Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат на тему:
«Анестезія при операціях на грудях»
Пенза
2008
2. Анестезія при операціях на стравоході
3. Поранення легкого
4. Торакоскопічної операції
5. Анестезія при операціях на серці
Література
1. Анестезія при операціях на органах середостіння
Операції при обмежених за обсягом патологічних процесах в середостінні (загрудинний зоб, кіста, тератома, пухлина вилочкової залози без міопатії) не представляють особливих проблем для анестезіологічного забезпечення. Загальна анестезія проводиться на основі тих же принципів, що і при інших грудних операціях. При великих кістах, пухлинах можуть бути зміщення, розм'якшення або здавлення трахеї. Такі операції пов'язані з ризиком пошкодження трахеї. Це потрібно заздалегідь передбачити і бути готовим до проведення анестезії при варіанті операції на трахеї.
Анестезія при операціях на трахеї проводиться відповідно до загальних принципів, прийнятими при операціях на легенях. Основною відмінністю є проблема забезпечення адекватного газообміну при порушенні герметичності дихальних шляхів. Необхідно враховувати і вихідну обструкцію трахеї. Для премедикації не рекомендують використовувати атропін, оскільки він підвищує в'язкість мокротиння. При важкій обструкції дихальних шляхів інтубацію трахеї доцільно виконувати при спонтанному диханні. Ендотрахеальну трубку підбирають такого розміру, щоб її можна було провести за зону обструкції. Для індукції анестезії краще використовувати галогеновані інгаляційні анестетики. Вони дозволяють швидко досягти бажаної глибини анестезії і при цьому меншою мірою пригнічують дихання. У випадках тяжкої гіпоксемії ШВЛ проводять газовою сумішшю, що містить високу концентрацію кисню (50% і більше). Перед етапом операції, пов'язаних з перетином трахеї, ендотрахеальну трубку підтягують вище місця обструкції. Відразу після трахеотомії в дистальну частину трахеї вводять стерильну трахеостомічною трубку, через яку продовжують ШВЛ. Під час накладання анастомозу ефективну вентиляцію легень можна забезпечити инжекционной високочастотної ШВЛ через тонкий катетер, який вводять через ендотрахеальну трубку в дистальний відрізок трахеї. Після операції важливо швидко відновити у хворого самостійне ефективне дихання і зробити екстубаціі.
2. Анестезія при операціях на стравоході
Особливості загальної анестезії при операціях на стравоході обумовлені кількома чинниками. Порушення прохідності стравоходу призводить до аліментарному виснаження, анемії та гіпопротеїнемії. У горизонтальному положенні хворого може відбуватися затікання застійного вмісту в дихальні шляхи. Постійна аспірація їжі призводить до хронічного бронхіту, фіброзу легенів. Зазначені особливості привертають до посилення ефекту барбітуратів і подовженню дії м'язових релаксантів, а також до збільшення частоти порушень газообміну. У період підготовки до операції показано проведення парентерального харчування.
Для профілактики аспірації перед початком анестезії вводять в стравохід зонд і спорожняють його. Ефективними засобами попередження розвитку синдрому Мендельсона є антациди (цитрат натрію, 30 мл 0,3 моль / л), блокатори гістамінових Н 2-рецепторів (циметидин, 200 мг). Гранульовані антациди (трисиликат магнію) не зменшують частоту ускладнень, а при їх аспірації призводять до розвитку пневмонії. Після вступної анестезії виробляють інтубацію трахеї з дотриманням всіх правил профілактики регургітації. Анестезію підтримують на досить глибокому рівні. Цим умовам відповідає поєднана анестезія, що включає загальну і епідуральну. Видалення пухлини стравоходу в середній третині виконують у два етапи - лапаротомного і торакотомний. Легке на стороні торакотомія хірурги періодично підтискають, щоб забезпечити доступ до стравоходу. Тому слід виробляти інтубацію двухпросветнимі трубкою. Якщо операцію виконують без торакотомії, це не виключає ймовірність пошкодження медіастинальної плеври і виникнення пневмотораксу. Іноді пошкодження залишається непоміченим хірургом, тому після операції необхідний контроль стану легень з проведенням рентгенографії грудної клітини. Необхідно ретельно стежити за темпом і об'ємом крововтрати, вона нерідко буває масивною. Для своєчасної корекції гіповолемії необхідно заздалегідь встановити два венозних катетера. Після операції зберігається ризик аспірації. Видалення ендотрахеальної трубки слід проводити після повного відновлення свідомості.
Масивна легенева кровотеча виникає внаслідок деструктивного процесу інфекційно-запального характеру (туберкульоз, пневмонія) і є показанням для операції. Для цих хворих основну небезпеку становить асфіксія, викликана обтурацією дихальних шляхів кров'ю. Хворі нерідко заковтують великий об'єм крові, що веде до переповнення шлунка, небезпеки аспірації і регургітації шлункового вмісту в дихальні шляхи. Таких хворих в передопераційному періоді до початку анестезії тримають у положенні на ураженій стороні. Постійно ингалируют кисень через маску. Встановлюють кілька (2-3) внутрішньовенних катетерів великого діаметру. Інтубацію трахеї безпечніше проводити при збереженій свідомості. Можлива інтубація без міорелаксантів на тлі самостійного дихання після індукції анестезії гологенірованнимі анестетиками (фторотан, ізофлюран) в поєднанні або поза поєднання з неингаляционном анестетиками (кетамін, барбітурати, етомідат). ШВЛ починають після відсмоктування крові з дихальних шляхів. Така тактика попереджає проштовхування крові в дрібні бронхи і виникнення обтураційних ателектазів. У випадках масивної кровотечі, що супроводжується різкою депресією кровообігу, розглянута методика не прийнятна. За таких обставин доводиться на тлі неглибокої внутрішньовенної загальної анестезії швидко вводити міорелаксанти деполярізующего дії, короткочасно вентилювати легені через маску, інтубувати трахею, продовжувати ШВЛ, не створюючи високого пікового тиску. Тільки після усунення небезпечної гіпоксії можна приступати до відсмоктуванню крові з дихальних шляхів. У таких хворих доцільно проводити вентиляцію легенів високочастотним інжекційним методом. Застосування двухпросветнимі трубки надійно захищає здорове легке від крові і дозволяє санувати кожну легеню окремо. Поряд з вищевикладеними заходами важливо швидко компенсувати крововтрату.
