Атеросклероз засоби для лікування і профілактики

А.Л. Раків, В.М. Колесніков

Атеросклероз, що є структурною основою більшості серцево-судинних захворювань і метаболічного синдрому, надзвичайно поширений у наш час і вимагає серйозної фармакотерапії. Пропонований вашій увазі огляд присвячений засобам для лікування та профілактики цієї хвороби.

Атеросклероз (AT) - хронічне вогнищеве ураження артерій, що характеризується відкладенням і накопиченням у внутрішній оболонці судини жиросодержащих білків і холестерину, що супроводжується розростанням сполучної тканини і утворенням так званих атеросклеротичних бляшок, які звужують просвіт артерії і викликають хронічну повільно наростаючу недостатність кровопостачання органу. При цьому можлива гостра закупорка просвіту судини або тромбом, або вмістом розпалася бляшки.

У початкових стадіях захворювання атеросклероз розпізнати вкрай важко. Раніше вважалося, що атеросклероз захворювання похилого віку. Однак у наш час це захворювання набуло характеру епідемії і охопило практично все населення розвинених країн. AT все частіше вражає людей молодого віку, бляшки знаходять в судинах навіть у маленьких дітей з 6-річного віку. А серед літніх людей поширеність атеросклеротичного ураження судин досягає 100%.

Ознаки атеросклеротичного ураження: рання сивина, жирові бляшки на шкірі пальців рук (ксантоми), жирові бляшки на повіках (ксантелазми), атеросклеротичне кільце на райдужній оболонці очей, поперечна складка на мочці вуха, "шаркающая" хода.

Згідно сучасним уявленням, основною причиною розвитку захворювання є порушення метаболізму холестерину.

Ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ) транспортують тригліцериди і холестерин до клітин кровоносних судин, викликаючи атеросклероз, а ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ) переносять холестерин від периферичних клітин судинної стінки до клітин печінки, що здійснюють його переробку та виводять з організму. Тож холестерин, що зв'язується з ЛПНЩ і ЛПДНЩ, називають умовно "поганим", а холестерин, пов'язаний з ЛПВП, - "хорошим".

Основними групами лікарських засобів (ЛЗ), що застосовуються сьогодні в світі для лікування атеросклерозу, є:

препарати нікотинової кислоти;

фібрати;

секвестрантами жовчних кислот;

статини.

Вибір гиполипидемического препарату або їх комбінацій (табл. 1) залежить від того, яка фракція ліпідів крові має підвищену концентрацію.

***

Препарати нікотинової кислоти

Таблиця 1

Критерії вибору препаратів для лікування атеросклерозу

Нікотинова кислота (ендуро-цин, Аціпімокс) застосовується для профілактики і лікування атеросклерозу, гіперліпідемії, спазму периферичних судин, стенокардії, підвищеної згортання крові, невриту лицьового нерва, інтоксикації, які довго не загоюються ран, виразок, інфекційних хвороб, захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ ).

Гідність препаратів нікотинової кислоти - низька ціна. Однак для досягнення ефекту потрібні великі дози 1,5-3 г (30-60 таблеток по 0,05 г). При прийомі такої кількості таблеток може виникнути відчуття жару, головні болі, болі в шлунку.

У пацієнтів, які отримують нікотинову кислоту, можуть відзначатися реакції, зумовлені вивільненням гістаміну: почервоніння шкіри, у т. ч. обличчя та верхньої половини тулуба з відчуттям поколювання і печіння, відчуття припливу крові до голови, запаморочення, гіпотензія, у т. ч. ортостатична -зниження артеріального тиску при переході у вертикальне положення (після швидкого внутрішньовенного введення), збільшення секреції шлункового соку, свербіж, диспепсія, кропив'янка.

Ці реакції можуть предупреждаться попередніми призначенням аспірину за 1 год до призначення нікотинової кислоти. При тривалому застосуванні великих доз іноді відзначаються діарея (пронос), анорексія (відмова від прийому їжі), блювота, порушення функції печінки, жирова дистрофія печінки, виразка слизової оболонки шлунка, аритмії, парестезія, підвищення вмісту сечової кислоти, зниження толерантності до глюкози, гіперглікемія , роздратування слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

Для попередження гепатоток-січності необхідне включення в дієту продуктів, багатих метіоніном (творог), або призначення метіоніну або інших ліпотропних коштів. Для зниження дратівної ефекту на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту - запивати молоком.

