Міністерство Охорони Здоров'я РФ
Державна установа
Алтайський Державний Медичний Університет
доктор медичних наук, професор ...
Викладач: асистент кафедри, кандидат
медичних наук ...
Куратор: студент 420 гр. ...
Історія Хвороби
Хворий: ...
Клінічний діагноз: Атеросклероз аорти та її гілок. Оклюзія ОБИДВА справа і ПБА з обох сторін (3 рівень). Ішемія ніг II б ступеня. Стан після протезування ОБИДВА справа.
Барнаул 2004
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. П.І.Б.: ...
2. ВІК: 69 років
3. МІСЦЕ РОБОТИ: Пенсіонер
4. МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: ...
5. ДАТА НАДХОДЖЕННЯ В СТАЦІОНАР: 12.04.2004
6. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Атеросклероз аорти та її гілок. Оклюзія ОБИДВА справа і ПБА з обох сторін (3 рівень). Стан після протезування ОБИДВА справа. Ішемія ніг II ступеня.
СКАРГИ ХВОРОГО НА МОМЕНТ Курація
ГОЛОВНІ: на біль у литкових м'язах, переважно в правої нижньої кінцівки, що виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань (до 100 м). Поява болю змушує хворого зупинитися. Під час зупинки біль у нього через деякий час припиняється (зазвичай через 2-5 хвилин), при ходьбі поновлюється. Болі інтенсивні, що стискають, що тиснуть, не іррадіюють. В умовах холоду, вогкості, при підйомі по сходах біль виникає частіше і більше виражена.
Додаткові скарги: на нетривалу біль в області серця, що коле характеру, що виникає при фізичному навантаження і сильному психоемоційному напруженні, приходить самостійно.
Розповсюджуються по органах і системах
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН:
Хворий відзначає слабкість, підвищену стомлюваність. Схуднення не зазначає. Спрага не турбує, за добу випиває близько 1,5 л рідини. Є сухість шкіри в області стоп і гомілок. Свербіння шкіри відсутня. Фурункульозу, висипів немає. Підвищення температури тіла на момент розпитування немає, озноби не турбують.
Нервово-психічної сфери:
Хворий спокійний, стриманий. На будову хороше, підвищеної дратівливості немає. Пам'ять на справжні події знижена. Сон не порушений.
Відчуття перебоїв у діяльності серця хворий не зазначає. Нападів серцебиття немає. Відчуття пульсації в будь-яких частинах тіла відсутня. Набряків немає. Зазначає переміжну кульгавість (болі в литкових, що виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань (до 100 м)). Поява болю змушує хворого зупинятися. Під час зупинки біль у нього через деякий час припиняється, при ходьбі поновлюється. Болі інтенсивні, що стискають, що тиснуть не іррадіюють. В умовах холоду, вогкості, при підйомі по сходах біль виникає частіше і більше виражена.
ANAMNАESIS MORBI
В даний час госпіталізований для проведення консервативного лікування.
ANAMNAESIS VITAE
Народився 1935 року, у фізичному розвитку не відставав від однолітків. Житлово-побутові умови в дитячі та юнацькі роки і в даний час задовільні. Фізкультурою та спортом не займається. Працював до 1996 року на ДОП-3, після проведеної операції пішов на пенсію.
Перенесені захворювання: Хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Сімейний анамнез: Схильність до захворювань серцево-судинної системи (ІХС, гіпертонічна хвороба) у найближчих родичів не зазначає. Захворювання, які можуть передаватися в спадщину, у родині хворого відсутні.
Епідеміологічний анамнез: Контактів з інфекційними хворими не було.
Звичні інтоксикації: Куріння з 23 років, більше пачки в день, в останні два роки обмежив себе в курінні до 2-3 сигарет на день.
Алергологічний анамнез: алергічних проявів немає.
Метеочутливість і сезонність: В умовах холоду, вогкості, при підйомі по сходах біль виникає частіше і більше виражена, тому що ці фактори сприяють спастичних реакцій артерій. Сезонності в загостреннях захворювання немає.
STATUS PRАESENS
Кордон абсолютної тупості серця визначається:
динамічний:
Тип дихання - черевний. Дихання правильне, ритмічне, частота дихання 20/мін, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Ширина міжреберних проміжків 1,5 см, вибухне чи западіння їх при глибокому диханні немає. Максимальна рухова екскурсія - 4 см.
Висота стояння верхівок легень:
Ширина полів Креніга:
2. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого еластичного циліндра товщиною 3 см, не бурчить. Рухлива. Апендикс не пальпується.
3. Висхідна частина ободової кишки пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді безболісного тяжа шириною 3 см, еластична, рухома, не бурчить.
4. Низхідна частина ободової кишки пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді тяжа еластичної консистенції шириною 3 см, безболісна, рухома, не бурчить.
5. Поперечна ободова кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2 см, рухома, безболісна, не бурчить. Визначається після знаходження великої кривизни шлунка методами аускультоперкуссіі, пальпації.
6. Велика кривизна шлунка методами аускультоперкуссіі, пальпації, визначається на 4 см вище пупка. При пальпації велика кривизна визначається у вигляді валика еластичної консистенції, безболісна, рухома.
Пальпація ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ:
Державна установа
Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра факультетської хірургії
Зав. кафедрою: член-кореспондент РАМН,доктор медичних наук, професор ...
Викладач: асистент кафедри, кандидат
медичних наук ...
Куратор: студент 420 гр. ...
Історія Хвороби
Хворий: ...
Клінічний діагноз: Атеросклероз аорти та її гілок. Оклюзія ОБИДВА справа і ПБА з обох сторін (3 рівень). Ішемія ніг II б ступеня. Стан після протезування ОБИДВА справа.
Барнаул 2004
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. П.І.Б.: ...
2. ВІК: 69 років
3. МІСЦЕ РОБОТИ: Пенсіонер
4. МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: ...
5. ДАТА НАДХОДЖЕННЯ В СТАЦІОНАР: 12.04.2004
6. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Атеросклероз аорти та її гілок. Оклюзія ОБИДВА справа і ПБА з обох сторін (3 рівень). Стан після протезування ОБИДВА справа. Ішемія ніг II ступеня.
СКАРГИ ХВОРОГО НА МОМЕНТ Курація
ГОЛОВНІ: на біль у литкових м'язах, переважно в правої нижньої кінцівки, що виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань (до 100 м). Поява болю змушує хворого зупинитися. Під час зупинки біль у нього через деякий час припиняється (зазвичай через 2-5 хвилин), при ходьбі поновлюється. Болі інтенсивні, що стискають, що тиснуть, не іррадіюють. В умовах холоду, вогкості, при підйомі по сходах біль виникає частіше і більше виражена.
Додаткові скарги: на нетривалу біль в області серця, що коле характеру, що виникає при фізичному навантаження і сильному психоемоційному напруженні, приходить самостійно.
Розповсюджуються по органах і системах
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН:
Хворий відзначає слабкість, підвищену стомлюваність. Схуднення не зазначає. Спрага не турбує, за добу випиває близько 1,5 л рідини. Є сухість шкіри в області стоп і гомілок. Свербіння шкіри відсутня. Фурункульозу, висипів немає. Підвищення температури тіла на момент розпитування немає, озноби не турбують.
Нервово-психічної сфери:
Хворий спокійний, стриманий. На будову хороше, підвищеної дратівливості немає. Пам'ять на справжні події знижена. Сон не порушений.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Кашель відсутній. Кровохаркання немає. Болі в грудній клітці не турбують. Дихання через ніс вільне, носові кровотечі відсутні. Голос гучний.Серцево-судинна система
Нетривала біль в області серця, що коле характеру, що виникає при фізичному навантаження і сильному психоемоційному напруженні, приходить самостійно.Відчуття перебоїв у діяльності серця хворий не зазначає. Нападів серцебиття немає. Відчуття пульсації в будь-яких частинах тіла відсутня. Набряків немає. Зазначає переміжну кульгавість (болі в литкових, що виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань (до 100 м)). Поява болю змушує хворого зупинятися. Під час зупинки біль у нього через деякий час припиняється, при ходьбі поновлюється. Болі інтенсивні, що стискають, що тиснуть не іррадіюють. В умовах холоду, вогкості, при підйомі по сходах біль виникає частіше і більше виражена.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Болю і печіння в мові немає, сухість у роті не турбує. Апетит нормальний. Перекручення апетиту, відрази до будь-якої їжі немає, боязнь прийому їжі відсутній. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне. Болей в околопупочной області, що виникають при фізичному навантаженні («синдром мезентериального обкрадання») немає. Печії, відрижки немає. Нудоту не зазначає. Блювота відсутня. Метеоризму немає. Стілець регулярний, самостійний, раз на добу. Порушень стільця (запори, проноси) немає. Хворобливі помилкові позиви на стілець не турбують.СИСТЕМА сечовиділення.
Болі в поперековій області не турбують. Сечовипускання 4 - 6 разів на добу, вільний, не супроводжується різями, печінням, болем. Переважає денний діурез. Колір сечі солом'яно-жовтий. Мимовільного сечовипускання немає. За добу виділяється близько 1,5 літра сечі.ОПОРНО-рухової системи.
Болі в кістках, м'язах і суглобах відсутні. Припухлості і деформації суглобів немає, почервоніння шкіри в області суглобів не зазначає. Обмеження рухів у суглобах не турбує.ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.
Порушення зросту і статури відсутня. Порушення ваги (ожиріння, виснаження) немає. Змін шкіри немає. Зміни первинних і вторинних статевих ознак відсутні. Волосяний покрив розвинений нормально.ОРГАНИ ПОЧУТТІВ.