3. Поранення легкого
Показаннями для невідкладної операції у поранених в груди є триваюче внутриплевральное кровотеча і прогресуюча дихальна недостатність. Сама торакальна травма і розлади дихання при ній супроводжуються гиперкатехоламинемия. Це призводить до тимчасової гіпертензії, що маскує тяжкість стану потерпілого. Засоби, які використовуються для премедикації і загальної анестезії, гальмують компенсаторні процеси, можуть швидко погіршити стан пораненого. ШВЛ у режимі гіпервентиляції, що приводить до гипокапнию, також може призвести до значної депресії кровообігу.
При пошкодженні легені відносно невеликий клапанний пневмоторакс може перетворитися в результаті ШВЛ у напружений. Щоб уникнути важкої гіпоксії, при проникаючих пораненнях з пошкодженням легені без відкритого пневмотораксу необхідно до початку ШВЛ дренувати плевральну порожнину.
При значному дефекті великого бронха важко забезпечити ефективну ШВЛ через велику скидання газової суміші через рану. У таких випадках виходом з положення є вентиляція легенів високочастотним інжекційним методом або роздільна інтубація бронхів з подальшою однолегочной вентиляцією.
Потрібно пам'ятати і про те, що при пораненнях легкого кров зазвичай потрапляє в дихальні шляхи, після інтубації необхідна їх ретельна санація. При надходженні в бронхи значної кількості крові, яка створює небезпеку асфіксії, тактика повинна бути такою ж, як у хворих з масивним легеневою кровотечею.
Після операцій на легенях раннє відновлення свідомості, м'язового тонусу і кашльового рефлексу мають особливе значення. Перш ніж екстубіровать хворого, потрібно переконатися в стійкому відновленні самостійного дихання. Щоб уникнути виникнення напруженого пневмотораксу під час ШВЛ, дренажні трубки підключають до підводного клапану.
Анестезія при внеполостних операціях невеликого обсягу (секторальна резекція молочної залози, видалення доброякісної пухлини грудної стінки, обробка непроникаюче рани, дренування плевральної порожнини) проводиться за методикою тотальної внутрішньовенної анестезії при спонтанному диханні. Можуть бути застосовані і інгаляційні анестетики (закис азоту, фторотан, ізофлюран) масковим способом. Великі та травматичні операції на грудній стінці (мастектомія, резекція ребер, торакопластіка) зазвичай виконують під комбінованої загальною анестезією з інтубацією трахеї і ШВЛ. При мастектомії, торакопластики для зменшення крововтратою показана штучна гіпотонія. Її досягають застосуванням венозних дилятатор (нітропрусид натрію, 0,1-2,0 мкг / кг) або гангліолітіков (пентамін, по 0,15-0,20 мг / кг до настання ефекту). Гіпотензивну анестезію проводять тільки в умовах ШВЛ. Після завершення основного етапу операції, що здійснюється на тлі гіпотонії, АТ підвищують до вихідного рівня з метою перевірки надійності гемостазу.
4. Торакоскопічної операції
За допомогою торакоскопічної технології виконують такі внутрігрудного операції, як атипова резекція частки легені, видалення кісти, дренування абсцесу, ушивання рани легкого, симпатектомія, біопсія пухлини. Під час втручання створюють на оперованої стороні частковий колапс легені. Анестезіологічне забезпечення торакоскопічних операцією здійснюють за методикою, прийнятою для торакотомій. Доцільно використовувати двухпросветнимі трубку. Під час анестезії слід ретельно стежити за піковим тиском у дихальних шляхах, при перевищенні його рівня 30 см вод. ст., необхідно в межах колишньої хвилинної вентиляції легень зменшити дихальний об'єм. Після торакоскопічних операцій дренаж плевральної порожнини зазвичай не встановлюють. У післяопераційному періоді необхідний контроль стану легенів для своєчасного виявлення можливого розвитку пневмотораксу. Незважаючи на набагато менші системні порушення, дуже важливі ефективне післяопераційне знеболювання і профілактика легеневих ускладнень.
5. Анестезія при операціях на серці
Анестезіологічне забезпечення операцій на працюючому серці (поранення серця, мітральна коміссуротомія, перев'язка відкритого артеріального протоку, операції на перикарді тощо) здійснюють відповідно до принципів, прийнятих з інших внутрішньогрудних операцій. Вибором методу анестезії є загальна анестезія з інтубацією трахеї і ШВЛ. Основна особливість полягає в тому, що ймовірність розвитку дисфункції серця значно вище, оскільки серце є об'єктом хірургічного втручання.
Принципово розрізняється анестезія при операціях на «зупиненому серці» (аортокоронарне шунтування, санація камер серця, протезування клапанів серця, корекція деяких вроджених пороків серця тощо). Ці операції виконують в умовах штучного кровообігу (ІК). При ІК повністю припиняється кровопостачання серця, значно зменшується кровотік в легенях. ІК за своєю суттю антифізіологічних метод, який викликає сильну стресову реакцію.
Поранення серця швидко призводять до розвитку критичного стану, причинами якого є велика крововтрата, дисфункція серця, тампонада перикарда вилила в його порожнину кров'ю при відносно невеликій загальній крововтраті. Масивна крововтрата проявляється гіпотонією, тахікардією, порушенням мікроциркуляції. Для тампонади перикарда характерні висока ЦВД, набухання шийних вен, приглушеність серцевих тонів, зниження артеріального тиску і почастішання пульсу. Підвищення ЦВТ може не бути у поранених в стані гіповолемії. У таких потерпілих консервативна терапія безперспективна. Час на підготовку до операції повинно бути мінімальним, тому що порушення кровообігу прогресують катастрофічно. Премедикацію, індукцію і підтримання анестезії проводять за аналогією з анестезіологічним забезпеченням поранень легенів. Під час самої операції варто мати на увазі можливість масивної кровотечі при розтині перикарда або оголення зони пошкодження судини. Важливо підготуватися до збору та реінфузії крові, що вилила в рану. Якщо до моменту виділення пошкодженої судини артеріальний тиск залишається в межах норми або підвищений, доцільно для зменшення крововтрати знизити його за допомогою дроперидола, венозних дилятатор або гангліолітіков. При цьому слід враховувати, що на тлі гіповолемії виражений гіпотензивний ефект може бути досягнутий при введенні невеликої дози препарату.
