Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб та гастроентерології
Зав. кафедрою - професор Маев Ігор Веніамінович
Викладач - Шестаков В'ячеслав Олександрович
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба
Ускладнення - ІХС, стенокардія III ф. к., постінфарктний кардіосклероз
Супутні захворювання - жовчокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит
Куратор - студентка 3 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік 69 років
Сімейний стан одружена
Освіта середнє
Професія, посада, місце роботи пенсіонерка
Місце проживання м. Москва
Час надходження в клініку 24 листопада 2006
Скарги при надходженні
Основні скарги - хвора скаржиться на приступообразні стискаючі болі за грудиною, иррадирует в ліву руку, серцебиття, задишку, що виникає при фізичному навантаженні
Додаткові скарги - запаморочення, головні болі в потиличній області
Історія цього захворювання (anamnesis morbi)
Вважає себе хворою протягом десяти років. Спостерігалися щоденні головні болі, запаморочення. У 1996 році був поставлений діагноз - ІХС, стенокардія, постінфарктний кардіосклероз. У 2001 році був поставлений діагноз - гострий інфаркт міокарда. 24 листопада 2006 була госпіталізована з підвищеним тиском (240/140), тахікардією (100 уд / хв)
Діагноз - стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, стенокардія III ф. к., постінфарктний кардіосклероз
Лікування - кордафлекс, кардікет, верошпирон. В даний час проходить лікування в стаціонарі
Історія життя (anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народилася 24 січня 1937 року в Москві, першою дитиною (2 дитини в сім'ї), росла і розвивалася без відхилень. Освіта - середня
Сімейно-статевий анамнез - перші менструації почалися у віці 14 років, періодичність 28 днів, тривалість 5-6 днів, кількість виділень - помірне. Характеризувалися регулярністю, безболезненностью. Вік вступу в шлюб - 25 років. Перший дитина народилася у віці 26 років, другий у 28 років. Клімакс з 48 років. В даний час вдова, має двох дітей
Трудовий анамнез - з 1964 по 1992 рік працювала інженером в радіоцентрі № 1. На пенсії з 1992 року
Побутовий анамнез - проживає у блочному будинку, у двокімнатній квартирі, на 4 поверсі 12-поверхового будинку. Загальна площа житлового приміщення 50 м 2. На даній житловій площі проживають 2 людини, в хороших кліматичних умовах. Будинок розташований в екологічно чистому районі
Харчування - регулярне, різноманітне, помірно калорійне
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має
Перенесені захворювання - перехворіла дитячими інфекціями. Венеричні хвороби, туберкульоз, жовтяницю заперечує. Перенесла гострий інфаркт міокарда в 2001 році. Переливання крові і кровозамінників не було. У 1985 році перенесла операцію з приводу міоми матки
Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів, медикаментів, вакцин і сироваток заперечує
Страховий анамнез - інвалід II групи з 2001 року у зв'язку з поставленим діагнозом - ІХС, стенокардія
Спадковість - батьки померли - батько - 60 років з причини інфаркту міокарда, мати - 82 роки після перенесеного інсульту
Справжній стан хворого (status praesens)
Загальний стан хворої задовільний
Стан свідомості ясне
Положення хворої активну
Статура правильне
Конституція гіперстенік
Постава пряма
Хода повільна, спастична
Зростання 150 см, вага 73 кг, температура тіла 36,7 ° С
Огляд особи - у хворої спокійний вираз обличчя, правильна форма носа, симетрична носогубная складка. Патологічних масок немає
Огляд очей і вік - набряклості, птозу, темного забарвлення століття не спостерігається; ширина очної щілини середніх розмірів, однакова з обох сторін; екзофтальм і енофтальм немає; блідо-рожеве забарвлення кон'юнктів, склери білі, розширення судин склер не спостерігається; зіниці правильної форми, рівномірні, реакція на світло збережена, пульсація зіниць відсутня, кілець навколо зіниць немає
Огляд голови і шиї - під час огляду голови та шиї зміни руху, розміру і форми голови, викривлення шиї, деформація шиї у передньому відділі, пульсації сонних артерій, пульсації і набухання яремних вен, комір Стокса не виявлені
Шкірні покриви - блідо-рожевого кольору, помірно вологі, спостерігається ціаноз губ. Тургор шкіри знижений. Під час огляду шкірних покривів пігментації і депігментації шкіри, гарячкові висипання, висип, судинні та трофічні зміни не виявлені
Придатки шкіри - оволосіння за жіночим типом, волосся блискуче, м'які, сухі, не ламкі, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається, блискуча, гладка поверхня, уплощения і угнутості немає
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, помірно вологі, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлені
Підшкірно-жирова клітковина - розвиток надмірне, товщина шкірної складки на животі (біля пупка) - 7 см, на спині (під кутом лопатки) - 5 см. Найбільше відкладення жиру спостерігається в області живота і стегон. Зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові, підколінні групи лімфатичних вузлів не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова. Болючості при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається. Кінцеві фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена. Припухлості і видимих деформацій немає. Шкіра над суглобами не гіперемована. Температура над суглобами однакова з оточуючими тканинами. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки - правильна, симетрична
Тип грудної клітини - гіперстенічна. Переднезадний розміри грудної клітини знаходяться в правильному співвідношенні з бічними, над-і підключичні ямки помірно виражені, міжреберні проміжки вузькі, епігастральній кут тупий, лопатки і ключиці не виступають. Викривлення хребта не виявлено. Окружність грудної клітини 106 см, на вдиху - 110 см, на видиху - 104 см. Екскурсія грудної клітки 6 см
Дихання - грудний тип дихання, дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. Частота дихальних рухів 19 в хвилину. Дихання середньої глибини, ритмічне, здійснюється через ніс, спостерігається інспіраторна задишка
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - при перкусії по серединно-ключичній лінії в над-і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, II, III межреберий в симетричних ділянках відмічається ясний легеневий звук. Аналогічний звук прослуховується по середній пахвовій лінії на рівні з III по VII міжребер'я включно в симетричних відділах. У надлопаточной, межлопаточних областях і на рівні VII, VIII і IX межреберий також відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
Верхня межа легень справа зліва
Висота стояння верхівок спереду 4 см 4 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро
За серединно-ключичній лінії VI ребро
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см
видих 4 см 4 см
Аускультація
Основні дихальні шуми - спереду по серединно-ключичній лінії в над-і підключичних ямках, на рівні I, II, III межреберий в симетричних ділянках грудної клітини вислуховується везикулярне дихання. Аналогічне дихання вислуховується при аускультації по середній пахвовій лінії, на рівні з III по VII міжребер'я включно в симетричних відділах грудної клітини. У надлопаточной, межлопаточних областях і на рівні VII, VIII і IX межреберий також вислуховується везикулярне дихання
Побічні дихальні шуми - не виявлено
Бронхофонія - над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін
Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця випинання, верхівкового і серцевого поштовхів, пульсації в II міжребер'ї біля грудини не виявлено. Пульсації артерій, пульсації і набухання вен шиї, патологічної прекардіальной та епігастральній пульсації немає. Вени в області грудини не розширені
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, сильний, низький, помірної резистентності
Серцевий поштовх - не визначається
Тремтіння в області серця - не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - по правому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 2 см назовні від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - III ребро по лівому краю грудини
Поперечник відносної тупості серця
Правий - 3 см
Лівий - 11 см
Загальний - 14 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 7 див
Конфігурація серця - аортальна
Межі абсолютної тупості серця
Права - по лівому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - V ребро по лівому краю грудини
Аускультація
Тони - серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 66 в хвилину
Аускультація в першій точці - гучність I і II тону однакова. Спостерігається ослаблення I тону. Розщеплення або роздвоєння I тону не виявлено. Додаткових тонів, шумів немає
Аускультація в другій точці - гучність I і II тону однакова. Спостерігається ослаблення II тону. Розщеплення або роздвоєння II тону не виявлено. Спостерігається систолічний шум, гучний, низький, тривалий, нарастающе-регресний, проводиться на
сонні артерії, краще вислуховується на видиху
Аускультація в третій точці - співвідношення тонів правильне, так як II тон більше I в
2 рази. Ослаблення або посилення II тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння II
тону не виявлено. Шумів немає
Аускультація в четвертій точці - співвідношення тонів правильне, так як I тон більше II
в 2 рази. Ослаблення або посилення I тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння I
тону не виявлено. Додаткових тонів, шумів немає
Аускультація в п'ятій точці - гучність I і II тонів однакова. Шумів немає
Шум тертя перикарда відсутня
Дослідження судин
Огляд судин
При огляді пульсації сонних артерій, капілярного пульсу Квінке не спостерігається
Пальпація
При пальпації сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 66 ударів за хвилину, твердий, повний, великий, повільний, рівномірний, дефіциту пульсу немає. На сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артеріях пульсація збережена, однакова на симетричних артеріях
Аускультація
При аускультації сонних і підключичних артерій вислуховуються 2 тони. При аускультації стегнових артерій вислуховується 1 тон. Подвійного тону Траубе та подвійного шуму Дюрозье над стегновими артеріями не виявлено
