Реферат
Антибіотики необхідні для лікування урогенітальних інфекцій
Введення
У гічних інфекції є частими захворюваннями як в амбулаторній практиці, так і в стаціонарі. Застосування антибіотиків при лікуванні уроінфекцій має ряд особливостей, що необхідно враховувати при виборі препарату.
Лікування інфекцій сечовивідних шляхів, з одного боку, простіше в порівнянні з інфекціями інших локалізацій, так як в цьому випадку практично завжди можлива точна етіологічна діагностика; крім того, уроинфекции в переважній більшості є моноінфекція, тобто викликаються одним етіологічним агентом, тому не потребують комбінованого призначення антибіотиків (за винятком інфекцій, викликаних Pseudomonas aeruginosa). З іншого боку, при ускладнених інфекціях сечовивідних шляхів завжди є причина (обструкція або інша), підтримуюча інфекційний процес, що ускладнює досягнення повного клінічного чи бактеріологічної лікування без радикальної хірургічної корекції.
Концентрації більшості антибактеріальних препаратів в сечі в десятки разів перевищують сироваткові або концентрації в інших тканинах, що в умовах невеликий мікробного навантаження (спостерігається при багатьох уроинфекции) дозволяє подолати невисокий рівень резистентності і досягти ерадикації збудника.
Таким чином, при лікуванні урологічних інфекцій визначальним у виборі антибіотика є його природна активність проти основних уропатогенов.
У той же час при деяких локалізаціях уроінфекцій (наприклад, у тканині передміхурової залози) є серйозні проблеми для досягнення багатьма антибіотиками адекватного рівня тканинних концентрацій, що може пояснювати недостатній клінічний ефект навіть при встановленій чутливості збудника до препарату in vitro.
1. Етіологія урологічних інфекцій
До уропатогенних мікроорганізмів, що спричиняють понад 90% інфекцій сечовивідних шляхів, відносяться бактерії сімейства Enterobacteriacea e, а також P. aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. У той же час такі мікроорганізми, як S. aureus, S. epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp., діфтероіди, лактобацили, анаероби, практично не викликають ці інфекції, хоча також колонізуют пряму кишку, піхву і шкіру.
Слід підкреслити, що позалікарняні інфекції сечовивідних шляхів в амбулаторній практиці і стаціонарі в переважній більшості випадків викликаються одним мікроорганізмом - кишковою паличкою, тому визначальним у виборі антибіотика є його природна активність проти E. coli і в деякій мірі рівень набутої резистентності в популяції. У той же час при госпітальних інфекціях зростає значення інших уропатогенних мікроорганізмів з непередбачуваним рівнем резистентності (який визначається локальними епідеміологічними даними). В етіології інфекцій нижніх відділів урогенітального тракту певне значення мають атипові мікроорганізми (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum), що необхідно враховувати при призначенні антибактеріального препарату. Умовно етіологічна роль різних уропатогенов представлена в табл. 1.
Таким чином, визначальним чинником можливості застосування антибіотика при урогенітальних інфекціях є його активність проти домінуючих збудників:
· Позалікарняних інфекцій: E. coli
· Госпітальні інфекції: E.coli та інші ентеробактерії, ентерококи, S. saprophyticus, в реанімації + P. aeruginosa
· Негонококовий уретрит: атипові мікроорганізми
· Бактеріальний простатит: ентеробактерії, ентерококи, можливо - атипові мікроорганізми.
2. Характеристика основних груп антибактеріальних препаратів щодо основних збудників урогенітальних інфекцій
2.1 Бета-лактамні антибіотики
Пеніциліни природні: бензилпеніцилін, феноксіметілпеніціллін
До цих препаратів чутливі тільки деякі грампозитивні бактерії, кишкова паличка та інші грамнегативні мікроорганізми стійкі. Тому призначення природних пеніцилінів при урологічних інфекціях не обгрунтовано.
Пеніцілліназостабільние пеніциліни: оксацилін, діклоксаціллін
Ці препарати також активні тільки по відношенню до грампозитивних бактерій, тому не можуть призначатися при урологічних інфекціях.
Амінопеніциліни: ампіцилін, амоксицилін
Амінопеніциліни характеризуються природною активністю відносно деяких грамнегативних бактерій - E. coli, Proteus mirabilis, а також ентерококів. Більшість штамів стафілококів стійко. В останні роки в європейських країнах та Росії відмічено зростання стійкості позалікарняних штамів E. coli до амінопеніцилін, що досягає 30%, що обмежує застосування цих препаратів при уроинфекции. Однак високі концентрації цих антибіотиків у сечі, як правило, перевищують значення мінімально пригнічують концентрацій (МПК) і клінічний ефект при неускладнених інфекціях зазвичай досягається. Призначення амінопеніцилінів можливо тільки при легких неускладнених інфекціях (гострий цистит, безсимптомна бактеріурія), проте тільки в якості альтернативних засобів через наявність більш ефективних антибіотиків. З пероральних амінопеніцилінів кращий амоксицилін, характеризується кращим всмоктуванням і більш тривалим періодом напіввиведення.
Амінопеніциліни в комбінації з інгібіторами -лактамаз: амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / cульбактам
Спектр природної активності цих антибіотиків подібний з незахищеними амінопеніцилін, в той же час інгібітори -лактамаз захищають останні від гідролізу -лактамазами, які продукуються стафілококами і грамнегативними бактеріями. У результаті рівень резистентності E. coli до захищених пеніцилінів невисокий. У той же час слід підкреслити, що в деяких регіонах Росії спостерігається збільшення відсотка стійких штамів кишкової палички до захищених амінопеніцилін, тому ці препарати вже не вважаються оптимальними засобами для емпіричної терапії позалікарняних урогенітальних інфекцій і можуть призначатися тільки у разі документованої чутливості до них збудників. Захищені амінопеніциліни, як і інші групи напівсинтетичних пеніцилінів, погано проникають у тканину передміхурової залози, тому не повинні призначатися для лікування бактеріального простатиту, навіть у разі чутливості до них збудників in vitro.