Аортокоронарне шунтування (АКШ) - сама часто виконувана кардіохірургічна операція. Основним завданням анестезіологічного забезпечення є підтримання в міокарді сприятливого балансу між доставкою і потребою в кисні, тобто вибір методу анестезії та лікарських засобів повинен бути таким, щоб не зменшити забезпечення міокарда киснем і не збільшити споживання його. Перед операцією хворі часто перебувають у сильній емоційній напрузі. Таким хворим потрібно посилена премедикація. Крім стандартно вживаних бензодіазепінів (діазепам, 5-10 мг або лоразепам, 2-4 мг per os), рекомендують призначати наркотичний анальгетик (омнопоп, 5-10 мг, в / м) з антигістамінних препаратів (димедрол, 10мг). Тільки дуже ослабленим і літнім пацієнтам небажано використовувати опіати, слід зменшити дозу та інших препаратів.
Під час анестезії виникає необхідність у частому введенні лікарських засобів. Ще до індукції анестезії встановлюють три катетера (в підключичну і яремну вени, а також в променеву артерію) великого діаметру. Є стандартом підготовка по одному інфузомат з адреноміметиками (допамін, добутрекс) і з вазодилятаторами (нітропруссіт натрію). Підключають монітори, які повинні забезпечити контроль ЕКГ, артеріального тиску (прямим методом), ЦВТ, тиску в легеневій артерії. Крім цього необхідно контролювати погодинний діурез, температуру тіла (у зовнішньому слуховому проході), а також лабораторні показники газів крові, гематокриту, концентрацію калію, кальцію і глюкози в сироватці, активований час згортання крові (АВС).
Індукцію анестезії здійснюють так, щоб не спровокувати виражених гемодинамічних реакцій. Така методика отримала назву кардіоіндукціі. Після преоксігенаціі легких вводять внутрішньовенно великі дози центральних анальгетиків (фентаніл, 20-40 мкг / кг) в поєднанні з бензодіазепінами (мідазолам, 0,05-0,1 мг / кг; діазепам, 0,15 мг / кг). Можна застосовувати і помірні дози опіоїдів (фентаніл, 7-10 мкг / кг) у комбінації з барбітуратами (тіопентал натрію, 1-3 мг / кг) або етомідат (0,05-0,2 мг / кг). Після виключення свідомості вводять м'язовий релаксант (панкуроній, 0,06-0,1 мг / кг). По досягненню достатньої глибини анестезії та релаксації интубируют трахею трубкою з манжеткою низького тиску. Здійснюють ШВЛ 50% киснем з повітрям. Підвищення АТ під час введення в анестезію свідчить про недостатнє аналгетіческое компоненті анестезії, а збільшення тиску більш ніж на 20% є показанням для застосування вазодилятатор.
Найбільш адекватну анестезію можна забезпечити застосуванням комбінації внутрішньовенних препаратів і інгаляційних анестетиків. Як внутрішньовенних засобів для анестезії використовують фентаніл (5 мкг / кг в міру необхідності), мідазолам (1-3 мкг / кг / хв), кетамін (20-60 мкг / кг / хв), пропофол (2-6 мг / кг / год). Загальна доза фентанілу за анестезію складає 50-100 мкг / кг. Поєднання кетаміну з діазепамом забезпечує стабільну гемодинаміку. Мідазолам з кетаміном застосовують хворим з вираженою міокардіальної недостатністю. З інгаляційних анестетиків меншими побічними ефектами на кровообіг володіє ізофлюран.
На початковому етапі операції (розріз шкіри, стернотомія) важливо не допустити активації симпатоадреналової системи. Для цього анестезію поглиблюють додатковим введенням анальгетика і анестетика. Під час ретракції грудини і перікардотоміі, що супроводжується стимуляцією блукаючого нерва, іноді доводиться посилювати темп введення інфузійних засобів з метою не допустити гіпотонії та брадикардії.
Перед початком штучного кровообігу (ІК) вводять антикоагулянти (гепарин 300 ОД / кг). Через 5 хв досліджують показник активованого часу згортання крові, якщо він становить менше 400 с, додатково вводять гепарин у дозі 100 од / кг. ІК за рахунок ділюціонного ефекту призводить до зниження концентрації в крові всіх лікарських засобів, відповідно це супроводжується зменшенням глибини анестезії. Крім того, при виключенні з вентиляції легенів виключається можливість використання інгаляційних анестетиків. Підтримання анестезії на цьому етапі операції здійснюють додатковим введенням внутрішньовенно наркотичних анальгетиків і бензодіазепінів. Ефективний тут і пропофол (3-6 мкг / кг / год). На період ІК продовжують забезпечувати м'язову релаксацію.
По завершенню ІК і з початком зігрівання хворого, використовують бензодіазепіни (мідазолам, 0,07-0,15 мг / кг). Для збільшення об'ємної швидкості перфузії, що сприяє прискоренню зігрівання і зменшення температурного градієнта, застосовують введення вазодилятатори (нитропруссида натрію). При відновленні легеневого кровотоку відновлюють ШВЛ чистим киснем. Для стабілізації гемодинаміки нерідко доводиться застосовувати дофамін або добутрекс. Нормалізація АТ є орієнтиром для припинення ІК. Після завершення ІК оптимізують переднавантаження, для чого здійснюють трансфузію що залишилася в контурі насоса АІКа рідини. Після видалення шунтуючих канюль залишкова дія гепарину нейтралізують протаміном сульфатом. Протамін вводять з розрахунку 1 мг на 100 ОД гепарину під контролем АВС. Слід враховувати і той факт, що контакт крові з трубопроводами, насосом і бульбашками кисню в оксигенатори може призвести до пошкодження тромбоцитів і споживання факторів згортання, а гіпотермія потенціює порушення гемостазу. При триваючій кровотечі, перш за все, необхідно зігріти хворого до нормальної температури тіла. Виснаження факторів згортання служить показанням для переливання свіжозамороженої плазми, а при тромбоцитопенії (менш 100 000/мкл) вдаються до інфузії тромбомасси.
