Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Апаратні та інструментальні методи діагностики хронічного панкреатиту»
МІНСЬК, 2008
Апаратні та інструментальні методи діагностики хронічного панкреатиту
Оглядова рентгенографія верхнього відділу черевної порожнини має більше академічне значення в діагностиці ХП, проте характерні зміни вдається виявити лише у хворих з вираженим звапнінням паренхіми залози і / або достатньо великими звапнінням конкрементами в панкреатическом протоці.
Ретроградна холангіопанкреатікографія (РХПГ), що дозволяє контрастувати Вірсунгов протока, виконується в ході ендоскопічного дослідження (див. нижче).
Контрастне дослідження жовчних шляхів (холангіографія) необхідно, в першу чергу, хворим з біліарним ХП або підозрою на такої. Вона здійснюється або непрямим методом з пероральним або внутрішньовенним введенням контрастної речовини, який, на жаль, не забезпечує достатню якість знімків і взагалі непридатний у хворих з обтурацією жовчних шляхів, або методом прямого контрастування. Останнє досягається при вже згадуваної РХПГ, а також за допомогою черезшкірної чреспеченочная пункції жовчного міхура, в тому числі під контролем УЗД, КТ або лапароскопа. При блокованому камінням або відсутній (після холецистектомії) міхурі можливе введення контрастної речовини шляхом пункції внутрішньопечінкових жовчних проток. У разі наявності жовчного свища контрастування досягається в результаті фістулографії.
На підставі холангиографии можна судити про наявність жовчних конкрементів, розширення, деформації або стенозировании жовчних шляхів, наявності перешкод для відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку.
Істотне діагностичне значення має рентгенологічне дослідження шлунка і, особливо, дванадцятипалої кишки.
При рентгенографії шлунка виключаються його органічні ураження, що можуть мати відношення до патогенезу панкреатиту, і іноді виявляються деформації, пов'язані зі змінами в підшлунковій залозі, наприклад, вдавлення за наявності псевдокіст, пухлиноподібні форми ХП і т. д.
Дуоденографія дає можливість судити про вільний пасажі барію через дванадцятипалу кишку або ж про наявність дуоденостаза, як вже згадувалося, що має значення в патогенезі ХП. Інформативним методом є рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки в умовах міді каментозной (штучної) гіпотонії, що досягається попереднім введенням спазмолітиків, наприклад, атропіну. Характерними ознаками ХП, виявлення яких сприяє гіпотонія, є розширення підкови дванадцятипалої кишки внаслідок збільшення розмірів голівки підшлункової залози, наявність на медіальній стінці низхідного відділу кишки широкого дефекту наповнення, іноді стенозуючого просвіт і утрудняє пасаж барію.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) і ретроградна хола гіопанкреатографія (РХПГ) дозволяють візуально виявити зміни в дванадцятипалої кишці, великому дуоденальному сосочку, а також контрастувати панкреатичний та жовчні протоки.
Для виконання дуоденоскопії використовуються ендоскопи з бічним полем зору. Дослідження зазвичай здійснюється натще, у спеціально пристосованому рентгенівському кабінеті на апараті, оснащеному електронно-оптичним перетворювачем і серіограф.
За допомогою ендоскопа попередньо оглядають стравохід, де іноді виявляються розширені вени підслизового шару, що є результатом вторинної портальної гіпертензії, потім шлунок. У шлунку нерідко є прояви гастриту, у тому числі ерозивного (в періоди загострень). Іноді видно відтискування задньої стінки шлунка допереду (за наявності панкреатичних псевдокіст, пухлиноподібні форми ХП).
У дванадцятипалій кишці часто визначаються ознаки дуоденіту, відтискування медіальної стінки за рахунок збільшення голівки залози, іноді звужуючий просвіт. Нерідко На слизовій видно ерозії, іноді ж зміни набувають характер так званого псевдотуморозного дуоденіту, при якому стінка кишки стає ригідній, легко кровоточить при контакті, що вимагає біопсії для виключення ракового ураження.
При огляді великого дуоденального сосочка часто виявляються його зміни, що мають зв'язок з панкреатитом (папіліт, стеноз, папілломатознимі розростання, іноді також вимагають біопсії для виключення раку сосочка, періпапіллярной дивертикули дванадцятипалої кишки і т. д.).
Якщо вирішено здійснити РХПГ, в фатерова ампулу через канал фіброскоп вводять спеціальний тефлоновий катетер із зовнішнім діаметром 1,8 мм , А через нього - водорозчинний рентгеноконтрастний препарат (верографина, урографін та ін), уникаючи надмірного тиску, після чого роблять знімок.
