Апластичні анемії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Апластична анемія - стан, що характеризується зниженням гематопоетичної активності (депресією) кісткового мозку з розвитком поряд з анемією також лейко-і тромбоцитопенії.

Етіології і патогенез. Апластична анемія може розвинутися при дії ряду мієлотоксичну факторів: іонізірувщего випромінювання, хімічних речовин - бензолу, солей золота, миш'яку; лікарських засобів - хлорамфеніколу (левоміцетину), феніл-бутазона (бутадіон), хлорпромазину (амінозін), мепро-бамата, дилантин, антиметаболітів (б-меркаптопурину, метотрексату), алкилирующих (циклофосфану, хлорбуті-ну) та деяких інших засобів. Мієлотоксичні ефект від впливу одних факторів (іонізуюче випромінювання, антиметаболіти) виникає завжди при досить великій дозі, інших - проявляється індивідуально. Причина індивідуальної чутливості, зокрема до деяких лікарських засобів не завжди зрозуміла, але може бути пов'язана з генетичними дефектами кронетнорних клітин. Це відноситься, наприклад, до хлорамфеніколу і фенілбутазон, які викликають супресію (залежно від дози) еритропоезу з частотою відповідно 1:24000 і 1:40000 осіб, їх приймають. Спадковий характер індивідуальної чутливості ерітропоетіческіх клітин до даних лікарських речовин підтверджується розвитком аплазії кісткового мозку в різних членів однієї родини і у однояйцевих близнят. В інших випадках імовірна зв'язок індукованого лікарськими речовинами гноблення кровотворення з імунними хутра мами появою антитіл до еритроцитарних попередникам. Описані випадки виникнення апластичної ане-мії після гострого вірусного гепатиту (можливо, внаслідок здатності вірусу гепатиту змінювати каріотип клітин, що було простежено на культурі лейкоцитів), перенесеної інфекції вірусом Епстайна - Барра, пар-вовірусом.

Існує і спадкова форма апластичної анемії - анемія Фанконі.

Більш ніж у половини хворих не вдається виявити будь-які причинні фактори - це так звана ідгопатіческая апластична анемія. Механізми, що лежать в основі ідіопатичною форми анемії, неясні. Можливий аутоімунний механізм, пов'язаний із впливом на клітини кісткового мозку аутоантитіл за участю імунних лімфоцітон. Показано, що лімфоцити (Т-супресори) хворих гальмують утворення еритро-цітних колоній кісткового мозку донора і можуть порушувати диференціацію і проліферацію гематопоетичних попередників.

Припускають також, що основою апластичної анемії може бути поразка (внутрішній дефект) ство-лової клітини, про що свідчить відновлення кровотворення у хворих після трансплантації їм алло-генного кісткового мозку, що містить нормальні ство-валові клітини. Існують експериментальні дані, що свідчать про значення для розвитку апласткче-ського процесу та порушень мікрооточення - первинного дефекту стромальних клітин кісткового мозку. Однак суть цих клітинних дефектів залишається неясною, так само як і їх первинність. Можливо, що при різних формах апластичної анемії патогенетичні механізми неоднакові.

Клінічна картина. Ідіопатична апластична анемія може начінатьсл гостро і мати швидко прогресуючий перебіг, але частіше хвороба розвивається поступово. Клінічні прояви залежать від вираженості цитопенії. При фізичному дослідженні відзначаються блідість шкірних покривів, задишка, тахікардія, вислуховується систолічний шум у ділянці серця. Геморагічний синдром відповідає ступеню тромбоцитопенії, спостерігаються петехіальні висипання на шкірі і слизових оболонках, кровоточивість ясен, носові і маткові кровотечі. Наслідком нейтропенії є інфекційні ускладнення - ангіни, пневмонії, інфекція сечових шляхів, сепсис. Селезінка звичайно не збільшена.

Л о б о р а т о р н и е д а н н и е.

Гематологічними ознаками аплазії кісткового мозку є виражена анемія (концентрація гемоглобіну може падати до 20 - 30 г / л), лейкопенія (нейтропенія з відносним лімфоцитозом) і тромбоцитопенія, іноді до повного зникнення тромбоцитів з крові. Анемія частіше нормохромная і макроцитарная (СЕО) 94 мкм 'відзначається приблизно у 60 - 65% хворих), число ретикуло-цитов знижене. Вміст заліза в сироватці крові нормальний або підвищений, насичення трансферину близько до 100%. У ряді випадків відзначається підвищення рівня фетального гемоглсбіна (НЬР становить до 15% від загального гемоглобіну) і еритропоетину (оскільки продукція еритроцитів різко знижена, то або існує інгібітор еритропоетину, або кістковий мозок до нього нечутливий). ШОЕ збільшена до 40 - 60 мм / ч.

При пункційної біопсії кісткового мозку отримують малу кількість ядерних клітин (миелокариоцитов) або вони зовсім відсутні, при гістологіче-ському досліджували відзначають заміщення гемопоетичної тканини жировою тканиною, Однак навіть якщо біопсію виробляють у різних місцях, то вона не відображає стан усього кісткового мозку: на аутопсії часто виявляють острівці кровотворення (регенерації), що містять двоядерні та багатоядерні еритроїдних клітини, серед значно спустошеного кісткового мозку.