Зір, слух, нюх, смак, дотик не змінені.ANAMNАESIS MORBI
Хворим себе вважає з 1996 року коли, на тлі загального здоров'я, вперше з'явилася слабкість і підвищена стомлюваність м'язів ніг, судоми в литкових м'язах, відчуття мерзлякуватості в кінцівках. Пізніше з'явилися сильні болі в литкових м'язах, що виникають при ходьбі звичайним кроком на відстань до 50 метрів, що змушують хворого з метою знеболювання виробляти зупинки. Після короткочасного відпочинку (5-10 хвилини) болю зникали, але поновлювалися незабаром після продовження ходьби. Хворий часто прокидався вночі через виникнення болю і оніміння ніг. Звернувся в поліклініку, звідки був направлений на проведення операція протезування ОБИДВА справа після чого, зі слів хворого, його стан значно покращився. Зникли болі при ходьбі, судоми в литкових м'язах. Після виписки рекомендовано прийом Аспірину по 0,125 г щодня протягом 3 місяців, з наступним звернення в стаціонар для огляду. Хворий після закінчення 3 місяців припинив прийом Аспірину і на огляд не був, через місяць відзначив погіршення стану, але за допомогою так і не звертався.
Надалі турбували тільки слабкість та підвищена стомлюваність нижніх кінцівок, зрідка судоми в литкових м'язах. Періодично надходив на стаціонарне лікування (5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) Зі скаргами на болі в литкових м'язах, переважно в лівої нижньої кінцівки, що виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань. Після проведеної терапії відзначав поліпшення стану здоров'я.В даний час госпіталізований для проведення консервативного лікування.
ANAMNAESIS VITAE
Народився 1935 року, у фізичному розвитку не відставав від однолітків. Житлово-побутові умови в дитячі та юнацькі роки і в даний час задовільні. Фізкультурою та спортом не займається. Працював до 1996 року на ДОП-3, після проведеної операції пішов на пенсію.
Перенесені захворювання: Хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Сімейний анамнез: Схильність до захворювань серцево-судинної системи (ІХС, гіпертонічна хвороба) у найближчих родичів не зазначає. Захворювання, які можуть передаватися в спадщину, у родині хворого відсутні.
Епідеміологічний анамнез: Контактів з інфекційними хворими не було.
Звичні інтоксикації: Куріння з 23 років, більше пачки в день, в останні два роки обмежив себе в курінні до 2-3 сигарет на день.
Алергологічний анамнез: алергічних проявів немає.
Метеочутливість і сезонність: В умовах холоду, вогкості, при підйомі по сходах біль виникає частіше і більше виражена, тому що ці фактори сприяють спастичних реакцій артерій. Сезонності в загостреннях захворювання немає.
STATUS PRАESENS
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне, відповідає віку і статі. Харчування хворого достатню так як товщина шкірної складки у лопаток 1 см., близько пупка 3,5 см. Шкірні покриви звичайного пофарбування, депігментації немає, тургор збережений, вологість нормальна. Сухості шкіри, лущення, висипок немає. Слизова оболонка кон'юнктиви, носа, губ, порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога, висипки немає. Потиличні, задні шийні, привушні, підщелепні, підпідбородочні, передні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, підколінні, пахові лімфовузли не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно для віку хворого, тонус і сила м'язів достатні. Кістки черепа, грудної клітки, тазу і кінцівок не змінені, болючості при пальпації і перкусії немає, цілісність не порушена. Суглоби нормальної конфігурації, рухи в суглобах вільні, болючості немає.ОГЛЯД ГОЛОВИ
Голова звичайної форми, мозкова і лицьова частини черепа пропорційні. Оволосіння за чоловічим типом, випадіння волосся немає. Очна щілина не звужена, зіниці однакової величини і форми, реакція зіниць на світло одночасна, рівномірна. Сльозотеча відсутня. Губи блідо-рожевого кольору, сухі, без тріщин. Шия симетрична. Щитовидна залоза нормальної величини, зміщується при ковтанні, еластичної консистенції, з гладкою поверхнею, безболісна при пальпації.ОРГАНИ КРОВООБІГУ
ОГЛЯД ОБЛАСТІ СЕРЦЯ:
Серцевий поштовх не визначається, грудна клітка в місці проекції серця не змінена, верхівковий поштовх візуально не визначається, систолічного втягнення міжреберної області на місці верхівкового поштовху немає, патологічних пульсацій немає.Пальпація:
Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 1 см. досередини від лівої среднеключичнойлінії, на площі близько 2,5 см. кв. Верхівковий поштовх, резистентний, високий. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається. Симптом "котячого муркотіння" на верхівці серця і в місці проекції аортального клапана відсутній.ПЕРКУСІЯ:
Кордон відносної тупості серця визначається:| Права | 1 см. до зовні від краю грудини в IV міжребер'ї, | (Утворена правим передсердям) |
| Верхня | в III міжребер'ї | (Лівим передсердям). |
| Ліва | V міжребер'ї на 1 см. досередини від лівої среднеключичнойлінії | (Утворена лівим шлуночком). |
| Права | по лівому краю грудини в IV міжребер'ї (утворена правим передсердям) | |
| Верхня | в IV міжребер'ї | (Лівим передсердям). |
| Ліва | в V міжребер'ї на 2,5 см досередини від лівої среднеключичнойлінії. | (Утворена лівим шлуночком). |
Аускультація серця
Тони гучні, ясні. Вислуховується два тони, дві паузи. Визначається акцент другого тону по аорті. Ритм серця правильний. Частота серцевих скорочень 86 уд. / хв. Систолічний і діастолічний шуми, шум тертя перикарда відсутні.ОРГАНИ ДИХАННЯ
НІС: дихання через ніс вільне. Носових кровотеч немає. Нюх не змінено
ОГЛЯД грудної клітки:
статичний:
Грудна клітина нормостеніческая, симетрична, западання грудної клітки немає. Викривлень хребта немає. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Хід ребер звичайний.динамічний:
Тип дихання - черевний. Дихання правильне, ритмічне, частота дихання 20/мін, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Ширина міжреберних проміжків 1,5 см, вибухне чи западіння їх при глибокому диханні немає. Максимальна рухова екскурсія - 4 см.
Пальпація грудної клітки:
Грудна клітка еластична, цілісність ребер не порушена. Болючості при пальпації немає. Посилення голосового тремтіння немає.ПЕРКУСІЯ грудної клітки
ПОРІВНЯЛЬНА ПЕРКУСІЯ:
Над легенями в дев'яти парних точках вислуховується ясний легеневий звук.Топографічна перкусія:
Нижня межа легень: | Права легеня: | Ліва легеня: |
Lin. parasternalis | VI міжребер'ї | |
Lin. clavicularis | VII міжребер'ї | |
Lin. axillaris ant. | VIII ребро | VIII ребро |
Lin. axillaris med. | IX ребро | IX ребро |
Lin. axillaris post. | X ребро | X ребро |
Lin. scapularis | XI ребро | XI ребро |
Lin. paravertebralis | XII ребро | XII ребро |
Рухливість нижнього краю легень (см):
| Права легеня: | Ліва легеня: | |||||||
| Вдих | Видих | разом | вдих | Видих | Разом | |||
| Lin. clavicularis | VIII міжребер'ї | VI міжребер'ї | 4 см | |||||
| Lin. axillaris med. | Нижній край X ребра | VII міжребер'ї | 5 см | X ребро | VII міжребер'ї | 4,5 см | ||
| Lin. scapularis | XI міжребер'ї | X міжребер'ї | 3 cм | XII ребро | X ребро | 4 см | ||
Висота стояння верхівок легень:
| Права легеня | спереду | 4,5 см вище ключиці | |
| Ліва легеня | спереду | 4 см вище ключиці | |
Ширина полів Креніга:
| Праворуч | 7 см |
| зліва | 7,5 см |
Аускультація легень
Над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання. Бронхіальне дихання вислуховується над гортанню, трахеєю та крупними бронхами. Бронховезікулярное дихання не вислуховується. Хрипів, крепітації немає. Посилення бронхофоніі над симетричними ділянками грудної клітки не виявлено.ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ І ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
ОГЛЯД ПОРОЖНИНИ РОТА
Слизова оболонка порожнини рота і глотки рожева, чиста, волога. Запаху з рота немає. Мова вологий, нальоту відсутня, смакові сосочки добре виражені, рубців немає. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок, лакуни неглибокі, без виділень. Кути губ без тріщин.ОГЛЯД ЖИВОТА І ПОВЕРХНЕВА ОРІЄНТОВНА Пальпація ЖИВОТА на зразкову - Стражеска.
Передня черевна стінка симетрична, бере участь в акті дихання. Черевний прес розвинений помірно. Видима перистальтика кишечника не визначається. Розширення підшкірних вен живота немає. Грижового випинань і розбіжності м'язів живота немає. Симптом м'язової захисту (доскообразная напруження м'язів передньої черевної стінки) відсутня. Симптом Щоткіна-Блюмберга (посилення болю при різкому отдергивания руки після попереднього натискання) не визначається. Симптом Ровзінга (поява болю в правій здухвинній ділянці при нанесенні поштовхів в лівій здухвинній ділянці у зоні низхідній кишки) та інші симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом флюктуації (застосовується для визначення вільної рідини в черевній порожнині) негативний.
Глибока методична ковзна топографічної пальпації КИШЕЧНИКУ
1. Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, щільного тяжа, безболісна, не бурчить при пальпації. Товщина 3 см. рухлива.2. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого еластичного циліндра товщиною 3 см, не бурчить. Рухлива. Апендикс не пальпується.
3. Висхідна частина ободової кишки пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді безболісного тяжа шириною 3 см, еластична, рухома, не бурчить.
4. Низхідна частина ободової кишки пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді тяжа еластичної консистенції шириною 3 см, безболісна, рухома, не бурчить.
5. Поперечна ободова кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2 см, рухома, безболісна, не бурчить. Визначається після знаходження великої кривизни шлунка методами аускультоперкуссіі, пальпації.
