Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Баротравма при зануренні під воду»
Виконала: студентка V курсу ----------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
· Наркоз закисом азоту
· Декомпрессионная хвороба
2. Лікування постраждалих при зануренні під воду
· Анамнез
· Диференціальний діагноз
· Перша допомога
· Лікування за допомогою гіпербаричної оксигенації
Література
1. НЕПРЯМЕ ДІЯ ТИСКУ
Наркоз закисом азоту і декомпресійна хвороба можуть мати місце в результаті дихання газами під тиском, що перевищує нормальний атмосферний тиск.
Наркоз закисом азоту
Азот та інші жиророзчинні інертні гази при підвищеному парціальному тиску мають анестезуючою ефектом. Наркотичні ефекти аналогічні спостережуваним при алкогольному сп'янінні і стають очевидними у більшості водолазів на глибині від 70 до 100 футів (21-30 м). Багато водолази на глибині 200 футів (60 м) настільки погано себе почувають, що втрачають здатність виконувати будь-яку корисну роботу, а на глибині більше 200 футів (90 м) втрачають свідомість. Хоча наркотичні ефекти оборотні і зникають у міру зменшення Р ш при спливанні, наркотичний стан, викликане азотом, нерідко є провокуючим фактором при нещасних випадках у водолазів; вплив азоту може погіршити пам'ять і орієнтацію, що призводить до різних інцидентів.
Декомпрессионная хвороба
Декомпрессионная хвороба (ДКБ) являє собою порушення функції багатьох систем організму внаслідок вивільнення інертного газу з утворенням пухирців у судинному руслі і тканинах організму при зменшенні тиску навколишнього середовища. Критичним фактором у патогенезі захворювання є підвищення тканинної абсорбції інертного газу. У більшості випадків підводного занурення таким газом є азот.
У той час як дихаючий повітрям водолаз занурюється під воду, тиск навколишнього середовища зростає і виникає позитивний градієнт між азотом альвеолярного повітря і азотом крові та тканин. Після закінчення деякого часу перебування на глибині цей градієнт зменшується, поступово наближаючись до нульового значення в міру досягнення нової рівноваги. Час, що витрачається на досягнення нової рівноваги, залежить від альвеолярно-тканинного градієнта інертного газу, величини кровотоку в тканинах і відносини розчинності інертного газу кров - тканини. Отже, швидкість, з якою водолаз досягає нової рівноваги інертного газу, є експонентною функцією дифузії і перфузії, характерних для різних тканин.
Збільшення тканинної абсорбції газів - перший крок на шляху до декомпрессионной хвороби, однак це відбувається тільки тоді, коли тиск навколишнього середовища зменшується настільки швидко, приводячи до дифузії інертного газу з тканин і, отже, до ДКБ.
Патофізіологічні зміни при декомпрессионной хвороби включають як механічні, так і біофізичні ефекти, викликані пухирцями газу. Основним механічним ефектом є оклюзія судин, і оскільки бульбашки газу утворюються, перш за все, у венозному руслі, погіршується венозний повернення до серця. Однак утворення бульбашок газу при ДКБ може відбуватися всюди, в тому числі в лімфатичних протоках, всередині клітин або поза судинами. Застій лімфи, розширення і розрив клітин, а також внутрішньоклітинна дислокація сприяють оклюзії судини. Крім того, венозні газові емболи можуть викликати парадоксальну артеріальну емболізацію через внутрілегочние і внутрішньосерцеву шунти.
Бульбашки газу надають також різні біофізичні впливу внаслідок їх взаємодії з кров'ю. По суті, бульбашки сприймаються імунною системою як чужорідний матеріал, який викликає запальну реакцію. Вирішальною фазою процесу є активація фактора Хагемана, який у свою чергу активує внутрішній механізм згортання, кінінову систему і систему комплементу, що призводить до активації кров'яних пластинок, агрегації тромбоцитів і еритроцитів, жирової емболії, підвищенню проникності судин, интерстициальному набряку та утворення згустків у дрібних судинах . Кінцевим результатом усіх цих процесів є зменшення тканинної перфузії та ішемічні ушкодження.
Клінічні прояви декомпрессионной хвороби різноманітні (табл. 1), однак найчастіше уражаються суглоби і спинний мозок. Технічно термін "висотні болю" відноситься тільки до кістково-м'язової формі ДКБ, але він часто використовується для позначення і інших її типів. Різні форми ДКБ також довільно поділяються на типи I і II. До I типу відносяться форми ДКБ середньої тяжкості (ураження шкіри, лімфатичної та кістково-м'язової системи); II тип включає форми з неврологічними та іншими серйозними ураженнями. Хоча ця класифікація ДКБ міцно закріпилася в літературі, клінічно більш значущим видається виділення постраждалих систем організму.
