Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Доповідь
на тему:
«Аспіраційна пневмонія»
Пенза 2008
План
Введення
1. Патофізіологія
2. Клінічні прояви
3. Ускладнення
· Абсцес легені
· Кровохаркання
· Емпієма
4. Лікування
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Доповідь
на тему:
«Аспіраційна пневмонія»
Пенза 2008
План
Введення
1. Патофізіологія
2. Клінічні прояви
3. Ускладнення
· Абсцес легені
· Кровохаркання
· Емпієма
4. Лікування
Література
Введення
Аспіраційна пневмонія є запаленням паренхіми легені внаслідок попадання чужорідного матеріалу в трахеобронхіальне дерево. Клінічні наслідки легеневої аспірації шлункового вмісту описані в 1946 році Мендельсоном, хто спостерігав це ускладнення у пацієнток акушерського відділення, які були піддані анестезії. Інші ситуації і стану, що призводять до аспірації, перераховані в табл.1. Спільними факторами для всіх цих станів високого ризику є пригнічення кашльового або блювотного рефлексу, зміна нормального фізіологічного просування секретів або шлункового вмісту та структурні зміни в нормальних протективних механізмах, що перешкоджають аспірації.
1. Патофізіологія
Клінічні та патологічні результати легеневої аспірації залежать від рН аспірованої матеріалу, обсягу аспірату, наявності в ньому певних субстанцій (наприклад, частинок їжі) і від його бактеріального забруднення.
Аспірація великих часток їжі чи інших матеріалів (або предметів), здатних викликати обструкцію верхніх дихальних шляхів, є важливою, але легко усувну причиною смерті. Подібне ускладнення повинно бути швидко розпізнана і усунуто.
Таблиця 1. Стану та захворювання, що привертають до аспірації
1. Кома або пригнічення свідомості
а. Медикаменти
б. Анестезія
в. Алкоголь
р. Судоми
д. Порушення мозкового кровообігу
е. Метаболічна або інфекційна кома
2. Рухові порушення
а. Стравохід
б. Некомпетентний механізм ковтання
в. Хронічна дебільність
р. езофагеальний рефлюкс (функціональний або операційний)
3. Ятрогенні
а. Езофагеальний обтуратор в дихальних шляхах
б. Лаваж шлунка
в. Трубки для штучного харчування
р. ендотрахеальної трубки (невеликий обсяг - високий тиск)
4. Структурні
а. Трахеостомії
б. Стриктура стравоходу
в. Рак стравоходу
р. Обструкція тонкої кишки
5. Травма
6. У дитинстві
а. Насильницьке годування
б. Бігання з чужорідним тілом в роті
Аспірації рідин з нейтральною реакцією
Прийнято вважати, що серйозні ускладнення виникають при рН аспірату 2,5 або нижче. Однак багато ранні патологічні зміни носять неспецифічний характер і не залежать від величини рН аспірату. До них відносяться колапс і розширення окремих альвеол, рефлекторне закриття дихальних шляхів та інтерстиціальний набряк легенів. Ці зміни виникають протягом декількох секунд, викликаючи значний вентиляційно-перфузійний зрушення і виражену гіпоксію. Якщо аспирируется матеріал з рН більше 2,5, то ступінь пошкодження залежить, крім того, від хімічного складу аспірату та його обсягу. Аспірація жирових матеріалів призводить до хронічної гранульоматозне реакції, що обумовлює розвиток ліпоїдному пневмонії. Наслідки аспірації нейтральних чистих рідин більше легко усунути за допомогою підтримуючої терапії, проте аспірація великих кількостей рідини асоціюється з високою смертністю та суттєвої захворюваністю.
Аспірація нейтральних рідин з частинками їжі
Аспірація нейтральних рідин з частинками їжі викликає стійку запальну реакцію, що приводить до геморагічного пневмоніту в межах 6 годин після інциденту. У міру прогресування пневмоніту розвивається хронічна гранульоматозна реакція, що нагадує таку при туберкульозі легень, що може спостерігатися на рентгенограмах.
Аспірація рідин з кислою реакцією
Аспірація рідин з рН менше 2,5 викликає важкі легеневі ураження, аналогічні спостережуваним при хімічних опіках. Аспірація навіть невеликим обсягом такої рідини (1 мл / кг) викликає патологічні зміни у всій паренхімі легені вже через кілька секунд. Ці зміни включають рефлекторне закриття дихальних шляхів, деструкцію альвеол, які продукують сурфактант, альвеолярний колапс і деструкцію легеневих капілярів. У перші кілька годин після аспірації виникають внутрілегочное геморагія слизової оболонки, дегенерація бронхіального епітелію і набряк легенів. Шунтування крові може бути масивним, еластичність легенів зменшується. Порушення цілісності капілярного русла альвеол приводить до великих втрат рідини, що може зажадати заповнення циркулюючого об'єму. У результаті з'являється вторинна бактеріальна інфекція. При звичайній (позалікарняної) аспірації найбільш часто виділяються бактеріями є анаероби. У хворих з аспірацією, що виникає після госпіталізації, крім анаеробів, часто висіваються грамнегативні аероби, що включають Pseudomonas, Proteus і E.coli.
Аспірація сторонніх тіл
Аспірація сторонніх тіл може становити безпосередню загрозу життю, вона відповідальна приблизно за 3000 смертей щорічно. У 80% таких випадків аспірація спостерігається у дітей, зазвичай у віці до 6 років. Факторами ризику в цьому відношенні є бігання дітей з їжею або будь-якими предметами в роті, насильницьке годування і судоми. У дорослих аспірація може бути результатом хірургічних втручань в порожнині рота чи носа, несвідомого стану, поганого пережовування їжі. Шістдесят відсотків сторонніх тіл знаходять у правому бронху, 19% - у лівому і 21% - в гортані або в області голосових зв'язок. У тих випадках, коли при аспірації виникає повна обструкція, смерть внаслідок асфіксії настає в межах декількох хвилин, якщо тільки дихальні шляхи не будуть звільнені. У подібних випадках потерпілий зазвичай афонічен, ціанотічен, часто охоплює руками горло. Для усунення створилося перешкоди потрібне швидке виконання прийому Хеймліха. У пацієнтів з неповною обструкцією дихальних шляхів спостерігаються спазматичний кашель, задуха і свистячий подих. При об'єктивному дослідженні можуть виявлятися підвищення температури тіла, свистяче дихання на боці ураження, ослаблення дихальних шумів, посилений резонанс при перкусії та асиметричне рух грудної клітини. Рентгенографія здатна виявити рентгеноконтрастне чужорідне тіло. Частіше ж на рентгенограмах грудної клітки (отриманих при вдиху і видиху) спостерігаються ателектази, блокування надходження повітря або зсув середостіння.