***

Не рекомендується приймати нікотинову кислоту натщесерце і запивати гарячим чаєм або кавою. Протипоказана пацієнтам із захворюваннями печінки, тому що може викликати порушення роботи печінки і жировий гепатоз. Протипоказана при гіперчутливості, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки (у стадії загострення), виражених порушеннях функції печінки, подагрі, високої концентрації сечової кислоти в крові, важких формах артеріальної гіпертензії, геморрагиях, глаукомі. При важкому поширеному атеросклерозі небажано внутрішньовенне введення. При вагітності та годуванні груддю застосування не рекомендується.

***

Нікотинова кислота підсилює дію тромборазрушающіх препаратів, спазмолітиків і серцевих глікозидів, токсичну дію алкоголю на печінку. Препарат зменшує всмоктування секвестрантов жовчних кислот (необхідний інтервал 1,5-2 год між прийомами) та гіпоглікемічний ефект протидіабетичних ліків. Можлива взаємодія з гіпотензивними засобами, ацетилсаліциловою кислотою, антикоагулянтами.

***

Фібрати

Препарати цієї групи знижують синтез жирів в організмі і підвищують екскрецію з жовчю, але можуть порушувати роботу печінки і посилювати утворення каменів у жовчному міхурі. Зменшення вмісту холестерину пов'язано зі здатністю препаратів блокувати фермент, що бере участь у біосинтезі холестерину і що підсилює розпад холестерину. Фібрати також знижують агрегацію (склеювання) тромбоцитів і в'язкість крові, зменшують рівень сечової кислоти в плазмі крові, призводять до підвищення рівня холестерину високої щільності ("хорошого").

Безафібрат, ціпрофібрат і фенофібрат знижують рівень глюкози у пацієнтів з цукровим діабетом, а також підвищений рівень фібриногену плазми. Препарати застосовують в комплексній терапії при склерозі коронарних і периферичних судин, судин мозку, діабетичної ангіопатії (порушенні тонусу кровоносних судин внаслідок підвищення рівня цукру в крові) і ретинопатії (незапальні поразки сітківки ока), різних захворюваннях, що супроводжуються гіперліпідемією (підвищеним вмістом ли-пидов в крові), включаючи гіперліпі-мії з підвищенням рівня сечової кислоти в плазмі крові.

З метою профілактики фібрати призначають при сімейної гіперхо-лестерінеміі (спадково обумовленому порушенні обміну холестерину), гиперлипидемий і трігліцерідеміі (підвищеному вмісті тригліцеридів у крові), идиопатическом (неясною причини) підвищенні змісту ЛПНЩ.

Фібрати підсилюють дію кумаринових антикоагулянтів, бутадиона, саліцилатів, пероральних антидіабетичних препаратів. У хворих на цукровий діабет застосовувати з обережністю, щоб уникнути гіпоглікемії (зниження рівня цукру в крові). Протипоказані при захворюваннях печінки, нирок, вагітності і годуванні груддю, гіперчутливості. Не рекомендується призначати дітям.

Ціпрофібрат (Ліпанор) показаний при ендогенній гіперхолестеринемії і гіпертригліцеридемії, які не корегуються дієтою та фізичними навантаженнями.

При неефективності 3-6-місячного прийому необхідна комбінована терапія. При одночасному призначенні з непрямими антикоагулянтами (під контролем протромбіну) рекомендується знизити дозу останніх на 30%.

Гіпоальбумінемія обумовлює необхідність індивідуального зменшення доз.

***

NB!

Ліпанор несумісний з гепатотоксичними засобами (малеат перексілліта, інгібітори МАО), посилює ефект непрямих антикоагулянтів. Похідні нікотинової кислоти та інші гипохолестеринемическое засоби підвищують результативність застосування.