Шкірні прояви включають прурит, підшкірну емфізему і скарлатиноподібної або плямисту висип. Обструкція лімфатичних проток може зумовити локалізоване набрякання або зовнішній вигляд шкіри, що нагадує апельсинову кірку.
Характерна періартікулярних біль, описувана як "глибока і тупа", хоча вона може бути пульсуючої або гострою. Біль може не мати певної локалізації, відзначається оніміння або зміна чутливості в області ураженого суглоба. Рухи в ньому приводять до різкого посилення болю, а накладення пов'язки, що давить - до її стихання. У нирців, що використовують апарати із замкнутим циклом газообміну, найбільш часто вражаються плечові і ліктьові суглоби, хоча можливо залучення і будь-якого іншого суглоба.
Неврологічні ураження при ДКБ можуть проявлятися цілою низкою симптомів. Класичні неврологічні розлади пов'язані з ураженням нижньої частини грудного відділу і поперекових відділів спинного мозку, що проявляється параплегией або парапарезом, парестезією нижніх кінцівок та дисфункцією сечового міхура. Затримка сечі завжди була найбільш частим проявом ураження спинного мозку при ДКЛ, тому уретральний катетер повинен обов'язково входити в стандартну екіпіровку водолаза. Нещодавно Hallenbeck і співавт. переконливо показали, що ураження спинного мозку при ДКБ обумовлено (принаймні, у ряді випадків) його інфарктом внаслідок обструкції венозного відтоку в епідуральному венозному сплетінні.
Пошкодження легень при ДКБ обумовлено масивної повітряної емболією вен і звичайно не проявляється до тих пір, поки не відбудеться оклюзія, принаймні, 10% судинного русла легенів. Ознаки і симптоми включають загрудинную біль, кашель, диспное, шок і набряк легенів. Клінічний перебіг часто буває фульмінантний з швидким погіршенням стану.
У багатьох водолазів утворення бульбашок газу в судинному руслі відбувається за відсутності явних проявів ДКБ; такі бульбашки називають "мовчав".
При ДКБ можуть виявлятися різні відхилення лабораторних показників, однак більшість з них має невелике клінічне значення при лікуванні хвороби у гострий період.
Постраждалі з баротравми повинні терміново направлятися для проведення гіпербаричної лікування. Однак пацієнт повинен бути обстежений і з метою виявлення жізнеугрожающіх ушкоджень, не пов'язаних з баротравми; у разі їх виявлення проводиться інтенсивна терапія, а при необхідності - і реанімаційні заходи.
Оскільки при важких формах ДКБ часто спостерігаються значне скорочення внутрішньосудинного об'єму і гемоконцентрації, складовою частиною лікування у таких випадках є замісна терапія рідинами.
Таблиця 1. Форми декомпрессионной хвороби
1. Шкірна ("шкірна Кесон хвороба")
2. Лімфатична
3. Кістково-м'язова ("Кесон хвороба" або тільки "висотні болю")
4. Неврологічна
5. Спинний мозок
6. Головний мозок
7. Мозочок ("похитування")
8. Внутрішнє вухо
9. Периферичні нерви
10. Легенева ("напади задухи")
11. Серцево-судинна (декомпресійний шок)
12. Вісцеральні
2. ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ при зануренні під
ВОДУ
Анамнез
Для точної діагностики більшості ускладнень, що виникають при зануренні на велику глибину, буває достатньо даних анамнезу та об'єктивного дослідження. Збір специфічного анамнезу в нещасних випадках у водолазів, аквалангістів, спортсменів і т.п. включає ряд основних питань.
Тип занурення і використовуване оснащення. Деякі способи занурення і певні типи оснащення асоціюються зі специфічними ускладненнями, наприклад з гіперкарбіей або інтоксикацією киснем при апаратному диханні з повторним використанням повітря, що видихається. Необхідно впевнитися в тому, що потерпілий дихав стисненим повітрям.
Число занурень, глибина, час перебування на дні і на поверхні, інтервал між повторними зануреннями - для всіх занурень, що мали місце в межах 48-72 годин, що передували появі симптомів хвороби. Навіть якщо ця інформація може здатися Вам не особливо значущою, її отримання полегшить спілкування з медичним консультантом, який, можливо, захоче щось уточнити чи встановити які-небудь відсутні ланки декомпресії.