Антисиньогнійна пеніциліни: карбеніцилін, піперацилін, азлоцилін
Виявляють природну активність проти більшості уропатогенов, у тому числі P. aeruginosa. У той же час препарати не стабільні до -лактамаз, тому в даний час рівень резистентності госпітальних штамів грамнегативних мікроорганізмів може бути високим, що обмежує їх застосування при госпітальних інфекціях сечовивідних шляхів.
Антисиньогнійна пеніциліни в комбінації з інгібіторами -лактамаз: тикарцилін / клавуланат, піперацилін / тазобактам
У порівнянні з незахищеними препаратами більш активні проти госпітальних штамів Enterobacteriacea e і стафілококів. В даний час в Росії відзначається зростання стійкості P.aeruginosa до цих антибіотиків (до тикарцилін / клавуланат більшою мірою, ніж до піперацилін / тазобактаму). Тому при госпітальних уроинфекции в урологічних відділеннях виправдане призначення тикарцилін / клавуланату, в той же час у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), де велика етіологічне значення має P. aeruginosa, можливе використання піперацилін / тазобактаму.
Цефалоспорини I покоління: цефазолін, цефалексин, цефадроксил
Виявляють хорошу активність відносно грампозитивних бактерій, в той же час слабо діють на E. coli, стосовно інших ентеробактерій практично не активні. Теоретично пероральні препарати (цефалексин і цефадроксил) можуть призначатися при гострому циститі, але їхнє застосування обмежене через наявність набагато більш ефективних антибіотиків.
Цефалоспорини II покоління: цефуроксим, цефуроксим аксетил, цефаклор
Пероральний цефуроксим аксетил і цефаклор виявляють природну активність у відношенні позалікарняних збудників уроінфекцій: за спектром активності та рівнем резистентності подібні з амоксицилін / клавуланатом за винятком E. faecalis. За активністю проти кишкової палички і рівню придбаної стійкості поступаються фторхінолонів і пероральним цефалоспоринів III покоління, тому не розглядаються як засоби вибору для лікування уроінфекцій.
Цефалоспорини III покоління: парентеральні - цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон; пероральні - цефіксим, цефтибутен
Проявляють високу активність проти грамнегативних мікроорганізмів - основних збудників уроінфекцій; два препарати (цефтазидим і цефоперазон) активні також щодо P. aeruginosa. При псевдомонадних уроинфекции цефтазидим краще цефоперазону, тому що досягає більш високих концентрацій в сечі.
Парентеральні цефалоспорини III покоління повинні виключно призначатися в стаціонарі (в амбулаторній практиці не мають переваг в порівнянні з пероральними препаратами), причому цефотаксим і цефтріаксон - тільки не в ВРІТ, так як не діють на P. aeruginosa.
Пероральні цефалоспорини III покоління можуть застосовуватися в амбулаторній практиці при лікуванні різних неускладнених і ускладнених урогенітальних інфекцій. У зв'язку з тим що рівень стійкості E. coli в нашій країні до цефіксиму і цефтібутену мінімальний (<5%), в даний час ці антибіотики можуть розглядатися як засоби вибору при пієлонефриті. Цефиксим і цефтибутен є препаратами вибору при лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів у дітей у зв'язку з обмеженням використання фторхінолонів у цій віковій групі. Застосування пероральних цефалоспоринів III покоління можливе і в стаціонарі при неважкої інфекції сечовивідних шляхів.
Цефалоспорини III покоління (як і інші цефалоспорини) погано проникають у тканину передміхурової залози, тому не повинні призначатися для лікування бактеріального простатиту, навіть у разі чутливості до них збудників in vitro.
Цефалоспорини IV покоління: цефепім
Спектр активності подібний з антисиньогнійна цефалоспоринами III покоління, однак до цефепіму відзначається менший рівень стійкості госпітальних штамів грамнегативних бактерій. Зважаючи на наявність високої активності проти P. aeruginosa, цефепім може застосовуватися для лікування важких уроінфекцій як в урологічних відділеннях, так і в ВРІТ.
Карбапенеми: іміпенем, меропенем
Активні у відношенні практично всіх збудників урологічних інфекцій, до цих препаратів відзначається найменший рівень стійкості госпітальних штамів Enterobacteriacea e. Карбапенеми слід призначати при тяжких урологічних інфекціях, у разі виділення мультирезистентних грамнегативних збудників, уросепсиса. Як і інші -лактами, карбапенеми погано проникають у тканину передміхурової залози.
2.2 Антибактеріальні засоби інших класів
Аміноглікозиди: гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацин
Препарати проявляють високу природну активність проти грамнегативних бактерій, у меншій мірі - стафілококів і не діють на ентерококи. У відношенні P. aeruginosa найбільш активний тобраміцин, хоча з урахуванням набутої резистентності краще амікацин. В останні роки відзначається зростання стійкості госпітальних штамів ентеробактерій до аміноглікозидів (до гентаміцину та тобраміцину в більшій мірі, ніж до метілміціну і амікацину). Застосування аміноглікозидів при уроинфекции лімітує також їх потенційна нефротоксичність. У стаціонарі аміноглікозиди можуть призначатися для лікування уроінфекцій, проте слід враховувати, що в даний час є більш безпечні препарати (цефалоспорини III-IV покоління, фторхінолони). Призначення аміноглікозидів в амбулаторній практиці абсолютно не припустимо.
