес втягнута дихальна система.
Таким чином на підставі скарг і даних об'єктивного обстеження можна виділити синдроми:
Синдром бронхіальної обструкції, тому що у хворого напади задухи, що виникають при контакті з пилом сіна, при виході на холодне повітря, по ночах; задишка експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, фізичних навантаженнях; кашель з мокротою трудноотделяемой вранці. Аускультативно: свистячі сухі хрипи.
Синдром гіперреактивності бронхів, тому що у хворого кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру, задишка експіраторного типу. Аускультативно: свистячі хрипи.
Синдром бронхіального роздратування, тому що у хворого малопродуктивний кашель. Аускультативно: сухі хрипи.
Синдром дихальної недостатності, тому що задишка експіраторного тип при вираженій фізичному навантаженні.
На підставі даних анамнезу можна виділити фактори ризику: спадковість, переохолодження, контакт з пилом сіна, куріння.
Таким чином можна поставити попередній діагноз: Бронхіальна астма, змішаної форми, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН0.
Бронхіальна астма, тому що виділені синдроми: бронхіальної обструкції, гіперреактивності бронхів, бронхіального роздратування, дихальної недостатності. Задишка експіраторного типу, напади задухи, малопродуктивний кашель, при аускультації сухі хрипи по всіх легеневих полях.
Змішана форма, тому що в анамнезі виявлено алергічні та неалергічний фактори.
Середній ступінь тяжкості, тому що напади задухи щоденні, нічні напади 1 раз на тиждень. Щоденне використання лікарських засобів.
Фаза загострення, тому що посилилася задишка, почастішали напади задухи, кашель.
ДН 0, тому задишка виникає при важкому фізичному навантаженні.
План ведення хворого
Загальноклінічні дослідження (ОАК (еозинофілія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ), ВАК, ОАМ, кал на я / г, іммунограмма)
дослідження функції зовнішнього дихання (СПГ, провокаційна проба з бета-2 - агоністами, пікфлоуметрія.)
загальний аналіз мокротиння (еозинофілія, велика кількість епітелію, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена)
ФБС.
ЕКГ, ЕхоКГ. (Розширення правих відділів серця)
Рентгенограма в двох проекціях
Консультація імунолога, алерголога.
Результати параклінічних досліджень.
Загальний аналіз крові від 6.09.08
Еритроцити-4.9
Гемоглобін -152 г / л
ШОЕ - 16 мм / год
| Лейкоцити | Еозінофілли | п / я | с / я | Лімфоцити | Моноцити |
| 21 | 2 | 1 | 71 | 14 | 2 |
Аналіз мокротиння від 8.09.08.
Кількість - убоге колір - зелено-сірий. Характер - слизова. Еозінофілли - отр. Лейкоцити - 8-10-15 у полі зору. Альвеолярні макрофаги 6-10 в полі зору.
Висновок: підвищена кількість лейкоцитів, альвеолярних макрофагів.
Активні ферменти сироватки крові 8.09.08.
АЛТ - 0,15 (0,1-0,7), АСТ - 0,18 (0,1-0,5)
Висновок: біохімічні показники в нормі.
Біохімічний аналіз крові від 8.09.08.
Білірубін загальний - 16,0, сечовина - 6,4
Висновок: аналізи в нормі.
Аналіз кал на яйця глистів від 8.09.08.
Яйця не виявлені.
Аналіз сечі від 8.09.08.
Колір - насичений, прозорість - каламутна, білок - негативний.
ЕКГ від 9.09.08
Висновок: ритм синусовий з ЧСС 69 в хв, ЕОС вертикальна.
Рентгенограма від 5.09.08.
Висновок: Осередкових і інфільтративних тіней не виявлено, легеневої малюнок посилений, коріння структурні, синуси вкорочені.
ФБС від 9.09.08
Висновок: патології не виявлено.
Дослідження ФЗД
Висновок: Порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним типом-обструкція генералізована, середньо виражена, при нормальних об'ємних і ємнісних показниках. Тест з бронхолітіком (беротек 2 дози) позитивний, після проведення проби достовірно покращилась прохідність бронхів всіх рівнів, зріс ОФВ1, зменшилася дихальне опір. Обструкція оборотна.
Клінічний діагноз
Таким чином, на підставі даних об'єктивного обстеження (аускультативно: вислуховуються сухі хрипи по всіх легеневих полях), даних алергологічного анамнезу (виділений алергічний фактор (пил сіна) і неалергічний (погода, фізичні навантаження)), виконаних лабораторних та інструментальних методах діагностики: в ОАК - лейкоцитоз, незначне збільшення ШОЕ говорить про гострий запальний процес; В аналізі мокроти - лейкоцитоз, підвищення кількості альвеолярних макрофагів - запальний процес в органах дихання; рентгенограма - посилення легеневого малюнка; при дослідженні функції зовнішнього дихання - обструктивний тип, ЖЕЛ не змінена, помірне порушення бронхіальної прохідності, проба з беротек позитивна.