На рентгенограмі можуть бути виявлені характерні для; ХП ознаки: розширення головного панкреатичного протоку іноді у вигляді контрастної «ланцюга озер», наявність в протоці стриктур, конкрементів, а також сполучених з протокою порожнин (псевдокіст).
На одночасно здійснюваної холангіограмме може виявлятися стриктура термінальної частини холедоха, розширення поза-і внутрішньопечінкових жовчних проток, холедохолітіаз і т. д. Можливі небезпеки РХПГ обговорювалися вище.
Ультразвукове дослідження (сканування) є одним з найбільш інформативних і притому неінвазивних методів дослідження підшлункової залози і повинно здійснюватися у всіх випадках, коли підозрюється її патологія.
Датчик розташовується в епігастралиюй області та його переміщають відповідно проекції залози на області лівого і правого підребер'я. У нормі підшлункова залоза має рівні, чіткі контури і гомогенну структуру, а діаметр головного панкреатичного протоку не перевищує 1,5 - 2 мм . При патології може виявлятися загальне збільшення розмірів органа з рівномірним зменшенням ехоілотності, що свідчить про набряку. Зменшення розмірів залози, неоднорідність структури, наявність дрібних ділянок ущільнення тканини, а також нечіткість контурів можуть говорити про фіброзних змінах в залізі, а невеликі різко виражені ехоположітельние вузлики - про осередковому звапнінні паренхіми. Ехоструктури високої щільності, розташовані в протоці і дають феномен "ультразвуковий доріжки», є ознакою внутрішньопротокові конкрементів. Рідинні освіти (помилкові кісти, уповільнені абсцеси) представляються на ехограмі округлими ділянками значно зниженою ехоплотності з більш-менш чіткими контурами і дорсальним посиленням. Добре сформовані помилкові кісти з рідким вмістом мають округлу або овальну форму, гомогенні і оточені чітко вираженою капсулою. Вміст ^ сформувалися кіст та абсцесів може бути неоднорідним через наявність у них, крім рідини, тканинних секвестрів і детриту.
Комп'ютерна томографія є рентгенологічним методом високої роздільної здатності, досить широко використовуються при дослідженні підшлункової залози. У принципі, метод дозволяє отримати дані, аналогічні одержуваним при ультразвуковому дослідженні, однак у ряді випадків дає можливість уточнити останні, наприклад, при ожирінні хворого, наявності метеоризму, переважної локалізації змін в області хвоста залози. Разом з тим, зустрічаються випадки, коли осередкові зміни, виявлені при УЗД, не виявляються при КТ (ізоденсни), або навпаки і, таким чином, обидва дослідження доповнюють один одного. З огляду на високу вартість КТ, її застосування слід вважати необхідним у випадках, коли на підставі УЗД не вдається створити досить чітке уявлення про патологічні зміни в підшлунковій залозі (освіта ізоехогенно частково).
У нормі підшлункова залоза визначається на комп'ютерних томограмах у вигляді відносно гомогенного освіти S-подібної форми. Ознаками поразки залози є, неоднорідність її тіні з ділянками ущільнення і розрідженню, розширення, звуження та деформації проток, одиночні або множинні порожнинні рідинні освіти. Для помилкової кісти, як і при УЗД, характерна наявність капсули і однорідне або неоднорідне (при наявності в порожнині секвестрів або замазкообразная детриту) вміст. Висока роздільна здатність КТ при наявності в залозі звапніння і протоковой конкрементів. Злоякісні новоутворення виглядають при КТ вогнищами, щільність яких нижче щільності залози.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія використовується, головним чином, для диференціального діагнозу туморозній форми ХП і раку підшлункової залози (див. нижче). Вона здійснюється через передню черевну стінку під місцевою анестезією, причому напрямок голки постійно контролюється за допомогою УЗ апарату або комп'ютерного томографа. Діагностична ефективність методу залежить від досвіду лікаря, що виробляє пункцію, розмірів пунктіруемого освіти і числа пункцій, а також від спеціального досвіду цитолога, що досліджує пунктати.
Незважаючи на достатню кількість і високу інформативність сучасних методів доопераційної діагностики, точно розпізнати характер особливості ураження підшлункової залози вдається не у всіх хворих. Важливе значення у зв'язку з цим має інтраопераційна діагностика. Вона включає наступні елементи: 1) огляд і пальпацію підшлункової залози, жовчовивідних шляхів, шлунка, дванадцятипалої кишки, області великого дуоденального сосочка; 2) пряме пункционное контрастування панкреатичного і загального жовчного проток зі знімком на операційному столі (деякі автори рекомендують доповнювати це дослідження мапометріей загального жовчного і панкреатичного проток), 3) пункціошгую або ж інцизійною біопсію патологічних утворень підшлункової залози і змінених регіонарних лімфовузлів.