Тактика анестезіолога в постперфузіонном періоді полягає не тільки в забезпечення анестезії, а й у підтримці функції міокарда, нормалізації газообміну. На завершальному етапі операції (ушивання післяопераційної рани) внутрішньовенно вводять наркотичний анальгетик у невеликій дозі. При гіпертензії сприятливу дію надають інгаляційні анестетики. Введення вазодилататорів (нитропруссида натрію) зменшує споживання кисню, збільшує хвилинний об'єм кровообігу і покращує перфузію тканин. Нерідко в перші години після ІК спостерігається низький серцевий викид, який обумовлений недостатнім захистом міокарда від гіпоксії. Корекцію міокардіальної слабкості виробляють дозованої інфузією адренергіческіх засобів (допамін, добутрекс) і збільшенням переднавантаження (інфузія волемических розчинів). Крім перерахованого вище слід вжити заходів для швидкої нормалізації температури тіла, гематокриту, газового складу крові, кислотно-основного стану, концентрації сироваткового калію. Ретельно стежать за ритмом серцевої діяльності, і при його порушеннях проводять антиаритмічної терапії.
Транспортують хворого з операційної в палату інтенсивної терапії з особливою обережністю. Під час перекладу повинні бути забезпечені ШВЛ киснево-повітряною сумішшю, моніторинг ЕКГ, АТ, пульсу і сатурації артеріальної крові киснем. Крім того, необхідно продовжувати введення вазоактивних препаратів за допомогою інфузоматів.
Після операції більшості хворих проводять ШВЛ від двох годин до діб. Особливу увагу звертають на підтримку стабільної гемодинаміки. Через 2-4 год поліпшується скоротність міокарда, що дозволяє в ряді випадків зменшити міокардіальну підтримку і знизити волемических навантаження. Інфузійну терапію проводять під контролем ЦВТ і тиску заклинювання легеневої артерії. Тільки в окремих хворих зберігається низький серцевий викид тривалий час, при якому необхідна інфузія інотропних препаратів. Не менш важливим є досягнення адекватного післяопераційного знеболювання. Для цієї мети застосовують наркотичні анальгетики спільно з бензодіазепінами. Хороша седація досягається постійною інфузією пропофолу в невеликих дозах (1-2 мк / кг / год). Пропофол не пригнічує дихання, а після припинення його введення відбувається швидке відновлення свідомості. Ретельно контролюють відділення крові по дренажам. Посилення темпу крововтрати до 300 мл на годину при задовільних показниках гемостазу вимагає негайної реторакотоміі. Стежать за сечовиділенням, при зниженні виробляють його стимуляцію діуретиками. Хворого переводять на спонтанне дихання і екстубіруют, коли повністю відновилося свідомість і нейро-м'язова провідність, стабілізована гемодинаміка, нормалізувалися температера тіла і діурез, гази артеріальної крові знаходяться в межах нормальних значень при диханні киснем не більше 40%, дихальні обсяги підтримуються на прийнятному рівні.
Операції при мітральному стенозі. Стенозуючий мітральний клапан створює перешкоду току крові, підвищує тиск в лівому передсерді. Виражений стеноз призводить до дисфункції серцевої діяльності, яка проявляється такими клінічними ознаками, як легенева гіпертензія, правожелудочковая недостатність, набряк легенів, миготлива аритмія, фібриляція передсердь. Тахікардія будь-якої етіології, збільшення переднавантаження вкрай несприятливо позначаються на сердечному та системному кровообігу. При підготовці до операції хворим часто призначають серцеві глікозиди, діуретики і антикоагулянти.
Анестезіологічне забезпечення здійснюється за методикою, прийнятою для операцій з ІК. Основне завдання при цьому полягає в попередженні значного збільшення навантаження на серце (тахікардія, миготлива аритмія, гіпертензія, гіперволемія, великий дефіцит ОЦК). Премедикація призначається з таким розрахунком, щоб хворий в операційну був доставлений без вираженої психоемоційної реакції. У хворих з високою легеневою гіпертензією, порушеннями водно-електролітного балансу слід передбачити на ряду зі стандартним моніторингом пряме вимірювання артеріального тиску і тиску в легеневій артерії. Становлять небезпеку методи і засоби анестезії, які можуть спровокувати виникнення, з одного боку, тахікардії та гіпертензії (кетамін), з іншого, - вазодилатації і зниження переднавантаження (епідуральна анестезія, анестезія галогеновані інгаляційними анестетиками). Перевага віддається високодозової опіоїдної анестезії.
Після операції легенева гіпертензія може зберігатися ще певний час. Це підтримує дисфункцію правого шлуночка. Лікування полягає в ретельній корекції дефіциту ОЦК, інфузії адренергіческіх препаратів і вазодилататорів в умовах повного гемодинамічного контролю.
Операції при мітральної недостатності. При недостатності мітрального клапана відбувається об'ємна перевантаження лівого передсердя і лівого шлуночка (ЛШ). Розвивається компенсаторна дилатація останнього. Програму анестезіологічного забезпечення будують з урахуванням вираженості регургітації крові та дисфункції лівого шлуночка. При виражених порушеннях кровообігу рекомендується розширений гемодинамічний моніторинг (пряме вимірювання артеріального тиску, тиску в легеневій артерії). Методом вибору може бути поєднана анестезія (загальна анестезія і епідуральний блок). Під час анестезії важливо не допустити розвитку брадикардії і гіпертензії. Частоту серцевих скорочень слід підтримувати в межах 80-100 ударів за хв.
Операції при аортальному стенозі. При стенозі аортального клапана швидко розвивається дилатація лівого шлуночка та його дисфункція. Серцевий викид страждає більшою мірою при тахікардії, гіпотонії і гіповолемії, що необхідно враховувати при виборі методу і засобів анестезії. При вираженому аортальному стенозі небезпечно застосування поєднаної анестезії. Найменша депресія кровообігу виникає при індукції анестезії кетаміном з бензодіазепінами, а підтримка її - великими дозами наркотичних анальгетиків. Інгаляційні анестетики небезпечні через їх кардіодепресивної і вазоділятірующего ефектів. Слід коригувати навіть невеликі відхилення кровообігу в бік артеріальної гіпотонії і тахікардії.