***

Фенофібрат (Protolipan, Лі-пантів, Elasterin, Fenofibrate, Lipanthyl, Lipidil, Lipil, Lipoclar, Lipofen, Liponat, Nolipax, Panlipal, Грофібрат) знижує вміст загального холестерину та ліпідів у крові, збільшує активність ліпопротеїнліпази, підвищує катаболізм тригліцеридів у ліпопротеідах дуже низькою щільності (ЛПДНЩ), прискорює перехід холестерину з атерогенних ЛПДНЩ в антиатерогенні ЛПВЩ, при цьому продукція ЛПДНЩ знижується. Знижує підвищений рівень фібриногену та сечової кислоти в плазмі; при тривалій терапії зменшує екстраваскулярний (внесосу-дист) відкладення холестерину.

Гемфіброзил (Normolip, Dopur, Gevilon, Hipolixan, Lipigem, Lipozid, Lopid, Гевілон, Іполіпід) нормалізує ліпідний склад плазми крові: зменшує вміст тригліцеридів, ЛПДНЩ, підвищує-ЛПВЩ.

Показаний до застосування при гіперліпідемій. Не призначається при порушеннях функції печінки і нирок, вагітності, годуванні груддю. Несумісний із статинами (ло-вастатін).

Безафібрат (Bezifal, Bezalin, Bezamidin, Безамідін, Cedur, Difaterol, Oralipin). Показання, протипоказання, можливі побічні явища такі ж, як при застосуванні клофібрату, але препарат краще переноситься.

***

Секвестрантами жовчних кислот (СЖК)

До СЖК відносяться:

холестирамін (Квестран, Колі-стірамін, Дівістірамін, Хо-лестан, Іпокол)

холестід (Колестипол);

гуарем.

Препарати цієї групи представлені іонообмінними смолами, які пов'язують жовчні кислоти в кишечнику і виводять їх, знижуючи кількість холестерину і жирів у крові. Вони неприємні на смак (рекомендується запивати їх соком або супом). При застосуванні СЖК можуть бути запори, метеоризм та інші порушення з боку шлунково-кишкового тракту. Крім цього, вони можуть порушувати всмоктування інших ліків, тому останні треба приймати за 1 год або через 4 години після прийому СЖК.

Особливу обережність слід дотримувати при одночасному застосуванні з препаратами дигіталісу. Перед ухваленням рішення про початок лікування необхідно виключити наявність у хворого гіпотиреозу, цукрового діабету, порушення білкового обміну, обструктивних захворювань жовчних проток (без лікування цих захворювань неможлива корекція гиперлипидемий).

***

Статини

Найбільш сучасними засобами для профілактики і лікування порушень жирового обміну є статини, зменшують виробництво холестерину самим організмом людини. Ефективність статинів доведена багатьма дослідженнями. Відомості про основні з них наведено в табл. 2.

Механізм дії статинів пов'язаний із зменшенням виробництва холестерину самим організмом людини, збільшенням числа рецепторів до холестерину на мембранах клітин і посиленням захоплення ними холестерину з плазми крові. У результаті призначення цієї групи препаратів спостерігається зворотний розвиток атеросклеротичної бляшки, припиняється блокада холестерином синтезу оксиду азоту в клітинах судинної стінки (нітратоподобние дія), відзначається "протизапальний" ефект у стінці кровоносних судин. Крім того, при застосуванні статинів відзначені "неліпідні" ефекти: антиоксидантні властивості, зменшення камнеобразующіх властивостей жовчі, підвищення мінералізації кістки (профілактика остеопорозу), поліпшення функції ендотелію судин.

Ловастатин і симвастатин у своїй структурі мають закрите лактонове кільце, гидролизующиеся після надходження в організм, тому вважаються проліки. Симвастатин і ловастатин більш ліпофільних; аторвастатин, розувастатин і правастатин більш гідрофільні; флувастатин щодо гідрофіліі. Вищеописані властивості забезпечують різну проникність препаратів через клітинні мембрани клітин печінки.