Декомпресія у воді. Це знову-таки необхідно для визначення вірогідності поразки водолаза ДКБ.
Рекомпресія у воді. Ніколи не слід робити спроби рекомпресії стисненим повітрям, тому що при цьому водолаз майже завжди знаходиться у більш поганих умовах, ніж у воді, до того ж така Рекомпресія пов'язана з іншими небезпеками.
Місце занурення (наприклад, океан, озеро чи кар'єр) і умови навколишнього середовища (наприклад, температура води, кількість хвиль). Інші подібні обставини. ДКБ більш вірогідною, якщо занурення в холодну воду, однак ускладнення, які не відносяться до баротравмі, але пов'язані з навколишнім середовищем (наприклад, заколисування), повинні бути виключені.
Ступінь активності при першому зануренні (наприклад, рибна ловля списом, фотографування). ДКБ більш вірогідна при зануренні, пов'язаному з фізичною напругою.
Наявність певних чинників. Ряд факторів асоціюється з розвитком ДКБ, а саме: старий вік (знижена перфузія тканин); ожиріння (підвищене всмоктування інертного газу); зневоднення; недавня алкогольна інтоксикація, холодна вода (зменшення периферичної перфузії); енергійна фізична робота під водою (підвищений поглинання газу) ; місцеві фізичні пошкодження (зменшення локальної перфузії); багаторазове занурення у неаккліматізірованних індивідуумів (поступове утворення бульбашок інертного газу).
Ускладнення при зануренні. До них відносяться витік повітря, отруєння при контакті з морськими тваринами, механічна травма або яке-небудь інше несподівана подія. Кістково-м'язова біль може бути обумовлена надмірним напруженням або надривом м'язів, а оніміння кінцівки скоріше може бути результатом зіткнення з медузою, ніж наслідком ДКБ.
Активність до і після занурення. Певна активність, наприклад заняття йогою або політ на аероплані, після занурення під воду може спровокувати ДКБ. Аналогічно цьому тривіальні симптоми баротравми можуть стати важкими після подібної фізичного навантаження.
Початок симптомів. Виникнення деяких станів більш ймовірно в певний час при даному профілі занурення, і диференційна схема може бути складена на підставі фіксування часу появи симптоматики.
Диференціальний діагноз
У зануренні під воду зі спеціальним дихальним апаратом можна виділити п'ять фаз, кожна з яких пов'язана з характерними ускладненнями.
Фаза безпосередньо перед зануренням
Ця фаза включає будь-яку фізичну активність до занурення і початок дихання стисненим повітрям. Це часто передбачає тривале плавання на поверхні в місці майбутнього занурення. Найбільш частими ускладненнями, що виникають у цей період, є заколисування, гіпервентиляція, механічна травма, утоплення і ненавмисне зіткнення з морськими тваринами.
Фаза занурення
Першими ускладненнями, пов'язаними із зануренням, є синдром здавлення і особливо слухова баротравма, хоча можливо також виникнення ПЛС і ГІД. Крім того, в ранню фазу занурення можуть мати місце отруєння окисом вуглецю, гіпоксія або інші ускладнення, пов'язані з диханням газовою сумішшю.
Фаза перебування на глибині або на дні
Ряд проблем пов'язаний з перебуванням "на дні"; найбільш вірогідні механічні пошкодження або зіткнення з небезпеками морських глибин. До нещасного випадку під водою може призвести наркотичну дію азоту. У цей час можуть вперше з'явитися симптоми, пов'язані з виниклими (у попередню фазу) перилімфатична фистулами або дією газової суміші.
Фаза підйому
Найбільш частим ускладненням при підйомі є знову-таки баротравма, хоча в цю фазу вона виникає набагато рідше, ніж при спуску на глибину. Зв'язок розвитку синдрому підвищення тиску (СПД), виникнення ГІД і ПЛС з фазою піднесення вже обговорювалися. Ускладнення, пов'язані з диханням газовою сумішшю, можуть почати проявлятися тільки на цій стадії. Іноді симптоми декомпрессионной хвороби виникають ще до спливання водолаза, що зазвичай представляє досить серйозну проблему.