Лікування полягає в швидкому бронхоскопіческом видаленні чужорідного тіла. У деяких випадках для вилучення предмета потрібні трахеотомія або відкрита торакотомія і бронхотомія. Хворі, аспирируют великі кількості будь-якого специфічного матеріалу (наприклад, бруду або піску), мають підвищений ризик обструкції з огляду на важку удаляемо подібних матеріалів. У важких випадках показана бронхоскопія, а проте і постуральний дренаж з перкусією, як було показано, буває досить ефективним, якщо він застосовується в контрольованій ситуації.
Віддалені ускладнення аспірації сторонніх тіл включають бронхоектази, кровохаркання, спонтанну перфорацію грудної стінки, абсцес легені, емфізему і пневмонію.
Аспірація меконію
Аспірація меконію призводить до важкого хімічному пневмоніту і представляє істотну загрозу для 20% новонароджених, при народженні яких відзначається забруднення меконієм амніотичної рідини. Адекватним посібником у таких випадках є очищення носа і глотки шприцом з гумовою грушею після народження голови дитини (до появи його плічок). Після завершення розродження проводять відсмоктування вмісту трахеї до повного її очищення, використовуючи ендотрахеальну трубку. Це виконується до початку інспіраторний зусиль немовляти і перед застосуванням позитивного вентиляційного тиску. До ускладнень даного синдрому відносяться гостра гіпоксія, легенева гіпертензія, бронхіальна обструкція і пневмоторакс.
2. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Аспірація рідини і орофарингеальний бактерій може виникнути у здорової людини під час сну. Патологічна аспірація може бути "мовчить", і для її виявлення лікар повинен зберігати високий ступінь підозрілості. Ознаки гіпоксемії, такі як тахіпное, тахікардія і ціаноз, можуть з'явитися відразу ж або через кілька годин після інциденту. При аускультації можуть визначатися явно свистяче дихання і хрипи; хворий може виділяти велику кількість пінистої, кров'янистої мокротиння.
При дослідженні газів артеріальної крові встановлюється виражена гіпоксія з респіраторним алкалозом. Важка аспірація здатна привести до респіраторної недостатності з комбінованим респіраторним та метаболічним ацидозом.
Можливо швидкий розвиток гіпотензії та гіповолемічного шоку у зв'язку з виливом рідини в альвеолярне простір. Хоча клінічна картина може нагадувати легеневий набряк, функція лівого шлуночка залишається нормальною, а гемодинамічний моніторинг зазвичай встановлює високий серцевий індекс при нормальному чи зниженому тиску в правій половині серця.
На рентгенограмі легенів виявляється дифузна альвеолярна і інтерстиціальна інфільтрація або ж лобарний або сегментарний інфільтрат. Найбільш часто уражається нижня частка правої легені, тому що правий головний бронх безпосередньо веде до правої нижньої частці. Якщо пацієнт знаходиться у положенні Тренделенбурга, то запальні інфільтрати частіше захоплюють пахвовий сегмент правої верхньої частки і апікальний сегмент правої нижньої частки.
У осіб з хронічною аспірацією можуть спостерігатися повторні спалахи пневмонії, особливо із залученням правої нижньої долі або пахвового сегмента правої верхньої частки.
3. УСКЛАДНЕННЯ
У той час як гостра дихальна недостатність є найбільш серйозним ускладненням гострої легеневої аспірації, її хронічні наслідки включають легеневий фіброз, абсцес легені і емпіему. Смертність, пов'язана з цими ускладненнями, становить 40-70% при аспірації рідин з рН менше 2,5; вона набагато вище при аспірації рідин з рН менше 1,8. Смертність при аспірації сильно забрудненого матеріалу (як при кишкової обструкції) наближається до 100%.
Абсцес легені
Абсцес легені - це утворення в паренхімі легені порожнини в результаті локального нагноєння з центральним некрозом, зазвичай після аспірації орофарингеальний секретів. Як і при інших формах пневмоніту, чинники, що пригнічують кашльовий або блювотний рефлекс (такі як анестезія, видалення зуба, порушення рухової функції стравоходу, стриктури або ракове ураження), привертають до аспірації. Іншими легеневими захворюваннями, що сприяють утворенню абсцесу, є пневмонія, легенева емболія з кістозним інфарктом, рак, септичні емболи, васкуліт та інфіковані кісти. Наявність периодонтальної захворювання має велике значення для формування анаеробних легеневих абсцесів зважаючи зростання інокуляції мікроорганізмів у аспірат. Виникнення легеневих абсцесів є великою рідкістю в осіб без зубів.
Мікрофлора при легеневому абсцесі, обумовленому аспірацією, зазвичай буває полімікробної, причому 60% складають виключно анаероби, а інше - суміш аеробів і анаеробів. До анаеробів відносяться мікроаерофільні і анаеробні стрептококи, фузобактерії і бактероїди. Аеробні мікроорганізми, такі як золотистий стафілокок, псевдомонас, альфа-стрептококи, пневмокок, клебсиелла, Proteus, E.coli, можуть викликати важкий некротичний пневмоніт з утворенням абсцесу. При формуванні абсцесу можуть також бути присутнім мікобактерії, гістоплазма, легенева двуустка, Coccidioides і Entamoeba.