6. Велика кривизна шлунка методами аускультоперкуссіі, пальпації, визначається на 4 см вище пупка. При пальпації велика кривизна визначається у вигляді валика еластичної консистенції, безболісна, рухома.
Пальпація ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ:
Підшлункова залоза не пальпується, болючості при пальпації немає.
Пальпація:
Печінка пальпується по правій передній пахвовій, серединно-ключичній і передньої серединної лініях за методом Образцова-Стражеска виступає з під краю реберної дуги на 3,5 - 4 см.. Нижній край печінки заокруглений, рівний, еластичної консистенції.
Розміри печінки по Курлову: 13х10х8 см.
поперечник - 4 см.
STATUS LOCALIS
Шкірні покриви нижніх кінцівок бліді, сухі, теплі на дотик. Знижено ріст волосся, нігтьові платівка дистрофічно змінені. Видимої гіпотрофії або атрофії м'язів немає. Пальпації литкових м'язів помірно болюча справа. Рухи та чутливість збережені в повному обсязі.
Аускультація артерій
План додаткового обстеження:
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічне дослідження крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Аортографія судин нижніх кінцівок.
5. Дуплексне сканування артерій ніг.
6. ЕКГ.
7. ЧПЕС тест на СКН.
8. УЗД внутрішніх органів.
Лабораторні дані:
1. Загальний аналіз крові:
РОЕ -16 мм / год
Лейкоцити - 7,8 * 10 9
Hb - 134 Г.Л
2. Біохімічне дослідження крові
Загальний білірубін - 14,4
Цукор крові - 5,4
Сечовина - 4,0
Білок - 79
3. Загальний аналіз сечі
Колір - солом'яно-жовта
Щільність - 1010
Білок - отр.
Реакція - лужна
Лейкоцити - 2-3 в полі зору
Епітелій - плоский поодинокі в полі зору
4. Аортографія судин нижніх кінцівок:
На серії знімків стенози клубової артерії з обох сторін, від 30 до 40%, критичний стеноз проксимального відділу правою ОБИДВА, праворуч оклюзія ПБА, від гирла, ліворуч ПБА стенозирование до 50%
5. ЕКГ:
Ритм синусовий 85 в хв. Часткова блокада правої ніжки пучка Гіса.
Збільшення лівої межі серця.
Можлива навантаження на правий відділ серця.
6. ЧПЕС тест на СКН:
Негативний. Часта рання суправентрикулярна екстрасистолія.
7. УЗД внутрішніх органів:
Збільшення розмірів печінки, структура дифузно змінена,
пристінкові конкременти в жовчному міхурі.
Діагноз та його обгрунтування:
Враховуючи: 1. Скарги: головною скаргою є біль у литкових м'язах, інтенсивні, що стискають, що тиснуть, не іррадіюють, що виникає під час ходьби звичайним кроком. Це говорить про можливу ішемії пов'язаної із зменшенням просвіту судин нижніх кінцівок. Болі в литкових м'язах виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань (до 100 м). Що говорить про II Б стадії перебігу захворювання. 2. Даних анамнезу: хворіє з 1996 року (що говорить про хронічному перебігу захворювання) коли, на тлі загального здоров'я, вперше з'явилася слабкість і підвищена стомлюваність м'язів ніг, судоми в литкових м'язах, відчуття мерзлякуватості в кінцівках. Пізніше з'явилися сильні болі в литкових м'язах, що виникають при ходьбі звичайним кроком на відстань до 50 метрів, що змушують хворого з метою знеболювання виробляти зупинки. Після короткочасного відпочинку (5-10 хвилини) болю зникали, але поновлювалися незабаром після продовження ходьби. Хворий часто прокидався вночі через виникнення болю і оніміння ніг. Проведена операція протезування ОБИДВА справа після чого, зі слів хворого, його стан значно покращився. Незважаючи на радикальність операції у боляче через 4 місяці відбулося відновлення біль у литках, (що свідчить про рецидив захворювання), це змушувало хворого звертатися за мед. допомогою до стаціонару (5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) Після проведеної терапії відзначав поліпшення стану здоров'я. З анамнезу відомо, що пацієнт палить з 23 років, а це є з одного боку привертає, а з іншого боку етіологічним чинником у розвитку атеросклерозу артерій. 3. Даних об'єктивного огляду артеріальний тиск 180 / 110 мм.р.с., шкірні покриви нижніх кінцівок бліді, сухі, теплі на дотик, знижений ріст волосся, нігтьові платівка дистрофічно змінені, пальпації литкових м'язів помірно болюча справа (що свідчить про ішемічному процесі, і дозволяє виключити інфекційне поразці). Рухи та чутливість збережені в повному обсязі (виключає неврологічну патологію). Відсутність пульсації на рівні стегнових артерії з обох сторін і нижче свідчить про рівень ураження, але відсутність явних атрофічних і некротичних явищ свідчить про не повному стенозі просвіту судин і / або хорошому розвитку колатералей. Даних додаткових методів: аортографія судин нижніх кінцівок: на серії знімків стенози клубової артерії з обох сторін, від 30 до 40%, критичний стеноз проксимального відділу правою ОБИДВА, праворуч оклюзія ПБА, від гирла, ліворуч ПБА стенозирование до 50%
Диференціальний діагноз
Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок необхідно диференціювати з:
- Облітеруючим ендартериїт. Виключити діагноз ендартеріїту дозволяють наступні дані: ураження переважно проксимальних (великих) артерій; швидке прогресування хвороби, відсутність в анамнезі хвилеподібного перебігу захворювання, сезонних загострень;
- Облітеруючий тромбангіїт. Діагноз облітеруючого тромбангіїту дозволяє виключити відсутність тромбофлебіту поверхневих вен мігруючого характеру; відсутність загострень, що супроводжуються тромбозом артеріального і венозного русла;
- Хворобою Рейно. Поразка великих судин нижніх кінцівок, відсутність пульсації на артеріях стоп, гомілок, «перемежовуються кульгавість» дозволяють виключити цей діагноз;
- Тромбозу та емболії артерій нижніх кінцівок. Поступове наростання клінічних проявів (протягом декількох років), залучення в патологічний процес судин обох кінцівок, відсутність мармуровості шкірних покривів дозволяють виключити даний діагноз.
- Тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок. Виключити даний діагноз дозволяють відсутність набряку, підвищення температури тіла і болючості при пальпації по ходу магістральних вен на стегні і в паховій області, негативний симптом Гоманса.
Диференційні ознаки облітеруючих захворювань нижніх кінцівок (за АЛ Вишневському, 1972)
• Початок захворювання: Облітеруючий атеросклероз (ОА) - зазвичай після 40 років, ОЕ - зазвичай до 40 років
• Судинні шуми над стегнової артерією: ОА - виникають часто, ОЕ - виникають рідко
• Супутні захворювання судин серця і мозку: ОА - часто, ОЕ - рідко
• Есенціальна артеріальна гіпертензія: ОА - часто, ОЕ - рідко
• Цукровий діабет: ОА - приблизно у 20% хворих, ОЕ - зазвичай відсутня
• Гіперхолестеринемія: ОА - приблизно у 20% хворих, ОЕ зазвичай відсутня
• Рівномірний звуження магістральних артерій на Ангіограма: ОА - ні, ОЕ - часто
• Нерівномірне зазубринки контуру артерій на Ангіограма: ОА - часто, ОЕ - ні
• Сегментарная обтурація великих артерій стегна і тазу: ОА - часто, ОЕ - рідко • Обтурація артерій гомілки і стопи: ОА - не часто, особливо у літніх і при цукровому діабеті; ОЕ - як правило, визначається
• Кальциноз артерій: ОА - часто, ОЕ - рідко.
Клінічний діагноз: Атеросклероз аорти та її гілок. Оклюзія ОБИДВА справа і ПБА з обох сторін (3 рівень). Стан після протезування ОБИДВА справа. Ішемія ніг IIb ступеня.
Атеросклероз - системне захворювання, що вражає артерії еластичного (аорта та її гілки) і м'язово-еластичного (артерії серця, головного мозку та ін) типів. При цьому у внутрішній оболонці артеріальних судин формуються осередки ліпідних, головним чином холестеринових, відкладень (атероматозні бляшки), що викликає прогресуюче звуження просвіту судин аж до їх повної облітерації. Атеросклероз - провідна причина захворюваності та смертності в Росії, США та більшості країн Заходу. Причина хронічної, повільно наростаючою облітерації клінічну картину атеросклерозу визначає ступінь недостатності кровопостачання органу, що живиться ураженої артерією.
Атеросклероз облітеруючий - Різновид атеросклерозу, що характеризується різким звуженням або повним закриттям просвіту артерій.
Частота. 150:100 000 в віці 50 років.
Переважний вік - літній. Переважаючий підлога - чоловічий (5:1).
Атеросклероз периферичних артерій
Атеросклероз периферичних артерій - захворювання периферичних артерій з хронічним перебігом. Утворюється сегментарне перешкода кровотоку або звуження просвіту аорти і її головних гілок, що викликає виражене зменшення або припинення кровотоку, звичайно в аорті та артеріях нижніх кінцівок. У результаті виникають неприємні відчуття, ішемія, трофічні виразки і гангрена. Одночасно в процес можуть бути залучені брижові і чревного артерії.
Класифікація облітеруючого атеросклерозу
Клінічна класифікація хронічної артеріальної ішемії нижніх кінцівок:
I - біль у литкових м'язах з'являється при спокійній ходьбі на дистанцію 1 км
IIА - пацієнт до, прояви болю може пройти більше 200 м •
ІІБ - пацієнт до появи болів може пройти менш 200 м звичайним кроком
III - болі виникають у спокої і при ходьбі на відстань до 25 м
IV - виразково-некротичні зміни нижніх кінцівок.
Класифікація за рівнем артеріального блоку:
"0" рівень - ураження окремих артерій пальців і дистальних відділів стоп, на обох артеріях стопи визначається чітка пульсація.