Макроліди: еритроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин
Грамнегативні бактерії мають природну стійкість до макролідів, тому їх призначення при інфекціях сечовивідних шляхів безглуздо. Єдине показання для призначення макролідних антибіотиків в урологічній практиці - негонококовий уретрит, в етіології якого домінуюче значення мають атипові мікроорганізми (в основному Chlamydia trachomatis). Проти цих мікроорганізми клінічно не активні -лактами і багато інші антибіотики. Для лікування уретриту з макролідів перевага віддається азитроміцину, хоча клінічна ефективність показано і для інших препаратів.
Лінкозаміди: лінкоміцин, кліндаміцин
Лінкозаміди не діють на грамнегативні бактерії, тому не повинні призначатися при урогенітальних інфекціях.
Тетрацикліни: доксициклін
Доксициклін володіє гарною природною активністю проти кишкової палички і деяких ентеробактерій і слабо діє на стафілококи; не активний проти синьогнійної палички і ентерококів. Володіє найбільш високою серед усіх антибіотиків природного активністю проти атипових мікроорганізмів. В даний час значення доксицикліну при урогенітальних інфекціях обмежено через наявність більш ефективних і безпечних антибіотиків. Доксициклін застосовується при лікуванні негонококкового уретриту, при якому до цього часу розглядається як препарат вибору.
Нефторовані хінолони: Налідіксова кислота, піпемідіевая кислота
Хінолони виявляють виняткову активність щодо грамнегативних мікроорганізмів і до появи фторованих хінолонів розглядалися як засоби вибору при багатьох інфекціях сечовивідних шляхів. В даний час їх значення в медичній практиці обмежена і призначення цих препаратів виправдано тільки при легких інфекціях в амбулаторній практиці (гострий цистит, безсимптомна бактеріурія). До недоліків Нефторовані хінолонів слід віднести невисокі тканинні концентрації (що важливо при пієлонефриті), відсутність активності проти синьогнійної палички і грампозитивних бактерій.
Фторхінолони I покоління: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин
Виявляють високу природну активність проти Enterobacteriacea e, коагулазонегатівних стафілококів і помірну - проти E. faecalis, P. aeruginosa, C. trachomatis, U. urealyticum. Серед ранніх фторхінолонів найбільшу активність проти грамнегативних бактерій (включаючи P. aeruginosa) проявляє ципрофлоксацин, проти атипових мікроорганізмів - офлоксацин. Рівень набутоїрезистентності позалікарняних уропатогенов до фторхінолонів невисокий (до всіх препаратів приблизно однаковий), а госпітальних штамів грамнегативних бактерій істотно варіює в різних медичних установах. Фторхінолони (за винятком норфлоксацину) характеризуються хорошим проникненням у тканини, причому концентрації там можуть перевищувати сироваткові. Фторхінолони - одні з небагатьох антибактеріальних препаратів, які проникають в тканину передміхурової залози, досягаючи там концентрацій, що перевищують значення МПК основних збудників простатиту. За ступенем проникнення в тканину передміхурової залози фторхінолони I покоління можна розташувати в наступному порядку:
ломефлоксацин> офлоксацин = ципрофлоксацин> норфлоксацин.
Обмеженням використання фторхінолонів є їх шкідливу дію на зростаючий хрящ, у зв'язку з чим ці препарати не можна призначати вагітним жінкам і дітям до 16 років. Фторхінолони можуть застосовуватися при всіх типах уроінфекцій, проте їх широке призначення при легких інфекціях в амбулаторній практиці (гострий цистит, безсимптомна бактеріурія) навряд чи раціонально, тому що може сприяти селекції стійких штамів в популяції. Застосування норфлоксацину більше виправдано при циститі, ніж при пієлонефриті, так як він гірше інших препаратів проникає в тканини.
Таблиця 1. Значення мікроорганізмів в етіології урогенітальних інфекцій різної локалізації
Антибіотики необхідні для лікування урогенітальних інфекцій
Введення
У гічних інфекції є частими захворюваннями як в амбулаторній практиці, так і в стаціонарі. Застосування антибіотиків при лікуванні уроінфекцій має ряд особливостей, що необхідно враховувати при виборі препарату.
Лікування інфекцій сечовивідних шляхів, з одного боку, простіше в порівнянні з інфекціями інших локалізацій, так як в цьому випадку практично завжди можлива точна етіологічна діагностика; крім того, уроинфекции в переважній більшості є моноінфекція, тобто викликаються одним етіологічним агентом, тому не потребують комбінованого призначення антибіотиків (за винятком інфекцій, викликаних Pseudomonas aeruginosa). З іншого боку, при ускладнених інфекціях сечовивідних шляхів завжди є причина (обструкція або інша), підтримуюча інфекційний процес, що ускладнює досягнення повного клінічного чи бактеріологічної лікування без радикальної хірургічної корекції.
Концентрації більшості антибактеріальних препаратів в сечі в десятки разів перевищують сироваткові або концентрації в інших тканинах, що в умовах невеликий мікробного навантаження (спостерігається при багатьох уроинфекции) дозволяє подолати невисокий рівень резистентності і досягти ерадикації збудника.
Таким чином, при лікуванні урологічних інфекцій визначальним у виборі антибіотика є його природна активність проти основних уропатогенов.
У той же час при деяких локалізаціях уроінфекцій (наприклад, у тканині передміхурової залози) є серйозні проблеми для досягнення багатьма антибіотиками адекватного рівня тканинних концентрацій, що може пояснювати недостатній клінічний ефект навіть при встановленій чутливості збудника до препарату in vitro.
1. Етіологія урологічних інфекцій
До уропатогенних мікроорганізмів, що спричиняють понад 90% інфекцій сечовивідних шляхів, відносяться бактерії сімейства Enterobacteriacea e, а також P. aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. У той же час такі мікроорганізми, як S. aureus, S. epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp., діфтероіди, лактобацили, анаероби, практично не викликають ці інфекції, хоча також колонізуют пряму кишку, піхву і шкіру.