Диференціальна діагностика хронічного панкреатиту
Хронічний панкреатит слід диференціювати, перш за все, з захворюваннями, що проявляються хронічним больовим синдромом у епігастралиюй області, в тому числі пов'язаних з прийомом їжі і поточним з періодичними загостреннями. Рентгеноконтрастне дослідження і фіброгастродуоденоскопія дозволяють виключити хронічну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, а також больові форми хронічного гастриту. Щоправда, в літературі є вказівки, що виразка, пенетрирующей в підшлункову залозу, є чинником, що сприяє виникненню хронічного панкреатиту, і, отже, виявлення виразки не може виключити розглядається захворювання. Однак пенетрирующей виразка звичайно викликає в залозі не панкреатит як нозологічну форму, а лише місцеву запальну реакцію, майже не має самостійного клінічного значення. Ця реакція може накладати відомий відбиток на прояв виразки (іррадіація болю в спину, оперізуючий їх характер), але зазвичай зникає або, у всякому разі, не турбує хворого після лікування виразки тим чи іншим способом.
Жовчнокам'яну хворобу зазвичай виключають за допомогою ультразвукового дослідження позапечінкових жовчних шляхів (відсутність конкрементів та інших змін у жовчному міхурі). Однак жовчнокам'яна хвороба є причинним фактором панкреатиту, і виявлення конкрементів в міхурі аж ніяк не виключає це захворювання. Тому скарги хворого з верифікованої жовчнокам'яну хворобу на болі поза проекції жовчного міхура (в середній частині епігастрію), тим більше иррадиирующие в поперек, змушують подумати про хронічному панкреатиті холангіогенном (хронічному холецистопанкреатит) і продовжити спеціальні дослідження в цьому напрямку.
Нерідко хворі з болісними болями в епігастральній ділянці після прийому їжі, у яких виключено органічне ураження шлунка, дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів, роками, а іноді десятиліттями безуспішно лікуються з помилковим діагнозом «хронічний панкреатит» внаслідок того, що недостатньо обізнані лікарі забувають ще про одне захворюванні, що дає в якійсь мірі подібні клінічні прояви. Мова йде про компресійному стенозі чревного стовбура, що обумовлює ішемію органів верхнього «поверху» черевної порожнини (порушення прохідності чревного стовбура іншого походження спостерігаються рідко). На відміну від хронічного панкреатиту, цей варіант синдрому абдомінальної ішемії, що виявляється клінічно в молодому, юнацькому, а іноді і в дитячому віці, зустрічається частіше у жінок, ніколи не буває пов'язаний з алкоголізмом і відносно рідко поєднується з жовчнокам'яною хворобою. Характерним об'єктивним симптомом стенозу чревного стовбура є систолічний шум, що вислуховується в області мечоподібного відростка у 80-85% хворих. Діагноз підтверджується за допомогою дуплексного ультразвукового сканування чревного стовбура, причому збільшення лінійної швидкості кровотоку в області звуження до 1,3 і більше м / с свідчить про виражений стенозировании, що вимагає оперативного лікування. Більш старим і до того ж інвазивним діагностичним методом є аорто-артеріографія по Сельдінгера, при якій на профільних знімках виявляється звуження чревного стовбура в області аортального отвору діафрагми з постстенотіческім його розширенням. Усунення компресійного стенозу з допомогою розтину поперечної зв'язки діафрагми, як правило, купірує больовий синдром і інші розлади, пов'язані з ішемією. Втім, при пізньому діагноз і оперативному втручанні багаторічна ішемія підшлункової залози та інших органів, які живлять черевний стовбур, може зумовити залишкову симптоматику. Зрозуміло, не можна забувати і про те, що черевний стовбур може бути здавлений вдруге за рахунок рубцевих змін парапанкреатичні тканин при ХП.
Серйозні проблеми можуть виникати при диференціюванні псевдотуморозного форми хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози. Відомо, що при ХП морфологічно можна виявити проліферацію епітеліальних елементів з ознаками клітинного атипізму, яку деякі вважають передракових станом [Савінов І. П., 1991 та ін], а при раку, обтуруючого головний панкреатичний проток, зустрічаються прояви вторинного панкреатиту. Поєднання цих двох захворювань як самостійних нозологічних форм зустрічається, мабуть, нечасто. До того ж головним екзогенним чинником ризику для раку підшлункової залози, на відміну від ХП, є аж ніяк не алкоголь, а тютюнопаління.