У осіб з легеневою аспірацією утворення порожнин звичайно відбувається через 1-2 тижні після аспірації. Найчастіше захворювання розвивається непомітно і поступово, але може спостерігатися і як гострий пневмоніт. Ознаки і симптоми захворювання наступні: продуктивний кашель з відділенням смердючої і кров'янистої мокротиння, лихоманка, біль у грудях, прискорене дихання, загальна слабкість і втрата маси тіла. При огляді порожнини рота часто виявляються гінгівіт і хворі зуби. Ознаки локалізованого ущільнення або кавітації можуть визначатися при аускультації легенів. Феномен барабанних паличок спостерігається рідко. Повний клінічний аналіз крові звичайно виявляє лейкоцитоз з лівим зрушенням лейкоцитарної формули і анемію.
Діагноз підтверджується при рентгенографії, що виявляє наявність порожнин. Як правило, відзначається рівень повітря - рідина. Аспіраційні абсцеси найчастіше локалізуються в задньому сегменті верхньої частки правої легені і у верхніх сегментах нижніх часток правого і лівого легкого. Абсцеси, що розвиваються вдруге по відношенню до паренхіматозних ураження легень, раку, опортуністичної інфекції або септицемії, можуть локалізуватися в будь-якій частині легенів.
В окремих випадках на рентгенограмі буває важко відрізнити легеневий абсцес від емпієми. Schachter і співавт. запропонували використовувати ряд ознак. Свідетельствуюшіх на користь емпієми, в тому числі такі:
1) поява рівня повітря - рідина в тому місці, де раніше існував плевральний випіт;
2) наявність порожнини з рівнем повітря - рідина, який упирається в край плеври;
3) визначення рівня, що перетинає фісур легені (междолевая щілину);
4) визначення рівня, що поширюється до латеральної грудної стінки.
Мазки мокротиння, забарвлені за Грамом, мають певну діагностичну цінність при виявленні аеробної інфекції. Однак надійний матеріал для посіву може бути отриманий тільки транстрахеально або трансторакальної, оскільки відкашлюється мокротиння завжди забруднена анаеробами порожнини рота. Джерелом позитивних культур іноді є плевральний випіт; при цьому висіваються як аероби, так і анаероби. У хворих з септичною емболією посіви крові часто виявляються позитивними.
Кровохаркання
Кровохаркання, хоча зазвичай вона не носить жізнеугрожающіх характеру, пов'язане з ризиком обструкції дихальних шляхів, яка спочатку буває більш небезпечною, ніж геморагічний шок. Mattox визначає кровохаркання як масивне, якщо при кашлевом поштовху виділяється 200 мл крові, за добу - 400 мл крові або кровохаркання вимагає переливання крові для підтримки стабільного гематокриту. Деякі рентгенологічні ознаки, описані Thomas і співавт., Корисні для розпізнавання протікає або загрозливого кровохаркання: 1) спорожнення і заповняти порожнини абсцесу на серійних рентгенівських знімках, 2) варіації контрастності і висоти рівня повітря - рідина; 3) варіабельна рентгеноплотность паренхіми, що обумовлено наявністю кров'яних згустків в порожнині. До інших ускладнень відносяться хронічний абсцес легені, емпієма, абсцес мозку та освіта бронхоплевральних фістули (нориці).
Емпієма
Емпієма - це накопичення гною в плевральному просторі або його скупчення в щілинах. Як правило, вона розвивається вторинне по відношенню до гематогенним чи лімфогенним поширенню після пневмонії або в результаті прямого розповсюдження або розриву легеневого абсцесу в плевральній простір. Інші причини емпієми включають наступне: перфорацію стравоходу і медіастиніт; розрив медіастінально лімфовузла; пряме розповсюдження інфекції при остеомієліті, ретрофарінгеальном або поддіафрагмальном абсцесі; інфікування як ускладнення ігловой аспірації, присутності торакостоміческіх трубок або проведення торакотомії. Патогенними мікроорганізмами зазвичай є стафілокок, грамнегативних і анаеробна флора.
Спостерігаються ознаки і симптоми - лихоманка і озноб, плевритичний біль в грудях і переривчастий подих. При хронічному захворюванні можуть відзначатися схуднення і загальна слабкість, а також форма пальців, що нагадують барабанні палички. При обстеженні визначаються тупий перкуторний звук над емпієма, ослаблення дихальних шумів, зменшення екскурсії ураженої половини грудної клітки.
Рентгенограма грудної клітини демонструє рівень повітря - рідина в плевральному просторі або ознаки скупчення рідини. Рентгенологічні відмінності між емпієма і абсцесом легені обговорювалися вище. Діагноз підтверджується при торакоцентез з аспірацією гною.
До ускладнень емпієми відносяться empyema necessitans, бронхоплевральним свищ і постійна спад легеневої паренхіми. Empyema necessitans (або емпієма з неминучим виходом назовні) є інкапсульоване емпієма, яка виливається в підшкірні тканини або через грудну стінку.
Емпієма може прорватися в бронх, поширюючи інфекцію по всьому трахеобронхіального дерева або викликаючи обструкцію дихальних шляхів. При хронічній емпіємі або фібротораксе можливе виникнення рестриктивного захворювання легенів.
4. ЛІКУВАННЯ
Попередження аспіраційної пневмонії є головним принципом лікування пацієнтів групи ризику. Для вирішення цього завдання необхідно приділити особливу увагу забезпеченню прохідності дихальних шляхів.
У всіх хворих з пригніченим або відсутнім блювотним рефлексом слід розглянути можливість проведення назотрахеальной або оротрахеальной інтубації. У дорослих для цієї мети краще всього використовувати манжеточную ендотрахеальну трубку з великим обсягом і низьким тиском. У дітей і новонароджених безманжеточная трубка в більшості випадків здатна забезпечити цілком адекватний захист. Лаваж шлунка у коматозних або загальмованих хворих здійснюється з особливою обережністю. Превентивні заходи включають використання положення Тренделенбурга (хворого укладають на лівий бік, якщо це можливо) і проведення ендотрахеальної інтубації перед лаваж. Наявність назогастрального зонда зовсім не означає, що шлунок у пацієнта порожній. Трубка може бути неправильно встановлена, що не дозволяє здійснити повну евакуацію вмісту шлунка; можливо також присутність великих часток їжі, що не проходять через назогастральний зонд. При видаленні стравохідного обтуратора у деяких хворих необхідна попередня захист дихальних шляхів унаслідок частого виникнення блювоти при цій процедурі.