Період напіввиведення статинів не перевищує 2 год, за винятком аторвастатину та розувастатину, період напіввиведення яких перевищує 14 год, що, ймовірно, пояснює їх більш високу ефективність щодо зниження рівня холестерину. Велика гідрофільність і внаслідок цього менше проникнення в клітини мускулатури і менший вплив на синтез холестерину в міоцитах свідчать про безпеці.

Призначення аторвастатину та розувастатину виправдано при низькій ефективності інших статинів. Призначення в комбінації з фібратами-ми помірних доз симвастатину, правастатину, флувастатина, незважаючи на їх відносно слабкий гіполіпідемічний ефект, доцільно для мінімізації побічної дії. Комбінації статинів з препаратом, який блокує синтез холестерину в клітинах кишечника, дозволяють знизити дозу менш ефективних препаратів.

Таблиця 2

Основні препарати з групи статинів, що застосовуються для лікування атеросклерозу

Статини мають дозозалежний ефект - зниження рівня холестерину до 65% від вихідного, при цьому подвоєння дози знижує рівень холестерину додатково на 6%. Призначають ці препарати один раз на день, ввечері, тому що вночі посилюється вироблення холестерину.

При одночасному застосуванні імунодепресантів, геміфіброзіла, нікотинової кислоти, циклоспоринів, еритроміцину збільшується ризик руйнування поперечнополосатой мускулатури, зростає ризик виникнення кровотеч, необхідний контроль протромбіну крові.

Біологічна доступність статинів знижується при одночасному застосуванні з колестиполом (колестираміном), але при 4-годинному розриві часу прийому спостерігається посилення гиполипидемического ефекту. Циклоспорин підвищує плазмовий рівень метаболітів статинів.

На відміну від більшості статинів розувастатин в мінімальному ступені взаємодіє з ферментами цитохрому Р450, у зв'язку з чим можливість взаємодії з найбільш призначати препарат мінімальна.

Призначення статинів одночасно з препаратами нікотинової кислоти, фібратами, ніацином, протигрибковими засобами групи азолів, еритроміцином збільшує ризик розвитку міопатій.

Лікування статинами дітей протипоказано. Статини не призначають хворим з гіпертригліцеридемією, а також пацієнтам, що перенесли АОР-токоронарное шунтування.

Інші кошти в лікуванні атеросклерозу

Тіоктова кислота (кислота альфаліпоевая, Октоліпен, Тіоктацід, Тіогамма, Еспа-ліпон, Берлітіон) надає гепатопротектівное, дезінтоксикаційну, гипохолестеринемическое, гіполіпідемічний, антиоксидантну дію, покращує функції печінки, знижує шкідливу вплив на неї ендогенних і екзогенних токсинів. Показано застосування при коронарному атеросклерозі (профілактика і лікування), захворюваннях печінки, полінейропатії (діабетична, алкогольна), отруєннях солями важких металів та інших інтоксикаціях.

Препарат светочувствітелен. Ампули з упаковки необхідно діставати тільки безпосередньо перед використанням. Розчин для інфузії придатний для введення протягом 6 год, якщо захищений від впливу світла світлонепроникної папером. Після закінчення курсу внутрішньовенних ін'єкцій доцільно приймати таблетовану форму препарату по 1 таблетці 2 рази на день протягом місяця.

Ейконал (Трініта) використовується в комплексному лікуванні та профілактиці ІХС, порушень мозкового кровообігу, атеросклерозу, гіпертонії, діабету, псоріазу, алергії, гестозу у вагітних, ниркової патології, тому що містить у своєму складі Омега-3 - поліненасичені кислоти.

Пробукол (Superlipid, Bifenabid, Fenbutol, Lesterol, Lipomal, Lorelcol, Luisosterol, Lursele, Sinlestal, Ліпомано) гальмує біосинтез холестерину, крім того, зменшує всмоктування холестерину, що надходить з їжею. Мало впливає на концентрацію в крові тригліцеридів і ЛПДНЩ. Застосовують при гіперхолестеринемії, захворюваннях коронарних судин, що супроводжуються гіперліпопротеїнемією. Призначають дорослим внутрішньо по 0,25 г 2 рази на день (під час сніданку і вечері). Лікувальний ефект розвивається зазвичай протягом перших 2 місяців. Препарат звичайно добре переноситься, проте можливі диспепсичні явища. Утворення жовчних каменів пробуколом не викликає, але посилює виділення жовчних кислот з калом.