Разом з тим, ХП, зокрема псевдоопухолевая його форма, при переважному ураженні головки залози може обумовлювати здавлення термінальної частини загального жовчного протоку і давати характерний для раку цієї локалізації синдром обтураційній жовтяниці, а при ураженні тіла ПЖ - проявлятися інтенсивними болями, що також характерно для запущеного раку відповідної локалізації.
Існує ряд клінічних відмінностей, в більшості випадків дозволяють диференціювати розглянуті захворювання. Так, перш за все, для раку характерний відносно короткий анамнез, що не перевищує декількох тижнів або, в крайньому випадку, місяців, тоді як при ХП анамнез частіше буває більш тривалим. Операбельних рак підшлункової залози майже ніколи не проявляється інтенсивними болями, а викликане їм обтураційна жовтяниця в переважній більшості випадків виникає на тлі видимого здоров'я, в результаті чого хворі на початку зазвичай госпіталізуються в інфекційні відділення для виключення вірусного гепатиту. У той же час при ХП обтураційна жовтяниця виникає у хворих найчастіше з алкогольним анамнезом, у минулому перенесли гострий панкреатит або ж тривалий час страждали від больового синдрому та періодичних загострень інфекційного процесу, пов'язаних з ХП. Якщо ж обтураційна жовтяниця виникає у хворих на ХП холангіогенного походження і пов'язана з утрудненим відходженням жовчного конкременту або обмеженням його в фатерова ампулі, то, як правило, має місце виражений больовий синдром і інші ознаки загострення калькульозного холециститу і холангіту, не характерні для жовтяниці, пов'язаної з на рак головки підшлункової залози.
На жаль, і спеціальні методи не у всіх випадках дозволяють вирішити розглянуту дифференциальнодиагностическую завдання. Так, дослідження крові хворого на карбогідратних антиген (СА19-9) і раковий ембріональний антиген (РЕА) дає чітко позитивну відповідь лише при досить великих розмірах пухлини, часто в неоперабельних випадках. Дослідження підшлункової залози за допомогою ультразвуку або на комп'ютерному томографі дає збільшення розмірів залози, особливо її голівки і при хронічному панкреатиті, і при раку, а також виявляє вогнищеві утворення тих чи інших розмірів. Для раку більш характерно одиночне гіпоехогенне освіту, а при хронічному панкреатиті підшлункова залоза частіше змінена дифузно, вона гіперехогенна (більш щільна), містить численні кальцифікати, хоча точно диференціювати характер вогнищ вдається далеко не у всіх випадках. Істотне розширення головного панкреатичного протоку і, тим більше, наявність в ньому конкрементів нехарактерно для раку і, як правило, свідчить про ХП. Виявлення множинних вогнищ у печінці говорить про гематогенної дисемінації раку підшлункової залози.
Тонкоголкова біопсія, що здійснюється через передню черевну стінку під контролем УЗД або КТ, також не завжди вирішує питання диференціальної діагностики. Виявлення при цитологічному дослідженні біоптату безсумнівно ракових клітин або їх комплексів, зрозуміло, свідчить про рак. Однак відсутність у біоптатах ракових елементів ні в якому разі не дозволяє виключити онкологічний діагноз, в тому числі і після повторних пункцій. Якщо при діагностичній пункції вдається отримати гній, то діагноз ХП є найбільш вірогідним, хоч і не абсолютно достовірним, оскільки обтурирующих пухлина може зумовити виникнення вторинного нагноительного процесу в протоковой системі залози.
При псевдотуморозного формі ХП навіть лапаротомія, вироблена досвідченим в даній області хірургом, не завжди дозволяє з допомогою прямого огляду і пальпації залози виключити її ракове ураження. Субопераціонно вироблена пункційна біопсія дає можливість з високою впевненістю отримувати матеріал з патологічного вогнища, однак і після термінового цитологічного дослідження ситуація прояснюється далеко не у всіх випадках.
Пряма інцизійна біопсія при раку підшлункової залози представляє певні технічні труднощі, особливо при глибокому розташуванні вогнища в голівці. Разом з тим i і після отримання хорошого біоптату навіть досвідчені патоморфології не завжди можуть впевнено віддиференціювати рак від характерної для ХП епітеліальної проліферації, особливо в умовах] термінового дослідження. Тому навіть у спеціально займаються проблемою добре обладнаних установах іноді допускаються діагностичні та, відповідно, тактичні помилки, частина яких залежить від недооцінки чисто клінічних проявів хвороби. У результаті цього, хворі псевдотуморозного панкреатитом головки переносять аж ніяк не абсолютно їм показану панкреатодуоденальній резекцію, спрямовану на радикальне видалення пухлини. А хворі з передбачуваним неоперабельним раком, яким проводилися паліативні втручання типу біліодігестівние анастомозів, живуть нез'ясовно довго і іноді помилково вважаються чудесним чином спонтанно здоровими від безнадійного онкологічного захворювання. В даний час більшість хірургів, що оперують на ПЖ, вважають, що при неможливості інтраопераційно виключити рак слід виконати резекцію ПЖ.
ЛІТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хірургія підшлункової залози. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Костюченко А. Л. Невідкладна панкреатологія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
6. Шалімов О. О., Радзіховський А. П., Нечитайло М. Є. Гострий панкреатит і його ускладнення. - Київ, 1990. - 272 с.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Апаратні та інструментальні методи діагностики хронічного панкреатиту»
МІНСЬК, 2008
Апаратні та інструментальні методи діагностики хронічного панкреатиту
Оглядова рентгенографія верхнього відділу черевної порожнини має більше академічне значення в діагностиці ХП, проте характерні зміни вдається виявити лише у хворих з вираженим звапнінням паренхіми залози і / або достатньо великими звапнінням конкрементами в панкреатическом протоці.
Ретроградна холангіопанкреатікографія (РХПГ), що дозволяє контрастувати Вірсунгов протока, виконується в ході ендоскопічного дослідження (див. нижче).
Контрастне дослідження жовчних шляхів (холангіографія) необхідно, в першу чергу, хворим з біліарним ХП або підозрою на такої. Вона здійснюється або непрямим методом з пероральним або внутрішньовенним введенням контрастної речовини, який, на жаль, не забезпечує достатню якість знімків і взагалі непридатний у хворих з обтурацією жовчних шляхів, або методом прямого контрастування. Останнє досягається при вже згадуваної РХПГ, а також за допомогою черезшкірної чреспеченочная пункції жовчного міхура, в тому числі під контролем УЗД, КТ або лапароскопа. При блокованому камінням або відсутній (після холецистектомії) міхурі можливе введення контрастної речовини шляхом пункції внутрішньопечінкових жовчних проток. У разі наявності жовчного свища контрастування досягається в результаті фістулографії.
На підставі холангиографии можна судити про наявність жовчних конкрементів, розширення, деформації або стенозировании жовчних шляхів, наявності перешкод для відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку.
Істотне діагностичне значення має рентгенологічне дослідження шлунка і, особливо, дванадцятипалої кишки.
При рентгенографії шлунка виключаються його органічні ураження, що можуть мати відношення до патогенезу панкреатиту, і іноді виявляються деформації, пов'язані зі змінами в підшлунковій залозі, наприклад, вдавлення за наявності псевдокіст, пухлиноподібні форми ХП і т. д.
Дуоденографія дає можливість судити про вільний пасажі барію через дванадцятипалу кишку або ж про наявність дуоденостаза, як вже згадувалося, що має значення в патогенезі ХП. Інформативним методом є рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки в умовах міді каментозной (штучної) гіпотонії, що досягається попереднім введенням спазмолітиків, наприклад, атропіну. Характерними ознаками ХП, виявлення яких сприяє гіпотонія, є розширення підкови дванадцятипалої кишки внаслідок збільшення розмірів голівки підшлункової залози, наявність на медіальній стінці низхідного відділу кишки широкого дефекту наповнення, іноді стенозуючого просвіт і утрудняє пасаж барію.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) і ретроградна хола гіопанкреатографія (РХПГ) дозволяють візуально виявити зміни в дванадцятипалої кишці, великому дуоденальному сосочку, а також контрастувати панкреатичний та жовчні протоки.
Для виконання дуоденоскопії використовуються ендоскопи з бічним полем зору. Дослідження зазвичай здійснюється натще, у спеціально пристосованому рентгенівському кабінеті на апараті, оснащеному електронно-оптичним перетворювачем і серіограф.
За допомогою ендоскопа попередньо оглядають стравохід, де іноді виявляються розширені вени підслизового шару, що є результатом вторинної портальної гіпертензії, потім шлунок. У шлунку нерідко є прояви гастриту, у тому числі ерозивного (в періоди загострень). Іноді видно відтискування задньої стінки шлунка допереду (за наявності панкреатичних псевдокіст, пухлиноподібні форми ХП).
У дванадцятипалій кишці часто визначаються ознаки дуоденіту, відтискування медіальної стінки за рахунок збільшення голівки залози, іноді звужуючий просвіт. Нерідко На слизовій видно ерозії, іноді ж зміни набувають характер так званого псевдотуморозного дуоденіту, при якому стінка кишки стає ригідній, легко кровоточить при контакті, що вимагає біопсії для виключення ракового ураження.