Використання звичайних антацидів, таких як 0,3 М розчин цитрату натрію, як було показано, зменшує смертність і захворюваність, якщо до виникнення аспірації рН шлункового вмісту утримується на рівні нижче 2,5, а обсяг шлункового вмісту не перевищує 0,4 мл / кг. Як було нещодавно продемонстровано, блокатори Н 2-рецепторів, такі як циметидин, здатні гостро підвищувати рН шлункового вмісту у хворих з травмою, і можуть відігравати певну роль у попередженні легеневого ушкодження. Препарати, що сприяють випорожненню шлунка (наприклад, мето-клопрамід), також можуть бути корисними.
Якщо спостерігається аспірація в легені, слід негайно провести відсмоктування з трахеї і дослідити рН у зразку аспірату. Однак навіть за найоптимальніших умов не слід розраховувати на повне видалення аспірату з допомогою ендотрахеальної відсмоктування.
Таблиця 2. Лікування легеневих абсцесів
Водні розчини 6-12 млн ОД в день в дрібних дозах кожні 4 год в / в;
Пеніцилін G потім 500 мг кожні 6 год п / о
Хлорамфенікол 500 мг кожні 4 год в / в, п / о
Кліндаміцин 600 мг кожні 6-8 год в / в; потім 300 мг кожні 6 год п / о
Для видалення великих частинок і для більш ретельного очищення дихальних шляхів показана бронхоскопія. Промивання трахеобронхіального дерева великими обсягами нейтрального або слаболужного розчину представляється мало корисним і навіть шкідливим, так як воно може "загнати" аспірат ще глибше, у термінальні бронхіоли, збільшивши тим самим площа ушкодження. Для очищення дихальних шляхів можуть використовуватися невеликі кількості фізіологічного розчину; застосування великих об'ємів розчину слід уникати.
Кисень призначається усім хворим. Ендотрахеальний інтубація і штучна вентиляція показані при гіперкарбіі або при лікуванні важкої гіпоксемії, яка не піддається корекції за допомогою кисню, що вводиться через носову канюлю або лицьову маску. Постійне позитивний тиск у дихальних шляхах або застосування позитивного тиску наприкінці видиху (ПДКВ) показано в тих випадках, коли адекватна оксигенація не може бути досягнута за допомогою зазначених вище методів. Обидва ці методу збільшують функціональну залишкову ємність легень і зменшують ателектази і інтерстиціальний набряк, що призводить до згладжування вентиляційно-перфузійних порушень. Крім того, Cameron та співавт. показали, що ПДКВ дозволяє знизити смертність, якщо його застосування починають у перші 6 годин після аспірації.
Втрата рідини в легеневий інтерстицій і в альвеоли компенсується введенням адекватного обсягу рідини, як правило, кристаллоидного розчину. Незважаючи на наявність (за клінічними даними) вологих хрипів у легенях, кардіогенний легеневий набряк при неускладненій аспіраційної пневмонії звичайно відсутнє.
При заміщенні рідини слід керуватися змінами центрального венозного тиску, а також даними вимірювання кількості виділеної сечі і частого контролю частоти пульсу і кров'яного тиску. У разі підозри на серцеву недостатність необхідне проведення моніторингу тиску заклинювання легеневих капілярів для забезпечення безпеки та ефективності замісної терапії.
Призначення стероїдів і (з профілактичною метою) антибіотиків навряд чи доцільно; ці препарати не слід використовувати. Проводиться ретельне спостереження за хворим, а антибіотики призначаються при наявності клінічних ознак інфекції. Вибирається той антибіотик, який ефективний відносно більшості найбільш ймовірних у даного хворого патогенних мікроорганізмів (проти певних аеробів і анаеробів). У подальшому вибір антибіотика грунтується на результатах культуральних досліджень мокротиння (там, де це можливо).
Подальше підтримуюче лікування включає відповідну фізіотерапію, зволоження і оксигенацію, а також застосування бронходилататорів для усунення бронхоспазму.
При неускладнених легеневих абсцесах пеніцилін залишається препаратом вибору. Як правило, пеніцилін призначається внутрішньовенно, до настання клінічного поліпшення, а потім перорально протягом 6 тижнів. У хворих з алергією до пеніциліну альтернативним препаратом є кліндаміцин або хлорамфенікол (табл. 2). Доцільно вибіркове проведення бронхоскопії з метою виключення пухлини або стороннього тіла, отримання необхідного матеріалу для посіву та полегшення дренування абсцесу. Хірургічне втручання при жізнеугрожающіх кровохаркання, наявність пухлини і (рідко) залишкових порожнин.
Хворі з жізнеугрожающіх кровохарканням повинні перебувати в положенні Тренделенбурга; у них проводиться ретельне відсмоктування і здійснюється оксигенація. Якщо локалізація джерела кровотечі відома, то хворого укладають таким чином, щоб уражена сторона опинилася внизу. Слід швидко зробити заміщення рідини і крові і негайно отримати консультацію (зазвичай у фахівця відділення грудної хірургії) з приводу бронхоскопії. Бронхоскопія може допомогти у встановленні локалізації джерела кровотечі, вона здатна забезпечити найкращий шлях для відсмоктування; при цьому жорсткий бронхоскоп може використовуватися для підтримки прохідності дихальних шляхів.
При застосуванні бронхоскопа хворий може бути інтубувати двухпросветнимі ендобронхіальное трубкою (Carless, Robert Shaw або White); можлива також селективна ендобронхіальное інтубація. При цьому основний кровоточить бронх може бути окклюзірованной, що дозволить хворому використовувати для дихання іншої основної бронх. Як бронхоскопія, так і ендобронхіальное інтубація повинні виконуватися тільки досвідченими та висококваліфікованими фахівцями.