Артеріальний тиск на плечових артеріях 180/100 мм рт ст
Дослідження вен
При огляді пульсації і набухання шийних вен, розширення вен грудної клітки, черевної стінки і кінцівок не спостерігається. Ущільнення і хворобливості вен немає. При аускультації на яремних венах шум дзиги не визначається
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова блідо-рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальоту, тріщин і виразок немає, ясна, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок немає
Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, вибухне і малюнка підшкірних вен немає. Пупок діаметром 1 см, не вибухає. Розширення вен черевної стінки відсутні, венозний малюнок не виражений. Вибухне і пульсації у правому підребер'ї немає, вибухне в лівому підребер'ї немає. Вибухне в подложечной області немає, видима перистальтика і антиперистальтика шлунка відсутня. По ходу товстої кишки видима перистальтика і антиперистальтика відсутня. Окружність живота на рівні пупка 87 см
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний. Розходження прямих м'язів живота немає. Грижові кільця не пальпуються. Перитонеальних симптомів немає
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, бурчить при пальпації. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пілоричний відділ шлунку не пальпуються через надмірне розвитку підшкірно-жирової клітковини
Перкусія живота
При перкусії над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук. Вільної або осумкований рідини в черевній порожнині немає
Аускультація живота
Вислуховується перистальтика кишечника. Шумов з боку черевної аорти та ниркових артерій немає. Шум тертя очеревини відсутня
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація
Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Захар'їна, Василенко, Ортнера негативні
Перкусія
Верхня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - VI ребро
Нижня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - по краю реберної дуги
По передній серединній лінії - на відстані 1 / 3 між пупком і мечовидним відростком
По лівій реберної дузі - VIII ребро
Розміри печінки по Курлову
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній
Селезінка
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація
Край селезінки гострий, безболісний
Перкусія
Поздовжній розмір - 7 см
Поперечний розмір - 5 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній
Система органів сечовиділення
Сечовипускання 1500 мл на добу. Поліурії, олігурії, дизуричні розладів немає
Огляд
Поперекова область - гіперемії шкіри і припухлості не спостерігається надлобковая область - обмеженого вибухне не спостерігається
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. У надлобковій області відмічається тупий перкуторний звук
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові
Гемоглобін 128 г / л
Еритроцити 4800000 / л
Лейкоцити 5,7 тис / л
Паличкоядерні 1%
Сегментоядерние 53%
Еозинофіли 3%
Базофіли 0%
Лімфоцити 41%
Моноцити 2%
ШОЕ 30 мм / год
Біохімічний аналіз крові
Загальний білок 67
АЛТ18, ACT 1941
Креатинін 105
Білірубін 10,8
Холестерин 6,59
Тригліцериди 2,43
До 4,78 Na 145,7 Са 1,2
Глюкоза 5,4
Загальний аналіз сечі
Колір - світло-жовтий, прозора
Відносна щільність 1008
Реакція лужна
Лейкоцити 5,6
Білок - ні
Глюкоза - ні
ЕКГ
Ритм правильний, синусовий ЕОС горизонтальна
Гіпертрофія лівого шлуночка, виражені зміни міокарда в верхівкової і бічний області
Обгрунтування клінічного діагнозу
Діагноз стеноз гирла аорти можна поставити на підставі
- Скарг на стискаючі болі за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, запаморочення, серцебиття, задишку при фізичному навантаженні
- Наявності в анамнезі стенокардії, тахікардії, гіпертонічній хворобі
- При огляді - виражена пульсація в області верхівкового поштовху
- При перкусії - зміщення лівої межі відносної тупості назовні, збільшення поперечника серця за рахунок лівого компонента, аортальна конфігурація серця
- При аускультації - ослаблення I тону на верхівці, послаблення II тону на аорті, систолічний шум на аорті, який проводиться на сонні артерії
- На ЕКГ ознаки гіпертрофії лівого шлуночка - ЕОС горизонтальна, збільшення висоти зубця R у відведеннях V5-V6, збільшення глибини зубця S у відведеннях V1-V2, розширення комплексу QRS у відведеннях V5-V6, зсув сегмента ST нижче ізолінії в відведеннях V5-V6
Діагноз гіпертонічна хвороба можна поставити на підставі
- Скарг на запаморочення і головні болі в потиличній області
- При пальпації - сильний, резистентний верхівковий поштовх
- При аускультації - ослаблення I тону на верхівці
- При дослідженні пульсу - пульс твердий, напружений, повільний
- На ЕКГ ознаки гіпертрофії лівого шлуночка - ЕОС горизонтальна, збільшення висоти зубця R у відведеннях V5-V6, збільшення глибини зубця S у відведеннях V1-V2, розширення комплексу QRS у відведеннях V5-V6, зсув сегмента ST нижче ізолінії в відведеннях V5-V6