Слід підкреслити, що позалікарняні інфекції сечовивідних шляхів в амбулаторній практиці і стаціонарі в переважній більшості випадків викликаються одним мікроорганізмом - кишковою паличкою, тому визначальним у виборі антибіотика є його природна активність проти E. coli і в деякій мірі рівень набутої резистентності в популяції. У той же час при госпітальних інфекціях зростає значення інших уропатогенних мікроорганізмів з непередбачуваним рівнем резистентності (який визначається локальними епідеміологічними даними). В етіології інфекцій нижніх відділів урогенітального тракту певне значення мають атипові мікроорганізми (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum), що необхідно враховувати при призначенні антибактеріального препарату. Умовно етіологічна роль різних уропатогенов представлена в табл. 1.
Таким чином, визначальним чинником можливості застосування антибіотика при урогенітальних інфекціях є його активність проти домінуючих збудників:
· Позалікарняних інфекцій: E. coli
· Госпітальні інфекції: E.coli та інші ентеробактерії, ентерококи, S. saprophyticus, в реанімації + P. aeruginosa
· Негонококовий уретрит: атипові мікроорганізми
· Бактеріальний простатит: ентеробактерії, ентерококи, можливо - атипові мікроорганізми.
2. Характеристика основних груп антибактеріальних препаратів щодо основних збудників урогенітальних інфекцій
2.1 Бета-лактамні антибіотики
Пеніциліни природні: бензилпеніцилін, феноксіметілпеніціллін
До цих препаратів чутливі тільки деякі грампозитивні бактерії, кишкова паличка та інші грамнегативні мікроорганізми стійкі. Тому призначення природних пеніцилінів при урологічних інфекціях не обгрунтовано.
Пеніцілліназостабільние пеніциліни: оксацилін, діклоксаціллін
Ці препарати також активні тільки по відношенню до грампозитивних бактерій, тому не можуть призначатися при урологічних інфекціях.
Амінопеніциліни: ампіцилін, амоксицилін
Амінопеніциліни характеризуються природною активністю відносно деяких грамнегативних бактерій - E. coli, Proteus mirabilis, а також ентерококів. Більшість штамів стафілококів стійко. В останні роки в європейських країнах та Росії відмічено зростання стійкості позалікарняних штамів E. coli до амінопеніцилін, що досягає 30%, що обмежує застосування цих препаратів при уроинфекции. Однак високі концентрації цих антибіотиків у сечі, як правило, перевищують значення мінімально пригнічують концентрацій (МПК) і клінічний ефект при неускладнених інфекціях зазвичай досягається. Призначення амінопеніцилінів можливо тільки при легких неускладнених інфекціях (гострий цистит, безсимптомна бактеріурія), проте тільки в якості альтернативних засобів через наявність більш ефективних антибіотиків. З пероральних амінопеніцилінів кращий амоксицилін, характеризується кращим всмоктуванням і більш тривалим періодом напіввиведення.
Амінопеніциліни в комбінації з інгібіторами -лактамаз: амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / cульбактам
Спектр природної активності цих антибіотиків подібний з незахищеними амінопеніцилін, в той же час інгібітори -лактамаз захищають останні від гідролізу -лактамазами, які продукуються стафілококами і грамнегативними бактеріями. У результаті рівень резистентності E. coli до захищених пеніцилінів невисокий. У той же час слід підкреслити, що в деяких регіонах Росії спостерігається збільшення відсотка стійких штамів кишкової палички до захищених амінопеніцилін, тому ці препарати вже не вважаються оптимальними засобами для емпіричної терапії позалікарняних урогенітальних інфекцій і можуть призначатися тільки у разі документованої чутливості до них збудників. Захищені амінопеніциліни, як і інші групи напівсинтетичних пеніцилінів, погано проникають у тканину передміхурової залози, тому не повинні призначатися для лікування бактеріального простатиту, навіть у разі чутливості до них збудників in vitro.
Антисиньогнійна пеніциліни: карбеніцилін, піперацилін, азлоцилін
Виявляють природну активність проти більшості уропатогенов, у тому числі P. aeruginosa. У той же час препарати не стабільні до -лактамаз, тому в даний час рівень резистентності госпітальних штамів грамнегативних мікроорганізмів може бути високим, що обмежує їх застосування при госпітальних інфекціях сечовивідних шляхів.
Антисиньогнійна пеніциліни в комбінації з інгібіторами -лактамаз: тикарцилін / клавуланат, піперацилін / тазобактам
У порівнянні з незахищеними препаратами більш активні проти госпітальних штамів Enterobacteriacea e і стафілококів. В даний час в Росії відзначається зростання стійкості P.aeruginosa до цих антибіотиків (до тикарцилін / клавуланат більшою мірою, ніж до піперацилін / тазобактаму). Тому при госпітальних уроинфекции в урологічних відділеннях виправдане призначення тикарцилін / клавуланату, в той же час у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), де велика етіологічне значення має P. aeruginosa, можливе використання піперацилін / тазобактаму.
Цефалоспорини I покоління: цефазолін, цефалексин, цефадроксил
Виявляють хорошу активність відносно грампозитивних бактерій, в той же час слабо діють на E. coli, стосовно інших ентеробактерій практично не активні. Теоретично пероральні препарати (цефалексин і цефадроксил) можуть призначатися при гострому циститі, але їхнє застосування обмежене через наявність набагато більш ефективних антибіотиків.
Цефалоспорини II покоління: цефуроксим, цефуроксим аксетил, цефаклор
Пероральний цефуроксим аксетил і цефаклор виявляють природну активність у відношенні позалікарняних збудників уроінфекцій: за спектром активності та рівнем резистентності подібні з амоксицилін / клавуланатом за винятком E. faecalis. За активністю проти кишкової палички і рівню придбаної стійкості поступаються фторхінолонів і пероральним цефалоспоринів III покоління, тому не розглядаються як засоби вибору для лікування уроінфекцій.