1 рівень - облітерація гомілковостопного артеріального сегмента нижче біфуркації підколінної артерії у двох варіантах
а) оклюзія однієї з великогомілкової артерії
б) оклюзія обох великогомілкової артерії
2 рівень - оклюзія в області стегнової-підколінного сегмента, нижче відходження глибокої артерії
3 рівень - оклюзія клубово-стегнового сегмента магістральних артерії, нижче відходження внутрішньої клубової артерії, відсутність пульсації на стегновій артерії.
4 рівень - непрохідність загальної клубової артерії
5 рівень - оклюзія термінального відділу черевної аорти
По виразності хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок:
I ступінь - функціональна компенсація, органічних уражень артерій немає.
II ступінь - відносна недостатність артеріального кровообігу, що виявляється в умовах фізичного навантаження.
III ступінь - абсолютна недостатність артеріального кровопостачання кінцівок, що виявляється болями в нозі, трофічними розладами в дистальних відділах ніг.
IV ступінь - прогресуючий некроз, гангрена різного масштабу.
Клінічна картина
Переміжна кульгавість - періодичне виникнення при ходьбі парестезії та болю в гомілках (частіше в одній), що змушують хворого зупинитися; основний симптом захворювань, що виявляються хронічної оклюзією великих і середніх артерій кінцівок. Прояви значно зменшуються або повністю проходять після відпочинку (при значній оклюзії болі можуть виникати у спокої і носити постійний характер). Найбільш часто розвиваються в литках і стегнах.
• Може розвиватися поступово або виникнути раптово.
• Хворий не здатний пройти великі відстані.
• Симптоми варіюють від швидкої стомлюваності до болісних болів або судом в залученої групі м'язів.
• Симптоми виникають дистальніше місця розташування оклюзії судини
• Пульс дистальніше місця ураження зазвичай ослаблений або відсутній. Пульс на периферичній артерії, незначно ослаблений у стані спокою, може зникнути після фізичного навантаження
• Відсутність дискомфорту в спокої означає, що ступінь ішемії кінцівки поки незначна.
• Болі в спокої виникають при декомпенсації артеріального кровотоку
• Пацієнти відзначають інтенсивну біль, пекучу або колючу, зазвичай, у дистальній частині ноги і зводі стопи, що загострюється в положенні лежачи (іноді неможливо заснути). Полегшення приносить вимушене опущене положення ноги
• Випадання волосся, зміна нігтьових пластинок, атрофія м'язів ураженої ноги.
• збліднення шкіри нижньої кінцівки у піднятому стані і застійна гіперемія в опущеному положенні.
• Систолічний шум над ураженими артеріями.
Точки аускультації • Позаду кута нижньої щелепи (біфуркація сонної артерії і початковий відділ внутрішньої сонної артерії) • Місце прикріплення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза до ключиці (початковий сегмент загальної сонної артерії, підключична артерія) • Під мечовидним відростком (черевна аорта, черевний стовбур) • Від пупка у напрямку до точок між внутрішньою і середньою третинами пахової зв'язки (права і ліва клубові артерії) • Пахова складка (стегнова артерія) • Підколінна ямка (підколінна артерія).
Точки пальпації артерій нижньої кінцівки • Стегнова артерія - середина пупартовой зв'язки • Підколінна артерія - підколінна ямка • Задня великогомілкова артерія - позаду медіальної кісточки • Тильна артерія стопи - від середини межлодижечноі лінії до першого міжпальцеву.
Спеціальні дослідження
• Неінвазивні • посегментного вимірювання артеріального тиску (знижений дистальнее артеріального стенозу або оклюзії) на різних рівнях руки або ноги до і після фізичного навантаження • лодижечно-плечовий показник (ЛПП) - відношення АТ в області гомілковостопного суглоба до АД у плечовій артерії • Хворі зі скаргами на переміжну кульгавість зазвичай мають ЛПП нижче 0,8 (у нормі 1,0) • У пацієнтів з болями в спокої ЛПП - менше 0,5. При індексі нижче 0,4 можливий некроз тканин кінцівки • Величина ЛПП помилково завищена при кальцифікації артерій (зазвичай при поєднанні атеросклерозу і цукрового діабету) • Реовазографія • Допплеровское дуплексне дослідження.
• Інвазивні методи Артеріальна ангіографія з цифровою обробкою • Звичайна артеріографія - стандартний метод оцінки судинних захворювань. Контрастну речовину вводять в артеріальне русло або шляхом пункції черевної аорти в поперековій області (транслюмбальной аортографія), або шляхом пункції стегнової артерії спеціальним зондом, що просуваються на потрібну відстань. Послідовно, по мірі сходження контрастної речовини до периферії, виробляють серію рентгенівських знімків.
Етіопатогенез:
- Вік; максимум захворюваності атеросклерозом припадає на вік старше 5О років. Зі збільшенням віку підвищується активність еластази, зміст кислих мукополісахаридів, збільшується синтез і розщеплення холестерину.
- Стать: у чоловіків атеросклероз виникає раніше і частіше, навпаки, жіночі статеві гормони затримують освіту бета-ліпопротеїдів і збільшують альфа-ліпопротеїдів.
- Нікотинова інтоксикація: діє на проникність судин, тому що при цьому різко зростає викид адреналіну, збільшується пошкодження.
- Генетична схильність: 2 і 3 типи порушення ліпідного обміну, частіше зустрічаються в сім'ях на ГХ, ІХС, але тільки 2-й тип успадковується за законами Менделя.
- Негативні психоемоційні дії: збільшується вміст катехоламінів у крові.
- Особливості особистості: патологічно самолюбні, недовірливі, агресивні і т.д.
- Надмірність в харчуванні: калорійність їжі повинна строго відповідати потребам організму, а не керуватися апетитом.
- Малорухливий спосіб життя: чим активніше спосіб життя, тим досконаліше колатералі та інші механізми компенсації.
- Існують захворювання, які прискорюють розвиток атеросклерозу: 1) усі види артеріальної гіпертензії, 2) цукровий діабет, 3) подагра, 4) ожиріння, 5) гіпотиреоз.
Патоморфологія:
I. Макроскопічні зміни - відображають динаміку процесу.
1. Жирові плями і смужки: ділянки жовтого жовто-сірого кольору (плями), які іноді зливаються і утворюють смужки, але не підносяться над поверхнею інтими.
2. Фіброзні бляшки: щільні овальні або округлі, білі або жовтувато-білі освіти, що підносяться над поверхнею інтими, часто зливаються, надають їй горбистий вигляд і звужують просвіт артерій.
3. Ускладнені поразки:
а) Фіброзні бляшки з виразкою (Атероматозні виразка).
б) Крововиливи у товщу бляшки (інтамуральная гематома).
в) Освіта тромботичних накладень на місці накладення бляшки.
4. Кальциноз, або атерокальциноз: відкладення солей кальцію в фіброзної бляшці, тобто їх об'ізвествленіем.
II. Мікроскопічна картина:
1. Доліпідна - у субінтімальном шарі виявляються краплі ліпідів, білках плазми, фібриногену (фібрину). А так само проліферація ГМК і макрофагів.
2. Ліпоїдоз - Характерна вогнищева інфільтрація інтими, особливо її поверхневих відділів, ліпідами (холестерином), ліпопротеїдами, білками, поява ксантомних клітин (гл.мишечние клітини, макрофаги). Приводить до утворення жирових плям і смуг.
3. Ліпосклерозі - розростання сполучнотканинних елементів інтими на ділянках відкладення і розпаду ліпідів і білків, що призводить до формування фіброзної бляшки. В краю бляшки вростають судини, які так само стають джерелом надходження ліпопротеїдів і плазмових білків.
4. Атероматоз - розпад центральних відділів бляшки з утворенням жиробілковий детриту, в якому виявляються кристали холестерину. В краю бляшки вростають судини (vasa vasorum), а так само ксантомні клітини, лімфоцити і плазматичні клітини. У зв'язку з руйнуванням новоутворених судин відбувається крововилив у товщу бляшки.
5. Виразка - розрив покришки бляшки (атероматозних виразка) - дефект інтими часто прикривається тромботичними масами.
6. Атерокальциноз - випадання солей кальцію в атероматозні маси - дистрофічне об'ізвествленіе.
Лікування:
Консервативне:
Режим - загальний
Стіл № 15
Rp: Tab. Aspirini 0,115
DS По 1 таблетці щодня.
Rp: Sol. Trentali 2% -5,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% -200 ml
Mds Внутрішньовенно один раз на день.
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% -3,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml
Mds Внутрішньовенно один раз на день.
Rp: Sol. Papaverini 2,0 ml
Dtd № 10 in amp.
S. Внутрішньом'язово 2 рази на день.
Перспективні варіанти лікування:
Хірургічне лікування:
Показанням до виконання реконструктивних операцій є наявність декомпенсації кровообігу в ураженій кінцівці.
Протипоказаннями є важкі супутні захворювання внутрішніх органів - серця, легенів, нирок, печінки та ін, тотальний кальциноз артерій, відсутність прохідності дистального русла. Відновлення магістрального кровотоку досягається за допомогою ендартеректоміі, обхідного шунтування та протезування.
Якщо сегментарними оклюзії артерій, що не перевищують за довжиною 7-9 см, показана ендартеректомія. Операція полягає у видаленні зміненої інтими разом з атеросклеротичними бляшками і тромбом. Операцію можна виконати як закритим (з поперечного розрізу), так і відкритим способом. При закритому способі, є небезпека пошкодження інструментом зовнішніх шарів артеріальної стінки.
Крім того, після видалення інтими в просвіті судини можуть залишитися обривки, що сприяють розвитку тромбозу. Ось чому перевагу слід віддавати відкритої ендартеректоміі. При цьому способі виробляють поздовжню артеріотомію над облітерірованним ділянкою артерії і під контролем зору видаляють змінену інтиму з тромбом. Для попередження звуження просвіт розсіченою артерії повинен бути розширений шляхом вшивання латки з стінки підшкірної вени. При операціях на артеріях великого калібру використовують латки з синтетичних тканин (терилен, лавсан та ін.) Деякі хірурги застосовують ультразвукову ендартеректомія.