Операції при аортальної недостатності. Недостатність аортальних клапанів характеризується зворотним потоком крові з аорти в лівий шлуночок під час діастоли. Аортальна регургітація збільшується при брадикардії і гепертензіі. Розвиваючись у цьому гостра дисфункція лівого шлуночка може швидко привести до набряку легенів і до малого серцевого викиду. Вибір методу анестезії повинен бути на користь поєднаної або інгаляційної (ізофлюран) анестезії. У випадках тяжкої серцевої недостатності показана анестезія на основі великих доз наркотичних анальгетиків (фентаніл). Як м'язових релаксантів доцільно використовувати ті, які не викликають брадикардію.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат на тему:
«Анестезія при операціях на грудях»
Пенза
2008
План
1. Анестезія при операціях на органах середостіння2. Анестезія при операціях на стравоході
3. Поранення легкого
4. Торакоскопічної операції
5. Анестезія при операціях на серці
Література
1. Анестезія при операціях на органах середостіння
Операції при обмежених за обсягом патологічних процесах в середостінні (загрудинний зоб, кіста, тератома, пухлина вилочкової залози без міопатії) не представляють особливих проблем для анестезіологічного забезпечення. Загальна анестезія проводиться на основі тих же принципів, що і при інших грудних операціях. При великих кістах, пухлинах можуть бути зміщення, розм'якшення або здавлення трахеї. Такі операції пов'язані з ризиком пошкодження трахеї. Це потрібно заздалегідь передбачити і бути готовим до проведення анестезії при варіанті операції на трахеї.
Анестезія при операціях на трахеї проводиться відповідно до загальних принципів, прийнятими при операціях на легенях. Основною відмінністю є проблема забезпечення адекватного газообміну при порушенні герметичності дихальних шляхів. Необхідно враховувати і вихідну обструкцію трахеї. Для премедикації не рекомендують використовувати атропін, оскільки він підвищує в'язкість мокротиння. При важкій обструкції дихальних шляхів інтубацію трахеї доцільно виконувати при спонтанному диханні. Ендотрахеальну трубку підбирають такого розміру, щоб її можна було провести за зону обструкції. Для індукції анестезії краще використовувати галогеновані інгаляційні анестетики. Вони дозволяють швидко досягти бажаної глибини анестезії і при цьому меншою мірою пригнічують дихання. У випадках тяжкої гіпоксемії ШВЛ проводять газовою сумішшю, що містить високу концентрацію кисню (50% і більше). Перед етапом операції, пов'язаних з перетином трахеї, ендотрахеальну трубку підтягують вище місця обструкції. Відразу після трахеотомії в дистальну частину трахеї вводять стерильну трахеостомічною трубку, через яку продовжують ШВЛ. Під час накладання анастомозу ефективну вентиляцію легень можна забезпечити инжекционной високочастотної ШВЛ через тонкий катетер, який вводять через ендотрахеальну трубку в дистальний відрізок трахеї. Після операції важливо швидко відновити у хворого самостійне ефективне дихання і зробити екстубаціі.
2. Анестезія при операціях на стравоході
Особливості загальної анестезії при операціях на стравоході обумовлені кількома чинниками. Порушення прохідності стравоходу призводить до аліментарному виснаження, анемії та гіпопротеїнемії. У горизонтальному положенні хворого може відбуватися затікання застійного вмісту в дихальні шляхи. Постійна аспірація їжі призводить до хронічного бронхіту, фіброзу легенів. Зазначені особливості привертають до посилення ефекту барбітуратів і подовженню дії м'язових релаксантів, а також до збільшення частоти порушень газообміну. У період підготовки до операції показано проведення парентерального харчування.
Для профілактики аспірації перед початком анестезії вводять в стравохід зонд і спорожняють його. Ефективними засобами попередження розвитку синдрому Мендельсона є антациди (цитрат натрію, 30 мл 0,3 моль / л), блокатори гістамінових Н 2-рецепторів (циметидин, 200 мг). Гранульовані антациди (трисиликат магнію) не зменшують частоту ускладнень, а при їх аспірації призводять до розвитку пневмонії. Після вступної анестезії виробляють інтубацію трахеї з дотриманням всіх правил профілактики регургітації. Анестезію підтримують на досить глибокому рівні. Цим умовам відповідає поєднана анестезія, що включає загальну і епідуральну. Видалення пухлини стравоходу в середній третині виконують у два етапи - лапаротомного і торакотомний. Легке на стороні торакотомія хірурги періодично підтискають, щоб забезпечити доступ до стравоходу. Тому слід виробляти інтубацію двухпросветнимі трубкою. Якщо операцію виконують без торакотомії, це не виключає ймовірність пошкодження медіастинальної плеври і виникнення пневмотораксу. Іноді пошкодження залишається непоміченим хірургом, тому після операції необхідний контроль стану легень з проведенням рентгенографії грудної клітини. Необхідно ретельно стежити за темпом і об'ємом крововтрати, вона нерідко буває масивною. Для своєчасної корекції гіповолемії необхідно заздалегідь встановити два венозних катетера. Після операції зберігається ризик аспірації. Видалення ендотрахеальної трубки слід проводити після повного відновлення свідомості.
Масивна легенева кровотеча виникає внаслідок деструктивного процесу інфекційно-запального характеру (туберкульоз, пневмонія) і є показанням для операції. Для цих хворих основну небезпеку становить асфіксія, викликана обтурацією дихальних шляхів кров'ю. Хворі нерідко заковтують великий об'єм крові, що веде до переповнення шлунка, небезпеки аспірації і регургітації шлункового вмісту в дихальні шляхи. Таких хворих в передопераційному періоді до початку анестезії тримають у положенні на ураженій стороні. Постійно ингалируют кисень через маску. Встановлюють кілька (2-3) внутрішньовенних катетерів великого діаметру. Інтубацію трахеї безпечніше проводити при збереженій свідомості. Можлива інтубація без міорелаксантів на тлі самостійного дихання після індукції анестезії гологенірованнимі анестетиками (фторотан, ізофлюран) в поєднанні або поза поєднання з неингаляционном анестетиками (кетамін, барбітурати, етомідат). ШВЛ починають після відсмоктування крові з дихальних шляхів. Така тактика попереджає проштовхування крові в дрібні бронхи і виникнення обтураційних ателектазів. У випадках масивної кровотечі, що супроводжується різкою депресією кровообігу, розглянута методика не прийнятна. За таких обставин доводиться на тлі неглибокої внутрішньовенної загальної анестезії швидко вводити міорелаксанти деполярізующего дії, короткочасно вентилювати легені через маску, інтубувати трахею, продовжувати ШВЛ, не створюючи високого пікового тиску. Тільки після усунення небезпечної гіпоксії можна приступати до відсмоктуванню крові з дихальних шляхів. У таких хворих доцільно проводити вентиляцію легенів високочастотним інжекційним методом. Застосування двухпросветнимі трубки надійно захищає здорове легке від крові і дозволяє санувати кожну легеню окремо. Поряд з вищевикладеними заходами важливо швидко компенсувати крововтрату.
3. Поранення легкого
Показаннями для невідкладної операції у поранених в груди є триваюче внутриплевральное кровотеча і прогресуюча дихальна недостатність. Сама торакальна травма і розлади дихання при ній супроводжуються гиперкатехоламинемия. Це призводить до тимчасової гіпертензії, що маскує тяжкість стану потерпілого. Засоби, які використовуються для премедикації і загальної анестезії, гальмують компенсаторні процеси, можуть швидко погіршити стан пораненого. ШВЛ у режимі гіпервентиляції, що приводить до гипокапнию, також може призвести до значної депресії кровообігу.
При пошкодженні легені відносно невеликий клапанний пневмоторакс може перетворитися в результаті ШВЛ у напружений. Щоб уникнути важкої гіпоксії, при проникаючих пораненнях з пошкодженням легені без відкритого пневмотораксу необхідно до початку ШВЛ дренувати плевральну порожнину.
При значному дефекті великого бронха важко забезпечити ефективну ШВЛ через велику скидання газової суміші через рану. У таких випадках виходом з положення є вентиляція легенів високочастотним інжекційним методом або роздільна інтубація бронхів з подальшою однолегочной вентиляцією.
Потрібно пам'ятати і про те, що при пораненнях легкого кров зазвичай потрапляє в дихальні шляхи, після інтубації необхідна їх ретельна санація. При надходженні в бронхи значної кількості крові, яка створює небезпеку асфіксії, тактика повинна бути такою ж, як у хворих з масивним легеневою кровотечею.
Після операцій на легенях раннє відновлення свідомості, м'язового тонусу і кашльового рефлексу мають особливе значення. Перш ніж екстубіровать хворого, потрібно переконатися в стійкому відновленні самостійного дихання. Щоб уникнути виникнення напруженого пневмотораксу під час ШВЛ, дренажні трубки підключають до підводного клапану.
Анестезія при внеполостних операціях невеликого обсягу (секторальна резекція молочної залози, видалення доброякісної пухлини грудної стінки, обробка непроникаюче рани, дренування плевральної порожнини) проводиться за методикою тотальної внутрішньовенної анестезії при спонтанному диханні. Можуть бути застосовані і інгаляційні анестетики (закис азоту, фторотан, ізофлюран) масковим способом. Великі та травматичні операції на грудній стінці (мастектомія, резекція ребер, торакопластіка) зазвичай виконують під комбінованої загальною анестезією з інтубацією трахеї і ШВЛ. При мастектомії, торакопластики для зменшення крововтратою показана штучна гіпотонія. Її досягають застосуванням венозних дилятатор (нітропрусид натрію, 0,1-2,0 мкг / кг) або гангліолітіков (пентамін, по 0,15-0,20 мг / кг до настання ефекту). Гіпотензивну анестезію проводять тільки в умовах ШВЛ. Після завершення основного етапу операції, що здійснюється на тлі гіпотонії, АТ підвищують до вихідного рівня з метою перевірки надійності гемостазу.
4. Торакоскопічної операції
За допомогою торакоскопічної технології виконують такі внутрігрудного операції, як атипова резекція частки легені, видалення кісти, дренування абсцесу, ушивання рани легкого, симпатектомія, біопсія пухлини. Під час втручання створюють на оперованої стороні частковий колапс легені. Анестезіологічне забезпечення торакоскопічних операцією здійснюють за методикою, прийнятою для торакотомій. Доцільно використовувати двухпросветнимі трубку. Під час анестезії слід ретельно стежити за піковим тиском у дихальних шляхах, при перевищенні його рівня 30 см вод. ст., необхідно в межах колишньої хвилинної вентиляції легень зменшити дихальний об'єм. Після торакоскопічних операцій дренаж плевральної порожнини зазвичай не встановлюють. У післяопераційному періоді необхідний контроль стану легенів для своєчасного виявлення можливого розвитку пневмотораксу. Незважаючи на набагато менші системні порушення, дуже важливі ефективне післяопераційне знеболювання і профілактика легеневих ускладнень.
5. Анестезія при операціях на серці
Анестезіологічне забезпечення операцій на працюючому серці (поранення серця, мітральна коміссуротомія, перев'язка відкритого артеріального протоку, операції на перикарді тощо) здійснюють відповідно до принципів, прийнятих з інших внутрішньогрудних операцій. Вибором методу анестезії є загальна анестезія з інтубацією трахеї і ШВЛ. Основна особливість полягає в тому, що ймовірність розвитку дисфункції серця значно вище, оскільки серце є об'єктом хірургічного втручання.
Принципово розрізняється анестезія при операціях на «зупиненому серці» (аортокоронарне шунтування, санація камер серця, протезування клапанів серця, корекція деяких вроджених пороків серця тощо). Ці операції виконують в умовах штучного кровообігу (ІК). При ІК повністю припиняється кровопостачання серця, значно зменшується кровотік в легенях. ІК за своєю суттю антифізіологічних метод, який викликає сильну стресову реакцію.
Поранення серця швидко призводять до розвитку критичного стану, причинами якого є велика крововтрата, дисфункція серця, тампонада перикарда вилила в його порожнину кров'ю при відносно невеликій загальній крововтраті. Масивна крововтрата проявляється гіпотонією, тахікардією, порушенням мікроциркуляції. Для тампонади перикарда характерні висока ЦВД, набухання шийних вен, приглушеність серцевих тонів, зниження артеріального тиску і почастішання пульсу. Підвищення ЦВТ може не бути у поранених в стані гіповолемії. У таких потерпілих консервативна терапія безперспективна. Час на підготовку до операції повинно бути мінімальним, тому що порушення кровообігу прогресують катастрофічно. Премедикацію, індукцію і підтримання анестезії проводять за аналогією з анестезіологічним забезпеченням поранень легенів. Під час самої операції варто мати на увазі можливість масивної кровотечі при розтині перикарда або оголення зони пошкодження судини. Важливо підготуватися до збору та реінфузії крові, що вилила в рану. Якщо до моменту виділення пошкодженої судини артеріальний тиск залишається в межах норми або підвищений, доцільно для зменшення крововтрати знизити його за допомогою дроперидола, венозних дилятатор або гангліолітіков. При цьому слід враховувати, що на тлі гіповолемії виражений гіпотензивний ефект може бути досягнутий при введенні невеликої дози препарату.
Аортокоронарне шунтування (АКШ) - сама часто виконувана кардіохірургічна операція. Основним завданням анестезіологічного забезпечення є підтримання в міокарді сприятливого балансу між доставкою і потребою в кисні, тобто вибір методу анестезії та лікарських засобів повинен бути таким, щоб не зменшити забезпечення міокарда киснем і не збільшити споживання його. Перед операцією хворі часто перебувають у сильній емоційній напрузі. Таким хворим потрібно посилена премедикація. Крім стандартно вживаних бензодіазепінів (діазепам, 5-10 мг або лоразепам, 2-4 мг per os), рекомендують призначати наркотичний анальгетик (омнопоп, 5-10 мг, в / м) з антигістамінних препаратів (димедрол, 10мг). Тільки дуже ослабленим і літнім пацієнтам небажано використовувати опіати, слід зменшити дозу та інших препаратів.
Під час анестезії виникає необхідність у частому введенні лікарських засобів. Ще до індукції анестезії встановлюють три катетера (в підключичну і яремну вени, а також в променеву артерію) великого діаметру. Є стандартом підготовка по одному інфузомат з адреноміметиками (допамін, добутрекс) і з вазодилятаторами (нітропруссіт натрію). Підключають монітори, які повинні забезпечити контроль ЕКГ, артеріального тиску (прямим методом), ЦВТ, тиску в легеневій артерії. Крім цього необхідно контролювати погодинний діурез, температуру тіла (у зовнішньому слуховому проході), а також лабораторні показники газів крові, гематокриту, концентрацію калію, кальцію і глюкози в сироватці, активований час згортання крові (АВС).
Індукцію анестезії здійснюють так, щоб не спровокувати виражених гемодинамічних реакцій. Така методика отримала назву кардіоіндукціі. Після преоксігенаціі легких вводять внутрішньовенно великі дози центральних анальгетиків (фентаніл, 20-40 мкг / кг) в поєднанні з бензодіазепінами (мідазолам, 0,05-0,1 мг / кг; діазепам, 0,15 мг / кг). Можна застосовувати і помірні дози опіоїдів (фентаніл, 7-10 мкг / кг) у комбінації з барбітуратами (тіопентал натрію, 1-3 мг / кг) або етомідат (0,05-0,2 мг / кг). Після виключення свідомості вводять м'язовий релаксант (панкуроній, 0,06-0,1 мг / кг). По досягненню достатньої глибини анестезії та релаксації интубируют трахею трубкою з манжеткою низького тиску. Здійснюють ШВЛ 50% киснем з повітрям. Підвищення АТ під час введення в анестезію свідчить про недостатнє аналгетіческое компоненті анестезії, а збільшення тиску більш ніж на 20% є показанням для застосування вазодилятатор.
Найбільш адекватну анестезію можна забезпечити застосуванням комбінації внутрішньовенних препаратів і інгаляційних анестетиків. Як внутрішньовенних засобів для анестезії використовують фентаніл (5 мкг / кг в міру необхідності), мідазолам (1-3 мкг / кг / хв), кетамін (20-60 мкг / кг / хв), пропофол (2-6 мг / кг / год). Загальна доза фентанілу за анестезію складає 50-100 мкг / кг. Поєднання кетаміну з діазепамом забезпечує стабільну гемодинаміку. Мідазолам з кетаміном застосовують хворим з вираженою міокардіальної недостатністю. З інгаляційних анестетиків меншими побічними ефектами на кровообіг володіє ізофлюран.
На початковому етапі операції (розріз шкіри, стернотомія) важливо не допустити активації симпатоадреналової системи. Для цього анестезію поглиблюють додатковим введенням анальгетика і анестетика. Під час ретракції грудини і перікардотоміі, що супроводжується стимуляцією блукаючого нерва, іноді доводиться посилювати темп введення інфузійних засобів з метою не допустити гіпотонії та брадикардії.
Перед початком штучного кровообігу (ІК) вводять антикоагулянти (гепарин 300 ОД / кг). Через 5 хв досліджують показник активованого часу згортання крові, якщо він становить менше 400 с, додатково вводять гепарин у дозі 100 од / кг. ІК за рахунок ділюціонного ефекту призводить до зниження концентрації в крові всіх лікарських засобів, відповідно це супроводжується зменшенням глибини анестезії. Крім того, при виключенні з вентиляції легенів виключається можливість використання інгаляційних анестетиків. Підтримання анестезії на цьому етапі операції здійснюють додатковим введенням внутрішньовенно наркотичних анальгетиків і бензодіазепінів. Ефективний тут і пропофол (3-6 мкг / кг / год). На період ІК продовжують забезпечувати м'язову релаксацію.
По завершенню ІК і з початком зігрівання хворого, використовують бензодіазепіни (мідазолам, 0,07-0,15 мг / кг). Для збільшення об'ємної швидкості перфузії, що сприяє прискоренню зігрівання і зменшення температурного градієнта, застосовують введення вазодилятатори (нитропруссида натрію). При відновленні легеневого кровотоку відновлюють ШВЛ чистим киснем. Для стабілізації гемодинаміки нерідко доводиться застосовувати дофамін або добутрекс. Нормалізація АТ є орієнтиром для припинення ІК. Після завершення ІК оптимізують переднавантаження, для чого здійснюють трансфузію що залишилася в контурі насоса АІКа рідини. Після видалення шунтуючих канюль залишкова дія гепарину нейтралізують протаміном сульфатом. Протамін вводять з розрахунку 1 мг на 100 ОД гепарину під контролем АВС. Слід враховувати і той факт, що контакт крові з трубопроводами, насосом і бульбашками кисню в оксигенатори може призвести до пошкодження тромбоцитів і споживання факторів згортання, а гіпотермія потенціює порушення гемостазу. При триваючій кровотечі, перш за все, необхідно зігріти хворого до нормальної температури тіла. Виснаження факторів згортання служить показанням для переливання свіжозамороженої плазми, а при тромбоцитопенії (менш 100 000/мкл) вдаються до інфузії тромбомасси.
Тактика анестезіолога в постперфузіонном періоді полягає не тільки в забезпечення анестезії, а й у підтримці функції міокарда, нормалізації газообміну. На завершальному етапі операції (ушивання післяопераційної рани) внутрішньовенно вводять наркотичний анальгетик у невеликій дозі. При гіпертензії сприятливу дію надають інгаляційні анестетики. Введення вазодилататорів (нитропруссида натрію) зменшує споживання кисню, збільшує хвилинний об'єм кровообігу і покращує перфузію тканин. Нерідко в перші години після ІК спостерігається низький серцевий викид, який обумовлений недостатнім захистом міокарда від гіпоксії. Корекцію міокардіальної слабкості виробляють дозованої інфузією адренергіческіх засобів (допамін, добутрекс) і збільшенням переднавантаження (інфузія волемических розчинів). Крім перерахованого вище слід вжити заходів для швидкої нормалізації температури тіла, гематокриту, газового складу крові, кислотно-основного стану, концентрації сироваткового калію. Ретельно стежать за ритмом серцевої діяльності, і при його порушеннях проводять антиаритмічної терапії.
Транспортують хворого з операційної в палату інтенсивної терапії з особливою обережністю. Під час перекладу повинні бути забезпечені ШВЛ киснево-повітряною сумішшю, моніторинг ЕКГ, АТ, пульсу і сатурації артеріальної крові киснем. Крім того, необхідно продовжувати введення вазоактивних препаратів за допомогою інфузоматів.
Після операції більшості хворих проводять ШВЛ від двох годин до діб. Особливу увагу звертають на підтримку стабільної гемодинаміки. Через 2-4 год поліпшується скоротність міокарда, що дозволяє в ряді випадків зменшити міокардіальну підтримку і знизити волемических навантаження. Інфузійну терапію проводять під контролем ЦВТ і тиску заклинювання легеневої артерії. Тільки в окремих хворих зберігається низький серцевий викид тривалий час, при якому необхідна інфузія інотропних препаратів. Не менш важливим є досягнення адекватного післяопераційного знеболювання. Для цієї мети застосовують наркотичні анальгетики спільно з бензодіазепінами. Хороша седація досягається постійною інфузією пропофолу в невеликих дозах (1-2 мк / кг / год). Пропофол не пригнічує дихання, а після припинення його введення відбувається швидке відновлення свідомості. Ретельно контролюють відділення крові по дренажам. Посилення темпу крововтрати до 300 мл на годину при задовільних показниках гемостазу вимагає негайної реторакотоміі. Стежать за сечовиділенням, при зниженні виробляють його стимуляцію діуретиками. Хворого переводять на спонтанне дихання і екстубіруют, коли повністю відновилося свідомість і нейро-м'язова провідність, стабілізована гемодинаміка, нормалізувалися температера тіла і діурез, гази артеріальної крові знаходяться в межах нормальних значень при диханні киснем не більше 40%, дихальні обсяги підтримуються на прийнятному рівні.
Операції при мітральному стенозі. Стенозуючий мітральний клапан створює перешкоду току крові, підвищує тиск в лівому передсерді. Виражений стеноз призводить до дисфункції серцевої діяльності, яка проявляється такими клінічними ознаками, як легенева гіпертензія, правожелудочковая недостатність, набряк легенів, миготлива аритмія, фібриляція передсердь. Тахікардія будь-якої етіології, збільшення переднавантаження вкрай несприятливо позначаються на сердечному та системному кровообігу. При підготовці до операції хворим часто призначають серцеві глікозиди, діуретики і антикоагулянти.
Анестезіологічне забезпечення здійснюється за методикою, прийнятою для операцій з ІК. Основне завдання при цьому полягає в попередженні значного збільшення навантаження на серце (тахікардія, миготлива аритмія, гіпертензія, гіперволемія, великий дефіцит ОЦК). Премедикація призначається з таким розрахунком, щоб хворий в операційну був доставлений без вираженої психоемоційної реакції. У хворих з високою легеневою гіпертензією, порушеннями водно-електролітного балансу слід передбачити на ряду зі стандартним моніторингом пряме вимірювання артеріального тиску і тиску в легеневій артерії. Становлять небезпеку методи і засоби анестезії, які можуть спровокувати виникнення, з одного боку, тахікардії та гіпертензії (кетамін), з іншого, - вазодилатації і зниження переднавантаження (епідуральна анестезія, анестезія галогеновані інгаляційними анестетиками). Перевага віддається високодозової опіоїдної анестезії.
Після операції легенева гіпертензія може зберігатися ще певний час. Це підтримує дисфункцію правого шлуночка. Лікування полягає в ретельній корекції дефіциту ОЦК, інфузії адренергіческіх препаратів і вазодилататорів в умовах повного гемодинамічного контролю.
Операції при мітральної недостатності. При недостатності мітрального клапана відбувається об'ємна перевантаження лівого передсердя і лівого шлуночка (ЛШ). Розвивається компенсаторна дилатація останнього. Програму анестезіологічного забезпечення будують з урахуванням вираженості регургітації крові та дисфункції лівого шлуночка. При виражених порушеннях кровообігу рекомендується розширений гемодинамічний моніторинг (пряме вимірювання артеріального тиску, тиску в легеневій артерії). Методом вибору може бути поєднана анестезія (загальна анестезія і епідуральний блок). Під час анестезії важливо не допустити розвитку брадикардії і гіпертензії. Частоту серцевих скорочень слід підтримувати в межах 80-100 ударів за хв.
Операції при аортальному стенозі. При стенозі аортального клапана швидко розвивається дилатація лівого шлуночка та його дисфункція. Серцевий викид страждає більшою мірою при тахікардії, гіпотонії і гіповолемії, що необхідно враховувати при виборі методу і засобів анестезії. При вираженому аортальному стенозі небезпечно застосування поєднаної анестезії. Найменша депресія кровообігу виникає при індукції анестезії кетаміном з бензодіазепінами, а підтримка її - великими дозами наркотичних анальгетиків. Інгаляційні анестетики небезпечні через їх кардіодепресивної і вазоділятірующего ефектів. Слід коригувати навіть невеликі відхилення кровообігу в бік артеріальної гіпотонії і тахікардії.
Операції при аортальної недостатності. Недостатність аортальних клапанів характеризується зворотним потоком крові з аорти в лівий шлуночок під час діастоли. Аортальна регургітація збільшується при брадикардії і гепертензіі. Розвиваючись у цьому гостра дисфункція лівого шлуночка може швидко привести до набряку легенів і до малого серцевого викиду. Вибір методу анестезії повинен бути на користь поєднаної або інгаляційної (ізофлюран) анестезії. У випадках тяжкої серцевої недостатності показана анестезія на основі великих доз наркотичних анальгетиків (фентаніл). Як м'язових релаксантів доцільно використовувати ті, які не викликають брадикардію.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х