Цефалоспорини III покоління: парентеральні - цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон; пероральні - цефіксим, цефтибутен
Проявляють високу активність проти грамнегативних мікроорганізмів - основних збудників уроінфекцій; два препарати (цефтазидим і цефоперазон) активні також щодо P. aeruginosa. При псевдомонадних уроинфекции цефтазидим краще цефоперазону, тому що досягає більш високих концентрацій в сечі.
Парентеральні цефалоспорини III покоління повинні виключно призначатися в стаціонарі (в амбулаторній практиці не мають переваг в порівнянні з пероральними препаратами), причому цефотаксим і цефтріаксон - тільки не в ВРІТ, так як не діють на P. aeruginosa.
Пероральні цефалоспорини III покоління можуть застосовуватися в амбулаторній практиці при лікуванні різних неускладнених і ускладнених урогенітальних інфекцій. У зв'язку з тим що рівень стійкості E. coli в нашій країні до цефіксиму і цефтібутену мінімальний (<5%), в даний час ці антибіотики можуть розглядатися як засоби вибору при пієлонефриті. Цефиксим і цефтибутен є препаратами вибору при лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів у дітей у зв'язку з обмеженням використання фторхінолонів у цій віковій групі. Застосування пероральних цефалоспоринів III покоління можливе і в стаціонарі при неважкої інфекції сечовивідних шляхів.
Цефалоспорини III покоління (як і інші цефалоспорини) погано проникають у тканину передміхурової залози, тому не повинні призначатися для лікування бактеріального простатиту, навіть у разі чутливості до них збудників in vitro.
Цефалоспорини IV покоління: цефепім
Спектр активності подібний з антисиньогнійна цефалоспоринами III покоління, однак до цефепіму відзначається менший рівень стійкості госпітальних штамів грамнегативних бактерій. Зважаючи на наявність високої активності проти P. aeruginosa, цефепім може застосовуватися для лікування важких уроінфекцій як в урологічних відділеннях, так і в ВРІТ.
Карбапенеми: іміпенем, меропенем
Активні у відношенні практично всіх збудників урологічних інфекцій, до цих препаратів відзначається найменший рівень стійкості госпітальних штамів Enterobacteriacea e. Карбапенеми слід призначати при тяжких урологічних інфекціях, у разі виділення мультирезистентних грамнегативних збудників, уросепсиса. Як і інші -лактами, карбапенеми погано проникають у тканину передміхурової залози.
2.2 Антибактеріальні засоби інших класів
Аміноглікозиди: гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацин
Препарати проявляють високу природну активність проти грамнегативних бактерій, у меншій мірі - стафілококів і не діють на ентерококи. У відношенні P. aeruginosa найбільш активний тобраміцин, хоча з урахуванням набутої резистентності краще амікацин. В останні роки відзначається зростання стійкості госпітальних штамів ентеробактерій до аміноглікозидів (до гентаміцину та тобраміцину в більшій мірі, ніж до метілміціну і амікацину). Застосування аміноглікозидів при уроинфекции лімітує також їх потенційна нефротоксичність. У стаціонарі аміноглікозиди можуть призначатися для лікування уроінфекцій, проте слід враховувати, що в даний час є більш безпечні препарати (цефалоспорини III-IV покоління, фторхінолони). Призначення аміноглікозидів в амбулаторній практиці абсолютно не припустимо.
Макроліди: еритроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин
Грамнегативні бактерії мають природну стійкість до макролідів, тому їх призначення при інфекціях сечовивідних шляхів безглуздо. Єдине показання для призначення макролідних антибіотиків в урологічній практиці - негонококовий уретрит, в етіології якого домінуюче значення мають атипові мікроорганізми (в основному Chlamydia trachomatis). Проти цих мікроорганізми клінічно не активні -лактами і багато інші антибіотики. Для лікування уретриту з макролідів перевага віддається азитроміцину, хоча клінічна ефективність показано і для інших препаратів.
Лінкозаміди: лінкоміцин, кліндаміцин
Лінкозаміди не діють на грамнегативні бактерії, тому не повинні призначатися при урогенітальних інфекціях.
Тетрацикліни: доксициклін
Доксициклін володіє гарною природною активністю проти кишкової палички і деяких ентеробактерій і слабо діє на стафілококи; не активний проти синьогнійної палички і ентерококів. Володіє найбільш високою серед усіх антибіотиків природного активністю проти атипових мікроорганізмів. В даний час значення доксицикліну при урогенітальних інфекціях обмежено через наявність більш ефективних і безпечних антибіотиків. Доксициклін застосовується при лікуванні негонококкового уретриту, при якому до цього часу розглядається як препарат вибору.
Нефторовані хінолони: Налідіксова кислота, піпемідіевая кислота
Хінолони виявляють виняткову активність щодо грамнегативних мікроорганізмів і до появи фторованих хінолонів розглядалися як засоби вибору при багатьох інфекціях сечовивідних шляхів. В даний час їх значення в медичній практиці обмежена і призначення цих препаратів виправдано тільки при легких інфекціях в амбулаторній практиці (гострий цистит, безсимптомна бактеріурія). До недоліків Нефторовані хінолонів слід віднести невисокі тканинні концентрації (що важливо при пієлонефриті), відсутність активності проти синьогнійної палички і грампозитивних бактерій.