Ендартеректомія протипоказана при значному поширенні оклюзійного процесу, вираженому кальцинозу судин. У цих випадках показано шунтування або резекція ураженої ділянки артерії з заміщенням його пластичним матеріалом. При облітерації артерії в стегнової-підколінної сегменті виконують бедренноподколенное або стегнової-тібіальное шунтування сегментом великої підшкірної вени. Малий діаметр великої підшкірної вени (менше 4 мм), раннє розгалуження, варикозне розширення, флебосклероз обмежують використання її в пластичних цілях. В якості пластичного матеріалу застосовують після спеціальної обробки вену пупкового канатика новонароджених, алловенозние трансплантати, ксенотрансплантати з артерій великої рогатої худоби. Синтетичні протези знаходять більш обмежене застосування, так як часто тромбируются вже в найближчі терміни після операції. Великі надії покладають на використання політетрафторетіленових протезів, які добре себе зарекомендували в реконструктивної хірургії окллюзіонних уражень артерій середнього калібру.
При атеросклеротичних ураженнях черевної аорти і клубових артерій виконують аортобедренное шунтування з використанням синтетичного трансплантата або резекцію біфуркації аорти з протезуванням.
В останні роки в лікуванні атеросклеротичних уражень артерій широке поширення отримав метод ендоваскулярної дилатації судин. Під контролем рентгенотелевіденія в просвіт артерії по провіднику вводять спеціальний балонний катетер, який просувають через змінений ділянку. Поступово роздуваючи балон, досягають дилатації судини. Даний метод досить ефективний у лікуванні сегментарних атеросклеротичних оклюзій і стенозів стегнової-підколінного сегмента і клубових артерій. Його з успіхом застосовують і як доповнення до реконструктивних операцій при лікуванні «багатоповерхових» поразок. В даний час досліджують можливості використання лазерної дилатації (ангіопластики) у реконструктивної хірургії судин. У разі дифузного атеросклеротичного ураження артерій, при неможливості виконання реконструктивної операції через важкого загального стану хворого, а також при дистальних формах ураження виконують поперекову симпатектомії. Ефективність поперекових симпатектомії при атеросклеротичних ураженнях, локалізуються нижче пахової зв'язки, вище, ніж при локалізації патололгческого процесу в аортоподвздошном сегменті. Результати операції в більш пізніх стадіях захворювання гірше.
Питання лікування і реабілітації облітеруючого атеросклерозом нижніх кінцівок нерозривно пов'язані з проблемою лікування загального атеросклерозу. Прогресування атеросклеротичного процесу часом значно знижує ефект реконструктивних судинних операцій.
ПРОФІЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАHІЯ:
Хворі з переміжною кульгавістю повинні ходити при можливості не менше 60 хвилин на добу. При появі непрятних відчуттів хворий повинен постояти до припинення болю. Після чого ходьбу треба продовжити. Вживання тютюну в будь-якій формі має бути виключено. Необхідно зменшення маси тіла (зменшити вживання жирної і смаженої їжі). Бажано збільшення фізичної активності та боротьба із зайвою вагою. Важливий профілактичний догляд за стопами.
Щодня хворий повинен оглядати стопи для виявлення виразок, тріщин і омозолелостей. Взуття має бути зручним, з широкими носками, закритими пальцями і п'ятою. У холодну погоду потрібно користуватися вовняними шкарпетками. Застосування грілок неприпустимо.
Слід уникати ходьби босоніж, щодня міняти шкарпетки і уникати тугих пов'язок, липких пластирів, не слід користуватися мозольна рідина. Стопи слід щодня мити теплою водою, обережно і ретельно витирати.
Для профілактики виникнення рецидивів захворювання необхідно уникати стресових ситуацій, дотримуватися молочно-рослинної дієти, обмежити споживання вершкового масла і жирного м'яса. Доцільно застосовувати вітаміни групи В і С, седативні засоби.
ПРОГНОЗ:
Прогноз для життя, відновлення здоров'я, працездатності умовно сприятливий, але повного одужання добитися складно. У подальшому слід дотримуватись заходів, перераховані в розділі "Профілактика". Можливе проведення реконструктивних хірургічних операцій (тромбоендартеректомія, обхідні шунтування, резекція судини з заміною віддаленої ділянки протезом). У результаті цих операцій симптоми захворювання зникають.
Епікриз:
..., Вік 69 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні ОКБ станції Барнаул з приводу облітерующего атеросклерозу судин нижніх кінцівок.
Хворий поступив зі скаргами на болі в литкових м'язах, переважно в правої нижньої кінцівки, що виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань (до 100 м). Поява болю змушує хворого зупинитися. Під час зупинки біль у нього через деякий час припиняється (зазвичай через 2-5 хвилин), при ходьбі поновлюється. Болі інтенсивні, що стискають, що тиснуть, не іррадіюють. В умовах холоду, вогкості, при підйомі по сходах біль виникає частіше і більше виражена.
При об'єктивному обстеженні виявлено: артеріальний тиск 180 / 110 мм.р.с., шкірні покриви нижніх кінцівок бліді, сухі, теплі на дотик, знижений ріст волосся, нігтьові платівка дистрофічно змінені, пальпації литкових м'язів помірно болюча справ. Рухи та чутливість збережені в повному обсязі. Відсутність пульсації на рівні стегнових артерії з обох сторін і нижче свідчить про рівень ураження, але відсутність явних атрофічних і некротичних явищ свідчить про не повному стенозі просвіту судин і / або хорошому розвитку колатералей.
Були проведені наступні дослідження:
1. Загальний аналіз крові: РОЕ -16 мм / год, Лейкоцити - 7,8 * 10 9, Hb - 134 Г.Л
2. Біохімічне дослідження крові, Загальний білірубін - 14,4, Цукор крові - 5,4, Сечовина - 4,0, Білок - 79
3. Загальний аналіз сечі Колір - солом'яно-жовта Щільність - 1010 Білок - отр. Реакція - лужна Лейкоцити - 2-3 в полі зору Епітелій - плоский поодинокі в полі зору
4. Аортографія судин нижніх кінцівок:
На серії знімків стенози клубової артерії з обох сторін, від 30 до 40%, критичний стеноз проксимального відділу правою ОБИДВА, праворуч оклюзія ПБА, від гирла, ліворуч ПБА стенозирование до 50%
5. ЕКГ: Ритм синусовий 85 в хв. Часткова блокада правої ніжки пучка Гіса.
Збільшення лівої межі серця. Можлива навантаження на правий відділ серця.
6. ЧПЕС тест на СКН: Від'ємний. Часта рання суправентрикулярна екстрасистолія.
7. УЗД внутрішніх органів: Збільшення розмірів печінки, структура дифузно змінена, пристінкові конкременти в жовчному міхурі.
Призначено таке лікування:
Режим - загальний
Стіл № 15
Rp: Tab. Aspirini 0,115
DS По 1 таблетці щодня.
Rp: Sol. Trentali 2% -5,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% -200 ml
Mds Внутрішньовенно один раз на день.
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% -3,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml
Mds Внутрішньовенно один раз на день.
Rp: Sol. Papaverini 2,0 ml
Dtd № 10 in amp.
S. Внутрішньом'язово 2 рази на день.
Рекомендовано:
- Дотримуватися руховий режим (хворий з переміжною кульгавістю має ходити при можливості не менше 60 хвилин на добу.
При появі непрятних відчуттів хворий повинен постояти до припинення болю. Після чого ходьбу потрібно продовжити).
- Уникати впливу шкідливих фактров (куріння, алкоголь).
- Контроль за масою тіла за допомогою збільшення фізичної активності та дотримання молочно-рослинної дієти з обмеженням вживання жирної, гострої і смаженої їжі.
Важливий профілактичний догляд за стопами:
Щодня хворий повинен оглядати стопи для виявлення виразок, тріщин і омозолелостей. Взуття має бути зручним, з широкими носками, закритими пальцями і п'ятою. У холодну погоду потрібно користуватися вовняними шкарпетками. Застосування грілок неприпустимо.
Слід уникати ходьби босоніж, щодня міняти шкарпетки і уникати тугих пов'язок, липких пластирів, не слід користуватися мозольна рідина. Стопи слід щодня мити теплою водою, обережно і ретельно витирати.
- Для профілактики виникнення рецидивів захворювання необхідно уникати стресових ситуацій. Доцільно застосовувати вітаміни групи В і С, седативні засоби.
ПЕРКУСІЯ ЖИВОТА:
Визначається високий тимпанічний звук. Вільна рідина або газ в черевній порожнині не визначаються.Аускультації живота:
Шум тертя очеревини відсутня. Вислуховується шум перистальтики кишечника.ДОСЛІДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ.
ОГЛЯД: вибухне в правому підребер'ї та епігастральній ділянці відсутні. Розширення шкірних вен і анастомозів, телеангіоектазії відсутні.Пальпація:
Печінка пальпується по правій передній пахвовій, серединно-ключичній і передньої серединної лініях за методом Образцова-Стражеска виступає з під краю реберної дуги на 3,5 - 4 см.. Нижній край печінки заокруглений, рівний, еластичної консистенції.
Розміри печінки по Курлову: 13х10х8 см.
ДОСЛІДЖЕННЯ жовчного міхура:
При огляді області проекції жовчного міхура на передню черевну стінку (праве підребер'я) у фазі вдиху, випинання і фіксації його не виявлено. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера-Грекова (різка болючість при поколачивании по правій реберної дузі) негативний. Френікус-симптом (іррадіація болю в праву надключичну область, між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза) негативний.Дослідження селезінки:
Пальпаторно селезінка в положенні лежачи на спині і на правому боці не визначається. Болючості при пальпації немає.Перкусії селезінки.