При огляді великого дуоденального сосочка часто виявляються його зміни, що мають зв'язок з панкреатитом (папіліт, стеноз, папілломатознимі розростання, іноді також вимагають біопсії для виключення раку сосочка, періпапіллярной дивертикули дванадцятипалої кишки і т. д.).
Якщо вирішено здійснити РХПГ, в фатерова ампулу через канал фіброскоп вводять спеціальний тефлоновий катетер із зовнішнім діаметром
На рентгенограмі можуть бути виявлені характерні для; ХП ознаки: розширення головного панкреатичного протоку іноді у вигляді контрастної «ланцюга озер», наявність в протоці стриктур, конкрементів, а також сполучених з протокою порожнин (псевдокіст).
На одночасно здійснюваної холангіограмме може виявлятися стриктура термінальної частини холедоха, розширення поза-і внутрішньопечінкових жовчних проток, холедохолітіаз і т. д. Можливі небезпеки РХПГ обговорювалися вище.
Ультразвукове дослідження (сканування) є одним з найбільш інформативних і притому неінвазивних методів дослідження підшлункової залози і повинно здійснюватися у всіх випадках, коли підозрюється її патологія.
Датчик розташовується в епігастралиюй області та його переміщають відповідно проекції залози на області лівого і правого підребер'я. У нормі підшлункова залоза має рівні, чіткі контури і гомогенну структуру, а діаметр головного панкреатичного протоку не перевищує 1,5 -
Комп'ютерна томографія є рентгенологічним методом високої роздільної здатності, досить широко використовуються при дослідженні підшлункової залози. У принципі, метод дозволяє отримати дані, аналогічні одержуваним при ультразвуковому дослідженні, однак у ряді випадків дає можливість уточнити останні, наприклад, при ожирінні хворого, наявності метеоризму, переважної локалізації змін в області хвоста залози. Разом з тим, зустрічаються випадки, коли осередкові зміни, виявлені при УЗД, не виявляються при КТ (ізоденсни), або навпаки і, таким чином, обидва дослідження доповнюють один одного. З огляду на високу вартість КТ, її застосування слід вважати необхідним у випадках, коли на підставі УЗД не вдається створити досить чітке уявлення про патологічні зміни в підшлунковій залозі (освіта ізоехогенно частково).
У нормі підшлункова залоза визначається на комп'ютерних томограмах у вигляді відносно гомогенного освіти S-подібної форми. Ознаками поразки залози є, неоднорідність її тіні з ділянками ущільнення і розрідженню, розширення, звуження та деформації проток, одиночні або множинні порожнинні рідинні освіти. Для помилкової кісти, як і при УЗД, характерна наявність капсули і однорідне або неоднорідне (при наявності в порожнині секвестрів або замазкообразная детриту) вміст. Висока роздільна здатність КТ при наявності в залозі звапніння і протоковой конкрементів. Злоякісні новоутворення виглядають при КТ вогнищами, щільність яких нижче щільності залози.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія використовується, головним чином, для диференціального діагнозу туморозній форми ХП і раку підшлункової залози (див. нижче). Вона здійснюється через передню черевну стінку під місцевою анестезією, причому напрямок голки постійно контролюється за допомогою УЗ апарату або комп'ютерного томографа. Діагностична ефективність методу залежить від досвіду лікаря, що виробляє пункцію, розмірів пунктіруемого освіти і числа пункцій, а також від спеціального досвіду цитолога, що досліджує пунктати.
Незважаючи на достатню кількість і високу інформативність сучасних методів доопераційної діагностики, точно розпізнати характер особливості ураження підшлункової залози вдається не у всіх хворих. Важливе значення у зв'язку з цим має інтраопераційна діагностика. Вона включає наступні елементи: 1) огляд і пальпацію підшлункової залози, жовчовивідних шляхів, шлунка, дванадцятипалої кишки, області великого дуоденального сосочка; 2) пряме пункционное контрастування панкреатичного і загального жовчного проток зі знімком на операційному столі (деякі автори рекомендують доповнювати це дослідження мапометріей загального жовчного і панкреатичного проток), 3) пункціошгую або ж інцизійною біопсію патологічних утворень підшлункової залози і змінених регіонарних лімфовузлів.
Диференціальна діагностика хронічного панкреатиту
Хронічний панкреатит слід диференціювати, перш за все, з захворюваннями, що проявляються хронічним больовим синдромом у епігастралиюй області, в тому числі пов'язаних з прийомом їжі і поточним з періодичними загостреннями. Рентгеноконтрастне дослідження і фіброгастродуоденоскопія дозволяють виключити хронічну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, а також больові форми хронічного гастриту. Щоправда, в літературі є вказівки, що виразка, пенетрирующей в підшлункову залозу, є чинником, що сприяє виникненню хронічного панкреатиту, і, отже, виявлення виразки не може виключити розглядається захворювання. Однак пенетрирующей виразка звичайно викликає в залозі не панкреатит як нозологічну форму, а лише місцеву запальну реакцію, майже не має самостійного клінічного значення. Ця реакція може накладати відомий відбиток на прояв виразки (іррадіація болю в спину, оперізуючий їх характер), але зазвичай зникає або, у всякому разі, не турбує хворого після лікування виразки тим чи іншим способом.
Жовчнокам'яну хворобу зазвичай виключають за допомогою ультразвукового дослідження позапечінкових жовчних шляхів (відсутність конкрементів та інших змін у жовчному міхурі). Однак жовчнокам'яна хвороба є причинним фактором панкреатиту, і виявлення конкрементів в міхурі аж ніяк не виключає це захворювання. Тому скарги хворого з верифікованої жовчнокам'яну хворобу на болі поза проекції жовчного міхура (в середній частині епігастрію), тим більше иррадиирующие в поперек, змушують подумати про хронічному панкреатиті холангіогенном (хронічному холецистопанкреатит) і продовжити спеціальні дослідження в цьому напрямку.
Нерідко хворі з болісними болями в епігастральній ділянці після прийому їжі, у яких виключено органічне ураження шлунка, дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів, роками, а іноді десятиліттями безуспішно лікуються з помилковим діагнозом «хронічний панкреатит» внаслідок того, що недостатньо обізнані лікарі забувають ще про одне захворюванні, що дає в якійсь мірі подібні клінічні прояви. Мова йде про компресійному стенозі чревного стовбура, що обумовлює ішемію органів верхнього «поверху» черевної порожнини (порушення прохідності чревного стовбура іншого походження спостерігаються рідко). На відміну від хронічного панкреатиту, цей варіант синдрому абдомінальної ішемії, що виявляється клінічно в молодому, юнацькому, а іноді і в дитячому віці, зустрічається частіше у жінок, ніколи не буває пов'язаний з алкоголізмом і відносно рідко поєднується з жовчнокам'яною хворобою. Характерним об'єктивним симптомом стенозу чревного стовбура є систолічний шум, що вислуховується в області мечоподібного відростка у 80-85% хворих. Діагноз підтверджується за допомогою дуплексного ультразвукового сканування чревного стовбура, причому збільшення лінійної швидкості кровотоку в області звуження до 1,3 і більше м / с свідчить про виражений стенозировании, що вимагає оперативного лікування. Більш старим і до того ж інвазивним діагностичним методом є аорто-артеріографія по Сельдінгера, при якій на профільних знімках виявляється звуження чревного стовбура в області аортального отвору діафрагми з постстенотіческім його розширенням. Усунення компресійного стенозу з допомогою розтину поперечної зв'язки діафрагми, як правило, купірує больовий синдром і інші розлади, пов'язані з ішемією. Втім, при пізньому діагноз і оперативному втручанні багаторічна ішемія підшлункової залози та інших органів, які живлять черевний стовбур, може зумовити залишкову симптоматику. Зрозуміло, не можна забувати і про те, що черевний стовбур може бути здавлений вдруге за рахунок рубцевих змін парапанкреатичні тканин при ХП.
Серйозні проблеми можуть виникати при диференціюванні псевдотуморозного форми хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози. Відомо, що при ХП морфологічно можна виявити проліферацію епітеліальних елементів з ознаками клітинного атипізму, яку деякі вважають передракових станом [Савінов І. П., 1991 та ін], а при раку, обтуруючого головний панкреатичний проток, зустрічаються прояви вторинного панкреатиту. Поєднання цих двох захворювань як самостійних нозологічних форм зустрічається, мабуть, нечасто. До того ж головним екзогенним чинником ризику для раку підшлункової залози, на відміну від ХП, є аж ніяк не алкоголь, а тютюнопаління.
Разом з тим, ХП, зокрема псевдоопухолевая його форма, при переважному ураженні головки залози може обумовлювати здавлення термінальної частини загального жовчного протоку і давати характерний для раку цієї локалізації синдром обтураційній жовтяниці, а при ураженні тіла ПЖ - проявлятися інтенсивними болями, що також характерно для запущеного раку відповідної локалізації.
Існує ряд клінічних відмінностей, в більшості випадків дозволяють диференціювати розглянуті захворювання. Так, перш за все, для раку характерний відносно короткий анамнез, що не перевищує декількох тижнів або, в крайньому випадку, місяців, тоді як при ХП анамнез частіше буває більш тривалим. Операбельних рак підшлункової залози майже ніколи не проявляється інтенсивними болями, а викликане їм обтураційна жовтяниця в переважній більшості випадків виникає на тлі видимого здоров'я, в результаті чого хворі на початку зазвичай госпіталізуються в інфекційні відділення для виключення вірусного гепатиту. У той же час при ХП обтураційна жовтяниця виникає у хворих найчастіше з алкогольним анамнезом, у минулому перенесли гострий панкреатит або ж тривалий час страждали від больового синдрому та періодичних загострень інфекційного процесу, пов'язаних з ХП. Якщо ж обтураційна жовтяниця виникає у хворих на ХП холангіогенного походження і пов'язана з утрудненим відходженням жовчного конкременту або обмеженням його в фатерова ампулі, то, як правило, має місце виражений больовий синдром і інші ознаки загострення калькульозного холециститу і холангіту, не характерні для жовтяниці, пов'язаної з на рак головки підшлункової залози.
На жаль, і спеціальні методи не у всіх випадках дозволяють вирішити розглянуту дифференциальнодиагностическую завдання. Так, дослідження крові хворого на карбогідратних антиген (СА19-9) і раковий ембріональний антиген (РЕА) дає чітко позитивну відповідь лише при досить великих розмірах пухлини, часто в неоперабельних випадках. Дослідження підшлункової залози за допомогою ультразвуку або на комп'ютерному томографі дає збільшення розмірів залози, особливо її голівки і при хронічному панкреатиті, і при раку, а також виявляє вогнищеві утворення тих чи інших розмірів. Для раку більш характерно одиночне гіпоехогенне освіту, а при хронічному панкреатиті підшлункова залоза частіше змінена дифузно, вона гіперехогенна (більш щільна), містить численні кальцифікати, хоча точно диференціювати характер вогнищ вдається далеко не у всіх випадках. Істотне розширення головного панкреатичного протоку і, тим більше, наявність в ньому конкрементів нехарактерно для раку і, як правило, свідчить про ХП. Виявлення множинних вогнищ у печінці говорить про гематогенної дисемінації раку підшлункової залози.
Тонкоголкова біопсія, що здійснюється через передню черевну стінку під контролем УЗД або КТ, також не завжди вирішує питання диференціальної діагностики. Виявлення при цитологічному дослідженні біоптату безсумнівно ракових клітин або їх комплексів, зрозуміло, свідчить про рак. Однак відсутність у біоптатах ракових елементів ні в якому разі не дозволяє виключити онкологічний діагноз, в тому числі і після повторних пункцій. Якщо при діагностичній пункції вдається отримати гній, то діагноз ХП є найбільш вірогідним, хоч і не абсолютно достовірним, оскільки обтурирующих пухлина може зумовити виникнення вторинного нагноительного процесу в протоковой системі залози.
При псевдотуморозного формі ХП навіть лапаротомія, вироблена досвідченим в даній області хірургом, не завжди дозволяє з допомогою прямого огляду і пальпації залози виключити її ракове ураження. Субопераціонно вироблена пункційна біопсія дає можливість з високою впевненістю отримувати матеріал з патологічного вогнища, однак і після термінового цитологічного дослідження ситуація прояснюється далеко не у всіх випадках.
Пряма інцизійна біопсія при раку підшлункової залози представляє певні технічні труднощі, особливо при глибокому розташуванні вогнища в голівці. Разом з тим i і після отримання хорошого біоптату навіть досвідчені патоморфології не завжди можуть впевнено віддиференціювати рак від характерної для ХП епітеліальної проліферації, особливо в умовах] термінового дослідження. Тому навіть у спеціально займаються проблемою добре обладнаних установах іноді допускаються діагностичні та, відповідно, тактичні помилки, частина яких залежить від недооцінки чисто клінічних проявів хвороби. У результаті цього, хворі псевдотуморозного панкреатитом головки переносять аж ніяк не абсолютно їм показану панкреатодуоденальній резекцію, спрямовану на радикальне видалення пухлини. А хворі з передбачуваним неоперабельним раком, яким проводилися паліативні втручання типу біліодігестівние анастомозів, живуть нез'ясовно довго і іноді помилково вважаються чудесним чином спонтанно здоровими від безнадійного онкологічного захворювання. В даний час більшість хірургів, що оперують на ПЖ, вважають, що при неможливості інтраопераційно виключити рак слід виконати резекцію ПЖ.
ЛІТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хірургія підшлункової залози. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Костюченко А. Л. Невідкладна панкреатологія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
6. Шалімов О. О., Радзіховський А. П., Нечитайло М. Є. Гострий панкреатит і його ускладнення. - Київ, 1990. - 272 с.