Фторхінолони I покоління: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин
Виявляють високу природну активність проти Enterobacteriacea e, коагулазонегатівних стафілококів і помірну - проти E. faecalis, P. aeruginosa, C. trachomatis, U. urealyticum. Серед ранніх фторхінолонів найбільшу активність проти грамнегативних бактерій (включаючи P. aeruginosa) проявляє ципрофлоксацин, проти атипових мікроорганізмів - офлоксацин. Рівень набутоїрезистентності позалікарняних уропатогенов до фторхінолонів невисокий (до всіх препаратів приблизно однаковий), а госпітальних штамів грамнегативних бактерій істотно варіює в різних медичних установах. Фторхінолони (за винятком норфлоксацину) характеризуються хорошим проникненням у тканини, причому концентрації там можуть перевищувати сироваткові. Фторхінолони - одні з небагатьох антибактеріальних препаратів, які проникають в тканину передміхурової залози, досягаючи там концентрацій, що перевищують значення МПК основних збудників простатиту. За ступенем проникнення в тканину передміхурової залози фторхінолони I покоління можна розташувати в наступному порядку:
ломефлоксацин> офлоксацин = ципрофлоксацин> норфлоксацин.
Обмеженням використання фторхінолонів є їх шкідливу дію на зростаючий хрящ, у зв'язку з чим ці препарати не можна призначати вагітним жінкам і дітям до 16 років. Фторхінолони можуть застосовуватися при всіх типах уроінфекцій, проте їх широке призначення при легких інфекціях в амбулаторній практиці (гострий цистит, безсимптомна бактеріурія) навряд чи раціонально, тому що може сприяти селекції стійких штамів в популяції. Застосування норфлоксацину більше виправдано при циститі, ніж при пієлонефриті, так як він гірше інших препаратів проникає в тканини.
Таблиця 1. Значення мікроорганізмів в етіології урогенітальних інфекцій різної локалізації
| Урогенітальні інфекції | Домінуючі збудники |
| Позалікарняні інфекції: гострий цистит, гострий і хронічний пієлонефрит, безсимптомна бактеріурія | Escherichia coli |
| Госпітальні інфекції сечовивідних шляхів | Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.) Enterococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus |
| Госпітальні інфекції в реанімації | Ті ж + Pseudomonas aeruginosa |
| Негонококовий уретрит | Chlamydia trachomatis |
| Бактеріальний простатит | Безумовно: Enterobacteraiaceae Enterococcus faecalis Можливо: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum |
Таблиця 2. Активність -лактамних антибіотиків проти основних збудників урологічних інфекцій (з урахуванням набутої резистентності)
Таблиця 3. Активність антибіотиків різних класів проти основних збудників урологічних інфекцій (з урахуванням набутої резистентності)
Фторхінолони II покоління: левофлоксацин, моксифлоксацин
Ці препарати мають подібну з ранніми фторхінолонами активністю проти грамнегативних бактерій і більш високою активністю проти грампозитивних бактерій (з уропатогенов це головним чином ентерококи) і атипових мікроорганізмів. Місце нових фторхінолонів при урологічних інфекціях остаточно не визначено. Теоретично вони можуть застосовуватися при всіх захворюваннях, включаючи бактеріальний простатит і уретрит. Проте їх призначення при легких інфекціях навряд чи слід широко рекомендувати (як і ранніх фторхінолонів). У той же час застосування левофлоксацину і моксифлоксацину при пієлонефриті, госпітальних уроинфекции, бактеріальному простатиті цілком обгрунтовано.
Нітрофурани: нітрофурантоїн, фурагін
Ці препарати мають широкий спектр дії відносно більшості уропатогенов, виключаючи P. aeruginosa. До переваг цих препаратів слід віднести невисокий рівень стійкості позалікарняних штамів E. coli, гарну клінічну ефективність при нетяжких позалікарняних уроинфекции і невисоку вартість. До недоліків - низькі тканинні концентрації, що обмежує їх використання при пієлонефриті.
2.3 Антибактеріальні препарати інших груп
Хлорамфенікол. Активний відносно всіх збудників уроінфекцій, крім P. aeruginosa. Однак препарат високотоксичний, що обмежує його використання в даний час через наявність великої кількості більш безпечних засобів. Застосування хлорамфеніколу при уроинфекции можливо тільки як засіб глибокого резерву.
Ко-тримоксазол. Проявляє активність проти Enterobacteriacea e і стафілококів; P. aeruginosa і E. faecalis стійкі. В останні роки в нашій країні відзначено зростання стійкості позалікарняних і госпітальних штамів E. coli та інших ентеробактерій до ко-тримоксазол. Крім того, препарат може викликати серйозні, іноді жізнеопасной побічні ефекти. Зазначені властивості лімітують широке застосування ко-тримоксазол при уроинфекции, особливо в педіатричній практиці, хоча препарат до цих пір входить до програми лікування гострого циститу і позалікарняного пієлонефриту.
Нітроксолін. Значення цього препарату при уроинфекции обмежено нешироким спектром антимікробної активності та відсутністю достовірної інформації про його клінічної ефективності. У даний час застосування Нітроксоліну при уроинфекции слід визнати нераціональним через наявність великої кількості антибіотиків з доведеною ефективністю. У крайньому випадку його призначення можливе лише при гострому циститі.
Фосфоміцин. Характеризується високою активністю проти E. coli та інших ентеробактерій. Добре себе зарекомендував в клінічній практиці при лікуванні гострого циститу зважаючи на високу надійності та зручності лікування (3 г одноразово всередину).
Ванкоміцин, лінезолід, рифампіцин, фузидієвої кислота. Ці антибіотики проявляють виняткову активність тільки проти грампозитивних бактерій, тому їх застосування при уроинфекции обмежене тільки документованими випадками інфекцій, викликаних стійкими мікроорганізмами, перш за все оксаціллінрезістентнимі стафілококами або ампіцилін-ентерококами. Найбільш вивченим препаратом є ванкоміцин, проте не слід забувати про його потенційну нефротоксичності, у зв'язку з чим профілактичні заходи є обов'язковими (корекція гіповолемії та серцевої недостатності, контроль діурезу і сироваткового креатиніну, розрахунок дозування з урахуванням кліренсу креатиніну). Контрольованих досліджень рифампіцину і Фузидин при інфекціях, викликаних метицилінрезистентні стафілококами, немає, однак клінічний досвід свідчить про їх достатньої надійності, правда, необхідна обов'язкова комбінація з ципрофлоксацином або ко-тримоксазол. Перспективним препаратом є лінезолід, що випускається в пероральної лікарській формі, що робить лікування більш зручним.