Довжині - 6 см;поперечник - 4 см.
ОРГАНИ сечовиділення.
Візуально область нирок не змінена. Прибімануального пальпації в горизонтальному і вертикальному положенні нирки не визначаються. Симптомпоколачивания негативний. При пальпації по ходу сечоводів болючості не виявлено.Нервово-психічної сфери.
Свідомість ясна, інтелект нормальний. Пам'ять на справжні події знижена. Сон неглибокий, нетривалий, є безсоння. Настрій хороший. Розладів мови немає. Рефлекси збережені, парезів, паралічів немає ..ОРГАНИ ПОЧУТТІВ.
Нюх, дотик, смак не змінені. Зниження гостроти зору немає. Слух хороший.STATUS LOCALIS
ДОСЛІДЖЕННЯ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН.
Пульсації сонних артерій (танець каротид) немає, видима пульсація шийних вен не визначається. Варикозного розширення вен немає. Венний пульс негативний. При аускультації магістральних судин визначається систолічний шум над передньою черевною стінкою і на стегнових артеріях під пупартовой зв'язкою.ДОСЛІДЖЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ПУЛЬСУ.
Пульс однаковий на обох променевих артеріях: частота 86 уд / хв, повний, частий, напружений, великий, швидкий, правильний. Дефіцит пульсу не визначається. Судинна стінка ущільнена. Артеріальний тиск 180 / 110 мм.р.с.Шкірні покриви нижніх кінцівок бліді, сухі, теплі на дотик. Знижено ріст волосся, нігтьові платівка дистрофічно змінені. Видимої гіпотрофії або атрофії м'язів немає. Пальпації литкових м'язів помірно болюча справа. Рухи та чутливість збережені в повному обсязі.
Аускультація артерій
Артерія | Пульсація артерії | |
| праворуч | зліва | |
| Сонна Підключична Плечова Ліктьова Променева Черевна Клубова (шум) Стегнова Підколінна Задня гомілкова Передня гомілкова | + + + + + + + - - - - | + + + + + + + - - - |
План додаткового обстеження:
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічне дослідження крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Аортографія судин нижніх кінцівок.
5. Дуплексне сканування артерій ніг.
6. ЕКГ.
7. ЧПЕС тест на СКН.
8. УЗД внутрішніх органів.
Лабораторні дані:
1. Загальний аналіз крові:
РОЕ -16 мм / год
Лейкоцити - 7,8 * 10 9
Hb - 134 Г.Л
2. Біохімічне дослідження крові
Загальний білірубін - 14,4
Цукор крові - 5,4
Сечовина - 4,0
Білок - 79
3. Загальний аналіз сечі
Колір - солом'яно-жовта
Щільність - 1010
Білок - отр.
Реакція - лужна
Лейкоцити - 2-3 в полі зору
Епітелій - плоский поодинокі в полі зору
4. Аортографія судин нижніх кінцівок:
На серії знімків стенози клубової артерії з обох сторін, від 30 до 40%, критичний стеноз проксимального відділу правою ОБИДВА, праворуч оклюзія ПБА, від гирла, ліворуч ПБА стенозирование до 50%
5. ЕКГ:
Ритм синусовий 85 в хв. Часткова блокада правої ніжки пучка Гіса.
Збільшення лівої межі серця.
Можлива навантаження на правий відділ серця.
6. ЧПЕС тест на СКН:
Негативний. Часта рання суправентрикулярна екстрасистолія.
7. УЗД внутрішніх органів:
Збільшення розмірів печінки, структура дифузно змінена,
пристінкові конкременти в жовчному міхурі.
Діагноз та його обгрунтування:
Враховуючи: 1. Скарги: головною скаргою є біль у литкових м'язах, інтенсивні, що стискають, що тиснуть, не іррадіюють, що виникає під час ходьби звичайним кроком. Це говорить про можливу ішемії пов'язаної із зменшенням просвіту судин нижніх кінцівок. Болі в литкових м'язах виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань (до 100 м). Що говорить про II Б стадії перебігу захворювання. 2. Даних анамнезу: хворіє з 1996 року (що говорить про хронічному перебігу захворювання) коли, на тлі загального здоров'я, вперше з'явилася слабкість і підвищена стомлюваність м'язів ніг, судоми в литкових м'язах, відчуття мерзлякуватості в кінцівках. Пізніше з'явилися сильні болі в литкових м'язах, що виникають при ходьбі звичайним кроком на відстань до 50 метрів, що змушують хворого з метою знеболювання виробляти зупинки. Після короткочасного відпочинку (5-10 хвилини) болю зникали, але поновлювалися незабаром після продовження ходьби. Хворий часто прокидався вночі через виникнення болю і оніміння ніг. Проведена операція протезування ОБИДВА справа після чого, зі слів хворого, його стан значно покращився. Незважаючи на радикальність операції у боляче через 4 місяці відбулося відновлення біль у литках, (що свідчить про рецидив захворювання), це змушувало хворого звертатися за мед. допомогою до стаціонару (5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) Після проведеної терапії відзначав поліпшення стану здоров'я. З анамнезу відомо, що пацієнт палить з 23 років, а це є з одного боку привертає, а з іншого боку етіологічним чинником у розвитку атеросклерозу артерій. 3. Даних об'єктивного огляду артеріальний тиск 180 / 110 мм.р.с., шкірні покриви нижніх кінцівок бліді, сухі, теплі на дотик, знижений ріст волосся, нігтьові платівка дистрофічно змінені, пальпації литкових м'язів помірно болюча справа (що свідчить про ішемічному процесі, і дозволяє виключити інфекційне поразці). Рухи та чутливість збережені в повному обсязі (виключає неврологічну патологію). Відсутність пульсації на рівні стегнових артерії з обох сторін і нижче свідчить про рівень ураження, але відсутність явних атрофічних і некротичних явищ свідчить про не повному стенозі просвіту судин і / або хорошому розвитку колатералей. Даних додаткових методів: аортографія судин нижніх кінцівок: на серії знімків стенози клубової артерії з обох сторін, від 30 до 40%, критичний стеноз проксимального відділу правою ОБИДВА, праворуч оклюзія ПБА, від гирла, ліворуч ПБА стенозирование до 50%
Диференціальний діагноз
Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок необхідно диференціювати з:
- Облітеруючим ендартериїт. Виключити діагноз ендартеріїту дозволяють наступні дані: ураження переважно проксимальних (великих) артерій; швидке прогресування хвороби, відсутність в анамнезі хвилеподібного перебігу захворювання, сезонних загострень;
- Облітеруючий тромбангіїт. Діагноз облітеруючого тромбангіїту дозволяє виключити відсутність тромбофлебіту поверхневих вен мігруючого характеру; відсутність загострень, що супроводжуються тромбозом артеріального і венозного русла;
- Хворобою Рейно. Поразка великих судин нижніх кінцівок, відсутність пульсації на артеріях стоп, гомілок, «перемежовуються кульгавість» дозволяють виключити цей діагноз;
- Тромбозу та емболії артерій нижніх кінцівок. Поступове наростання клінічних проявів (протягом декількох років), залучення в патологічний процес судин обох кінцівок, відсутність мармуровості шкірних покривів дозволяють виключити даний діагноз.
- Тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок. Виключити даний діагноз дозволяють відсутність набряку, підвищення температури тіла і болючості при пальпації по ходу магістральних вен на стегні і в паховій області, негативний симптом Гоманса.
Диференційні ознаки облітеруючих захворювань нижніх кінцівок (за АЛ Вишневському, 1972)
• Початок захворювання: Облітеруючий атеросклероз (ОА) - зазвичай після 40 років, ОЕ - зазвичай до 40 років
• Судинні шуми над стегнової артерією: ОА - виникають часто, ОЕ - виникають рідко
• Супутні захворювання судин серця і мозку: ОА - часто, ОЕ - рідко
• Есенціальна артеріальна гіпертензія: ОА - часто, ОЕ - рідко
• Цукровий діабет: ОА - приблизно у 20% хворих, ОЕ - зазвичай відсутня
• Гіперхолестеринемія: ОА - приблизно у 20% хворих, ОЕ зазвичай відсутня
• Рівномірний звуження магістральних артерій на Ангіограма: ОА - ні, ОЕ - часто
• Нерівномірне зазубринки контуру артерій на Ангіограма: ОА - часто, ОЕ - ні
• Сегментарная обтурація великих артерій стегна і тазу: ОА - часто, ОЕ - рідко • Обтурація артерій гомілки і стопи: ОА - не часто, особливо у літніх і при цукровому діабеті; ОЕ - як правило, визначається
• Кальциноз артерій: ОА - часто, ОЕ - рідко.
Клінічний діагноз: Атеросклероз аорти та її гілок. Оклюзія ОБИДВА справа і ПБА з обох сторін (3 рівень). Стан після протезування ОБИДВА справа. Ішемія ніг IIb ступеня.
Атеросклероз - системне захворювання, що вражає артерії еластичного (аорта та її гілки) і м'язово-еластичного (артерії серця, головного мозку та ін) типів. При цьому у внутрішній оболонці артеріальних судин формуються осередки ліпідних, головним чином холестеринових, відкладень (атероматозні бляшки), що викликає прогресуюче звуження просвіту судин аж до їх повної облітерації. Атеросклероз - провідна причина захворюваності та смертності в Росії, США та більшості країн Заходу. Причина хронічної, повільно наростаючою облітерації клінічну картину атеросклерозу визначає ступінь недостатності кровопостачання органу, що живиться ураженої артерією.
Атеросклероз облітеруючий - Різновид атеросклерозу, що характеризується різким звуженням або повним закриттям просвіту артерій.
Частота. 150:100 000 в віці 50 років.
Переважний вік - літній. Переважаючий підлога - чоловічий (5:1).