Емпієма вимагає проведення відповідної внутрішньовенної антибіотикотерапії в поєднанні з дренажної торакостоміей при закритому дренуванні; для вирішення емпієми можливий і варіант відкритого дренування та декортикації легені.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Аспіраційна пневмонія є запаленням паренхіми легені внаслідок попадання чужорідного матеріалу в трахеобронхіальне дерево. Клінічні наслідки легеневої аспірації шлункового вмісту описані в 1946 році Мендельсоном, хто спостерігав це ускладнення у пацієнток акушерського відділення, які були піддані анестезії. Інші ситуації і стану, що призводять до аспірації, перераховані в табл.1. Спільними факторами для всіх цих станів високого ризику є пригнічення кашльового або блювотного рефлексу, зміна нормального фізіологічного просування секретів або шлункового вмісту та структурні зміни в нормальних протективних механізмах, що перешкоджають аспірації.
1. Патофізіологія
Клінічні та патологічні результати легеневої аспірації залежать від рН аспірованої матеріалу, обсягу аспірату, наявності в ньому певних субстанцій (наприклад, частинок їжі) і від його бактеріального забруднення.
Аспірація великих часток їжі чи інших матеріалів (або предметів), здатних викликати обструкцію верхніх дихальних шляхів, є важливою, але легко усувну причиною смерті. Подібне ускладнення повинно бути швидко розпізнана і усунуто.
Таблиця 1. Стану та захворювання, що привертають до аспірації
1. Кома або пригнічення свідомості
а. Медикаменти
б. Анестезія
в. Алкоголь
р. Судоми
д. Порушення мозкового кровообігу
е. Метаболічна або інфекційна кома
2. Рухові порушення
а. Стравохід
б. Некомпетентний механізм ковтання
в. Хронічна дебільність
р. езофагеальний рефлюкс (функціональний або операційний)
3. Ятрогенні
а. Езофагеальний обтуратор в дихальних шляхах
б. Лаваж шлунка
в. Трубки для штучного харчування
р. ендотрахеальної трубки (невеликий обсяг - високий тиск)
4. Структурні
а. Трахеостомії
б. Стриктура стравоходу
в. Рак стравоходу
р. Обструкція тонкої кишки
5. Травма
6. У дитинстві
а. Насильницьке годування
б. Бігання з чужорідним тілом в роті
Аспірації рідин з нейтральною реакцією
Прийнято вважати, що серйозні ускладнення виникають при рН аспірату 2,5 або нижче. Однак багато ранні патологічні зміни носять неспецифічний характер і не залежать від величини рН аспірату. До них відносяться колапс і розширення окремих альвеол, рефлекторне закриття дихальних шляхів та інтерстиціальний набряк легенів. Ці зміни виникають протягом декількох секунд, викликаючи значний вентиляційно-перфузійний зрушення і виражену гіпоксію. Якщо аспирируется матеріал з рН більше 2,5, то ступінь пошкодження залежить, крім того, від хімічного складу аспірату та його обсягу. Аспірація жирових матеріалів призводить до хронічної гранульоматозне реакції, що обумовлює розвиток ліпоїдному пневмонії. Наслідки аспірації нейтральних чистих рідин більше легко усунути за допомогою підтримуючої терапії, проте аспірація великих кількостей рідини асоціюється з високою смертністю та суттєвої захворюваністю.
Аспірація нейтральних рідин з частинками їжі
Аспірація нейтральних рідин з частинками їжі викликає стійку запальну реакцію, що приводить до геморагічного пневмоніту в межах 6 годин після інциденту. У міру прогресування пневмоніту розвивається хронічна гранульоматозна реакція, що нагадує таку при туберкульозі легень, що може спостерігатися на рентгенограмах.
Аспірація рідин з кислою реакцією
Аспірація рідин з рН менше 2,5 викликає важкі легеневі ураження, аналогічні спостережуваним при хімічних опіках. Аспірація навіть невеликим обсягом такої рідини (1 мл / кг) викликає патологічні зміни у всій паренхімі легені вже через кілька секунд. Ці зміни включають рефлекторне закриття дихальних шляхів, деструкцію альвеол, які продукують сурфактант, альвеолярний колапс і деструкцію легеневих капілярів. У перші кілька годин після аспірації виникають внутрілегочное геморагія слизової оболонки, дегенерація бронхіального епітелію і набряк легенів. Шунтування крові може бути масивним, еластичність легенів зменшується. Порушення цілісності капілярного русла альвеол приводить до великих втрат рідини, що може зажадати заповнення циркулюючого об'єму. У результаті з'являється вторинна бактеріальна інфекція. При звичайній (позалікарняної) аспірації найбільш часто виділяються бактеріями є анаероби. У хворих з аспірацією, що виникає після госпіталізації, крім анаеробів, часто висіваються грамнегативні аероби, що включають Pseudomonas, Proteus і E.coli.
Аспірація сторонніх тіл
Аспірація сторонніх тіл може становити безпосередню загрозу життю, вона відповідальна приблизно за 3000 смертей щорічно. У 80% таких випадків аспірація спостерігається у дітей, зазвичай у віці до 6 років. Факторами ризику в цьому відношенні є бігання дітей з їжею або будь-якими предметами в роті, насильницьке годування і судоми. У дорослих аспірація може бути результатом хірургічних втручань в порожнині рота чи носа, несвідомого стану, поганого пережовування їжі. Шістдесят відсотків сторонніх тіл знаходять у правому бронху, 19% - у лівому і 21% - в гортані або в області голосових зв'язок. У тих випадках, коли при аспірації виникає повна обструкція, смерть внаслідок асфіксії настає в межах декількох хвилин, якщо тільки дихальні шляхи не будуть звільнені. У подібних випадках потерпілий зазвичай афонічен, ціанотічен, часто охоплює руками горло. Для усунення створилося перешкоди потрібне швидке виконання прийому Хеймліха. У пацієнтів з неповною обструкцією дихальних шляхів спостерігаються спазматичний кашель, задуха і свистячий подих. При об'єктивному дослідженні можуть виявлятися підвищення температури тіла, свистяче дихання на боці ураження, ослаблення дихальних шумів, посилений резонанс при перкусії та асиметричне рух грудної клітини. Рентгенографія здатна виявити рентгеноконтрастне чужорідне тіло. Частіше ж на рентгенограмах грудної клітки (отриманих при вдиху і видиху) спостерігаються ателектази, блокування надходження повітря або зсув середостіння.