Таким чином, при урологічних інфекціях можливе застосування досить великої кількості антибактеріальних препаратів, однак знання їх антимікробної активності та особливостей фармакокінетики дозволяє здійснювати диференційоване призначення при різних умовах виникнення захворювань і локалізації інфекції. Схематично спектр антимікробної активності антибактеріальних препаратів та їх місце при лікуванні різних урологічних інфекцій наведено в табл. 2-3.
На закінчення раціональне призначення різних антибактеріальних препаратів при урологічних інфекціях можна визначити таким чином.
Цистит, безсимптомна бактеріурія:
· Нітрофурани,
· Фосфоміцину трометамол,
· Ко-тримоксазол,
· Нефторовані хінолони (Налідіксова кислота, піпемідіевая кислота),
· Фторхінолони I-II покоління (левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
· Пероральні цефалоспорини III покоління (цефіксим, цефтибутен).
Позалікарняної пієлонефрит (гострий або загострення хронічного):
· Пероральні цефалоспорини III покоління (цефіксим, цефтибутен),
· Фторхінолони I-II покоління (крім норфлоксацину),
· Амоксицилін / клавуланат,
· Пероральні цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор).
Госпітальні інфекції сечовивідних шляхів (поза ВРІТ):
· Тикарцилін / клавуланат,
· Цефалоспорини III покоління - парентеральні і пероральні (цефотаксим, цефтриаксон, цефіксим, цефтибутен),
· Фторхінолони I-II покоління (левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
· Нітрофурани.
Госпітальні інфекції сечовивідних шляхів у ВРІТ:
· Піперацилін / тазобактам,
· Антіпсевдомонадние цефалоспорини III-IV покоління (цефтазидим, цефепім),
· Карбапенеми (іміпенем, меропенем),
· Амікацин,
· Ципрофлоксацин, моксифлоксацин.
Бактеріальний простатит:
· Фторхінолони I-II покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин),
· Ко-тримоксазол.
Негонококовий уретрит:
· Доксициклін,
· Макроліди (азитроміцин, кларитроміцин та інші).
Особливі клінічні ситуації (мультирезистентного грампозитивні збудники): метицилінрезистентний S. saprophyticus - ванкоміцин, лінезолід, рифампіцин, фузидієвої кислота; E. faecalis, стійкий до ампіциліну - ванкоміцин, лінезолід, можливо - моксифлоксацин.
| Антибіотики | Мікроорганізми | ||||
| грамнегативні | грампозитивні | ||||
| E. coli | інші ентеробактерії | P. aeruginosa | E. faecalis | S. saprophyticus | |
| Пеніциліни природні | - | - | - | + | - |
| Оксацилін | - | - | - | - | + |
| Амінопеніциліни | + / - | - | - | + | - |
| + Інгібітор -лактамаз | + / - | - | + | + | |
| Антисиньогнійна пеніциліни | + | + / - | + / - | + | - |
| + Інгібітор -лактамаз | + | + | + / - | + | + |
| Цефалоспорини I покоління | + / - | - | - | - | + |
| Цефалоспорини II покоління | + | + / - | - | - | + |
| Цефалоспорини III покоління | |||||
| - Цефотаксим, цефтриаксон | + | + | - | - | + |
| - Цефтазидим, цефоперазон | + | + | + | - | + / - |
| - Цефіксим, цефтибутен | + | + | - | - | - |
| Цефалоспорини IV покоління | + | + | + | - | + |
| Карбапенеми | + | + | + | + | + |
| Примітка. Тут і в табл. 3: "+" - препарат характеризується гарною природною активністю, рівень набутої резистентності невисокий; "+/-" - Препарат характеризується помірною природного активністю, рівень резистентності може бути високим; "-" - Препарат не має природну активність щодо даного мікроорганізму. | |||||
| Антибіотики | Мікроорганізми | ||||
| грамнегативні | грампозитивні | ||||
| E. coli | інші ентеробактерії | P. aeruginosa | E. faecalis | S. saprophyticus | |
| Аміноглікозиди | |||||
| - Гентаміцин | + | + / - | + / - | + / - | + / - |
| - Тобраміцин | + | + / - | + / - | - | + / - |
| - Амікацин, метілміцін | + | + | + | - | + / - |
| Макроліди | - | - | - | + / - | + |
| Лінкозаміди | - | - | - | - | + |
| Доксициклін | + | + / - | - | - | + / - |
| Хлорамфенікол | + | + / - | - | + / - | + / - |
| Ванкоміцин | - | - | - | + | + |
| Лінезолід | - | - | - | + | + |
| Рифампіцин | - | - | - | + / - | + |
| Фузидієвої кислота | - | - | - | + / - | + |
| Фосфоміцин | + | + | - | - | + / - |
| Нефторовані хінолони | + | + | - | - | - |
| Фторхінолони I покоління | + | + | + / - | + / - | + |
| Фторхінолони II покоління | + | + | + / - | + | + |
| Нітрофурани | + | + / - | - | + / - | + |
| Ко-тримоксазол | + | + / - | - | - | + |
| Нітроксолін | + | + / - | - | - | - |
| Метронідазол | - | - | - | - | - |
Фторхінолони II покоління: левофлоксацин, моксифлоксацин
Ці препарати мають подібну з ранніми фторхінолонами активністю проти грамнегативних бактерій і більш високою активністю проти грампозитивних бактерій (з уропатогенов це головним чином ентерококи) і атипових мікроорганізмів. Місце нових фторхінолонів при урологічних інфекціях остаточно не визначено. Теоретично вони можуть застосовуватися при всіх захворюваннях, включаючи бактеріальний простатит і уретрит. Проте їх призначення при легких інфекціях навряд чи слід широко рекомендувати (як і ранніх фторхінолонів). У той же час застосування левофлоксацину і моксифлоксацину при пієлонефриті, госпітальних уроинфекции, бактеріальному простатиті цілком обгрунтовано.
Нітрофурани: нітрофурантоїн, фурагін
Ці препарати мають широкий спектр дії відносно більшості уропатогенов, виключаючи P. aeruginosa. До переваг цих препаратів слід віднести невисокий рівень стійкості позалікарняних штамів E. coli, гарну клінічну ефективність при нетяжких позалікарняних уроинфекции і невисоку вартість. До недоліків - низькі тканинні концентрації, що обмежує їх використання при пієлонефриті.
2.3 Антибактеріальні препарати інших груп
Хлорамфенікол. Активний відносно всіх збудників уроінфекцій, крім P. aeruginosa. Однак препарат високотоксичний, що обмежує його використання в даний час через наявність великої кількості більш безпечних засобів. Застосування хлорамфеніколу при уроинфекции можливо тільки як засіб глибокого резерву.
Ко-тримоксазол. Проявляє активність проти Enterobacteriacea e і стафілококів; P. aeruginosa і E. faecalis стійкі. В останні роки в нашій країні відзначено зростання стійкості позалікарняних і госпітальних штамів E. coli та інших ентеробактерій до ко-тримоксазол. Крім того, препарат може викликати серйозні, іноді жізнеопасной побічні ефекти. Зазначені властивості лімітують широке застосування ко-тримоксазол при уроинфекции, особливо в педіатричній практиці, хоча препарат до цих пір входить до програми лікування гострого циститу і позалікарняного пієлонефриту.
Нітроксолін. Значення цього препарату при уроинфекции обмежено нешироким спектром антимікробної активності та відсутністю достовірної інформації про його клінічної ефективності. У даний час застосування Нітроксоліну при уроинфекции слід визнати нераціональним через наявність великої кількості антибіотиків з доведеною ефективністю. У крайньому випадку його призначення можливе лише при гострому циститі.
Фосфоміцин. Характеризується високою активністю проти E. coli та інших ентеробактерій. Добре себе зарекомендував в клінічній практиці при лікуванні гострого циститу зважаючи на високу надійності та зручності лікування (3 г одноразово всередину).
Ванкоміцин, лінезолід, рифампіцин, фузидієвої кислота. Ці антибіотики проявляють виняткову активність тільки проти грампозитивних бактерій, тому їх застосування при уроинфекции обмежене тільки документованими випадками інфекцій, викликаних стійкими мікроорганізмами, перш за все оксаціллінрезістентнимі стафілококами або ампіцилін-ентерококами. Найбільш вивченим препаратом є ванкоміцин, проте не слід забувати про його потенційну нефротоксичності, у зв'язку з чим профілактичні заходи є обов'язковими (корекція гіповолемії та серцевої недостатності, контроль діурезу і сироваткового креатиніну, розрахунок дозування з урахуванням кліренсу креатиніну). Контрольованих досліджень рифампіцину і Фузидин при інфекціях, викликаних метицилінрезистентні стафілококами, немає, однак клінічний досвід свідчить про їх достатньої надійності, правда, необхідна обов'язкова комбінація з ципрофлоксацином або ко-тримоксазол. Перспективним препаратом є лінезолід, що випускається в пероральної лікарській формі, що робить лікування більш зручним.
Таким чином, при урологічних інфекціях можливе застосування досить великої кількості антибактеріальних препаратів, однак знання їх антимікробної активності та особливостей фармакокінетики дозволяє здійснювати диференційоване призначення при різних умовах виникнення захворювань і локалізації інфекції. Схематично спектр антимікробної активності антибактеріальних препаратів та їх місце при лікуванні різних урологічних інфекцій наведено в табл. 2-3.
На закінчення раціональне призначення різних антибактеріальних препаратів при урологічних інфекціях можна визначити таким чином.
Цистит, безсимптомна бактеріурія:
· Нітрофурани,
· Фосфоміцину трометамол,
· Ко-тримоксазол,
· Нефторовані хінолони (Налідіксова кислота, піпемідіевая кислота),
· Фторхінолони I-II покоління (левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
· Пероральні цефалоспорини III покоління (цефіксим, цефтибутен).
Позалікарняної пієлонефрит (гострий або загострення хронічного):
· Пероральні цефалоспорини III покоління (цефіксим, цефтибутен),
· Фторхінолони I-II покоління (крім норфлоксацину),
· Амоксицилін / клавуланат,
· Пероральні цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор).
Госпітальні інфекції сечовивідних шляхів (поза ВРІТ):
· Тикарцилін / клавуланат,
· Цефалоспорини III покоління - парентеральні і пероральні (цефотаксим, цефтриаксон, цефіксим, цефтибутен),
· Фторхінолони I-II покоління (левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
· Нітрофурани.
Госпітальні інфекції сечовивідних шляхів у ВРІТ:
· Піперацилін / тазобактам,
· Антіпсевдомонадние цефалоспорини III-IV покоління (цефтазидим, цефепім),
· Карбапенеми (іміпенем, меропенем),
· Амікацин,
· Ципрофлоксацин, моксифлоксацин.
Бактеріальний простатит:
· Фторхінолони I-II покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин),
· Ко-тримоксазол.
Негонококовий уретрит:
· Доксициклін,
· Макроліди (азитроміцин, кларитроміцин та інші).
Особливі клінічні ситуації (мультирезистентного грампозитивні збудники): метицилінрезистентний S. saprophyticus - ванкоміцин, лінезолід, рифампіцин, фузидієвої кислота; E. faecalis, стійкий до ампіциліну - ванкоміцин, лінезолід, можливо - моксифлоксацин.