Пробукол протипоказаний при вагітності і годуванні груддю.

Препарати тіоктової кислоти посилюють ефекти пероральних цукрознижуючих препаратів та інсуліну, несумісні з розчинами Рінгера і глюкози, сполуками, що реагують з дисульфідними і SH-групами або алкоголем, протипоказані при вагітності, годуванні груддю.

Бетаїн (Гастрофект) активує метаболічне метилювання в печінці, малотоксичний, практично не викликає побічних явищ. Застосовується при лікуванні диспепсії, стеатозних станів, пов'язаних з жировим переродженням клітин печінки, атеросклерозу, гепатиту, дискінезії жовчних шляхів, гіперацидних станів, гіпер-трігліцерідеміі - як доповнення до дієтотерапії.

Езетрол (Езетіміб) - гіполіпідемічний засіб, селективно інгібує абсорбцію холестерину в кишечнику. Механізм дії відрізняється від механізму дії інших класів гіполіпідемічних засобів (в т. ч. статинів, секвестрантов жовчних кислот, фібратів). На відміну від секвестрантов жовчних кислот Езетіміб не підвищує екскрецію жовчних кислот, на відміну від статинів не інгібує синтез холестерину в печінці. При надходженні в тонку кишку уповільнює всмоктування холестерину, що призводить до зменшення надходження його з кишечника в печінку. Після 2 тижнів застосування знижує абсорбцію холестерину в кишечнику на 54% в порівнянні з плацебо.

Застосовується при первинній гіперхолестеринемії сімейної та несімейної: у вигляді монотерапії і як доповнення до дієти, у складі комбінованої терапії зі статинами, як доповнення до дієти при неефективності монотерапії статинами.

Препарат протипоказаний вагітним і в період лактації. Приймається всередину, в будь-який час дня незалежно від прийому їжі. Рекомендована дога -10 мг 1 раз на добу. Корекція дози для пацієнтів похилого віку, а також при нирковій недостатності не потрібно.

Останнім часом численні клінічні дослідження, проведені в різних регіонах світу, показали значення в профілактиці та лікуванні атеросклерозу поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) Омега-3, джерелом яких служить жир морських риб.

ПНЖК класу Омега-3 містить і Омакору, але цей препарат протипоказаний при вагітності, грудному вигодовуванні, вимагає обережності у застосуванні спільно з фібратами, при виражених порушеннях функції печінки, важких травмах, хірургічних операціях (у зв'язку з ризиком збільшення часу кровотечі), у пацієнтів похилого віку (старше 70 років), у дітей та підлітків до 18 років, пероральними антикоагулянтами.

Біологічно активна добавка до їжі Атероблок, виробництва Ісландії, містить жир з тушок морських риб, що мешкають в екологічно чистих водах. У Атероблоке найбільше в порівнянні з аналогами кількість Омега-3 ПНЖК (не менше 65%). Прийом всього 1 капсули на день забезпечує близько 70% добової потреби організму людини в Омега-3 ПНЖК. Атероблок з успіхом застосовується для профілактики атеросклерозу, серцево-судинних захворювань і ускладнень, а також (у складі комплексної терапії) для їх лікування. Атероблок добре переноситься, безпечний у застосуванні у вагітних жінок і людей, ослаблених хронічними захворюваннями. Рекомендована доза для дорослих і дітей старше 14 років - по 1-2 капсули на день під час їжі. Тривалість курсу - 2-3 місяці. У рік можна проводити до 2-3 таких курсів. Протипоказання для застосування тільки одне: індивідуальна непереносимість компонентів продукту.

Лікування атеросклерозу ефективно тільки при дотриманні принципів здорового способу Життя. Хірургічне лікування атеросклерозу - лікування його грізних ускладнень не гарантує від подальшого прогресування захворювання.

Про роль інших біологічно активних добавок до їжі при лікуванні атеросклерозу та ожиріння читайте на с. 42,43.

Список літератури

Журнал «Нова аптека», № 6, 2006