Лікування полягає в швидкому бронхоскопіческом видаленні чужорідного тіла. У деяких випадках для вилучення предмета потрібні трахеотомія або відкрита торакотомія і бронхотомія. Хворі, аспирируют великі кількості будь-якого специфічного матеріалу (наприклад, бруду або піску), мають підвищений ризик обструкції з огляду на важку удаляемо подібних матеріалів. У важких випадках показана бронхоскопія, а проте і постуральний дренаж з перкусією, як було показано, буває досить ефективним, якщо він застосовується в контрольованій ситуації.
Віддалені ускладнення аспірації сторонніх тіл включають бронхоектази, кровохаркання, спонтанну перфорацію грудної стінки, абсцес легені, емфізему і пневмонію.
Аспірація меконію
Аспірація меконію призводить до важкого хімічному пневмоніту і представляє істотну загрозу для 20% новонароджених, при народженні яких відзначається забруднення меконієм амніотичної рідини. Адекватним посібником у таких випадках є очищення носа і глотки шприцом з гумовою грушею після народження голови дитини (до появи його плічок). Після завершення розродження проводять відсмоктування вмісту трахеї до повного її очищення, використовуючи ендотрахеальну трубку. Це виконується до початку інспіраторний зусиль немовляти і перед застосуванням позитивного вентиляційного тиску. До ускладнень даного синдрому відносяться гостра гіпоксія, легенева гіпертензія, бронхіальна обструкція і пневмоторакс.
2. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Аспірація рідини і орофарингеальний бактерій може виникнути у здорової людини під час сну. Патологічна аспірація може бути "мовчить", і для її виявлення лікар повинен зберігати високий ступінь підозрілості. Ознаки гіпоксемії, такі як тахіпное, тахікардія і ціаноз, можуть з'явитися відразу ж або через кілька годин після інциденту. При аускультації можуть визначатися явно свистяче дихання і хрипи; хворий може виділяти велику кількість пінистої, кров'янистої мокротиння.
При дослідженні газів артеріальної крові встановлюється виражена гіпоксія з респіраторним алкалозом. Важка аспірація здатна привести до респіраторної недостатності з комбінованим респіраторним та метаболічним ацидозом.
Можливо швидкий розвиток гіпотензії та гіповолемічного шоку у зв'язку з виливом рідини в альвеолярне простір. Хоча клінічна картина може нагадувати легеневий набряк, функція лівого шлуночка залишається нормальною, а гемодинамічний моніторинг зазвичай встановлює високий серцевий індекс при нормальному чи зниженому тиску в правій половині серця.
На рентгенограмі легенів виявляється дифузна альвеолярна і інтерстиціальна інфільтрація або ж лобарний або сегментарний інфільтрат. Найбільш часто уражається нижня частка правої легені, тому що правий головний бронх безпосередньо веде до правої нижньої частці. Якщо пацієнт знаходиться у положенні Тренделенбурга, то запальні інфільтрати частіше захоплюють пахвовий сегмент правої верхньої частки і апікальний сегмент правої нижньої частки.
У осіб з хронічною аспірацією можуть спостерігатися повторні спалахи пневмонії, особливо із залученням правої нижньої долі або пахвового сегмента правої верхньої частки.
3. УСКЛАДНЕННЯ
У той час як гостра дихальна недостатність є найбільш серйозним ускладненням гострої легеневої аспірації, її хронічні наслідки включають легеневий фіброз, абсцес легені і емпіему. Смертність, пов'язана з цими ускладненнями, становить 40-70% при аспірації рідин з рН менше 2,5; вона набагато вище при аспірації рідин з рН менше 1,8. Смертність при аспірації сильно забрудненого матеріалу (як при кишкової обструкції) наближається до 100%.
Абсцес легені
Абсцес легені - це утворення в паренхімі легені порожнини в результаті локального нагноєння з центральним некрозом, зазвичай після аспірації орофарингеальний секретів. Як і при інших формах пневмоніту, чинники, що пригнічують кашльовий або блювотний рефлекс (такі як анестезія, видалення зуба, порушення рухової функції стравоходу, стриктури або ракове ураження), привертають до аспірації. Іншими легеневими захворюваннями, що сприяють утворенню абсцесу, є пневмонія, легенева емболія з кістозним інфарктом, рак, септичні емболи, васкуліт та інфіковані кісти. Наявність периодонтальної захворювання має велике значення для формування анаеробних легеневих абсцесів зважаючи зростання інокуляції мікроорганізмів у аспірат. Виникнення легеневих абсцесів є великою рідкістю в осіб без зубів.
Мікрофлора при легеневому абсцесі, обумовленому аспірацією, зазвичай буває полімікробної, причому 60% складають виключно анаероби, а інше - суміш аеробів і анаеробів. До анаеробів відносяться мікроаерофільні і анаеробні стрептококи, фузобактерії і бактероїди. Аеробні мікроорганізми, такі як золотистий стафілокок, псевдомонас, альфа-стрептококи, пневмокок, клебсиелла, Proteus, E.coli, можуть викликати важкий некротичний пневмоніт з утворенням абсцесу. При формуванні абсцесу можуть також бути присутнім мікобактерії, гістоплазма, легенева двуустка, Coccidioides і Entamoeba.