Атеросклероз периферичних артерій
Атеросклероз периферичних артерій - захворювання периферичних артерій з хронічним перебігом. Утворюється сегментарне перешкода кровотоку або звуження просвіту аорти і її головних гілок, що викликає виражене зменшення або припинення кровотоку, звичайно в аорті та артеріях нижніх кінцівок. У результаті виникають неприємні відчуття, ішемія, трофічні виразки і гангрена. Одночасно в процес можуть бути залучені брижові і чревного артерії.
Класифікація облітеруючого атеросклерозу
Клінічна класифікація хронічної артеріальної ішемії нижніх кінцівок:
I - біль у литкових м'язах з'являється при спокійній ходьбі на дистанцію 1 км
IIА - пацієнт до, прояви болю може пройти більше 200 м •
ІІБ - пацієнт до появи болів може пройти менш 200 м звичайним кроком
III - болі виникають у спокої і при ходьбі на відстань до 25 м
IV - виразково-некротичні зміни нижніх кінцівок.
Класифікація за рівнем артеріального блоку:
"0" рівень - ураження окремих артерій пальців і дистальних відділів стоп, на обох артеріях стопи визначається чітка пульсація.
1 рівень - облітерація гомілковостопного артеріального сегмента нижче біфуркації підколінної артерії у двох варіантах
а) оклюзія однієї з великогомілкової артерії
б) оклюзія обох великогомілкової артерії
2 рівень - оклюзія в області стегнової-підколінного сегмента, нижче відходження глибокої артерії
3 рівень - оклюзія клубово-стегнового сегмента магістральних артерії, нижче відходження внутрішньої клубової артерії, відсутність пульсації на стегновій артерії.
4 рівень - непрохідність загальної клубової артерії
5 рівень - оклюзія термінального відділу черевної аорти
По виразності хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок:
I ступінь - функціональна компенсація, органічних уражень артерій немає.
II ступінь - відносна недостатність артеріального кровообігу, що виявляється в умовах фізичного навантаження.
III ступінь - абсолютна недостатність артеріального кровопостачання кінцівок, що виявляється болями в нозі, трофічними розладами в дистальних відділах ніг.
IV ступінь - прогресуючий некроз, гангрена різного масштабу.
Клінічна картина
Переміжна кульгавість - періодичне виникнення при ходьбі парестезії та болю в гомілках (частіше в одній), що змушують хворого зупинитися; основний симптом захворювань, що виявляються хронічної оклюзією великих і середніх артерій кінцівок. Прояви значно зменшуються або повністю проходять після відпочинку (при значній оклюзії болі можуть виникати у спокої і носити постійний характер). Найбільш часто розвиваються в литках і стегнах.
• Може розвиватися поступово або виникнути раптово.
• Хворий не здатний пройти великі відстані.
• Симптоми варіюють від швидкої стомлюваності до болісних болів або судом в залученої групі м'язів.
• Симптоми виникають дистальніше місця розташування оклюзії судини
• Пульс дистальніше місця ураження зазвичай ослаблений або відсутній. Пульс на периферичній артерії, незначно ослаблений у стані спокою, може зникнути після фізичного навантаження
• Відсутність дискомфорту в спокої означає, що ступінь ішемії кінцівки поки незначна.
• Болі в спокої виникають при декомпенсації артеріального кровотоку
• Пацієнти відзначають інтенсивну біль, пекучу або колючу, зазвичай, у дистальній частині ноги і зводі стопи, що загострюється в положенні лежачи (іноді неможливо заснути). Полегшення приносить вимушене опущене положення ноги
• Випадання волосся, зміна нігтьових пластинок, атрофія м'язів ураженої ноги.
• збліднення шкіри нижньої кінцівки у піднятому стані і застійна гіперемія в опущеному положенні.
• Систолічний шум над ураженими артеріями.
Точки аускультації • Позаду кута нижньої щелепи (біфуркація сонної артерії і початковий відділ внутрішньої сонної артерії) • Місце прикріплення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза до ключиці (початковий сегмент загальної сонної артерії, підключична артерія) • Під мечовидним відростком (черевна аорта, черевний стовбур) • Від пупка у напрямку до точок між внутрішньою і середньою третинами пахової зв'язки (права і ліва клубові артерії) • Пахова складка (стегнова артерія) • Підколінна ямка (підколінна артерія).
Точки пальпації артерій нижньої кінцівки • Стегнова артерія - середина пупартовой зв'язки • Підколінна артерія - підколінна ямка • Задня великогомілкова артерія - позаду медіальної кісточки • Тильна артерія стопи - від середини межлодижечноі лінії до першого міжпальцеву.
Спеціальні дослідження
• Неінвазивні • посегментного вимірювання артеріального тиску (знижений дистальнее артеріального стенозу або оклюзії) на різних рівнях руки або ноги до і після фізичного навантаження • лодижечно-плечовий показник (ЛПП) - відношення АТ в області гомілковостопного суглоба до АД у плечовій артерії • Хворі зі скаргами на переміжну кульгавість зазвичай мають ЛПП нижче 0,8 (у нормі 1,0) • У пацієнтів з болями в спокої ЛПП - менше 0,5. При індексі нижче 0,4 можливий некроз тканин кінцівки • Величина ЛПП помилково завищена при кальцифікації артерій (зазвичай при поєднанні атеросклерозу і цукрового діабету) • Реовазографія • Допплеровское дуплексне дослідження.
• Інвазивні методи Артеріальна ангіографія з цифровою обробкою • Звичайна артеріографія - стандартний метод оцінки судинних захворювань. Контрастну речовину вводять в артеріальне русло або шляхом пункції черевної аорти в поперековій області (транслюмбальной аортографія), або шляхом пункції стегнової артерії спеціальним зондом, що просуваються на потрібну відстань. Послідовно, по мірі сходження контрастної речовини до периферії, виробляють серію рентгенівських знімків.
Етіопатогенез:
- Вік; максимум захворюваності атеросклерозом припадає на вік старше 5О років. Зі збільшенням віку підвищується активність еластази, зміст кислих мукополісахаридів, збільшується синтез і розщеплення холестерину.
- Стать: у чоловіків атеросклероз виникає раніше і частіше, навпаки, жіночі статеві гормони затримують освіту бета-ліпопротеїдів і збільшують альфа-ліпопротеїдів.
- Нікотинова інтоксикація: діє на проникність судин, тому що при цьому різко зростає викид адреналіну, збільшується пошкодження.
- Генетична схильність: 2 і 3 типи порушення ліпідного обміну, частіше зустрічаються в сім'ях на ГХ, ІХС, але тільки 2-й тип успадковується за законами Менделя.
- Негативні психоемоційні дії: збільшується вміст катехоламінів у крові.
- Особливості особистості: патологічно самолюбні, недовірливі, агресивні і т.д.
- Надмірність в харчуванні: калорійність їжі повинна строго відповідати потребам організму, а не керуватися апетитом.
- Малорухливий спосіб життя: чим активніше спосіб життя, тим досконаліше колатералі та інші механізми компенсації.
- Існують захворювання, які прискорюють розвиток атеросклерозу: 1) усі види артеріальної гіпертензії, 2) цукровий діабет, 3) подагра, 4) ожиріння, 5) гіпотиреоз.
Патоморфологія:
I. Макроскопічні зміни - відображають динаміку процесу.
1. Жирові плями і смужки: ділянки жовтого жовто-сірого кольору (плями), які іноді зливаються і утворюють смужки, але не підносяться над поверхнею інтими.
2. Фіброзні бляшки: щільні овальні або округлі, білі або жовтувато-білі освіти, що підносяться над поверхнею інтими, часто зливаються, надають їй горбистий вигляд і звужують просвіт артерій.
3. Ускладнені поразки:
а) Фіброзні бляшки з виразкою (Атероматозні виразка).
б) Крововиливи у товщу бляшки (інтамуральная гематома).
в) Освіта тромботичних накладень на місці накладення бляшки.
4. Кальциноз, або атерокальциноз: відкладення солей кальцію в фіброзної бляшці, тобто їх об'ізвествленіем.
II. Мікроскопічна картина:
1. Доліпідна - у субінтімальном шарі виявляються краплі ліпідів, білках плазми, фібриногену (фібрину). А так само проліферація ГМК і макрофагів.
2. Ліпоїдоз - Характерна вогнищева інфільтрація інтими, особливо її поверхневих відділів, ліпідами (холестерином), ліпопротеїдами, білками, поява ксантомних клітин (гл.мишечние клітини, макрофаги). Приводить до утворення жирових плям і смуг.
3. Ліпосклерозі - розростання сполучнотканинних елементів інтими на ділянках відкладення і розпаду ліпідів і білків, що призводить до формування фіброзної бляшки. В краю бляшки вростають судини, які так само стають джерелом надходження ліпопротеїдів і плазмових білків.
4. Атероматоз - розпад центральних відділів бляшки з утворенням жиробілковий детриту, в якому виявляються кристали холестерину. В краю бляшки вростають судини (vasa vasorum), а так само ксантомні клітини, лімфоцити і плазматичні клітини. У зв'язку з руйнуванням новоутворених судин відбувається крововилив у товщу бляшки.
5. Виразка - розрив покришки бляшки (атероматозних виразка) - дефект інтими часто прикривається тромботичними масами.
6. Атерокальциноз - випадання солей кальцію в атероматозні маси - дистрофічне об'ізвествленіе.
Лікування:
Консервативне:
Режим - загальний
Стіл № 15
Rp: Tab. Aspirini 0,115
DS По 1 таблетці щодня.
Rp: Sol. Trentali 2% -5,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% -200 ml
Mds Внутрішньовенно один раз на день.
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% -3,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml
Mds Внутрішньовенно один раз на день.
Rp: Sol. Papaverini 2,0 ml
Dtd № 10 in amp.