Грунтуючись на вище перерахованих даних можна поставити клінічний діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН0.
Диференціальний діагноз
Бронхіальну астму змішаної форми можна диференціювати з хронічними обструктивними захворюваннями легень. При ХОЗЛ відсутня алергічний чинник, обструкція необоротна або частково оборотна, коли при БА вона оборотна, БА частіше зустрічається в молодому віці, ХОЗЛ, в основному, у людей старше 40 років, характер перебігу при БА - хвилеподібний, при ХОЗЛ - прогресуючий, при БА еозинофілія крові, мокротиння; ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ при БА - знижені або в нормі, при ХОЗЛ - завжди знижені; добова варіабельність ПСВ при БА - більше 20%, при ХОЗЛ - менше 20%, пікфлуометра: приріст при БА - більше 15% , при ХОЗЛ приріст менше 15%.
Таким чином, можна поставити діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма, середнього ступеня тяжкості, ДН0.
Иммунопатогенез
При алергічній астмі першими зустрічають алерген (у вигляді алергенної частки або у складі імунного комплексу на IgE) альвеолярні макрофаги і дендритні клітини; макрофаги активуються і продукують прозапальні цитокіни (у т. ч. Фактор некрозу пухлини - TNFальфа та ІЛ-1). Освіта комплексів алерген - IgE і наступне вивільнення з альвеолярних макрофагів, еозинофілів і базофілів / тучних клітин прозапальних медіаторів прямо або опосередковано (через ІЛ-1, TNFальфа, кисневі радикали, лейкотрієни і ін) індукує «першу хвилю» експресії хемокінів. Активовані лімфоцити, еозинофіли і базофіли, що експресують рецептори хемокінів, надходять з кровоносних судин і виділяють додаткові порції прозапальних медіаторів, що підтримує викид додаткових кількостей хемокінів різного типу. Альвеолярні макрофаги і дендритні клітини мігрують у лімфатичні вузли, де вони представляють Аг Т-клітин і індукують клональне експанцію Аг-специфічних Т-лімфоцитів. Ці клітини, на поверхні яких з'являються рецептори хемокінів (CCR3, а також, можливо, CCR4 і CCR8), рециркулює і, рухаючись по градієнту хемокінів, виявляються у вогнищі запалення, де знову зустрічаються зі специфічними Аг, диференціюються і секретують Th2-запальні цитокіни ( ІЛ-4 та ІЛ-13), що потенціює викид хемокінів фібробластами, ГМК і епітеліальними клітинами стінки бронха. Таким чином, послідовні цикли взаємодій між прозапальних цитокінів і хемоаттрактантов формують порочне коло, що важливо для розвитку хронічного перебігу бронхіальної астми. При неалергічної формі бронхіальної астми процес запускає не комплекс аг-ат, а неалергічний фактор (холод, різкий запах) При неалергічної бронхіальній астмі не вдається виявити сенсибілізацію до певного алергену. Початок хвороби припадає на більш зрілий вік, і пусковим чинником, а також "винуватцем" загострення частіше за все є перенесена респіраторна вірусна інфекція. Через кілька днів після початку вірусного захворювання з'являються задишка, кашель, напади задухи, які можуть зберігатися від декількох днів до декількох місяців.
Імунологічний діагноз: Вторинна імунна недостатність.
Лікування
Ведення хворих на бронхіальну астму передбачає шість основних компонентів: 1) освітню програму, 2) оцінку і моніторинг ступеня тяжкості хвороби; 3) виключення факторів, що провокують загострення хвороби, або контроль над ними; 4) розробку індивідуальної схеми медикаментозного лікування; 5) розробку плану лікування загострення хвороби, невідкладну терапію при нападі ядухи та (або) астматичному статусі; 6) диспансерне спостереження.
Загальноосвітня програма передбачає санітарний освіта хворого БА: він опановує методами профілактики БА, які значно підвищують якість його життя, оцінює і записує в щоденник основні симптоми свого захворювання, проводить індивідуальний контроль за піковою швидкістю видиху за допомогою портативного пікфлоуметра. Виявлені ним зміни у перебігу хвороби дозволяють своєчасно звернутися до лікаря.
Медикаментозна терапія:
Виходячи з патогенезу бронхіальної астми, для лікування застосовують бронхорасширяющие засоби (бета-2-адреноміметики, М-холіноблокатори, ксантіни) і протизапальні протиастматичні препарати (ГК, стабілізатори мембран тучних клітин та інгібітори лейкотрієнів).
Протизапальні протиастматичні препарати (базисна терапія).
ГК: терапевтичний Ефект препаратів пов'язаний з їх здатністю збільшувати кількість бета-2-адренорецепторів у бронхах, гальмувати розвиток алергічної реакції негайного типу, зменшувати вираженість місцевого запалення, набряк слизової оболонки бронхів і секреторну активність бронхіальних залоз, покращувати мукоциліарний транспорт, знижувати реактивність бронхів.
Краще застосовувати інгаляційні ГК, на відміну від системних надають переважно місцеву протизапальну дію і практично не викликають системних побічних ефектів. Доза препарату залежить від ступеня тяжкості захворювання. У нашому випадку - середній ступінь тяжкості: Беклометазон або кромолін-натрій 800 мкг на добу. Рекомендується використовувати інгалятор зі спейсером.
Бронхорасіряющіе препарати: необхідно пам'ятати, що всі бронхолитические препарати при лікуванні бронхіальної астми надають симптоматичний ефект; частота їх використання служить індикатором ефективності базисної протизапальної терапії. Бета-2-адреноміметики короткої дії. Їх вважають засобом вибору для купірування нападів (точніше-загострення) бронхіальної астми. При інгаляційному введенні дія починається звичайно в перші 4 хвилини. Нашому хворому можна призначити: Беротек 500 мкг-він розслабляє гладку мускулатуру бронхів і судин, блокує вивільнення медіаторів запалення і бронхоконстрикції з тучних клітин. Застосовується перед очікуваним нападом задухи (наприклад, контакт з алергеном, фізичне навантаження) запобігають його появу.
Препарати теофіліну пролонгованої дії. Метилксантини викликають розширення бронхів, гальмують вивільнення медіаторів запалення з тучних клітин, моноцитів, еозинофілів і нейтрофілів. У зв'язку з тривалою дією препарати зменшують частоту ночьном нападів, уповільнюють ранню і пізню фазу астматичного відповіді на вплив алергену. Препарати теофіліну можуть викликати серйозні побічні ефекти, особливо у пацієнтів старшого віку; лікування рекомендовано проводити під контролем вмісту теофіліну в крові. Еуфілін 2,4% - 10,0 в / в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину.
При більш важких загостреннях слід проводити курс пероральних кортикостероїдів.
Примітка: якщо контролю астми не вдається досягти, що виражається більш частими симптомами, збільшенням потреби в бронходілатарорах, або падінням показників ПСВ, то слід призначати лікування ступеня № 4.
симптоматичне лікування. Важливе значення в комплексній терапії хворих БА має симптоматичне лікування. Так, для поліпшення дренажної функції бронхіального дерева та зменшення в'язкості мокротиння використовуються відхаркувальні засоби. Рекомендуються секретолітичні препарати, які діють безпосередньо на слизову оболонку бронхів (ефірні масла, йодиди, натрію гідрокарбонат та ін); секретомоторні препарати (рефлекторно - через шлунок і блювотний центр - підсилюють бронхіальну секрецію: настій термопсису, алтейного кореня, листя мати-й- мачухи, подорожника) і муколітики (трипсин, хімопсін, рибонуклеаза, мукалтін, бромгексин, бисольвон та ін.) Калію йодид є найбільш сильним відхаркувальним засобом, призначається по 1 ст. ложці 3% розчину 5-6 разів на день після їжі, не більше 5 дн поспіль. Настій термопсису - 0,8-1 г на 200 мл води - призначається до їжі по 1 ст. ложці 5-6 разів на день. Хороший ефект спостерігається від ультразвукових інгаляцій трипсину, химопсина та інших ферментів.
ЛФК. Ефективними немедикаментозними методами симптоматичного лікування хворих на бронхіальну астму є дихальна гімнастика, масаж грудної клітини, постуральний дренаж, голкорефлексотерапія. Дихальна гімнастика включає такі вправи, як потягування, махові рухи руками ("колка дров"), причому при розведенні або підйомі рук слід робити максимально глибокий вдих, а при опусканні рук - форсований глибокий видих. У деяких випадках застосовуються поверхневе дихання по Бутейко, парадоксальна дихальна гімнастика по Стрельникової (вдих роблять при нахилі корпусу вперед, видих - при розгинанні). Широко використовуються небулятори - прилади, що створюють опір диханню.
З метою профілактики запальних та інфекційних захворювань органів дихання можна призначити імуностимулюючий препарат - ІРС-19 по 2 впорскування / добу в кожну ніздрю протягом 2 тижнів.
Прогноз
У випадку охорони здоров'я сприятливий, тому що дотримуючись рекомендації лікаря можна привести захворювання до тривалої стійкої ремісії. Для життя і працездатності сприятливий, тому що задишка виникає тільки під час загострення захворювання, при важкому фізичному навантаженні.
Мета лікувально-профілактичних заходів полягає в тому, що б не затягувати процес, так як загострення запального захворювання, переохолодження по неволі погіршує стан організму хворого і в підсумку може призвести до стадії декомпенсації захворювання.
Список літератури
1. Р.М. Хаитов «Імунологія», 2006року
2. Діагностика та лікування імунопатологічних захворювань »А.П. Колесніков, А.С. Хобаре.
3. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
4. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
4. Довідник Відаль 2003. М.: АстраФармСервіс, 2002р. 1488 стор