При швидкому прогресуванні хвороби смерть може настати через кілька місяців, при хронічному перебігу відбувається зміна загострення і ремісії. Іноді спостерігається повне одужання.

Апластична анемія Фанконі - спадкова, часто сімейна аномалія, що передається по аутосомно-рецесивним типом; виявляється у дітей у віці від 4 до 10 років, характеризується, крім аплазії кісткового мозку і панцитопенії, також низкою соматичних і метаболічних порушень: затримкою росту, дефектами формування скелета , мікроцефалією, гіпогонадизмом, гіпоплазією нирок, аміноацидурією, глюкозурією, гіперпігментацією шкіри. Зміни показників крові часто менш виражені, ніж при ідіопатичною формою апластичної анемії. Спостерігається схильність до розвитку гострого лейкозу.

Діагноз і диференціальний діагноз. Апластичну анемію припускають при зниженні в крові кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів (панціто-співу). Діффереіціальную діагностику слід проводити з гострим лейкозом і В12-дефіцитною анемією. Важливе значення має стернальную пункція: при виявленні гіперплазії еритроцитарного паростка апластична анемія виключається. Якщо збільшені в кількості еритроїдних елементи мають морфологічні риси мегалобластов, то ймовірна наявність у хворого В12-дефіцитної анемії, але при цьому необхідно мати на увазі і можливість еритромієлоз. Присутність у костномозговое пунктаті великої кількості бластних клітин свідчить про гострий лейкоз. Одержання при пункції убогого матеріалу ще не може бути розцентру-нено як вказівку на аплазию кісткового мозку, так як така картина буває і при гострому Алейкемічні лейкозі. Для уточнення діагнозу проводять трепан-біопсію кістки; зменшення активного кровотворного кістки мозку і збільшення жирової тканини підтверджує діагноз апластичної анемії.

Апластичну анемію необхідно диференціювати і з імунною периферичної цитопенії. Для діагностики імунної цитопенії мають значення виявлення збільшеної селезінки, позитивні проба Кумбса або агрегат-гемагглютаціонная проба, нормальна кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку.

Відмежування апластичної анемії від пароксизмальної нічної гемоглобинурии і гемолізінових форм аутоімунної гемолітичної анемії грунтується на відсутності при апластичної анемії ознак внутрішньосудинного гемолізу, ретикулоцитоза, збільшення селезінки.

Лікування та прогноз. Лікування спрямоване на коррек-цію цітопеніческого синдрому і костномозговой недостатності і боротьбу з ускладненнями. Спочатку скасовують всі лікарські засоби, до яких у хворого є індивідуальна підвищена чутливість і які можуть бути причетні до розвитку анемії. При важкій анемії проводять замісні трансфузії відмитих еритроцитів, при вираженій тромбоцитопенії та геморрагиях - переливання тромбоцитарної маси (краще від одного донора). При інфекційних ускладненнях застосовують антибіотики широкого спектру дії.

Найбільш перспективним методом лікування апластіче-ської анемії є трансплантація алогенного з-місткістю по НЕА-антигенів кісткового мозку. Транс-плантація кісткового мозку показана особам молодого віку, особливо з тяжкими, прогностично несприятливими формами хвороби (рівень тромбоцитів нижче 20 ° 10 '/ л, нейтрофілів менше 0,5 ° 10'! Л, кількості ретикулоцитів після корекції менш ніж 1% і числа клітин кісткового мозку менше 25% від загального обсягу). Трансплантація за наявності відповідного донора має бути ранньою, коли алоімунізації слідом-ствие замісної терапії ще невелика (докладніше про трансплантацію).

У випадках неможливості трансплантації роблять спробу лікування преднізолоном у високих дозах (60 - 80 мг / добу), пої відсутності ефекту - в невеликих дозах, в основному з гемостатичну цілі.

У ряду хворих (за деякими даними, більш ніж у половини) виявляється успішною спленектомія (у зв'язку з видаленням органу, який виробляє антитіла). Сплен-ектомія показана при менш важких формах хвороби - відсутність великої кровоточивості і ознак сепсі-са. Ефект настає через 2 - 5 міс після операції, але кровоточивість зазвичай зменшується відразу. Після спленектомії проводять лікування анаболічними гормонами (неробол по 20 мг на добу, анаполон по 200 мг на добу протягом півроку).

Для лікування апластичної анемії застосовують також антилимфоцитарного глобулін, за даними зарубіжних авторів, використання комерційного антілімфоцітар-ного глобуліну ефективно у 40 - 50% хворих, що дозволяє рекомендувати його на ранніх етапах лікування. З досвіду вітчизняних гематологів антилимфоцитарного глобулін доцільно призначати після спленектомії (при її неефективності або як підкріплювальну терапію), кролячий і козячий антилимфоцитарного глобулін вітчизняного виробництва вводять внутрішньовенно по 120 - 160 мг 10 - 15 разів.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
19.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Апластичні анемії Цукровий діабет у дітей
Апластичні анемії Цукровий діабет у дітей
Анемії 2
Анемії
Гемолітичні анемії
Анемії гострі
Анемії у новонароджених
Залізодефіцитні анемії
Мегалобластні і сидеробластна анемії
© Усі права захищені
написати до нас