S. Внутрішньом'язово 2 рази на день.
Перспективні варіанти лікування:
Хірургічне лікування:
Показанням до виконання реконструктивних операцій є наявність декомпенсації кровообігу в ураженій кінцівці.
Протипоказаннями є важкі супутні захворювання внутрішніх органів - серця, легенів, нирок, печінки та ін, тотальний кальциноз артерій, відсутність прохідності дистального русла. Відновлення магістрального кровотоку досягається за допомогою ендартеректоміі, обхідного шунтування та протезування.
Якщо сегментарними оклюзії артерій, що не перевищують за довжиною 7-9 см, показана ендартеректомія. Операція полягає у видаленні зміненої інтими разом з атеросклеротичними бляшками і тромбом. Операцію можна виконати як закритим (з поперечного розрізу), так і відкритим способом. При закритому способі, є небезпека пошкодження інструментом зовнішніх шарів артеріальної стінки.
Крім того, після видалення інтими в просвіті судини можуть залишитися обривки, що сприяють розвитку тромбозу. Ось чому перевагу слід віддавати відкритої ендартеректоміі. При цьому способі виробляють поздовжню артеріотомію над облітерірованним ділянкою артерії і під контролем зору видаляють змінену інтиму з тромбом. Для попередження звуження просвіт розсіченою артерії повинен бути розширений шляхом вшивання латки з стінки підшкірної вени. При операціях на артеріях великого калібру використовують латки з синтетичних тканин (терилен, лавсан та ін.) Деякі хірурги застосовують ультразвукову ендартеректомія.
Ендартеректомія протипоказана при значному поширенні оклюзійного процесу, вираженому кальцинозу судин. У цих випадках показано шунтування або резекція ураженої ділянки артерії з заміщенням його пластичним матеріалом. При облітерації артерії в стегнової-підколінної сегменті виконують бедренноподколенное або стегнової-тібіальное шунтування сегментом великої підшкірної вени. Малий діаметр великої підшкірної вени (менше 4 мм), раннє розгалуження, варикозне розширення, флебосклероз обмежують використання її в пластичних цілях. В якості пластичного матеріалу застосовують після спеціальної обробки вену пупкового канатика новонароджених, алловенозние трансплантати, ксенотрансплантати з артерій великої рогатої худоби. Синтетичні протези знаходять більш обмежене застосування, так як часто тромбируются вже в найближчі терміни після операції. Великі надії покладають на використання політетрафторетіленових протезів, які добре себе зарекомендували в реконструктивної хірургії окллюзіонних уражень артерій середнього калібру.
При атеросклеротичних ураженнях черевної аорти і клубових артерій виконують аортобедренное шунтування з використанням синтетичного трансплантата або резекцію біфуркації аорти з протезуванням.
В останні роки в лікуванні атеросклеротичних уражень артерій широке поширення отримав метод ендоваскулярної дилатації судин. Під контролем рентгенотелевіденія в просвіт артерії по провіднику вводять спеціальний балонний катетер, який просувають через змінений ділянку. Поступово роздуваючи балон, досягають дилатації судини. Даний метод досить ефективний у лікуванні сегментарних атеросклеротичних оклюзій і стенозів стегнової-підколінного сегмента і клубових артерій. Його з успіхом застосовують і як доповнення до реконструктивних операцій при лікуванні «багатоповерхових» поразок. В даний час досліджують можливості використання лазерної дилатації (ангіопластики) у реконструктивної хірургії судин. У разі дифузного атеросклеротичного ураження артерій, при неможливості виконання реконструктивної операції через важкого загального стану хворого, а також при дистальних формах ураження виконують поперекову симпатектомії. Ефективність поперекових симпатектомії при атеросклеротичних ураженнях, локалізуються нижче пахової зв'язки, вище, ніж при локалізації патололгческого процесу в аортоподвздошном сегменті. Результати операції в більш пізніх стадіях захворювання гірше.
Питання лікування і реабілітації облітеруючого атеросклерозом нижніх кінцівок нерозривно пов'язані з проблемою лікування загального атеросклерозу. Прогресування атеросклеротичного процесу часом значно знижує ефект реконструктивних судинних операцій.
ПРОФІЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАHІЯ:
Хворі з переміжною кульгавістю повинні ходити при можливості не менше 60 хвилин на добу. При появі непрятних відчуттів хворий повинен постояти до припинення болю. Після чого ходьбу треба продовжити. Вживання тютюну в будь-якій формі має бути виключено. Необхідно зменшення маси тіла (зменшити вживання жирної і смаженої їжі). Бажано збільшення фізичної активності та боротьба із зайвою вагою. Важливий профілактичний догляд за стопами.
Щодня хворий повинен оглядати стопи для виявлення виразок, тріщин і омозолелостей. Взуття має бути зручним, з широкими носками, закритими пальцями і п'ятою. У холодну погоду потрібно користуватися вовняними шкарпетками. Застосування грілок неприпустимо.
Слід уникати ходьби босоніж, щодня міняти шкарпетки і уникати тугих пов'язок, липких пластирів, не слід користуватися мозольна рідина. Стопи слід щодня мити теплою водою, обережно і ретельно витирати.
Для профілактики виникнення рецидивів захворювання необхідно уникати стресових ситуацій, дотримуватися молочно-рослинної дієти, обмежити споживання вершкового масла і жирного м'яса. Доцільно застосовувати вітаміни групи В і С, седативні засоби.
ПРОГНОЗ:
Прогноз для життя, відновлення здоров'я, працездатності умовно сприятливий, але повного одужання добитися складно. У подальшому слід дотримуватись заходів, перераховані в розділі "Профілактика". Можливе проведення реконструктивних хірургічних операцій (тромбоендартеректомія, обхідні шунтування, резекція судини з заміною віддаленої ділянки протезом). У результаті цих операцій симптоми захворювання зникають.
Епікриз:
..., Вік 69 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні ОКБ станції Барнаул з приводу облітерующего атеросклерозу судин нижніх кінцівок.
Хворий поступив зі скаргами на болі в литкових м'язах, переважно в правої нижньої кінцівки, що виникають під час ходьби звичайним кроком на незначну відстань (до 100 м). Поява болю змушує хворого зупинитися. Під час зупинки біль у нього через деякий час припиняється (зазвичай через 2-5 хвилин), при ходьбі поновлюється. Болі інтенсивні, що стискають, що тиснуть, не іррадіюють. В умовах холоду, вогкості, при підйомі по сходах біль виникає частіше і більше виражена.
При об'єктивному обстеженні виявлено: артеріальний тиск 180 / 110 мм.р.с., шкірні покриви нижніх кінцівок бліді, сухі, теплі на дотик, знижений ріст волосся, нігтьові платівка дистрофічно змінені, пальпації литкових м'язів помірно болюча справ. Рухи та чутливість збережені в повному обсязі. Відсутність пульсації на рівні стегнових артерії з обох сторін і нижче свідчить про рівень ураження, але відсутність явних атрофічних і некротичних явищ свідчить про не повному стенозі просвіту судин і / або хорошому розвитку колатералей.
Були проведені наступні дослідження:
1. Загальний аналіз крові: РОЕ -16 мм / год, Лейкоцити - 7,8 * 10 9, Hb - 134 Г.Л
2. Біохімічне дослідження крові, Загальний білірубін - 14,4, Цукор крові - 5,4, Сечовина - 4,0, Білок - 79
3. Загальний аналіз сечі Колір - солом'яно-жовта Щільність - 1010 Білок - отр. Реакція - лужна Лейкоцити - 2-3 в полі зору Епітелій - плоский поодинокі в полі зору
4. Аортографія судин нижніх кінцівок:
На серії знімків стенози клубової артерії з обох сторін, від 30 до 40%, критичний стеноз проксимального відділу правою ОБИДВА, праворуч оклюзія ПБА, від гирла, ліворуч ПБА стенозирование до 50%
5. ЕКГ: Ритм синусовий 85 в хв. Часткова блокада правої ніжки пучка Гіса.
Збільшення лівої межі серця. Можлива навантаження на правий відділ серця.
6. ЧПЕС тест на СКН: Від'ємний. Часта рання суправентрикулярна екстрасистолія.
7. УЗД внутрішніх органів: Збільшення розмірів печінки, структура дифузно змінена, пристінкові конкременти в жовчному міхурі.
Призначено таке лікування:
Режим - загальний
Стіл № 15
Rp: Tab. Aspirini 0,115
DS По 1 таблетці щодня.
Rp: Sol. Trentali 2% -5,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% -200 ml
Mds Внутрішньовенно один раз на день.
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% -3,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml
Mds Внутрішньовенно один раз на день.
Rp: Sol. Papaverini 2,0 ml
Dtd № 10 in amp.
S. Внутрішньом'язово 2 рази на день.
Рекомендовано:
- Дотримуватися руховий режим (хворий з переміжною кульгавістю має ходити при можливості не менше 60 хвилин на добу.
При появі непрятних відчуттів хворий повинен постояти до припинення болю. Після чого ходьбу потрібно продовжити).
- Уникати впливу шкідливих фактров (куріння, алкоголь).
- Контроль за масою тіла за допомогою збільшення фізичної активності та дотримання молочно-рослинної дієти з обмеженням вживання жирної, гострої і смаженої їжі.
Важливий профілактичний догляд за стопами:
Щодня хворий повинен оглядати стопи для виявлення виразок, тріщин і омозолелостей. Взуття має бути зручним, з широкими носками, закритими пальцями і п'ятою. У холодну погоду потрібно користуватися вовняними шкарпетками. Застосування грілок неприпустимо.
Слід уникати ходьби босоніж, щодня міняти шкарпетки і уникати тугих пов'язок, липких пластирів, не слід користуватися мозольна рідина. Стопи слід щодня мити теплою водою, обережно і ретельно витирати.
- Для профілактики виникнення рецидивів захворювання необхідно уникати стресових ситуацій. Доцільно застосовувати вітаміни групи В і С, седативні засоби.