У осіб з легеневою аспірацією утворення порожнин звичайно відбувається через 1-2 тижні після аспірації. Найчастіше захворювання розвивається непомітно і поступово, але може спостерігатися і як гострий пневмоніт. Ознаки і симптоми захворювання наступні: продуктивний кашель з відділенням смердючої і кров'янистої мокротиння, лихоманка, біль у грудях, прискорене дихання, загальна слабкість і втрата маси тіла. При огляді порожнини рота часто виявляються гінгівіт і хворі зуби. Ознаки локалізованого ущільнення або кавітації можуть визначатися при аускультації легенів. Феномен барабанних паличок спостерігається рідко. Повний клінічний аналіз крові звичайно виявляє лейкоцитоз з лівим зрушенням лейкоцитарної формули і анемію.
Діагноз підтверджується при рентгенографії, що виявляє наявність порожнин. Як правило, відзначається рівень повітря - рідина. Аспіраційні абсцеси найчастіше локалізуються в задньому сегменті верхньої частки правої легені і у верхніх сегментах нижніх часток правого і лівого легкого. Абсцеси, що розвиваються вдруге по відношенню до паренхіматозних ураження легень, раку, опортуністичної інфекції або септицемії, можуть локалізуватися в будь-якій частині легенів.
В окремих випадках на рентгенограмі буває важко відрізнити легеневий абсцес від емпієми. Schachter і співавт. запропонували використовувати ряд ознак. Свідетельствуюшіх на користь емпієми, в тому числі такі:
1) поява рівня повітря - рідина в тому місці, де раніше існував плевральний випіт;
2) наявність порожнини з рівнем повітря - рідина, який упирається в край плеври;
3) визначення рівня, що перетинає фісур легені (междолевая щілину);
4) визначення рівня, що поширюється до латеральної грудної стінки.
Мазки мокротиння, забарвлені за Грамом, мають певну діагностичну цінність при виявленні аеробної інфекції. Однак надійний матеріал для посіву може бути отриманий тільки транстрахеально або трансторакальної, оскільки відкашлюється мокротиння завжди забруднена анаеробами порожнини рота. Джерелом позитивних культур іноді є плевральний випіт; при цьому висіваються як аероби, так і анаероби. У хворих з септичною емболією посіви крові часто виявляються позитивними.
Кровохаркання
Кровохаркання, хоча зазвичай вона не носить жізнеугрожающіх характеру, пов'язане з ризиком обструкції дихальних шляхів, яка спочатку буває більш небезпечною, ніж геморагічний шок. Mattox визначає кровохаркання як масивне, якщо при кашлевом поштовху виділяється 200 мл крові, за добу - 400 мл крові або кровохаркання вимагає переливання крові для підтримки стабільного гематокриту. Деякі рентгенологічні ознаки, описані Thomas і співавт., Корисні для розпізнавання протікає або загрозливого кровохаркання: 1) спорожнення і заповняти порожнини абсцесу на серійних рентгенівських знімках, 2) варіації контрастності і висоти рівня повітря - рідина; 3) варіабельна рентгеноплотность паренхіми, що обумовлено наявністю кров'яних згустків в порожнині. До інших ускладнень відносяться хронічний абсцес легені, емпієма, абсцес мозку та освіта бронхоплевральних фістули (нориці).
Емпієма
Емпієма - це накопичення гною в плевральному просторі або його скупчення в щілинах. Як правило, вона розвивається вторинне по відношенню до гематогенним чи лімфогенним поширенню після пневмонії або в результаті прямого розповсюдження або розриву легеневого абсцесу в плевральній простір. Інші причини емпієми включають наступне: перфорацію стравоходу і медіастиніт; розрив медіастінально лімфовузла; пряме розповсюдження інфекції при остеомієліті, ретрофарінгеальном або поддіафрагмальном абсцесі; інфікування як ускладнення ігловой аспірації, присутності торакостоміческіх трубок або проведення торакотомії. Патогенними мікроорганізмами зазвичай є стафілокок, грамнегативних і анаеробна флора.
Спостерігаються ознаки і симптоми - лихоманка і озноб, плевритичний біль в грудях і переривчастий подих. При хронічному захворюванні можуть відзначатися схуднення і загальна слабкість, а також форма пальців, що нагадують барабанні палички. При обстеженні визначаються тупий перкуторний звук над емпієма, ослаблення дихальних шумів, зменшення екскурсії ураженої половини грудної клітки.
Рентгенограма грудної клітини демонструє рівень повітря - рідина в плевральному просторі або ознаки скупчення рідини. Рентгенологічні відмінності між емпієма і абсцесом легені обговорювалися вище. Діагноз підтверджується при торакоцентез з аспірацією гною.
До ускладнень емпієми відносяться empyema necessitans, бронхоплевральним свищ і постійна спад легеневої паренхіми. Empyema necessitans (або емпієма з неминучим виходом назовні) є інкапсульоване емпієма, яка виливається в підшкірні тканини або через грудну стінку.
Емпієма може прорватися в бронх, поширюючи інфекцію по всьому трахеобронхіального дерева або викликаючи обструкцію дихальних шляхів. При хронічній емпіємі або фібротораксе можливе виникнення рестриктивного захворювання легенів.
4. ЛІКУВАННЯ
Попередження аспіраційної пневмонії є головним принципом лікування пацієнтів групи ризику. Для вирішення цього завдання необхідно приділити особливу увагу забезпеченню прохідності дихальних шляхів.
У всіх хворих з пригніченим або відсутнім блювотним рефлексом слід розглянути можливість проведення назотрахеальной або оротрахеальной інтубації. У дорослих для цієї мети краще всього використовувати манжеточную ендотрахеальну трубку з великим обсягом і низьким тиском. У дітей і новонароджених безманжеточная трубка в більшості випадків здатна забезпечити цілком адекватний захист. Лаваж шлунка у коматозних або загальмованих хворих здійснюється з особливою обережністю. Превентивні заходи включають використання положення Тренделенбурга (хворого укладають на лівий бік, якщо це можливо) і проведення ендотрахеальної інтубації перед лаваж. Наявність назогастрального зонда зовсім не означає, що шлунок у пацієнта порожній. Трубка може бути неправильно встановлена, що не дозволяє здійснити повну евакуацію вмісту шлунка; можливо також присутність великих часток їжі, що не проходять через назогастральний зонд. При видаленні стравохідного обтуратора у деяких хворих необхідна попередня захист дихальних шляхів унаслідок частого виникнення блювоти при цій процедурі.
Використання звичайних антацидів, таких як 0,3 М розчин цитрату натрію, як було показано, зменшує смертність і захворюваність, якщо до виникнення аспірації рН шлункового вмісту утримується на рівні нижче 2,5, а обсяг шлункового вмісту не перевищує 0,4 мл / кг. Як було нещодавно продемонстровано, блокатори Н 2-рецепторів, такі як циметидин, здатні гостро підвищувати рН шлункового вмісту у хворих з травмою, і можуть відігравати певну роль у попередженні легеневого ушкодження. Препарати, що сприяють випорожненню шлунка (наприклад, мето-клопрамід), також можуть бути корисними.
Якщо спостерігається аспірація в легені, слід негайно провести відсмоктування з трахеї і дослідити рН у зразку аспірату. Однак навіть за найоптимальніших умов не слід розраховувати на повне видалення аспірату з допомогою ендотрахеальної відсмоктування.
Таблиця 2. Лікування легеневих абсцесів
Водні розчини 6-12 млн ОД в день в дрібних дозах кожні 4 год в / в;
Пеніцилін G потім 500 мг кожні 6 год п / о
Хлорамфенікол 500 мг кожні 4 год в / в, п / о
Кліндаміцин 600 мг кожні 6-8 год в / в; потім 300 мг кожні 6 год п / о
Для видалення великих частинок і для більш ретельного очищення дихальних шляхів показана бронхоскопія. Промивання трахеобронхіального дерева великими обсягами нейтрального або слаболужного розчину представляється мало корисним і навіть шкідливим, так як воно може "загнати" аспірат ще глибше, у термінальні бронхіоли, збільшивши тим самим площа ушкодження. Для очищення дихальних шляхів можуть використовуватися невеликі кількості фізіологічного розчину; застосування великих об'ємів розчину слід уникати.
Кисень призначається усім хворим. Ендотрахеальний інтубація і штучна вентиляція показані при гіперкарбіі або при лікуванні важкої гіпоксемії, яка не піддається корекції за допомогою кисню, що вводиться через носову канюлю або лицьову маску. Постійне позитивний тиск у дихальних шляхах або застосування позитивного тиску наприкінці видиху (ПДКВ) показано в тих випадках, коли адекватна оксигенація не може бути досягнута за допомогою зазначених вище методів. Обидва ці методу збільшують функціональну залишкову ємність легень і зменшують ателектази і інтерстиціальний набряк, що призводить до згладжування вентиляційно-перфузійних порушень. Крім того, Cameron та співавт. показали, що ПДКВ дозволяє знизити смертність, якщо його застосування починають у перші 6 годин після аспірації.
Втрата рідини в легеневий інтерстицій і в альвеоли компенсується введенням адекватного обсягу рідини, як правило, кристаллоидного розчину. Незважаючи на наявність (за клінічними даними) вологих хрипів у легенях, кардіогенний легеневий набряк при неускладненій аспіраційної пневмонії звичайно відсутнє.
При заміщенні рідини слід керуватися змінами центрального венозного тиску, а також даними вимірювання кількості виділеної сечі і частого контролю частоти пульсу і кров'яного тиску. У разі підозри на серцеву недостатність необхідне проведення моніторингу тиску заклинювання легеневих капілярів для забезпечення безпеки та ефективності замісної терапії.
Призначення стероїдів і (з профілактичною метою) антибіотиків навряд чи доцільно; ці препарати не слід використовувати. Проводиться ретельне спостереження за хворим, а антибіотики призначаються при наявності клінічних ознак інфекції. Вибирається той антибіотик, який ефективний відносно більшості найбільш ймовірних у даного хворого патогенних мікроорганізмів (проти певних аеробів і анаеробів). У подальшому вибір антибіотика грунтується на результатах культуральних досліджень мокротиння (там, де це можливо).
Подальше підтримуюче лікування включає відповідну фізіотерапію, зволоження і оксигенацію, а також застосування бронходилататорів для усунення бронхоспазму.
При неускладнених легеневих абсцесах пеніцилін залишається препаратом вибору. Як правило, пеніцилін призначається внутрішньовенно, до настання клінічного поліпшення, а потім перорально протягом 6 тижнів. У хворих з алергією до пеніциліну альтернативним препаратом є кліндаміцин або хлорамфенікол (табл. 2). Доцільно вибіркове проведення бронхоскопії з метою виключення пухлини або стороннього тіла, отримання необхідного матеріалу для посіву та полегшення дренування абсцесу. Хірургічне втручання при жізнеугрожающіх кровохаркання, наявність пухлини і (рідко) залишкових порожнин.
Хворі з жізнеугрожающіх кровохарканням повинні перебувати в положенні Тренделенбурга; у них проводиться ретельне відсмоктування і здійснюється оксигенація. Якщо локалізація джерела кровотечі відома, то хворого укладають таким чином, щоб уражена сторона опинилася внизу. Слід швидко зробити заміщення рідини і крові і негайно отримати консультацію (зазвичай у фахівця відділення грудної хірургії) з приводу бронхоскопії. Бронхоскопія може допомогти у встановленні локалізації джерела кровотечі, вона здатна забезпечити найкращий шлях для відсмоктування; при цьому жорсткий бронхоскоп може використовуватися для підтримки прохідності дихальних шляхів.
При застосуванні бронхоскопа хворий може бути інтубувати двухпросветнимі ендобронхіальное трубкою (Carless, Robert Shaw або White); можлива також селективна ендобронхіальное інтубація. При цьому основний кровоточить бронх може бути окклюзірованной, що дозволить хворому використовувати для дихання іншої основної бронх. Як бронхоскопія, так і ендобронхіальное інтубація повинні виконуватися тільки досвідченими та висококваліфікованими фахівцями.
Емпієма вимагає проведення відповідної внутрішньовенної антибіотикотерапії в поєднанні з дренажної торакостоміей при закритому дренуванні; для вирішення емпієми можливий і варіант відкритого дренування та декортикації легені.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік