Реферат
Тема: "Анестезія при операціях на легенях"
Введення
Порушення функцій організму при операціях на органах грудей обумовлені багатьма чинниками, серед яких провідну роль відіграють специфічні умови відкритого пневмотораксу, не властиві втручань в інших областях. Основними патофизиологическими змінами при розтині грудної клітини є порушення газообміну і гемодинаміки, що виникають внаслідок колапсу легені, парадоксального дихання, флотації середостіння, зменшення венозного повернення крові, зниження серцевого викиду, патологічних рефлексів при подразненні великих рефлексогенних зон і механічній травмі життєво важливих органів.
Пошкодження дихальної мускулатури, порушення її іннервації, обструкція дихальних шляхів мокротою, слизом, кров'ю, ларингоспазм і бронхоспазм посилюють дихальні розлади.
Крововтрата, травма, ортостатичні реакції, пов'язані з положенням хворого на операційному столі, видалення частини легеневої тканини порушують кровообіг у великому і малому колі. Необхідність поповнення обсягу циркулюючої крові на тлі редуцированного малого кола призводить до підвищення легеневого судинного опору, легеневої гіпертензії, зниженню регіонарного кровотоку, зменшення розтяжності легеневої тканини і небезпеки розвитку синдрому шокової легені.
При операціях на органах грудної порожнини принципово важливе застосування такого виду анестезії, який дозволив би попередити патологічні реакції, пов'язані з особливостями внутрішньогрудних втручань, характером основного і супутніх захворювань. Цим вимогам відповідає комбінована багатокомпонентна анестезія, яка передбачає виключення свідомості, гальмування рухової активності, блокаду патологічних рефлексів, застосування ШВЛ, нормалізацію кровообігу та основних обмінних процесів
Анестезія при операціях на легенях
Що відзначається в останні роки розширення показань до хірургічного лікування захворювань легень у хворих з високим ступенем операційного ризику ставить перед анестезіологом ряд складних завдань. При нагноїтельних процесах легень, туберкульозі, онкологічних захворюваннях ще до операції виникають порушення газообміну, гемодинаміки, функції печінки, нирок, обміну речовин, зумовлені інтоксикацією, вимиканням ураженої легеневої тканини з акту дихання, вентиляційно перфузійні змінами.
Збільшення кількості хворих похилого та старечого віку вимагає ретельного передопераційного обстеження і визначення функціональної операбельності у зв'язку не тільки з основним, а й супутніми захворюваннями.
Передопераційна підготовка
Підготовку хворого до анестезії і операції прийнято розділяти на два етапи попередню підготовку, здійснювану протягом певного часу до операції, і підготовку, безпосередньо передуючу загальної анестезії - премедикацію.
Попередня передопераційна підготовка є частиною загальної підготовки хворого до операції. Тривалість її залежить від терміновості хірургічного втручання і стану компенсаторно пристосувальних реакцій організму. Анестезіолог спільно з лікуючим лікарем оцінює інформацію, що отримується за допомогою спеціальних методів дослідження, зіставляє її з характером і обсягом майбутньої операції, визначає ступінь операційного ризику.
Серед методів дослідження в хірургії легенів особливе місце займають загальне і роздільне визначення легеневих функцій (показники легеневих об'ємів, вентиляційної, механічної функцій, дифузійної здатності, вентиляційно-перфузійного співвідношення, газового складу крові, КОС, насичення крові киснем та ін) У хворих зі значним зниженням загальних функціональних резервів зовнішнього дихання необхідно враховувати розподіл показників між ураженим та інтактним легким. Операційний ризик високий в тих випадках, коли при зниженні загальних функціональних резервів передбачається втручання на легкому, що виконує значну частину загальної «роботи» апарата дихання.
При оцінці змін серцево-судинної системи поряд з физикальном даними важливу роль відіграють показники центральної та периферичної гемодинаміки, визначення стану кровообігу в малому колі. При патологічних процесах, особливо при хронічних нагноїтельних захворюваннях легень, відбувається різке скорочення об'єму судинного русла малого кола зростає опір легеневих судин. До органічних змін судин приєднується функціональний спазм у відповідь на альвеолярну гіпоксію збільшує легеневу гіпертензію. Гіпоксія і гіперкапнія як результат альвеолярної гіповентиляції викликають перерозподіл кровотоку в малому колі мобілізацію судинних шунтів скидання неоксігенірованной крові в систему великого кола. При тривалому процесі спастична судинна реакція у відповідь на гипоксемию переходить в патологічну в результаті чого змінюється нормальне співвідношення обсягів вентиляції і крово струму. За допомогою щодо простого (неінвазивного) методу - реопульмонографію - можна визначити механізм компенсаторної перебудови судин малого кола, виявити підвищення опору в системі легеневої артерії.
Передопераційна підготовка у хворих із захворюваннями легенів поряд з індивідуальними особливостями має ряд загальних закономірностей. Вона повинна бути спрямована на усунення загострення запального процесу, перифокального запалення, зменшення гнійної інтоксикації, поліпшення функцій дихання, кровообігу, печінки, нирок, корекцію порушень обміну (білкового, водно електролітного, вітамінного), КОС, волемических зрушень.
У хворих з надлишковою бронхіальної секрецією, виділенням великої кількості харкотиння бронхоспастичним реакціями велике значення має відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою постуральних дренажів, лікувальної бронхоскопії, інгаляційної терапії «Осушення» трахео-бронхіального дерева грає важливу роль в профілактиці ускладнень як під час операції (асфіксія, ателектаз), так і після неї (пневмонія). Лікувальна бронхоскопія поряд із санацією трахеобронхіального дерева створює умови для подальшого введення антибіотиків, протеолітичних ферментів, бронхолітичних, антигістамінних препаратів у дрібні розгалуження бронхів і легеневу тканину (аерозольний метод).
Премедикація грунтується на індивідуальному підборі медикаментозних засобів залежно від характеру основного патологічного процесу, супутніх захворювань, виду анестезії. Вона тісно пов'язана із загальною передопераційної підготовкою і включає призначення препаратів для зниження вираженості емоційних та надлишкових рефлекторних реакцій, потенціювання дії загальних анестетиків, зменшення інтенсивності секреції слизових залоз дихальних шляхів. Включення в премедикацію транквилизирующий (діазепам, дроперидол), аналгетичних (промедол, фентаніл), ваголітіческіх (атропін, метацин), антигістамінних (димедрол, дипразин, супрастин) коштів у більшості випадків створює оптимальний фон для проведення анестезії.
Зазвичай на ніч призначають снодійні з групи барбітуратів і транквилизирующий препарат. В день операції, за 2 год до її початку, для зняття емоційної напруги також застосовують транквілізатор (діазепам, хлозепид, триоксазин, мепротан). За 40-50 хв до анестезії внутрішньом'язово або підшкірно (в екстрених ситуаціях внутрішньовенно на операційному столі) вводять 10-20 мг промедолу, 0,5-1 мг атропіну, 5-10 мг діазепаму або атропін у поєднанні з препаратами для нейролептаналгезии (50 - 100 мкг фентанілу, 2,5-5 мг дроперидола), при алергічних реакціях - антигістамінні засоби, гормональні препарати. Діазепам і дроперидол мають властивість зменшувати опір у судинах малого кола кровообігу і тому можуть бути рекомендовані хворим з явищами легеневої гіпертензії. Необхідно підкреслити, що при захворюваннях легень слід уникати вираженого нейровегетативної гальмування, щоб попередити тривалий пригнічення кашльового рефлексу, уповільнене пробудження і відновлення самостійного дихання в кінці операції.
Вступна анестезія
Показання до застосування препаратів для вступної анестезії при операціях на легенях істотно не відрізняються від загальних положень розроблених в анестезіології. Препарати повинні давати швидкий наркотичний ефект не пригнічуючи функції дихання і кровообігу бути малотоксичними. Незважаючи на великий арсенал фармакологічних засобів для введення в анестезію не існує препарату, що відповідає всім вимогам. Клініцисти застосовують різні комбінації препаратів в залежності від індивідуальних особливостей хворого, характеру та обсягу операції, наркотичного засобу для підтримки анестезії, особистого досвіду.
В останні роки синтезовано велику кількість засобів для введення в анестезію, проте до цих пір при операціях на легенях широко застосовують похідні барбітурової кислоти (гексенал, тіопентал-натрій). Вони забезпечують швидке і спокійне наступ наркотичного сну (до III 1-2 стадії), при повільному фракційному введенні слабоконцентрірованного 1-2% розчину незначно пригнічують дихання і кровообіг, надають антигіпоксичну дію. Хворим з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи (міокардіодистрофія, коронарокардіосклероз, порушення внутрішньосерцевої провідності та ін) барбітурати вводять тільки до моменту втрати свідомості, після чого підключають основний загальний анестетик. Це дозволяє зменшити їх дозу до 250-300 мг. Зменшення дози барбітуратів можна досягти також включенням в премедикацію препаратів з вираженим седативним ефектом.
Для швидкого пригнічення кашльового рефлексу і бронхоспастических реакцій внутрішньовенне введення барбітуратів поєднують з інгаляцій фторотан, закису азоту, метоксифлуран, а також з натрію оксибутиратом та препаратами для нейролептаналгезии. Через можливе посилення кардіодепресивної ефекту показання до сочетанному застосування барбітуратів і фторотан обмежені. При захворюваннях легенів переваги має гексенал, оскільки він не містить сірки і володіє менш вираженою здатністю викликати спастичні реакції. Деякі автори для стабілізації гемодинаміки під час індукції вводять кетамін в дозі 1-2 мг / кг у поєднанні з диазепамом для попередження різкій тахікардії, гіпертонусу. Тривалість дії разової дози кетаміну становить 10-15 хв. Його застосовують найчастіше у хворих із захворюваннями легень, ускладнених кровотечею.
Інтубація
М'язовий релаксант вибирають в залежності від тривалості та травматичності операції, величини крововтрати, порушень обміну електролітів, функціонального стану печінки і нирок. Перевага деполяризуючих релаксантів, застосовуваних в легеневій хірургії, полягає в тому, що вони дозволяють управляти релаксацією. Однак вони не надають протишокової дії, а хвилеподібна релаксація при фракційному введенні погіршує технічні умови для виконання операції. Ці препарати використовують при нетривалих втручаннях, що не вимагають стабільної міорелаксації й протишокового ефекту. Найбільш часто інтубацію проводять на тлі деполяризуючих релаксантів, а під час операції застосовують препарати антидеполяризуючих дії.
Інтубація - найважливіший і найвідповідальніший компонент загальної анестезії при операціях на легенях. При виборі способу інтубації важливо враховувати, щоб він забезпечував:
1) оптимальні умови для підтримання адекватного газообміну при різних операціях, у тому числі і супроводжуються порушенням герметичності дихальних шляхів;
2) надійний захист здорових відділів легень від попадання в них патологічного вмісту з уражених частин;
3) аспірацію вмісту бронхіального дерева однієї легені без припинення вентиляції іншого;
4) повне або часткове виключення оперованого легкого з вентиляції, швидку зміну виду вентиляції (однолегочная, двулегочних);
5) оптимальні умови для технічного виконання операції (нерухоме, малорухливе легеня);
6) безпека і технічну легкість виконання.
У залежності від анатомо-топографічних особливостей верхніх дихальних шляхів, резервних можливостей зовнішнього дихання, характеру основного патологічного процесу, наявності супутніх захворювань, об'єму і виду операції застосовують:
1) ендотрахеальну інтубацію (іноді в поєднанні з положенням для постурального дренажу);
2) ендотрехеальную інтубацію в поєднанні з тампонадой бронхів уражених відділів легені або блокадою їх спеціальними блокаторами;
3) ендобронхіальное інтубацію здорового легені;
4) роздільну інтубацію головних бронхів обох легень. При необхідності постійної аспірації вмісту трахеобронхіального дерева інтубацію поєднують із введенням «керованого» катетера.
Ендотрахеальний інтубація широко застосовується при внутрішньогрудних операціях на серці, органах середостіння, стравоході. Вона дозволяє підтримувати вільну прохідність дихальних шляхів і створює умови для адекватної ШВЛ. У хірургії легенів вона має ряд значних недоліків: не дозволяє ізолювати уражене легке від інтактного, не створює умов для адекватної ШВЛ у разі порушення герметичності дихальних шляхів, а також для повного або часткового виключення ураженої легені з вентиляції. Показання до неї обмежені:
1) малотравматичні операції, які не супроводжуються порушенням герметичності дихальних шляхів і виділенням великої кількості харкотиння (видалення поверхнево розташованих пухлин, кіст легкого, крайова резекція);
2) анатомо-топографічні зміни верхніх дихальних шляхів внаслідок патологічного процесу (звуження голосової щілини, викривлення, зміщення трахеї і т.д.), що ускладнюють виконання інших видів інтубації або блокади бронхів.
Тампонада і блокада бронхів застосовуються для захисту здорових відділів легені при операціях, що супроводжуються виділенням великої кількості мокротиння («вологе легке»), за наявності бронхіальних свищів, а також при операціях, які виконуються на висоті легеневої кровотечі. Суворе дотримання правил тампонади і блокади бронхів дозволяє надійно захищати здорові відділи легенів від попадання в них патологічного вмісту під час операції і створює умови для адекватної ШВЛ при меншому опорі в дихальних шляхах у порівнянні з іншими способами інтубації (зокрема, застосуванням двухпросветнимі трубок).
Для виконання тампонада або блокади бронхів необхідно мати, крім звичайних приладдя для інтубації, спеціальне оснащення: дихальний бронхоскоп, набір бронхоблокаторов, провідників, вакуум-апарат з катетерами.
Тампонаду бронхів здійснюють за допомогою марлевих тампонів у вигляді вузьких смужок різної довжини. Тампон вводять через бронхоскоп, використовуючи металевий провідник, що має вигляд стрижня або порожнистої трубочки. П.А. Купріянов і співавт. (1948) сконструювали спеціальний бронхоскоп з бічним прорізом, що полегшує виконання тампонади як головних, так і часткових бронхів.
Для блокади бронхів запропоновані різні блокатори, більшість з яких представляють собою модифікацію блокатора Меджілла. Він має вигляд довгої гумової трубки з раздувне манжетою на дистальному кінці. Їм можна блокувати як головні, так і часткові бронхи. Більш надійні, тому що міцніше фіксуються в бронху, комбіновані бронхіальні блокатори - з'єднання бронхоблокатора і ендотрахеальної трубки (бронхоблокатор Штюрцбехера). Для блокади правого верхнедолевая бронха запропонована трубка Веллакота, для блокади лівого бронха - бронхоблокатор Макінтоша - Літердела.
Від раніше запропонованих вигідно відрізняється двухпросветнимі обтуратор Сипченко. Завдяки металевій трубці, що йде всередині обтуратора, полегшуються управління ним і виконання блокади. Через внутрішній просвіт обтуратора можна постійно відсмоктувати секрет бронхіального дерева, що накопичується дистальнее манжети.
Тема: "Анестезія при операціях на легенях"
Введення
Порушення функцій організму при операціях на органах грудей обумовлені багатьма чинниками, серед яких провідну роль відіграють специфічні умови відкритого пневмотораксу, не властиві втручань в інших областях. Основними патофизиологическими змінами при розтині грудної клітини є порушення газообміну і гемодинаміки, що виникають внаслідок колапсу легені, парадоксального дихання, флотації середостіння, зменшення венозного повернення крові, зниження серцевого викиду, патологічних рефлексів при подразненні великих рефлексогенних зон і механічній травмі життєво важливих органів.
Пошкодження дихальної мускулатури, порушення її іннервації, обструкція дихальних шляхів мокротою, слизом, кров'ю, ларингоспазм і бронхоспазм посилюють дихальні розлади.
Крововтрата, травма, ортостатичні реакції, пов'язані з положенням хворого на операційному столі, видалення частини легеневої тканини порушують кровообіг у великому і малому колі. Необхідність поповнення обсягу циркулюючої крові на тлі редуцированного малого кола призводить до підвищення легеневого судинного опору, легеневої гіпертензії, зниженню регіонарного кровотоку, зменшення розтяжності легеневої тканини і небезпеки розвитку синдрому шокової легені.
При операціях на органах грудної порожнини принципово важливе застосування такого виду анестезії, який дозволив би попередити патологічні реакції, пов'язані з особливостями внутрішньогрудних втручань, характером основного і супутніх захворювань. Цим вимогам відповідає комбінована багатокомпонентна анестезія, яка передбачає виключення свідомості, гальмування рухової активності, блокаду патологічних рефлексів, застосування ШВЛ, нормалізацію кровообігу та основних обмінних процесів
Анестезія при операціях на легенях
Що відзначається в останні роки розширення показань до хірургічного лікування захворювань легень у хворих з високим ступенем операційного ризику ставить перед анестезіологом ряд складних завдань. При нагноїтельних процесах легень, туберкульозі, онкологічних захворюваннях ще до операції виникають порушення газообміну, гемодинаміки, функції печінки, нирок, обміну речовин, зумовлені інтоксикацією, вимиканням ураженої легеневої тканини з акту дихання, вентиляційно перфузійні змінами.
Збільшення кількості хворих похилого та старечого віку вимагає ретельного передопераційного обстеження і визначення функціональної операбельності у зв'язку не тільки з основним, а й супутніми захворюваннями.
Передопераційна підготовка
Підготовку хворого до анестезії і операції прийнято розділяти на два етапи попередню підготовку, здійснювану протягом певного часу до операції, і підготовку, безпосередньо передуючу загальної анестезії - премедикацію.
Попередня передопераційна підготовка є частиною загальної підготовки хворого до операції. Тривалість її залежить від терміновості хірургічного втручання і стану компенсаторно пристосувальних реакцій організму. Анестезіолог спільно з лікуючим лікарем оцінює інформацію, що отримується за допомогою спеціальних методів дослідження, зіставляє її з характером і обсягом майбутньої операції, визначає ступінь операційного ризику.
Серед методів дослідження в хірургії легенів особливе місце займають загальне і роздільне визначення легеневих функцій (показники легеневих об'ємів, вентиляційної, механічної функцій, дифузійної здатності, вентиляційно-перфузійного співвідношення, газового складу крові, КОС, насичення крові киснем та ін) У хворих зі значним зниженням загальних функціональних резервів зовнішнього дихання необхідно враховувати розподіл показників між ураженим та інтактним легким. Операційний ризик високий в тих випадках, коли при зниженні загальних функціональних резервів передбачається втручання на легкому, що виконує значну частину загальної «роботи» апарата дихання.
При оцінці змін серцево-судинної системи поряд з физикальном даними важливу роль відіграють показники центральної та периферичної гемодинаміки, визначення стану кровообігу в малому колі. При патологічних процесах, особливо при хронічних нагноїтельних захворюваннях легень, відбувається різке скорочення об'єму судинного русла малого кола зростає опір легеневих судин. До органічних змін судин приєднується функціональний спазм у відповідь на альвеолярну гіпоксію збільшує легеневу гіпертензію. Гіпоксія і гіперкапнія як результат альвеолярної гіповентиляції викликають перерозподіл кровотоку в малому колі мобілізацію судинних шунтів скидання неоксігенірованной крові в систему великого кола. При тривалому процесі спастична судинна реакція у відповідь на гипоксемию переходить в патологічну в результаті чого змінюється нормальне співвідношення обсягів вентиляції і крово струму. За допомогою щодо простого (неінвазивного) методу - реопульмонографію - можна визначити механізм компенсаторної перебудови судин малого кола, виявити підвищення опору в системі легеневої артерії.
Передопераційна підготовка у хворих із захворюваннями легенів поряд з індивідуальними особливостями має ряд загальних закономірностей. Вона повинна бути спрямована на усунення загострення запального процесу, перифокального запалення, зменшення гнійної інтоксикації, поліпшення функцій дихання, кровообігу, печінки, нирок, корекцію порушень обміну (білкового, водно електролітного, вітамінного), КОС, волемических зрушень.
У хворих з надлишковою бронхіальної секрецією, виділенням великої кількості харкотиння бронхоспастичним реакціями велике значення має відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою постуральних дренажів, лікувальної бронхоскопії, інгаляційної терапії «Осушення» трахео-бронхіального дерева грає важливу роль в профілактиці ускладнень як під час операції (асфіксія, ателектаз), так і після неї (пневмонія). Лікувальна бронхоскопія поряд із санацією трахеобронхіального дерева створює умови для подальшого введення антибіотиків, протеолітичних ферментів, бронхолітичних, антигістамінних препаратів у дрібні розгалуження бронхів і легеневу тканину (аерозольний метод).
Премедикація грунтується на індивідуальному підборі медикаментозних засобів залежно від характеру основного патологічного процесу, супутніх захворювань, виду анестезії. Вона тісно пов'язана із загальною передопераційної підготовкою і включає призначення препаратів для зниження вираженості емоційних та надлишкових рефлекторних реакцій, потенціювання дії загальних анестетиків, зменшення інтенсивності секреції слизових залоз дихальних шляхів. Включення в премедикацію транквилизирующий (діазепам, дроперидол), аналгетичних (промедол, фентаніл), ваголітіческіх (атропін, метацин), антигістамінних (димедрол, дипразин, супрастин) коштів у більшості випадків створює оптимальний фон для проведення анестезії.
Зазвичай на ніч призначають снодійні з групи барбітуратів і транквилизирующий препарат. В день операції, за 2 год до її початку, для зняття емоційної напруги також застосовують транквілізатор (діазепам, хлозепид, триоксазин, мепротан). За 40-50 хв до анестезії внутрішньом'язово або підшкірно (в екстрених ситуаціях внутрішньовенно на операційному столі) вводять 10-20 мг промедолу, 0,5-1 мг атропіну, 5-10 мг діазепаму або атропін у поєднанні з препаратами для нейролептаналгезии (50 - 100 мкг фентанілу, 2,5-5 мг дроперидола), при алергічних реакціях - антигістамінні засоби, гормональні препарати. Діазепам і дроперидол мають властивість зменшувати опір у судинах малого кола кровообігу і тому можуть бути рекомендовані хворим з явищами легеневої гіпертензії. Необхідно підкреслити, що при захворюваннях легень слід уникати вираженого нейровегетативної гальмування, щоб попередити тривалий пригнічення кашльового рефлексу, уповільнене пробудження і відновлення самостійного дихання в кінці операції.
Вступна анестезія
Показання до застосування препаратів для вступної анестезії при операціях на легенях істотно не відрізняються від загальних положень розроблених в анестезіології. Препарати повинні давати швидкий наркотичний ефект не пригнічуючи функції дихання і кровообігу бути малотоксичними. Незважаючи на великий арсенал фармакологічних засобів для введення в анестезію не існує препарату, що відповідає всім вимогам. Клініцисти застосовують різні комбінації препаратів в залежності від індивідуальних особливостей хворого, характеру та обсягу операції, наркотичного засобу для підтримки анестезії, особистого досвіду.
В останні роки синтезовано велику кількість засобів для введення в анестезію, проте до цих пір при операціях на легенях широко застосовують похідні барбітурової кислоти (гексенал, тіопентал-натрій). Вони забезпечують швидке і спокійне наступ наркотичного сну (до III 1-2 стадії), при повільному фракційному введенні слабоконцентрірованного 1-2% розчину незначно пригнічують дихання і кровообіг, надають антигіпоксичну дію. Хворим з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи (міокардіодистрофія, коронарокардіосклероз, порушення внутрішньосерцевої провідності та ін) барбітурати вводять тільки до моменту втрати свідомості, після чого підключають основний загальний анестетик. Це дозволяє зменшити їх дозу до 250-300 мг. Зменшення дози барбітуратів можна досягти також включенням в премедикацію препаратів з вираженим седативним ефектом.
Для швидкого пригнічення кашльового рефлексу і бронхоспастических реакцій внутрішньовенне введення барбітуратів поєднують з інгаляцій фторотан, закису азоту, метоксифлуран, а також з натрію оксибутиратом та препаратами для нейролептаналгезии. Через можливе посилення кардіодепресивної ефекту показання до сочетанному застосування барбітуратів і фторотан обмежені. При захворюваннях легенів переваги має гексенал, оскільки він не містить сірки і володіє менш вираженою здатністю викликати спастичні реакції. Деякі автори для стабілізації гемодинаміки під час індукції вводять кетамін в дозі 1-2 мг / кг у поєднанні з диазепамом для попередження різкій тахікардії, гіпертонусу. Тривалість дії разової дози кетаміну становить 10-15 хв. Його застосовують найчастіше у хворих із захворюваннями легень, ускладнених кровотечею.
Інтубація
М'язовий релаксант вибирають в залежності від тривалості та травматичності операції, величини крововтрати, порушень обміну електролітів, функціонального стану печінки і нирок. Перевага деполяризуючих релаксантів, застосовуваних в легеневій хірургії, полягає в тому, що вони дозволяють управляти релаксацією. Однак вони не надають протишокової дії, а хвилеподібна релаксація при фракційному введенні погіршує технічні умови для виконання операції. Ці препарати використовують при нетривалих втручаннях, що не вимагають стабільної міорелаксації й протишокового ефекту. Найбільш часто інтубацію проводять на тлі деполяризуючих релаксантів, а під час операції застосовують препарати антидеполяризуючих дії.
Інтубація - найважливіший і найвідповідальніший компонент загальної анестезії при операціях на легенях. При виборі способу інтубації важливо враховувати, щоб він забезпечував:
1) оптимальні умови для підтримання адекватного газообміну при різних операціях, у тому числі і супроводжуються порушенням герметичності дихальних шляхів;
2) надійний захист здорових відділів легень від попадання в них патологічного вмісту з уражених частин;
3) аспірацію вмісту бронхіального дерева однієї легені без припинення вентиляції іншого;
4) повне або часткове виключення оперованого легкого з вентиляції, швидку зміну виду вентиляції (однолегочная, двулегочних);
5) оптимальні умови для технічного виконання операції (нерухоме, малорухливе легеня);
6) безпека і технічну легкість виконання.
У залежності від анатомо-топографічних особливостей верхніх дихальних шляхів, резервних можливостей зовнішнього дихання, характеру основного патологічного процесу, наявності супутніх захворювань, об'єму і виду операції застосовують:
1) ендотрахеальну інтубацію (іноді в поєднанні з положенням для постурального дренажу);
2) ендотрехеальную інтубацію в поєднанні з тампонадой бронхів уражених відділів легені або блокадою їх спеціальними блокаторами;
3) ендобронхіальное інтубацію здорового легені;
4) роздільну інтубацію головних бронхів обох легень. При необхідності постійної аспірації вмісту трахеобронхіального дерева інтубацію поєднують із введенням «керованого» катетера.
Ендотрахеальний інтубація широко застосовується при внутрішньогрудних операціях на серці, органах середостіння, стравоході. Вона дозволяє підтримувати вільну прохідність дихальних шляхів і створює умови для адекватної ШВЛ. У хірургії легенів вона має ряд значних недоліків: не дозволяє ізолювати уражене легке від інтактного, не створює умов для адекватної ШВЛ у разі порушення герметичності дихальних шляхів, а також для повного або часткового виключення ураженої легені з вентиляції. Показання до неї обмежені:
1) малотравматичні операції, які не супроводжуються порушенням герметичності дихальних шляхів і виділенням великої кількості харкотиння (видалення поверхнево розташованих пухлин, кіст легкого, крайова резекція);
2) анатомо-топографічні зміни верхніх дихальних шляхів внаслідок патологічного процесу (звуження голосової щілини, викривлення, зміщення трахеї і т.д.), що ускладнюють виконання інших видів інтубації або блокади бронхів.
Тампонада і блокада бронхів застосовуються для захисту здорових відділів легені при операціях, що супроводжуються виділенням великої кількості мокротиння («вологе легке»), за наявності бронхіальних свищів, а також при операціях, які виконуються на висоті легеневої кровотечі. Суворе дотримання правил тампонади і блокади бронхів дозволяє надійно захищати здорові відділи легенів від попадання в них патологічного вмісту під час операції і створює умови для адекватної ШВЛ при меншому опорі в дихальних шляхах у порівнянні з іншими способами інтубації (зокрема, застосуванням двухпросветнимі трубок).
Для виконання тампонада або блокади бронхів необхідно мати, крім звичайних приладдя для інтубації, спеціальне оснащення: дихальний бронхоскоп, набір бронхоблокаторов, провідників, вакуум-апарат з катетерами.
Тампонаду бронхів здійснюють за допомогою марлевих тампонів у вигляді вузьких смужок різної довжини. Тампон вводять через бронхоскоп, використовуючи металевий провідник, що має вигляд стрижня або порожнистої трубочки. П.А. Купріянов і співавт. (1948) сконструювали спеціальний бронхоскоп з бічним прорізом, що полегшує виконання тампонади як головних, так і часткових бронхів.
Для блокади бронхів запропоновані різні блокатори, більшість з яких представляють собою модифікацію блокатора Меджілла. Він має вигляд довгої гумової трубки з раздувне манжетою на дистальному кінці. Їм можна блокувати як головні, так і часткові бронхи. Більш надійні, тому що міцніше фіксуються в бронху, комбіновані бронхіальні блокатори - з'єднання бронхоблокатора і ендотрахеальної трубки (бронхоблокатор Штюрцбехера). Для блокади правого верхнедолевая бронха запропонована трубка Веллакота, для блокади лівого бронха - бронхоблокатор Макінтоша - Літердела.
Від раніше запропонованих вигідно відрізняється двухпросветнимі обтуратор Сипченко. Завдяки металевій трубці, що йде всередині обтуратора, полегшуються управління ним і виконання блокади. Через внутрішній просвіт обтуратора можна постійно відсмоктувати секрет бронхіального дерева, що накопичується дистальнее манжети.
Ускладнення і небезпеки
Однією з головних причин, що обмежують застосування тампонади і блокади бронхів, є небезпека їх зсуву, оскільки надійних методів фіксації немає. При зсуві блокатора не тільки не досягається основна мета - захист здорових відділів легень від попадання в них патологічного вмісту, але і значно ускладнено проведення ШВЛ. Зсув блокатора може відбутися на різних етапах: у момент видалення провідника або бронхоскопа, при укладанні хворого в операційний положення, при маніпуляціях хірурга. Особливо незручно для застосування тампонади і блокади бронхів положення хворого на животі, при якому мають місце деякий лордоз хребта та подовження трахеї, що призводять до зміщення блокатора. Останнє частіше спостерігається при блокаді правого головного бронха, що пов'язано з особливостями його анатомічної будови (невелика довжина). Вимкнення легкого або частки з вентиляції супроводжується порушенням вентиляційно-перфузійного співвідношення, розвитком ефекту шунта, при якому відбувається скидання неоксігенірованной крові із системи легеневої артерії у велике коло кровообігу. При тампонаді і блокаді бронхів важко створити необхідний ступінь коллабірованія легкого або частки (за винятком обтуратора Сипченко), а це в свою чергу ускладнює технічне виконання окремих етапів операції. Тампонада і блокада бронхів (особливо пайових) вимагає певних технічних навичок і нерідко бронхоскопіческой та рентгенологічного контролю. Для профілактики ускладнень необхідні постійний контроль положення блокатора і тампона, ретельна аспірація вмісту трахеобронхіального дерева, особливо після підтягування блокатора в трахею перед резекцією бронха, оскільки накопичується між кінцем блокатора, манжетою і бронхіальної стінкою інфікований матеріал може потрапити в трахею, здорові відділи легенів або грудну порожнину (при відкритті бронха).
Ендобронхіальное інтубація здорового легені - менш складний метод порівняно з тампонадою і блокадою бронхів. Однак при цьому вентиляція супроводжується ателектазом легені на стороні операції і ефектом шунта, що призводить до гіпоксемії. При інтубації головних бронхів існує небезпека перекриття гирла верхнедолевая бронхів (особливо справа). Однолегочная інтубація не створює умов для видалення секрету з ураженої легені і періодичної його вентиляції, тому в що залишається легеневої тканини, зокрема при видаленні однієї частки, внаслідок тривалого ателектазу виникають глибокі патоморфологічні зміни аж до спленізаціі, несприятливо впливають на перебіг післяопераційного періоду. У культі головного бронха видаляється легені при однолегочной інтубації скупчується вміст (кров, гній, харкотиння), яке при екстубаціі може потрапити в головний бронх здорової легені і викликати навіть асфіксію. Щоб уникнути цього ускладнення іноді вдаються до відкритої обробці кукси бронха з попередніми відсмоктуванням бронхіального вмісту. Підвищити безпеку ендобронхіальное інтубації можна шляхом поєднаного застосування її і бронхообтуратора Сипченко, що вводиться в бронх ураженої легені (так звана подвійна блокада). При цьому створюються умови для евакуації мокроти протягом всієї операції, періодичного розправлення легені і інсуффляціі кисню через внутрішній канал, запобігання потрапляння мокротиння у здорове легке при екстубаціі. Як варіант цієї методики може бути використано введення «керованого» катетера в бронхи оперованого легені.
У зв'язку із зазначеними недоліками однолегочная інтубація в даний час застосовується в обмеженому числі випадків: при пульмонектомія з приводу тотального ураження легені з повним виключенням його функції (великі бронхоектази, абсцеси, гангрена, рак, туберкульоз) і при операціях, що супроводжуються порушенням герметизму в дихальних шляхах (бронхіальні свищі, реконструктивні операції на трахеї та бронхах).
Для виконання ендобронхіальное інтубації необхідно мати той же оснащення, що і для ендотрахеальної, а також набір спеціальних ендобронхіальний трубок. При інтубації правого бронха найбільш широко застосовується трубка Гордона-Гріна (можна використовувати і звичайну інтубаційну трубку невеликого діаметра зі зрізом праворуч, щоб уникнути перекриття верхнедолевая бронха). Для інтубації лівого бронха використовується трубка Макінтоша-Літердела. У 1957 р. під ВНИИР була створена трубка для правого бронха, що дозволяє здійснювати вентиляцію правої легені при одночасному виключенні лівого.
Ускладнення і небезпеки
При однолегочной вентиляції найбільш часто ускладнення виникають у результаті зсуву і перегинів трубок. Відомі випадки зісковзування трубки в протилежний бронх, коли виникає необхідність переінтубірованія. При занадто глибокому введенні трубки в бронх може бути перекрито гирлі верхнедолевая бронха. У зв'язку з цим при однолегочной вентиляції особливу увагу слід приділяти встановленню і фіксації трубки в правильному положенні, щоб запобігти ускладнення, пов'язані із зсувом і перегином її. При розвитку гіпоксемії внаслідок шунтування крові необхідно збільшити обсяг хвилинної вентиляції, змінити склад наркотичних суміші (з підвищеним вмістом кисню), а іноді і перейти на двулегочних вентиляцію.
Роздільна інтубація головних бронхів
Цей метод інтубації в останні роки отримав найбільш широке поширення в хірургії легень, тому що в порівнянні з іншими методами має ряд переваг:
1) дозволяє підтримувати адекватну вентиляцію при різних видах оперативних втручань, в тому числі і супроводжуються порушенням герметичності в дихальних шляхах оперованого легені;
2) надійно ізолює уражене легке від здорового при патологічних процесах, ускладнених кровотечею, виділенням великої кількості гною, мокротиння;
3) забезпечує умови для того, щоб безперервно здійснювати аспірацію трахео-бронхіального дерева однієї легені, не припиняючи вентиляції іншого;
4) дозволяє повністю або частково виключати Оперируемое легке з вентиляції, проводити незалежну вентиляцію кожного легені, при необхідності швидко переходити від однолегочной вентиляції до двулегочних;
5) створює максимальні зручності для виконання операції шляхом зміни ступеня коллабірованія легені;
6) більш надійний для профілактики імплантаційних метастазів під час операцій з приводу раку, а також перенесення інфікованого матеріалу в здорове легке.
Для проведення загальної анестезії з роздільним інтубацією головних бронхів необхідний набір спеціальних двухпросветнимі трубок і з'єднувальних елементів (коннектори) до наркозні апарати, що дозволяють здійснювати роздільне вентиляцію легенів одним наркозних апаратів, аспірувати вміст з бронха однієї легені, не припиняючи вентиляції іншого, створювати «керований» колапс легені, тобто, не зменшуючи загального хвилинного об'єму вентиляції, знижувати вентиляцію оперованого легкого більшою чи меншою мірою залежно від етапу операції.
При роздільному інтубації бронхів найбільшого поширення в клінічній практиці отримали трубки Карленса, Гебауера, Кубрякова. За індивідуальними показаннями застосовують також трубки Кіпренського, ВНИИР, Брайса-Сміта, Уайта. Питання про показання до застосування тієї чи іншої грубки попередньо вирішують на підставі даних огляду хворого, томографії, бронхоскопії, бронхографії і бронхоспірометріі, з урахуванням патологічного процесу, обсягу і виду оперативного втручання. Успіх роздільної інтубації бронхів багато в чому визначається правильним вибором типу і розміру двухпросветнимі трубки та дотриманням техніки інтубації в залежності від типу двухпросветнимі трубки. Трубка занадто великого розміру ускладнює інтубацію і робить її травматичною. Трубку маленького розміру важко фіксувати, і вона може далеко проходити в бронх.
Ускладнення і небезпеки
При роздільному інтубації бронхів ускладнення найбільш часто виникають у зв'язку зі зміщенням, перегином, здавленням, закупоркою трубки. Можливі також розриви манжет, їх «грижові» випинання, що порушує роз'єднання і вентиляцію легенів. При вузькій трубці утруднено підтримання адекватної ШВЛ, виникають гіперкапнія та гіпоксемія. Опір кожного каналу трубки може досягати 0,4-0,7 кПа (4-7 см вод. Ст.), Що повинно бути враховано при виборі режиму ШВЛ. До недоліків методу роздільної інтубації належить можливість попадання інфікованого матеріалу у здорові відділи легкого, зокрема при лобектомії. Тимчасове коллабірованіе легкого і ретельна аспірація бронхіального вмісту можуть захистити здорові ділянки оперованого легені. При аспірації через двухпросветнимі трубки рекомендується користуватися гонками поліетиленовими катетерами, оскільки катетер великого діаметру може повністю обтурірованного просвіт трубки. Контроль за положенням двухпросветнимі трубок здійснюють візуально (екскурсії грудної клітини), аускультативно (при поперемінному виключенні легені) або рентгенологічно.
Для перевірки правильного положення трубки Карленса застосовують контрольно-діагностичні проби [Вишневська М.А., 1965]:
1. Проба з роздільним диханням: після роздування бронхіальної манжети правий канал трубки перекривають і вентилюють тільки ліву легеню. При правильному положенні трубки дихання проводиться лише зліва, а справа відсутня. Після роздування трахеальної манжети при закритті лівого каналу дихання проводиться лише справа.
2. Проба з катетером: перед інтубацією в обидва канали трубки по черзі вводять поліетиленовий катетер і роблять на ньому відмітку, що вказує на досягнення катетером дистального отвори трубки. При правильному положенні трубки катетер легко просувається в бронхи обох легень. Якщо ж він зустрічає перешкоду, то по мітці можна визначити його рівень. Найчастіше перешкода виникає в області проксимальної кривизни внаслідок перегину або стиснення трубки.
3. Контроль проксимального кінця трубки: обидва проксимальних отвори трубки повинні бути паралельні різцям або злегка поверненими вліво. Ротація вправо свідчить про те, що бронхіальний кінець трубки знаходиться у правому бронху. Про становище трубки можна також судити по довжині проксимальної частини, яка виступає над зубами: якщо відстань від верхніх різців до кільцеподібного валика на трубці більше, ніж один - два пальці в поперечнику, то кінець трубки не знаходиться в головному бронху.
4. Аускультативні дані:
а) правильне положення трубки - дихання прослуховується над обома легенями. При перекритті правого каналу дихання проводиться тільки зліва, а при перекритті лівого каналу - тільки над правим легким;
б) трубка знаходиться глибоко в лівому головному бронху - справа і у верхніх відділах лівої легені дихання ослаблене. При перекритті лівого каналу дихання праворуч ослаблене, а зліва відсутня;
в) якщо бронхіальний кінець трубки знаходиться у правому головному бронху, в лівій легені дихання різко ослаблене. При перекритті правого каналу дихання зліва не проводиться, а праворуч ослаблене у верхніх відділах. При перекритті лівого каналу дихання праворуч не прослуховується, а зліва - ослаблене;
г) трубка розташована високо в трахеї, кінець її впирається в біфуркацію трахеї, шпора притиснута до стінки трахеї - дихання проводиться з обох сторін за рахунок лівого каналу. При перекритті лівого каналу дихання відсутнє, так як отвір правого каналу притиснуто до стінки трахеї і бронхіальна манжета частково перекриває гирлі правого головного бронха. Якщо ж перекритий правий канал, то дихання праворуч ослаблене. Інтубація двухпросветнимі трубками ускладнена і може призвести до ускладнень при стенозі і деформаціях, пухлинах трахеї і головних бронхів, у дітей, підлітків, у жінок при маленьких розмірах просвіту дихальних шляхів.
Підтримання загальної анестезії
Вибір загального анестетика для підтримки анестезії при операціях на легенях проводять з урахуванням наступних вимог: препарат повинен бути малотоксичних, легко керованим, забезпечувати необхідну глибину анестезії при достатньому вмісті кисню в наркотичних суміші, не впливати негативно на органи дихання, бути вибухобезпечним.
Найбільш часто застосовують закис азоту в поєднанні з препаратами для нейролептаналгезии або в суміші з фторотаном, метоксифлураном, енфлураном. Переваги поєднання закису азоту з Нейролептаналгезия полягають у:
1) вираженому аналгетичний ефект, поширюється і на післяопераційний період;
2) зменшення токсичності;
3) стабілізації гемодинаміки;
4) поліпшення перфузії периферичних тканин і ниркового кровотоку;
5) зниження легеневої гіпертензії за рахунок спазмолітичної дії дроперидола на судини малого кола кровообігу.
Для підтримки загальної аналгезії співвідношення закису азоту і кисню має складати 1:1 або 3:2. Під час операції фракційно вводять дроперидол по 1,25-2,5 мг залежно від показників гемодинаміки, а на його тлі - фентаніл по 50 мкг під контролем показників адекватності анестезії.
Поряд з позитивними препарати для нейролептаналгезии мають ряд негативних властивостей, що в практиці легеневої хірургії змушує застосовувати їх диференційовано: можливість розвитку бронхоспазму внаслідок ваготонічному ефекту фентанілу, особливо в момент маніпуляцій на корені легені, пригнічення дихання після операції, поява помірної гіпотермії, що супроводжується тремтінням, рідше - екстрапірамідних симптомів При введенні великих доз можуть з'явитися ознаки порушення інотропної функції серця, тому важливо уникати передозування препаратів, а введення фентанілу рекомендується припинити після ушивання плеври.
Деякі автори вважають за краще для підтримки загальної анестезії при операціях на легенях застосовувати фторотан і фентаніл, а частіше епідуральну анестезію, натрію оксибутират і в невеликих дозах препарати для нейролептаналгезии. Закис азоту застосовують в періоді до торакотомії і при ушивання грудної стінки. Автори підкреслюють, що співвідношення закису азоту з киснем 1:1 забезпечує дуже поверхневу анестезію при травматичних операціях, а співвідношення 2:1 або 3:1 створює недостатню концентрацію кисню в дихальній суміші. Препарати для нейролептаналгезии недостатньо блокують патологічні реакції симпатико-адреналової та гіпоталамо-гіпофізарно-адренокортикальної систем. Галогеновмісні анестетики, особливо сучасні (енфлуран), не подразнюють слизові оболонки дихальних шляхів, стабілізують гемодинаміку, не вимагають додаткового введення анальгетиків, в післяопераційному періоді зберігають анальгетический ефект і не пригнічують кашльовий рефлекс, у зв'язку з чим і отримали застосування в легеневій хірургії. Разом з тим важливо враховувати кардіодепресивну дію галогенсодержащих анестетиків, яке має функціональний характер, але може привести до порушення серцевої діяльності, особливо в умовах крововтрати і гіповолемії. В останні роки теоретично обгрунтовані і практично розроблено внутрішньовенні методики загальної анестезії з мінімальним використанням або повною відмовою від інгаляційних анестетиків. Є дані про успішне застосування при операціях на легенях та органах середостіння атаралгезіі, внутрішньовенної анестезії на основі кетаміну. Перевагою внутрішньовенних методик при операціях на легенях є можливість використання дихальних сумішей з підвищеним вмістом кисню [Бунятян А.А. та ін, 1982].
При операціях на легень необхідно уникати глибокої загальної анестезії (не більше III 2 стадії), що важливо для раннього пробудження хворого і відновлення кашльового рефлексу.
Ранній післяопераційний період
Ведучими патофизиологическими змінами в перші дні післяопераційного періоду є порушення функції дихання і кровообігу, тому в комплексі профілактичних і лікувальних заходів головну роль грає боротьба з гострою дихальною недостатністю та гострою недостатністю кровообігу. Впровадження в клінічну практику експрес-методів діагностики сприяє виявленню початкових змін найважливіших функцій організму, своєчасної і цілеспрямованої їх корекції.
Залежно від причини, механізму розвитку гострої дихальної недостатності розрізняють:
1) порушення вентиляції обструктивні (обтурація трахеобронхіального дерева слизом, мокротою, кров'ю, набряк слизових дихальних шляхів і т.д.), рестриктивні (гемо-, пневмоторакс, деформація грудної клітки, високе стояння діафрагми та ін), нейрорегуляторних (больові рефлекси, залишкова міорелаксації, пригнічення дихального центру);
2) порушення дифузії (внутрішньоальвеолярні, інтерстиціальний набряк легенів);
3) зміни вентиляційно-перфузійного співвідношення (порушення рівномірності вентиляції альвеол - пневмонія, ателектази, коллабірованіе, порушення кровообігу в малому колі - гіпертензія, уповільнення швидкості кровотоку).
При інтенсивній терапії велике значення має виділення провідного чинника у розвитку дихальної недостатності, від чого залежить вибір лікувальних заходів: санаційні бронхоскопії та катетеризація трахеобронхіального дерева з активним відсмоктуванням вмісту, промиванням і введенням лікарських засобів, інгаляції, використання бронхоспазмоліті-чеських і відхаркувальних засобів, оксигенотерапія і гелійоксігенотерапія, блокада больових імпульсів, застосування режиму ПДКВ при спонтанній вентиляції, фармакологічних засобів, що усувають легеневу гіпертензію, що поліпшують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, кардіото-нізірующіх, антигістамінних, сечогінних препаратів та ін
При профілактиці післяопераційних легеневих ускладнень з успіхом проводять тривалу епідуральну анестезію. Завдяки блокаді патологічних і больових імпульсів поліпшується легенева вентиляція, швидше відновлюється кашльовий рефлекс, прохідність трахеобронхіального дерева і життєва ємність легень, нормалізуються вентиляційно-перфузійні співвідношення [Філіппов С.В., 1971; Щелкунов В.С., 1976; Шанін Ю.М. та ін, 1978; Страшнов В.І., 1987, и др.].
Головними причинами порушення кровообігу в ранньому післяопераційному періоді служать недостатність венозного припливу (гіповолемія, судинна недостатність), серцева і серцево-легенева недостатність.
При профілактиці та лікуванні гіповолемії основне завдання полягає у збільшенні ОЦК шляхом інфузійно-трансфузійної терапії з урахуванням переважання дефіциту глобулярного або плазмового обсягів, а також необхідність нормалізації реологічних властивостей крові.
При недостатності венозного припливу внаслідок вазодилатації, коли виникає невідповідність між ОЦК і обсягом судинного русла, показано застосування сосудотонізірующіх препаратів (після заповнення ОЦК). У хворих з явищами адренокортикальної недостатності може бути ефективним введення глюкокортикоїдів. Застосування катехоламінів (адреналін, норадреналін, ізадрин, дофамін) припустимо з урахуванням характеру їх дії на адренореактівниє структури, в основному для позитивного інотропного впливу на міокард, якщо не вдається поліпшити насосну функцію серця за допомогою дигіталізації, поповнення ОЦК, нормалізації КОС та електролітних порушень. Якщо після відновлення ОЦК і ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то позитивний ефект може бути отриманий від введення норадреналіну. При гіпотензії, олігурії, високих показниках ЦВД доцільно застосовувати дофамін. Ізадрин вводять в поєднанні з норадреналіном для зменшення сосудосуживающего дії останнього і отримання кардіостимулюючий ефекту.
Серцева недостатність по правожелудочковому типу частіше розвивається у хворих, що страждають хронічними нагноїтельниє захворюваннями, у яких ще до операції діагностовано легеневе серце. Лівошлуночкова недостатність звичайно спостерігається у хворих похилого віку з супутньою гіпертонічною хворобою, ІХС. Проведення інфузійно-трансфузійної терапії у цього контингенту хворих значно ускладнено через небезпеку перевантаження серця і зриву компенсаторних механізмів. Найважливіший етап лікування гострої серцевої недостатності підтримку енергетичних ресурсів і скоротливої функції міокарда. Гарну дію роблять серцеві глікозиди в поєднанні з панангін, калію хлоридом і калійзберігаючими сечогінними засобами. На функцію збудливості і провідності міокарда у хворих з важкою інтоксикацією гнійної, хронічною анемією позитивно впливають анаболічні стероїдні препарати (ретаболіл, неробол).
У механізмі серцево-легеневої недостатності головну роль грає нездатність серця забезпечити адекватний серцевий викид при достатньому венозному поверненні крові. Вона супроводжується порушенням процесів дифузії, гипоксемией, а потім і гіперкапнією. Потовщення альвеолярно-капілярної мембрани, втрата еластичності бронхіол призводять до розвитку експіраторного закриття дихальних шляхів, появи зон гіповентиляції, шунтування крові. У клінічній картині серцево-легеневої недостатності спостерігаються ознаки набряку легень.
При профілактиці та лікуванні серцево-легеневої недостатності головну роль відіграють заходи, спрямовані на поліпшення скорочувальної здатності міокарда, зменшення гіпертензії малого кола кровообігу, боротьбу з гіпоксією, зниження гіпергідратації, усунення метаболічних порушень. З цією метою застосовують серцеві глікозиди, а при різкому зниженні артеріального тиску - ізадрин, іноді в поєднанні з дофамином. Названі препарати збільшують серцевий викид, відновлюють діурез. Для зменшення тиску в малому колі вводять внутрішньовенно крапельно нітрогліцерин. Одночасно здійснюють оксигенотерапію, гелій-оксигенотерапію, застосовують засоби для піногасіння. За відсутності ефекту показаний режим спонтанного дихання з ПДКВ або ШВЛ. З метою зменшення гіпергідратації використовують засоби, що підвищують осмотичний і онкотическое тиск (40% розчин глюкози, альбумін, концентровані розчини плазми), діуретичні препарати, для зменшення проникності альвеолярно-Капіли-лярной мембрани показані антигістамінні засоби, глюкокортікоїдниє гормони. Особливе значення має застосування седативних, аналгезуючу, адренолітичний, антигіпоксичний препаратів.
Список літератури
1. Вижігіна М.А., Гіммельфарб Г.М. Сучасні аспекти анестезії в хірургії легень .- Ташкент: Медицина, 1988.
2. Долина О.А. Анестезія та реанімація в хірургії легенів. - М.: Медицина, 1975.
3. Керівництво з анестезіології / Под ред. Т.М. Дарбінян. - М.: Медицина, 1973. Довідник з анестезіології та реаніматології / Під реД.А.А. Бунятян. М: Медицина, 1982.
4. Стручков В.І., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бірюков Ю.В. Хронічні нагноїтельниє захворювання легень, ускладнені кровотечею. - М. - Медицина. - 1985.
5. Уест Дж. Фізіологія дихання. Основи: Пер. з англ. - М.: Мир, 1988.
Однією з головних причин, що обмежують застосування тампонади і блокади бронхів, є небезпека їх зсуву, оскільки надійних методів фіксації немає. При зсуві блокатора не тільки не досягається основна мета - захист здорових відділів легень від попадання в них патологічного вмісту, але і значно ускладнено проведення ШВЛ. Зсув блокатора може відбутися на різних етапах: у момент видалення провідника або бронхоскопа, при укладанні хворого в операційний положення, при маніпуляціях хірурга. Особливо незручно для застосування тампонади і блокади бронхів положення хворого на животі, при якому мають місце деякий лордоз хребта та подовження трахеї, що призводять до зміщення блокатора. Останнє частіше спостерігається при блокаді правого головного бронха, що пов'язано з особливостями його анатомічної будови (невелика довжина). Вимкнення легкого або частки з вентиляції супроводжується порушенням вентиляційно-перфузійного співвідношення, розвитком ефекту шунта, при якому відбувається скидання неоксігенірованной крові із системи легеневої артерії у велике коло кровообігу. При тампонаді і блокаді бронхів важко створити необхідний ступінь коллабірованія легкого або частки (за винятком обтуратора Сипченко), а це в свою чергу ускладнює технічне виконання окремих етапів операції. Тампонада і блокада бронхів (особливо пайових) вимагає певних технічних навичок і нерідко бронхоскопіческой та рентгенологічного контролю. Для профілактики ускладнень необхідні постійний контроль положення блокатора і тампона, ретельна аспірація вмісту трахеобронхіального дерева, особливо після підтягування блокатора в трахею перед резекцією бронха, оскільки накопичується між кінцем блокатора, манжетою і бронхіальної стінкою інфікований матеріал може потрапити в трахею, здорові відділи легенів або грудну порожнину (при відкритті бронха).
Ендобронхіальное інтубація здорового легені - менш складний метод порівняно з тампонадою і блокадою бронхів. Однак при цьому вентиляція супроводжується ателектазом легені на стороні операції і ефектом шунта, що призводить до гіпоксемії. При інтубації головних бронхів існує небезпека перекриття гирла верхнедолевая бронхів (особливо справа). Однолегочная інтубація не створює умов для видалення секрету з ураженої легені і періодичної його вентиляції, тому в що залишається легеневої тканини, зокрема при видаленні однієї частки, внаслідок тривалого ателектазу виникають глибокі патоморфологічні зміни аж до спленізаціі, несприятливо впливають на перебіг післяопераційного періоду. У культі головного бронха видаляється легені при однолегочной інтубації скупчується вміст (кров, гній, харкотиння), яке при екстубаціі може потрапити в головний бронх здорової легені і викликати навіть асфіксію. Щоб уникнути цього ускладнення іноді вдаються до відкритої обробці кукси бронха з попередніми відсмоктуванням бронхіального вмісту. Підвищити безпеку ендобронхіальное інтубації можна шляхом поєднаного застосування її і бронхообтуратора Сипченко, що вводиться в бронх ураженої легені (так звана подвійна блокада). При цьому створюються умови для евакуації мокроти протягом всієї операції, періодичного розправлення легені і інсуффляціі кисню через внутрішній канал, запобігання потрапляння мокротиння у здорове легке при екстубаціі. Як варіант цієї методики може бути використано введення «керованого» катетера в бронхи оперованого легені.
У зв'язку із зазначеними недоліками однолегочная інтубація в даний час застосовується в обмеженому числі випадків: при пульмонектомія з приводу тотального ураження легені з повним виключенням його функції (великі бронхоектази, абсцеси, гангрена, рак, туберкульоз) і при операціях, що супроводжуються порушенням герметизму в дихальних шляхах (бронхіальні свищі, реконструктивні операції на трахеї та бронхах).
Для виконання ендобронхіальное інтубації необхідно мати той же оснащення, що і для ендотрахеальної, а також набір спеціальних ендобронхіальний трубок. При інтубації правого бронха найбільш широко застосовується трубка Гордона-Гріна (можна використовувати і звичайну інтубаційну трубку невеликого діаметра зі зрізом праворуч, щоб уникнути перекриття верхнедолевая бронха). Для інтубації лівого бронха використовується трубка Макінтоша-Літердела. У 1957 р. під ВНИИР була створена трубка для правого бронха, що дозволяє здійснювати вентиляцію правої легені при одночасному виключенні лівого.
Ускладнення і небезпеки
При однолегочной вентиляції найбільш часто ускладнення виникають у результаті зсуву і перегинів трубок. Відомі випадки зісковзування трубки в протилежний бронх, коли виникає необхідність переінтубірованія. При занадто глибокому введенні трубки в бронх може бути перекрито гирлі верхнедолевая бронха. У зв'язку з цим при однолегочной вентиляції особливу увагу слід приділяти встановленню і фіксації трубки в правильному положенні, щоб запобігти ускладнення, пов'язані із зсувом і перегином її. При розвитку гіпоксемії внаслідок шунтування крові необхідно збільшити обсяг хвилинної вентиляції, змінити склад наркотичних суміші (з підвищеним вмістом кисню), а іноді і перейти на двулегочних вентиляцію.
Роздільна інтубація головних бронхів
Цей метод інтубації в останні роки отримав найбільш широке поширення в хірургії легень, тому що в порівнянні з іншими методами має ряд переваг:
1) дозволяє підтримувати адекватну вентиляцію при різних видах оперативних втручань, в тому числі і супроводжуються порушенням герметичності в дихальних шляхах оперованого легені;
2) надійно ізолює уражене легке від здорового при патологічних процесах, ускладнених кровотечею, виділенням великої кількості гною, мокротиння;
3) забезпечує умови для того, щоб безперервно здійснювати аспірацію трахео-бронхіального дерева однієї легені, не припиняючи вентиляції іншого;
4) дозволяє повністю або частково виключати Оперируемое легке з вентиляції, проводити незалежну вентиляцію кожного легені, при необхідності швидко переходити від однолегочной вентиляції до двулегочних;
5) створює максимальні зручності для виконання операції шляхом зміни ступеня коллабірованія легені;
6) більш надійний для профілактики імплантаційних метастазів під час операцій з приводу раку, а також перенесення інфікованого матеріалу в здорове легке.
Для проведення загальної анестезії з роздільним інтубацією головних бронхів необхідний набір спеціальних двухпросветнимі трубок і з'єднувальних елементів (коннектори) до наркозні апарати, що дозволяють здійснювати роздільне вентиляцію легенів одним наркозних апаратів, аспірувати вміст з бронха однієї легені, не припиняючи вентиляції іншого, створювати «керований» колапс легені, тобто, не зменшуючи загального хвилинного об'єму вентиляції, знижувати вентиляцію оперованого легкого більшою чи меншою мірою залежно від етапу операції.
При роздільному інтубації бронхів найбільшого поширення в клінічній практиці отримали трубки Карленса, Гебауера, Кубрякова. За індивідуальними показаннями застосовують також трубки Кіпренського, ВНИИР, Брайса-Сміта, Уайта. Питання про показання до застосування тієї чи іншої грубки попередньо вирішують на підставі даних огляду хворого, томографії, бронхоскопії, бронхографії і бронхоспірометріі, з урахуванням патологічного процесу, обсягу і виду оперативного втручання. Успіх роздільної інтубації бронхів багато в чому визначається правильним вибором типу і розміру двухпросветнимі трубки та дотриманням техніки інтубації в залежності від типу двухпросветнимі трубки. Трубка занадто великого розміру ускладнює інтубацію і робить її травматичною. Трубку маленького розміру важко фіксувати, і вона може далеко проходити в бронх.
Ускладнення і небезпеки
При роздільному інтубації бронхів ускладнення найбільш часто виникають у зв'язку зі зміщенням, перегином, здавленням, закупоркою трубки. Можливі також розриви манжет, їх «грижові» випинання, що порушує роз'єднання і вентиляцію легенів. При вузькій трубці утруднено підтримання адекватної ШВЛ, виникають гіперкапнія та гіпоксемія. Опір кожного каналу трубки може досягати 0,4-0,7 кПа (4-7 см вод. Ст.), Що повинно бути враховано при виборі режиму ШВЛ. До недоліків методу роздільної інтубації належить можливість попадання інфікованого матеріалу у здорові відділи легкого, зокрема при лобектомії. Тимчасове коллабірованіе легкого і ретельна аспірація бронхіального вмісту можуть захистити здорові ділянки оперованого легені. При аспірації через двухпросветнимі трубки рекомендується користуватися гонками поліетиленовими катетерами, оскільки катетер великого діаметру може повністю обтурірованного просвіт трубки. Контроль за положенням двухпросветнимі трубок здійснюють візуально (екскурсії грудної клітини), аускультативно (при поперемінному виключенні легені) або рентгенологічно.
Для перевірки правильного положення трубки Карленса застосовують контрольно-діагностичні проби [Вишневська М.А., 1965]:
1. Проба з роздільним диханням: після роздування бронхіальної манжети правий канал трубки перекривають і вентилюють тільки ліву легеню. При правильному положенні трубки дихання проводиться лише зліва, а справа відсутня. Після роздування трахеальної манжети при закритті лівого каналу дихання проводиться лише справа.
2. Проба з катетером: перед інтубацією в обидва канали трубки по черзі вводять поліетиленовий катетер і роблять на ньому відмітку, що вказує на досягнення катетером дистального отвори трубки. При правильному положенні трубки катетер легко просувається в бронхи обох легень. Якщо ж він зустрічає перешкоду, то по мітці можна визначити його рівень. Найчастіше перешкода виникає в області проксимальної кривизни внаслідок перегину або стиснення трубки.
3. Контроль проксимального кінця трубки: обидва проксимальних отвори трубки повинні бути паралельні різцям або злегка поверненими вліво. Ротація вправо свідчить про те, що бронхіальний кінець трубки знаходиться у правому бронху. Про становище трубки можна також судити по довжині проксимальної частини, яка виступає над зубами: якщо відстань від верхніх різців до кільцеподібного валика на трубці більше, ніж один - два пальці в поперечнику, то кінець трубки не знаходиться в головному бронху.
4. Аускультативні дані:
а) правильне положення трубки - дихання прослуховується над обома легенями. При перекритті правого каналу дихання проводиться тільки зліва, а при перекритті лівого каналу - тільки над правим легким;
б) трубка знаходиться глибоко в лівому головному бронху - справа і у верхніх відділах лівої легені дихання ослаблене. При перекритті лівого каналу дихання праворуч ослаблене, а зліва відсутня;
в) якщо бронхіальний кінець трубки знаходиться у правому головному бронху, в лівій легені дихання різко ослаблене. При перекритті правого каналу дихання зліва не проводиться, а праворуч ослаблене у верхніх відділах. При перекритті лівого каналу дихання праворуч не прослуховується, а зліва - ослаблене;
г) трубка розташована високо в трахеї, кінець її впирається в біфуркацію трахеї, шпора притиснута до стінки трахеї - дихання проводиться з обох сторін за рахунок лівого каналу. При перекритті лівого каналу дихання відсутнє, так як отвір правого каналу притиснуто до стінки трахеї і бронхіальна манжета частково перекриває гирлі правого головного бронха. Якщо ж перекритий правий канал, то дихання праворуч ослаблене. Інтубація двухпросветнимі трубками ускладнена і може призвести до ускладнень при стенозі і деформаціях, пухлинах трахеї і головних бронхів, у дітей, підлітків, у жінок при маленьких розмірах просвіту дихальних шляхів.
Підтримання загальної анестезії
Вибір загального анестетика для підтримки анестезії при операціях на легенях проводять з урахуванням наступних вимог: препарат повинен бути малотоксичних, легко керованим, забезпечувати необхідну глибину анестезії при достатньому вмісті кисню в наркотичних суміші, не впливати негативно на органи дихання, бути вибухобезпечним.
Найбільш часто застосовують закис азоту в поєднанні з препаратами для нейролептаналгезии або в суміші з фторотаном, метоксифлураном, енфлураном. Переваги поєднання закису азоту з Нейролептаналгезия полягають у:
1) вираженому аналгетичний ефект, поширюється і на післяопераційний період;
2) зменшення токсичності;
3) стабілізації гемодинаміки;
4) поліпшення перфузії периферичних тканин і ниркового кровотоку;
5) зниження легеневої гіпертензії за рахунок спазмолітичної дії дроперидола на судини малого кола кровообігу.
Для підтримки загальної аналгезії співвідношення закису азоту і кисню має складати 1:1 або 3:2. Під час операції фракційно вводять дроперидол по 1,25-2,5 мг залежно від показників гемодинаміки, а на його тлі - фентаніл по 50 мкг під контролем показників адекватності анестезії.
Поряд з позитивними препарати для нейролептаналгезии мають ряд негативних властивостей, що в практиці легеневої хірургії змушує застосовувати їх диференційовано: можливість розвитку бронхоспазму внаслідок ваготонічному ефекту фентанілу, особливо в момент маніпуляцій на корені легені, пригнічення дихання після операції, поява помірної гіпотермії, що супроводжується тремтінням, рідше - екстрапірамідних симптомів При введенні великих доз можуть з'явитися ознаки порушення інотропної функції серця, тому важливо уникати передозування препаратів, а введення фентанілу рекомендується припинити після ушивання плеври.
Деякі автори вважають за краще для підтримки загальної анестезії при операціях на легенях застосовувати фторотан і фентаніл, а частіше епідуральну анестезію, натрію оксибутират і в невеликих дозах препарати для нейролептаналгезии. Закис азоту застосовують в періоді до торакотомії і при ушивання грудної стінки. Автори підкреслюють, що співвідношення закису азоту з киснем 1:1 забезпечує дуже поверхневу анестезію при травматичних операціях, а співвідношення 2:1 або 3:1 створює недостатню концентрацію кисню в дихальній суміші. Препарати для нейролептаналгезии недостатньо блокують патологічні реакції симпатико-адреналової та гіпоталамо-гіпофізарно-адренокортикальної систем. Галогеновмісні анестетики, особливо сучасні (енфлуран), не подразнюють слизові оболонки дихальних шляхів, стабілізують гемодинаміку, не вимагають додаткового введення анальгетиків, в післяопераційному періоді зберігають анальгетический ефект і не пригнічують кашльовий рефлекс, у зв'язку з чим і отримали застосування в легеневій хірургії. Разом з тим важливо враховувати кардіодепресивну дію галогенсодержащих анестетиків, яке має функціональний характер, але може привести до порушення серцевої діяльності, особливо в умовах крововтрати і гіповолемії. В останні роки теоретично обгрунтовані і практично розроблено внутрішньовенні методики загальної анестезії з мінімальним використанням або повною відмовою від інгаляційних анестетиків. Є дані про успішне застосування при операціях на легенях та органах середостіння атаралгезіі, внутрішньовенної анестезії на основі кетаміну. Перевагою внутрішньовенних методик при операціях на легенях є можливість використання дихальних сумішей з підвищеним вмістом кисню [Бунятян А.А. та ін, 1982].
При операціях на легень необхідно уникати глибокої загальної анестезії (не більше III 2 стадії), що важливо для раннього пробудження хворого і відновлення кашльового рефлексу.
Ранній післяопераційний період
Ведучими патофизиологическими змінами в перші дні післяопераційного періоду є порушення функції дихання і кровообігу, тому в комплексі профілактичних і лікувальних заходів головну роль грає боротьба з гострою дихальною недостатністю та гострою недостатністю кровообігу. Впровадження в клінічну практику експрес-методів діагностики сприяє виявленню початкових змін найважливіших функцій організму, своєчасної і цілеспрямованої їх корекції.
Залежно від причини, механізму розвитку гострої дихальної недостатності розрізняють:
1) порушення вентиляції обструктивні (обтурація трахеобронхіального дерева слизом, мокротою, кров'ю, набряк слизових дихальних шляхів і т.д.), рестриктивні (гемо-, пневмоторакс, деформація грудної клітки, високе стояння діафрагми та ін), нейрорегуляторних (больові рефлекси, залишкова міорелаксації, пригнічення дихального центру);
2) порушення дифузії (внутрішньоальвеолярні, інтерстиціальний набряк легенів);
3) зміни вентиляційно-перфузійного співвідношення (порушення рівномірності вентиляції альвеол - пневмонія, ателектази, коллабірованіе, порушення кровообігу в малому колі - гіпертензія, уповільнення швидкості кровотоку).
При інтенсивній терапії велике значення має виділення провідного чинника у розвитку дихальної недостатності, від чого залежить вибір лікувальних заходів: санаційні бронхоскопії та катетеризація трахеобронхіального дерева з активним відсмоктуванням вмісту, промиванням і введенням лікарських засобів, інгаляції, використання бронхоспазмоліті-чеських і відхаркувальних засобів, оксигенотерапія і гелійоксігенотерапія, блокада больових імпульсів, застосування режиму ПДКВ при спонтанній вентиляції, фармакологічних засобів, що усувають легеневу гіпертензію, що поліпшують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, кардіото-нізірующіх, антигістамінних, сечогінних препаратів та ін
При профілактиці післяопераційних легеневих ускладнень з успіхом проводять тривалу епідуральну анестезію. Завдяки блокаді патологічних і больових імпульсів поліпшується легенева вентиляція, швидше відновлюється кашльовий рефлекс, прохідність трахеобронхіального дерева і життєва ємність легень, нормалізуються вентиляційно-перфузійні співвідношення [Філіппов С.В., 1971; Щелкунов В.С., 1976; Шанін Ю.М. та ін, 1978; Страшнов В.І., 1987, и др.].
Головними причинами порушення кровообігу в ранньому післяопераційному періоді служать недостатність венозного припливу (гіповолемія, судинна недостатність), серцева і серцево-легенева недостатність.
При профілактиці та лікуванні гіповолемії основне завдання полягає у збільшенні ОЦК шляхом інфузійно-трансфузійної терапії з урахуванням переважання дефіциту глобулярного або плазмового обсягів, а також необхідність нормалізації реологічних властивостей крові.
При недостатності венозного припливу внаслідок вазодилатації, коли виникає невідповідність між ОЦК і обсягом судинного русла, показано застосування сосудотонізірующіх препаратів (після заповнення ОЦК). У хворих з явищами адренокортикальної недостатності може бути ефективним введення глюкокортикоїдів. Застосування катехоламінів (адреналін, норадреналін, ізадрин, дофамін) припустимо з урахуванням характеру їх дії на адренореактівниє структури, в основному для позитивного інотропного впливу на міокард, якщо не вдається поліпшити насосну функцію серця за допомогою дигіталізації, поповнення ОЦК, нормалізації КОС та електролітних порушень. Якщо після відновлення ОЦК і ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то позитивний ефект може бути отриманий від введення норадреналіну. При гіпотензії, олігурії, високих показниках ЦВД доцільно застосовувати дофамін. Ізадрин вводять в поєднанні з норадреналіном для зменшення сосудосуживающего дії останнього і отримання кардіостимулюючий ефекту.
Серцева недостатність по правожелудочковому типу частіше розвивається у хворих, що страждають хронічними нагноїтельниє захворюваннями, у яких ще до операції діагностовано легеневе серце. Лівошлуночкова недостатність звичайно спостерігається у хворих похилого віку з супутньою гіпертонічною хворобою, ІХС. Проведення інфузійно-трансфузійної терапії у цього контингенту хворих значно ускладнено через небезпеку перевантаження серця і зриву компенсаторних механізмів. Найважливіший етап лікування гострої серцевої недостатності підтримку енергетичних ресурсів і скоротливої функції міокарда. Гарну дію роблять серцеві глікозиди в поєднанні з панангін, калію хлоридом і калійзберігаючими сечогінними засобами. На функцію збудливості і провідності міокарда у хворих з важкою інтоксикацією гнійної, хронічною анемією позитивно впливають анаболічні стероїдні препарати (ретаболіл, неробол).
У механізмі серцево-легеневої недостатності головну роль грає нездатність серця забезпечити адекватний серцевий викид при достатньому венозному поверненні крові. Вона супроводжується порушенням процесів дифузії, гипоксемией, а потім і гіперкапнією. Потовщення альвеолярно-капілярної мембрани, втрата еластичності бронхіол призводять до розвитку експіраторного закриття дихальних шляхів, появи зон гіповентиляції, шунтування крові. У клінічній картині серцево-легеневої недостатності спостерігаються ознаки набряку легень.
При профілактиці та лікуванні серцево-легеневої недостатності головну роль відіграють заходи, спрямовані на поліпшення скорочувальної здатності міокарда, зменшення гіпертензії малого кола кровообігу, боротьбу з гіпоксією, зниження гіпергідратації, усунення метаболічних порушень. З цією метою застосовують серцеві глікозиди, а при різкому зниженні артеріального тиску - ізадрин, іноді в поєднанні з дофамином. Названі препарати збільшують серцевий викид, відновлюють діурез. Для зменшення тиску в малому колі вводять внутрішньовенно крапельно нітрогліцерин. Одночасно здійснюють оксигенотерапію, гелій-оксигенотерапію, застосовують засоби для піногасіння. За відсутності ефекту показаний режим спонтанного дихання з ПДКВ або ШВЛ. З метою зменшення гіпергідратації використовують засоби, що підвищують осмотичний і онкотическое тиск (40% розчин глюкози, альбумін, концентровані розчини плазми), діуретичні препарати, для зменшення проникності альвеолярно-Капіли-лярной мембрани показані антигістамінні засоби, глюкокортікоїдниє гормони. Особливе значення має застосування седативних, аналгезуючу, адренолітичний, антигіпоксичний препаратів.
Список літератури
1. Вижігіна М.А., Гіммельфарб Г.М. Сучасні аспекти анестезії в хірургії легень .- Ташкент: Медицина, 1988.
2. Долина О.А. Анестезія та реанімація в хірургії легенів. - М.: Медицина, 1975.
3. Керівництво з анестезіології / Под ред. Т.М. Дарбінян. - М.: Медицина, 1973. Довідник з анестезіології та реаніматології / Під реД.А.А. Бунятян. М: Медицина, 1982.
4. Стручков В.І., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бірюков Ю.В. Хронічні нагноїтельниє захворювання легень, ускладнені кровотечею. - М. - Медицина. - 1985.
5. Уест Дж. Фізіологія дихання. Основи: Пер. з англ. - М.: Мир, 1988.