Фаза після спливання на поверхню
Ця фаза поділяється на негайну (протягом 10 хвилин перебування на поверхні) і відстрочену (після закінчення 10 хвилин). Симптоми, що виникають безпосередньо після спливання, трактуються як повітряна емболія до тих пір, поки не буде доведена інша патологія. Будь-які симптоми, що з'являються більш ніж через 10 хв після спливання, повинні розглядатися як декомпресійна хворобу до тих пір, поки не буде отримано інше пояснення. Більш ніж у половини пацієнтів з ДКБ перші симптоми спостерігаються в першу ж годину після спливання, а більшість інших симптомів - протягом перебування на поверхні. Дуже небагато пацієнти (1 - 2%) відзначають появу перших симптомів через 24-48 годин після спливання. Інші ускладнення, виникнення яких може бути вперше відзначено в відстрочену фазу після спливання, включають легкі форми СПД, наслідки баротравми, ПЛС, виснаження, дерматози та стану, не пов'язані з баротравми, але обумовлені фізичним напругою.
Перша допомога
Перш за все, необхідно витягти потерпілого з води та розпочати проведення підтримуючих заходів. Гіпотермію у будь-якого постраждалого внаслідок нещасного випадку на воді слід розглядати як обтяжливий фактор.
При підозрі на повітряну емболію постраждалого варто укласти з опущеною головою для попередження додаткової газової емболії мозку внаслідок переміщення; такий стан збільшує венозний тиск, що полегшує проходження бульбашок повітря у венозному руслі і, отже, їх повернення в легені, звідки вони можуть бути виведені назовні. Доцільність даного положення, як і додатково пропоноване позиціонування потерпілого на лівому боці поки не доведена. В усякому разі (якщо тільки не здійснюється транспортування потерпілого в гіпербаричну камеру) ці прийоми, що виконуються протягом 30-60 хвилин, не повинні завдати шкоди. Однак положення з опущеною головою підвищує внутрішньочерепний тиск і, отже, може викликати (або посилити) набряк головного мозку. Крім того, воно обумовлює певне погіршення вентиляції легенів.
При першій же можливості здійснюється додаткове введення 100% кисню (краще всього через маску, 6-8 л / хв). Це полегшує вихід бульбашок азоту і покращує оксигенацію уражених тканин.
У залежності від місцевих умов пацієнти з підозрою на ДВЕ або ДКБ направляються безпосередньо в рекомпресійний камеру або в ОНП для проведення тих чи інших невідкладних заходів. У будь-якому випадку транспортування необхідно здійснити якомога швидше. Якщо для евакуації використовується повітряний транспорт, то слід забезпечити пацієнтові як можна більш низький тиск, щоб уникнути подальшого розширення газу. Для такого транспортування найбільш придатний вертоліт або аероплан, здатний літати на висоті 300 м або нижче. Альтернативним варіантом може бути переліт у літаку з герметичним пристроєм, що забезпечує тиск до 1 атм (наприклад, навчальний реактивний літак або Геркулес С-130).
У відповідності зі станом потерпілого призначаються сучасні препарати для підтримки життєво важливих функцій. У більшості постраждалих з ДКБ відзначається той або інший ступінь зменшення обсягу циркулюючої рідини, так що необхідно швидке парентеральне і пероральне (у решти пацієнтів) введення рідини, якщо тільки немає будь-яких протипоказань для цього. Парентеральні кортикостероїди у великих дозах, мабуть, надають саме сприятливий дію, тому їх слід призначити як можна швидше.
Якщо необхідність у рекомпресії не визначена або місцезнаходження найближчого центру, що має обладнанням для гіпербаротерапії, не встановлено, то доступну допомогу (цілодобово) нададуть фахівці національної мережі Diving Alert при університеті Dukе.
Лікування за допомогою гіпербаричної оксигенації
Підвищений тиск і введення кисню складають основу терапії ДКЛ і ДВЕ, яка проводиться за відповідними стандартними схемами. Для лікування можуть використовуватися різні типи барокамер.
Результати рекомпресії будуть залежати від тяжкості хвороби, термінів початку лікування і від початкового стану здоров'я потерпілого. Лікування призводить до повного успіху в 80-90% випадків, і хоча Рекомпресія надає найбільш сприятливий дію при її проведенні незабаром після виникнення симптомів хвороби, не слід відмовлятися від неї навіть у тих випадках, коли потерпілий доставляється через 2 дні після події; є повідомлення про разючому одужання пацієнтів, лікованих через 10 (або більше) днів після травми. Заздалегідь визначити ефективність відстроченої рекомпресії у того чи іншого пацієнта неможливо.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Баротравма при зануренні під воду»
Виконала: студентка V курсу ----------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Непряме дію тиску· Наркоз закисом азоту
· Декомпрессионная хвороба
2. Лікування постраждалих при зануренні під воду
· Анамнез
· Диференціальний діагноз
· Перша допомога
· Лікування за допомогою гіпербаричної оксигенації
Література
1. НЕПРЯМЕ ДІЯ ТИСКУ
Наркоз закисом азоту і декомпресійна хвороба можуть мати місце в результаті дихання газами під тиском, що перевищує нормальний атмосферний тиск.
Наркоз закисом азоту
Азот та інші жиророзчинні інертні гази при підвищеному парціальному тиску мають анестезуючою ефектом. Наркотичні ефекти аналогічні спостережуваним при алкогольному сп'янінні і стають очевидними у більшості водолазів на глибині від 70 до 100 футів (21-30 м). Багато водолази на глибині 200 футів (60 м) настільки погано себе почувають, що втрачають здатність виконувати будь-яку корисну роботу, а на глибині більше 200 футів (90 м) втрачають свідомість. Хоча наркотичні ефекти оборотні і зникають у міру зменшення Р ш при спливанні, наркотичний стан, викликане азотом, нерідко є провокуючим фактором при нещасних випадках у водолазів; вплив азоту може погіршити пам'ять і орієнтацію, що призводить до різних інцидентів.
Декомпрессионная хвороба
Декомпрессионная хвороба (ДКБ) являє собою порушення функції багатьох систем організму внаслідок вивільнення інертного газу з утворенням пухирців у судинному руслі і тканинах організму при зменшенні тиску навколишнього середовища. Критичним фактором у патогенезі захворювання є підвищення тканинної абсорбції інертного газу. У більшості випадків підводного занурення таким газом є азот.
У той час як дихаючий повітрям водолаз занурюється під воду, тиск навколишнього середовища зростає і виникає позитивний градієнт між азотом альвеолярного повітря і азотом крові та тканин. Після закінчення деякого часу перебування на глибині цей градієнт зменшується, поступово наближаючись до нульового значення в міру досягнення нової рівноваги. Час, що витрачається на досягнення нової рівноваги, залежить від альвеолярно-тканинного градієнта інертного газу, величини кровотоку в тканинах і відносини розчинності інертного газу кров - тканини. Отже, швидкість, з якою водолаз досягає нової рівноваги інертного газу, є експонентною функцією дифузії і перфузії, характерних для різних тканин.
Збільшення тканинної абсорбції газів - перший крок на шляху до декомпрессионной хвороби, однак це відбувається тільки тоді, коли тиск навколишнього середовища зменшується настільки швидко, приводячи до дифузії інертного газу з тканин і, отже, до ДКБ.
Патофізіологічні зміни при декомпрессионной хвороби включають як механічні, так і біофізичні ефекти, викликані пухирцями газу. Основним механічним ефектом є оклюзія судин, і оскільки бульбашки газу утворюються, перш за все, у венозному руслі, погіршується венозний повернення до серця. Однак утворення бульбашок газу при ДКБ може відбуватися всюди, в тому числі в лімфатичних протоках, всередині клітин або поза судинами. Застій лімфи, розширення і розрив клітин, а також внутрішньоклітинна дислокація сприяють оклюзії судини. Крім того, венозні газові емболи можуть викликати парадоксальну артеріальну емболізацію через внутрілегочние і внутрішньосерцеву шунти.
Бульбашки газу надають також різні біофізичні впливу внаслідок їх взаємодії з кров'ю. По суті, бульбашки сприймаються імунною системою як чужорідний матеріал, який викликає запальну реакцію. Вирішальною фазою процесу є активація фактора Хагемана, який у свою чергу активує внутрішній механізм згортання, кінінову систему і систему комплементу, що призводить до активації кров'яних пластинок, агрегації тромбоцитів і еритроцитів, жирової емболії, підвищенню проникності судин, интерстициальному набряку та утворення згустків у дрібних судинах . Кінцевим результатом усіх цих процесів є зменшення тканинної перфузії та ішемічні ушкодження.
Клінічні прояви декомпрессионной хвороби різноманітні (табл. 1), однак найчастіше уражаються суглоби і спинний мозок. Технічно термін "висотні болю" відноситься тільки до кістково-м'язової формі ДКБ, але він часто використовується для позначення і інших її типів. Різні форми ДКБ також довільно поділяються на типи I і II. До I типу відносяться форми ДКБ середньої тяжкості (ураження шкіри, лімфатичної та кістково-м'язової системи); II тип включає форми з неврологічними та іншими серйозними ураженнями. Хоча ця класифікація ДКБ міцно закріпилася в літературі, клінічно більш значущим видається виділення постраждалих систем організму.
Шкірні прояви включають прурит, підшкірну емфізему і скарлатиноподібної або плямисту висип. Обструкція лімфатичних проток може зумовити локалізоване набрякання або зовнішній вигляд шкіри, що нагадує апельсинову кірку.
Характерна періартікулярних біль, описувана як "глибока і тупа", хоча вона може бути пульсуючої або гострою. Біль може не мати певної локалізації, відзначається оніміння або зміна чутливості в області ураженого суглоба. Рухи в ньому приводять до різкого посилення болю, а накладення пов'язки, що давить - до її стихання. У нирців, що використовують апарати із замкнутим циклом газообміну, найбільш часто вражаються плечові і ліктьові суглоби, хоча можливо залучення і будь-якого іншого суглоба.
Неврологічні ураження при ДКБ можуть проявлятися цілою низкою симптомів. Класичні неврологічні розлади пов'язані з ураженням нижньої частини грудного відділу і поперекових відділів спинного мозку, що проявляється параплегией або парапарезом, парестезією нижніх кінцівок та дисфункцією сечового міхура. Затримка сечі завжди була найбільш частим проявом ураження спинного мозку при ДКЛ, тому уретральний катетер повинен обов'язково входити в стандартну екіпіровку водолаза. Нещодавно Hallenbeck і співавт. переконливо показали, що ураження спинного мозку при ДКБ обумовлено (принаймні, у ряді випадків) його інфарктом внаслідок обструкції венозного відтоку в епідуральному венозному сплетінні.
Пошкодження легень при ДКБ обумовлено масивної повітряної емболією вен і звичайно не проявляється до тих пір, поки не відбудеться оклюзія, принаймні, 10% судинного русла легенів. Ознаки і симптоми включають загрудинную біль, кашель, диспное, шок і набряк легенів. Клінічний перебіг часто буває фульмінантний з швидким погіршенням стану.
У багатьох водолазів утворення бульбашок газу в судинному руслі відбувається за відсутності явних проявів ДКБ; такі бульбашки називають "мовчав".
При ДКБ можуть виявлятися різні відхилення лабораторних показників, однак більшість з них має невелике клінічне значення при лікуванні хвороби у гострий період.
Постраждалі з баротравми повинні терміново направлятися для проведення гіпербаричної лікування. Однак пацієнт повинен бути обстежений і з метою виявлення жізнеугрожающіх ушкоджень, не пов'язаних з баротравми; у разі їх виявлення проводиться інтенсивна терапія, а при необхідності - і реанімаційні заходи.
Оскільки при важких формах ДКБ часто спостерігаються значне скорочення внутрішньосудинного об'єму і гемоконцентрації, складовою частиною лікування у таких випадках є замісна терапія рідинами.
Таблиця 1. Форми декомпрессионной хвороби
1. Шкірна ("шкірна Кесон хвороба")
2. Лімфатична
3. Кістково-м'язова ("Кесон хвороба" або тільки "висотні болю")
4. Неврологічна
5. Спинний мозок
6. Головний мозок
7. Мозочок ("похитування")
8. Внутрішнє вухо
9. Периферичні нерви
10. Легенева ("напади задухи")
11. Серцево-судинна (декомпресійний шок)
12. Вісцеральні
2. ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ при зануренні під
ВОДУ
Анамнез
Для точної діагностики більшості ускладнень, що виникають при зануренні на велику глибину, буває достатньо даних анамнезу та об'єктивного дослідження. Збір специфічного анамнезу в нещасних випадках у водолазів, аквалангістів, спортсменів і т.п. включає ряд основних питань.
Тип занурення і використовуване оснащення. Деякі способи занурення і певні типи оснащення асоціюються зі специфічними ускладненнями, наприклад з гіперкарбіей або інтоксикацією киснем при апаратному диханні з повторним використанням повітря, що видихається. Необхідно впевнитися в тому, що потерпілий дихав стисненим повітрям.
Число занурень, глибина, час перебування на дні і на поверхні, інтервал між повторними зануреннями - для всіх занурень, що мали місце в межах 48-72 годин, що передували появі симптомів хвороби. Навіть якщо ця інформація може здатися Вам не особливо значущою, її отримання полегшить спілкування з медичним консультантом, який, можливо, захоче щось уточнити чи встановити які-небудь відсутні ланки декомпресії.
Декомпресія у воді. Це знову-таки необхідно для визначення вірогідності поразки водолаза ДКБ.
Рекомпресія у воді. Ніколи не слід робити спроби рекомпресії стисненим повітрям, тому що при цьому водолаз майже завжди знаходиться у більш поганих умовах, ніж у воді, до того ж така Рекомпресія пов'язана з іншими небезпеками.
Місце занурення (наприклад, океан, озеро чи кар'єр) і умови навколишнього середовища (наприклад, температура води, кількість хвиль). Інші подібні обставини. ДКБ більш вірогідною, якщо занурення в холодну воду, однак ускладнення, які не відносяться до баротравмі, але пов'язані з навколишнім середовищем (наприклад, заколисування), повинні бути виключені.
Ступінь активності при першому зануренні (наприклад, рибна ловля списом, фотографування). ДКБ більш вірогідна при зануренні, пов'язаному з фізичною напругою.
Наявність певних чинників. Ряд факторів асоціюється з розвитком ДКБ, а саме: старий вік (знижена перфузія тканин); ожиріння (підвищене всмоктування інертного газу); зневоднення; недавня алкогольна інтоксикація, холодна вода (зменшення периферичної перфузії); енергійна фізична робота під водою (підвищений поглинання газу) ; місцеві фізичні пошкодження (зменшення локальної перфузії); багаторазове занурення у неаккліматізірованних індивідуумів (поступове утворення бульбашок інертного газу).
Ускладнення при зануренні. До них відносяться витік повітря, отруєння при контакті з морськими тваринами, механічна травма або яке-небудь інше несподівана подія. Кістково-м'язова біль може бути обумовлена надмірним напруженням або надривом м'язів, а оніміння кінцівки скоріше може бути результатом зіткнення з медузою, ніж наслідком ДКБ.
Активність до і після занурення. Певна активність, наприклад заняття йогою або політ на аероплані, після занурення під воду може спровокувати ДКБ. Аналогічно цьому тривіальні симптоми баротравми можуть стати важкими після подібної фізичного навантаження.
Початок симптомів. Виникнення деяких станів більш ймовірно в певний час при даному профілі занурення, і диференційна схема може бути складена на підставі фіксування часу появи симптоматики.
Диференціальний діагноз
У зануренні під воду зі спеціальним дихальним апаратом можна виділити п'ять фаз, кожна з яких пов'язана з характерними ускладненнями.
Фаза безпосередньо перед зануренням
Ця фаза включає будь-яку фізичну активність до занурення і початок дихання стисненим повітрям. Це часто передбачає тривале плавання на поверхні в місці майбутнього занурення. Найбільш частими ускладненнями, що виникають у цей період, є заколисування, гіпервентиляція, механічна травма, утоплення і ненавмисне зіткнення з морськими тваринами.
Фаза занурення
Першими ускладненнями, пов'язаними із зануренням, є синдром здавлення і особливо слухова баротравма, хоча можливо також виникнення ПЛС і ГІД. Крім того, в ранню фазу занурення можуть мати місце отруєння окисом вуглецю, гіпоксія або інші ускладнення, пов'язані з диханням газовою сумішшю.
Фаза перебування на глибині або на дні
Ряд проблем пов'язаний з перебуванням "на дні"; найбільш вірогідні механічні пошкодження або зіткнення з небезпеками морських глибин. До нещасного випадку під водою може призвести наркотичну дію азоту. У цей час можуть вперше з'явитися симптоми, пов'язані з виниклими (у попередню фазу) перилімфатична фистулами або дією газової суміші.
Фаза підйому
Найбільш частим ускладненням при підйомі є знову-таки баротравма, хоча в цю фазу вона виникає набагато рідше, ніж при спуску на глибину. Зв'язок розвитку синдрому підвищення тиску (СПД), виникнення ГІД і ПЛС з фазою піднесення вже обговорювалися. Ускладнення, пов'язані з диханням газовою сумішшю, можуть почати проявлятися тільки на цій стадії. Іноді симптоми декомпрессионной хвороби виникають ще до спливання водолаза, що зазвичай представляє досить серйозну проблему.
Фаза після спливання на поверхню
Ця фаза поділяється на негайну (протягом 10 хвилин перебування на поверхні) і відстрочену (після закінчення 10 хвилин). Симптоми, що виникають безпосередньо після спливання, трактуються як повітряна емболія до тих пір, поки не буде доведена інша патологія. Будь-які симптоми, що з'являються більш ніж через 10 хв після спливання, повинні розглядатися як декомпресійна хворобу до тих пір, поки не буде отримано інше пояснення. Більш ніж у половини пацієнтів з ДКБ перші симптоми спостерігаються в першу ж годину після спливання, а більшість інших симптомів - протягом перебування на поверхні. Дуже небагато пацієнти (1 - 2%) відзначають появу перших симптомів через 24-48 годин після спливання. Інші ускладнення, виникнення яких може бути вперше відзначено в відстрочену фазу після спливання, включають легкі форми СПД, наслідки баротравми, ПЛС, виснаження, дерматози та стану, не пов'язані з баротравми, але обумовлені фізичним напругою.
Перша допомога
Перш за все, необхідно витягти потерпілого з води та розпочати проведення підтримуючих заходів. Гіпотермію у будь-якого постраждалого внаслідок нещасного випадку на воді слід розглядати як обтяжливий фактор.
При підозрі на повітряну емболію постраждалого варто укласти з опущеною головою для попередження додаткової газової емболії мозку внаслідок переміщення; такий стан збільшує венозний тиск, що полегшує проходження бульбашок повітря у венозному руслі і, отже, їх повернення в легені, звідки вони можуть бути виведені назовні. Доцільність даного положення, як і додатково пропоноване позиціонування потерпілого на лівому боці поки не доведена. В усякому разі (якщо тільки не здійснюється транспортування потерпілого в гіпербаричну камеру) ці прийоми, що виконуються протягом 30-60 хвилин, не повинні завдати шкоди. Однак положення з опущеною головою підвищує внутрішньочерепний тиск і, отже, може викликати (або посилити) набряк головного мозку. Крім того, воно обумовлює певне погіршення вентиляції легенів.
При першій же можливості здійснюється додаткове введення 100% кисню (краще всього через маску, 6-8 л / хв). Це полегшує вихід бульбашок азоту і покращує оксигенацію уражених тканин.
У залежності від місцевих умов пацієнти з підозрою на ДВЕ або ДКБ направляються безпосередньо в рекомпресійний камеру або в ОНП для проведення тих чи інших невідкладних заходів. У будь-якому випадку транспортування необхідно здійснити якомога швидше. Якщо для евакуації використовується повітряний транспорт, то слід забезпечити пацієнтові як можна більш низький тиск, щоб уникнути подальшого розширення газу. Для такого транспортування найбільш придатний вертоліт або аероплан, здатний літати на висоті 300 м або нижче. Альтернативним варіантом може бути переліт у літаку з герметичним пристроєм, що забезпечує тиск до 1 атм (наприклад, навчальний реактивний літак або Геркулес С-130).
У відповідності зі станом потерпілого призначаються сучасні препарати для підтримки життєво важливих функцій. У більшості постраждалих з ДКБ відзначається той або інший ступінь зменшення обсягу циркулюючої рідини, так що необхідно швидке парентеральне і пероральне (у решти пацієнтів) введення рідини, якщо тільки немає будь-яких протипоказань для цього. Парентеральні кортикостероїди у великих дозах, мабуть, надають саме сприятливий дію, тому їх слід призначити як можна швидше.
Якщо необхідність у рекомпресії не визначена або місцезнаходження найближчого центру, що має обладнанням для гіпербаротерапії, не встановлено, то доступну допомогу (цілодобово) нададуть фахівці національної мережі Diving Alert при університеті Dukе.
Лікування за допомогою гіпербаричної оксигенації
Підвищений тиск і введення кисню складають основу терапії ДКЛ і ДВЕ, яка проводиться за відповідними стандартними схемами. Для лікування можуть використовуватися різні типи барокамер.
Результати рекомпресії будуть залежати від тяжкості хвороби, термінів початку лікування і від початкового стану здоров'я потерпілого. Лікування призводить до повного успіху в 80-90% випадків, і хоча Рекомпресія надає найбільш сприятливий дію при її проведенні незабаром після виникнення симптомів хвороби, не слід відмовлятися від неї навіть у тих випадках, коли потерпілий доставляється через 2 дні після події; є повідомлення про разючому одужання пацієнтів, лікованих через 10 (або більше) днів після травми. Заздалегідь визначити ефективність відстроченої рекомпресії у того чи іншого пацієнта неможливо.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік