Реферат
Тема: Анестезія в амбулаторній практиці
План:
1. Введення
2. Організації анестезіолого-хрірургіческого блоку в амбулаторії
3. Операційно-анестезіологічний блок поліклініки загального профілю
4. Операційно-анестезіологічний блок в стоматологічній поліклініці
5. Особливості анестезії в амбулаторній стоматології
6. Карта опитування хворого перед анестезією
7. Показання та протипоказання до проведення загальної анестезії в амбулаторній практиці
8. Ускладнення
9. Економічний ефект загальної анестезії в амбулаторній практиці
Список літератури
1. Введення
Знеболення в амбулаторних умовах поряд із багатьма перевагами має негативні сторони. Складність застосування загальної анестезії в амбулаторних умовах полягає в тому, що жоден із широко поширених інгаляційних або внутрішньовенних анестетиків не відповідає повною мірою вимогам, пропонованим до анестезії при настільки широкому спектрі поліклінічної роботи та індивідуальних відмінностях амбулаторних хворих. Проведення загальної анестезії в умовах поліклініки може бути небезпечніше для хворого і важче для виконання, ніж саме втручання, якщо не враховувати наступних обставин.
По-перше, можливості передопераційного обстеження хворого з метою виявлення порушень функцій життєво важливих органів обмежені і часу на передопераційну підготовку немає.
По-друге, анестезія, хірургічні втручання, болючі діагностичні або лікувальні маніпуляції проводяться у багатьох хворих з невідкладними показниками в періоді максимального психоемоційного напруження, зумовлюючи зниження порогів сприйняття подразнень і, природно, підвищення до патологічного рівня стрес-реакції організму та інших видів реакцій на вплив зовнішніх чинників (рухові, нейрогуморальні, психоемоційні та ін.)
По-третє, тривалий пробудження зі збереженням синдрому дезорієнтації і обмежений період перебування хворого під наглядом лікаря в посленаркозном періоді створюють додаткові труднощі проведення знеболювання, підвищують небезпеку ускладнень загальної анестезії в амбулаторних умовах.
Останнім часом значно зріс інтерес до амбулаторної анестезії. З'явилася тенденція перенесення планових, мінімальний ступінь ризику хірургічних втручань в амбулаторні умови. За даними G. Gregory (1981), в США амбулаторні хірургічні втручання складають близько 20% виконаних операцій. З кожним роком у високорозвинених країнах в амбулаторних умовах оперують все більше пацієнтів старечого віку і дітей [Weintraub М., 1986). P. Gibbons (1986) вважає, що амбулаторно може бути виконано до 75% хірургічних маніпуляцій у дітей.
Підсумки розвитку амбулаторної хірургії в Києві показують, що близько 9% планових оперативних втручань може бути з успіхом проведено в амбулаторних умовах.
Поряд зі згаданими вище недоліками амбулаторна хірургія та анестезіологія мають багато переваг. Вартість хірургічного втручання і анестезіологічної допомоги становить 20-60% такої в стаціонарі [Braun В. et al., 1985; White P., 1986].
У домашніх умовах забезпечується більш повноцінний догляд за хворим, знижується небезпека госпітальної інфекції, послаблюється психоемоційне напруження.
2. Організації анестезіолого-хрірургіческого блоку в амбулаторії
Основні відомості, що стосуються організації та особливостей використання загального знеболювання в амбулаторних умовах, викладені в монографіях та журнальних статтях [Тріщинський А.І. та ін, 1978; Бажанов М.М., Ганіна С.С., 1985; Чепкий Л.П., 1985; Steward D., 1975; Gregory G., 1981; Braun У et al., 1985; White P ., 1986].
При організації анестезіолого-хрірургіческого блоку в амбулаторії повинно бути виділено не менше трьох спеціально обладнаних приміщень. У першому анестезіолог проводить попередній консультативний прийом хворих. У другому (операційна) проводиться хірургічне втручання під загальною анестезією. У третьому (післяопераційна) хворий знаходиться до відновлення свідомості та стабілізації функцій життєво важливих органів і систем, після чого може бути відпущений додому.
Розташування приміщень, дверей, обладнання в операційно-анестезіологічному блоці повинно бути функціонально обгрунтовано, сприяти забезпеченню безпеки хворих і створенню зручностей для персоналу.
3. Операційно-анестезіологічний блок поліклініки загального профілю
На рис 1 представлений варіант розміщення обладнання в операційно-анестезіологічному блоці поліклініки загального профілю. Особливості полягають у наступному. Стіну, що розділяє операційно-наркозну і посленаркозном, краще зробити заскленій, забезпечивши контроль за хворим, які знаходяться в посленаркозном палаті. З цією ж метою всі двері, окрім вхідної, також можна зробити заскленими і для економії місця розсувними.
Рис. 1. Операційно-анестезіологічний блок поліклініки загального профілю (схема).
А кабінет анестезіолога, Б-наркозна кімната, У кімната відпочинку, 1 операційний стіл, 2 - дефібрілляюр, 3 - електрокардіоскоп, 4 - наркозний апарат, 5 - електровідсмоктувач, 6 - ножний відсмоктування, 7 - наркозний столик, 8 - столик з медикаментами, 9 - кушетки, 10 - стіл анестсміолога, 11 - стілець, 12 - лампа, 13 - вікно, 14-двері.
4. Операційно-анестезіологічний блок в стоматологічній поліклініці
На рис. 2 представлений подібний блок в стоматологічній поліклініці. У наркозно розміщують два крісла для хірургічних та терапевтичних втручань і стоматологічну установку. Реанімаційно-анестезіологічна апаратура розташована симетрично між кріслами. Апаратуру доцільно встановлювати на легко пересувається столику.
Рис. 2. Операційно-анестезіологічний блок в стоматологічній поліклініці (схема).
А - кабінет анестезіолога, Б - наркозна кімната, В - кімната відпочинку. 1-крісло для хірургічних втручань, 2 - крісло для терапевтичних втручань, 3 - стоматологічна установка, 4 - дефібрилятор, 5-електрокардіоскоп, 6 - наркозний апарат, 7 - електровідсмоктувач, 8 - ножний відсмоктування, 9 - столик з медикаментами, 10-наркозний столик, 11-кушетки, 12 - вікно, 13 - стіл анестезіолога, 14 - стілець, 15 - двері, 16 - лампа.
Інгаляційна масочная або ендотрахеальний, а також внутрішньовенна анестезія в поліклініці може бути проведена з використанням будь-якої апаратури, проте доцільно придбати найбільш прості і надійні в обігу апарати.
У анестезіолого-хірургічному блоці поліклініки необхідно мати не менше двох електровідсмоктувачів: один для наркозно, інший для післяопераційної палати. Для контролю за серцевою діяльністю бажано мати портативний електрокардіограф, не тільки працює від електромережі, але і забезпечений автономним живленням.
Необхідні дефібрилятор та спеціальні інструменти і пристосування: ротоносовие і носові маски різних розмірів з обтуратором, повітроводи, міжзубні розпірки різних розмірів, які дозволяють під час анестезії утримувати відкритої порожнину рота і фіксувати нижню щелепу в висунутому вперед положенні, язикодержателем, ларингоскоп, інтубаційні грубки рівних розмірів та провідники для них, 1% дікаіновая мазь на гліцеринової основі для змащування ендотрахеальної трубки, балончики або пласшковий шприц для роздмухування манжегкі інтубаційної грубки, перехідники для з'єднання інтубаційної трубки з адаптером наркозного апарату, балони з газами, редуктори, з'єднувальні шланги та трійники, гайкові ключі до апарату та балонів, набір для трахеостомії, набір катетерів для відсмоктування слини, крові, секрету, липкий пластир, сфігмоманометр, фонендоскоп, одноразові системи для переливання крові і кровозамінників, набори шприців об'ємом 1, 5, 10, 20 мл з голками, розчини в стерильних флаконах (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, поліглюкін, реополіглюкін та ін.)
Достатня розкриття рота має важливе значення при проведенні стоматологічних втручань з застосуванням загальної анестезії. Конструкція існуючих міжзубних розпірок не передбачає можливості змінювати їх розмір під час операції. У важільних роторасшірігелей, розміри яких можуть змінюватися, назубних майданчики невеликі (1 X 1 см) і виготовлені із сталі, що іноді призводить до травми зубів. Може бути рекомендований роторозширювач, в якому назубних майданчики ра шером 1,5 X5 см зроблені з щільної гуми.
У анестезіологічному кабінеті завжди повинні бути анестетики, анальгетики та інші медикаментозні препарати, необхідні для профілактики і лікування ускладнень, які можуть виникнути.
Організація анестезіологічної служби в поліклініці повинна передбачати не тільки забезпечення анестезіологічної допомоги при оперативних втручаннях, а й можливість надання при необхідності реанімаційної допомоги всім хворим, які відвідують поліклініку.
5. Особливості анестезії в амбулаторній стоматології
Відбір хворих для операції хірург проводить самостійно або спільно з анестезіологом. У першому випадку після огляду та встановлення клінічного діагнозу хірург повинен вручити хворому пам'ятку з інформацією про те, які дослідження його чекають при підготовці до операції, як вести себе в післяопераційному періоді. G. Gregory (1981) рекомендує, щоб після знайомства з пам'яткою хворий і хірург підписали її. Це доцільно в аспекті юридичної відповідальності за можливі ускладнення, пов'язані з невиконанням хворим рекомендацій. Результати рекомендованих досліджень повинні бути готові за 2 дні до операції, щоб анестезіолог міг оцінити їх і при необхідності призначити додаткові дослідження.
Різні автори [Тріщинський А.І. та ін, 1978; Бажанов М.М., Ганіна С.С., 1985; Чепкий Л.А., 1985; Gregory G., 1981] рекомендують різні терміни попереднього огляду анестезіологом. G. Gregory вважає, що анестезіолог повинен обов'язково оглянути хворого за 48-72 год перед операцією і повторно напередодні операції. Інші автори допускають можливість первинного огляду за 24 год і навіть за 1 год 20 хв до операції, якщо відомі результати проведених досліджень, вважаючи це особливо допустимим у пацієнтів середнього віку (20-40 років).
Обсяг необхідних лабораторних досліджень визначається віком хворих, характером майбутньої операції, попереднім прийомом ліків. Показник гематокриту і вміст гемоглобіну повинні бути визначені у всіх пацієнтів. Рівень гематокриту повинен бути не нижче 30% і не вище 50%, а вміст гемоглобіну не нижче 100 г / л. При низькому гемоглобіні операцію слід відстрочити або направити хворого для хірургічного лікування в стаціонар, оскільки анемія часто є наслідком захворювань, що створює небезпеку розвитку ускладнень під час і після операції. Обов'язковим є аналіз сечі для виключення інфекційних та інших захворювань нирок і недіагностованого цукрового діабету. Вміст електролітів у плазмі доцільно визначати у хворих, які приймають діуретики (гіпертоніки) або страждають захворюваннями нирок. У хворих на цукровий діабет обов'язково визначення вмісту глюкози в крові, електролітів, кетонових тіл. У всіх хворих старше 40-45 років необхідно провести електрокардіографію.
У процесі первинного огляду та відбору для амбулаторної анестезії анестезіологу необхідно оцінити стан хворого, визначити ступінь анестезіологічного ризику (найбільш прийнятна класифікація Американської асоціації анестезіологів), призначити преднаркозную підготовку, вибрати метод анестезії.
До певної міри можна прискорити вирішення цих завдань, запропонувавши пацієнтові заповнити наведену нижче карту.
6. Карта опитування хворого перед анестезією
1. Чи боїтеся Ви майбутньої операції Так (дуже), немає
2. Вкажіть перенесені Вами захворювання
3. Чи є у Baс болі в області серця Так, ні
4. Спостерігалося Чи є у Вас підвищення артеріального тиску? Так, ні
5. Спостерігалося Чи є у Вас низький артеріальний тиск Так, ні
6. Чи виникає у Вас утруднене дихання? Так, ні
а) без фізичного навантаження Так, ні
б) при підйомі по сходах Так, ні
7 Чи палите Ви? Так, ні
8. Чи вживали Ви алкоголь? Так, ні
Як давно? .. Як часто?
9. Є у Вас хитаються зуби? Так, ні
10. Є у Вас вставні зуби або протези? Так, ні
11. Довго у Вас триває кровотеча (після видалення зуба, при менструації)? Так, ні
12. Легко у Вас утворюються синці (синці) при ударах? Так, ні
13. Чи спостерігається у Вас підвищена чутливість до лікарських препаратів. Так, немає або інших речовин? Так, ні
(До яких саме)
14. Чи приймаєте Ви регулярно медикаменти? Так, ні
(Які саме)
15. Чи приймали Ви гормональні препарати в останні роки? Так, ні
16. Оперували Вас колись? Так, ні
(Перерахувати перенесені операції)
17. Чи були Ви раніше під наркозом? Так, ні
(Коли і як його переносили)
18. Переливали Вам перш кров? Так, ні
(Були реакції?) Так, ні не знаю
19. Яке знеболення Ви б вважали за краще:
місцеве Так, ні
загальне Так, ні
П. І. Б. Вік
Маса тіла
Дата заповнення карти
Поряд з об'єктивним обстеженням, знайомством з результатами лабораторних досліджень велике значення має професійний, алергологічний, фармакологічний і спадковий анамнез. При розмові з пацієнтом необхідно з'ясувати його психоемоційний стан. Кожна людина знає, що хірургічна операція супроводжується болем. Страх перед операцією пригнічує психіку, негативно позначається на стані організму. Слово «наркоз» також вселяє страх («можна заснути і не прокинутися»). Анестезіолог повинен переконати хворого у можливості безболісного проведення операції та безпеки анестезіологічної допомоги. Для амбулаторних хворих дуже важливе вміння анестезіолога позбавити від страху роз'ясненням, правильним підходом і ласкавим словом. Особливу відповідальність накладає огляд пацієнтів старечого віку та їх відбір для амбулаторного знеболювання. Необхідний індивідуальний підхід до кожного хворого. Однак ризик анестезії в більшій мірі визначається супутніми захворюваннями. М. D. Weintraub (1986) відзначає, що 74% пацієнтів старечого віку мають не менше чотирьох, 38% - до шести, а 13% - вісім і більше супутніх важких захворювань. Тим не менш II. К. Natof (1980) при аналізі амбулаторних втручань у хворих старечого віку прийшла до висновку, що багато ускладнення в більшій мірі пов'язані з операцією, а не з загальним станом. У таких хворих часто відзначаються порушення психіки. Їм потрібні посилений догляд при відриві від звичайної домашньої обстановки. У стаціонарі вони більш схильні до ризику інфікування.
У зв'язку з цим у таких пацієнтів в амбулаторних умовах цілком обгрунтовано операції, які потребують розтину порожнин, що продовжуються не більше 60 хв і не супроводжуються великою крововтратою. В амбулаторних умовах можуть бути оперовані хворі з I-II ступенем анестезіологічного ризику і навіть стабільної III ступенем за класифікацією Американської асоціації анестезіологів.
Особливу групу складають пацієнти, які потребують екстреної хірургічної допомоги, так як вони попередньо не обстежені і не підготовлені. У них також має бути зібраний анамнез. Особливо важливо встановити, коли хворий востаннє приймав їжу. На жаль, і сьогодні аспірація блювотних мас при ургентних хірургічних втручаннях є найбільш частим ускладненням загальної анестезії. При опитуванні необхідно попередити хворого про можливі наслідки у разі подання неправдивої інформації про прийом їжі.
Проводять клінічне дослідження серця, легенів, від результатів якого залежить необхідність інших діагностичних досліджень. Після цього вирішується питання про те, чи можливо екстрене втручання в умовах загальної анестезії в поліклініці або краще здійснити його в стаціонарі. У процесі обстеження хворого, оцінки його стану та визначення ступеня ризику амбулаторно проводяться анестезії та хурургіческого втручання необхідно пам'ятати вислів Р. Фрея (1955), про те, що існує «мала хірургія», втручання мінімальному ступені ризику, але немає малої анестезії. Анестезія тривалістю до 10 хв нітрохи не менш небезпечна, ніж тривалістю 2 год і більше.
7. Показання та протипоказання до проведення загальної анестезії в амбулаторній практиці
В амбулаторних умовах можна виробляти короткочасні операції, при яких спостерігається мінімум операційних і післяопераційних ускладнень. В умовах загальної анестезії показано виконання оперативних втручань і хворобливих маніпуляцій у неврівноважених, легко збудливих пацієнтів, що зазнають непереборний страх перед операцією або відмовляються від проведення операції під місцевим знеболенням. Показаннями до загальної анестезії є також неможливість проведення повноцінної місцевої анестезії або погані умови для її виконання внаслідок значного набряку або запалення навколишніх тканин, а також неефективність вже зробленої анестезії. Найбільш доцільно проводити в умовах загальної анестезії оперативні втручання при таких хірургічних захворюваннях, як панарицій, карбункул, мастит, флегмона, абсцес, парапроктит. При всіх цих захворюваннях тільки загальна анестезія дозволяє зробити досить широкий розріз, здійснити туалет, ревізію і ефективне дренування гнійних кишень.
В амбулаторній травматології під загальною анестезією можна вправляти вивихи і репоніровать кісткові уламки при переломах. У урології бажано проводити в умовах загальної анестезії такі хворобливі дослідження, як хромоцистоскопія.
В амбулаторній стоматології загальна анестезія показана при множинних і технічно складних екстракціях зубів, множинному карієсі, ускладненому пульпітом, великих інфільтратах, що перешкоджають проведенню повноцінного місцевого знеболювання, вадах розвитку центральної нервової системи (олігофренія всіх ступенів), шизофренії у дітей.
Протипоказання до проведення загальної анестезії в поліклінічній практиці залежать в основному від тяжкості супутніх захворювань. Досить повний перелік протипоказань призводять М.М. Бажанов і С. С. Ганіна (1985): серцево-судинна недостатність у стадії декомпенсації, свіжий інфаркт міокарда, виражена анемія, гострі запальні захворювання верхніх дихальних шляхів, пневмонія, важка форма бронхіальної астми, гострі захворювання печінки і нирок, часті напади епілепсії, ендокринні захворювання (декомпенсований діабет, тиреотоксикоз, захворювання надниркових залоз), лікування антикоагулянтами, важке алкогольне сп'яніння, повний шлунок, відсутність анестезіолога та спеціального оснащення.
Проведення анестезії в поліклінічних умовах не виключає необхідності ведення документації, в якій відображають початковий стан хворого, медикаментозну підготовку, протягом анестезії, відновлення функцій у посленаркозном періоді, ускладнення, медикаментозну терапію. Який вид документації буде обраний анестезіологом, особливої ролі не грає. Важливо, щоб з неї можна було почерпнути зазначені відомості. Велика частина анестезіологів вносять ці відомості в анестезіологічні карти, форма яких різна в різних лікувальних установах. Інші вважають за краще робити записи в хронологічному порядку в історії хвороби і т.д. Лікар, недооцінюють важливість акуратного ведення документації, може опинитися в складній юридичної ситуації при виникненні непередбачених ускладнень.
Премедикація. Більшості хворих перед амбулаторної анестезією і операцією не потрібно премедикації. Пацієнтам з вираженою психоемоційної лабільністю, порушеною, розумово відсталим, що страждають сильними болями, зазвичай необхідна премедикація. З цією метою використовують бензодіазепіни та інші транквілізатори, барбітурати, наркотичні анальгетики. G. Gregory (1981) вважає, що останні доцільно використовувати тільки в тих випадках, коли необхідно полегшити болі, тому що при їх застосуванні значно збільшується ймовірність післяопераційної блювоти (40% проти 4% у хворих, що не отримували наркотичних анальгетиків).
Дорослі хворі, яким потрібна Премедикація, повинні з'явитися в поліклініку за 2 год до операції. Недисциплінованим і розумово відсталим дітям можна призначити пероральну премедикацію за 1 год до виходу з дому. Якщо пероральні засоби не були прийняті, то за 20-40 хв до операції можна ввести ректально барбітурати (гексенал або тіопентал-натрій) в дозі 20-30 мг / кг. Сон при цьому настає через 15-25 хв, але подовжується посленаркозном сон, затримується відновлення свідомості і може зрости небезпека депресії дихання. Рутинне призначення атропіну не рекомендується, тому що його використання здатне зумовити тахікардію, створює небезпеку гіпертермії, особливо у дітей в жаркій операційної і в літні місяці. Якщо при індукції в анестезію розвивається брадикардія, то атропін може бути введений внутрішньовенно. Немає необхідності застосовувати його і для попередження гіперсекреції. Виняток становить анестезія кетаміном. Для заспокоєння маленьких дітей можуть бути використані іграшки.
Хворі старечого віку часто отримують в передопераційному періоді значні кількості лікарських засобів у різних поєднаннях. Це приблизно в 3 рази підсилює несприятливі реакції на медикаменти для премедикації і загальної анестезії. При прийомі таких препаратів, як стероїдні гормони, антигіпертензивні засоби, бета-блокатори, антагоністи кальцію, трициклічні антидепресанти, інгібітори МАО, антидіабетичні препарати, які в більшості випадків скасовувати не можна, бажано максимально скоротити використання коштів для премедикації.
У амбулаторних хворих старечого віку не повинно бути рутинною премедикації. У процесі бесіди їх треба інформувати про те, що вони будуть бачити чи чути в операційній. Тільки тим пацієнтам, у яких виявляється психоемоційне напруження, вводять внутрішньовенно невеликі дози діазепаму або фентанілу з таким розрахунком, щоб вони встигли надати седативну дію безпосередньо перед доставкою хворого в операційну.
М. D. Neintraub (1986) рекомендує пацієнтам старечого віку в передопераційному періоді не призначати внутрішньом'язово або всередину ссдатівние препарати, оскільки при цих шляхах введення вони зумовлюють більш тривалий ефект і значно подовжують відновлення свідомості після операції. З такою тактикою згодні не всі анестезіологи. Проте більшість хворих старечого віку потребують передопераційної седації в меншій мірі, ніж молодші пацієнти. При процедурах, часто супроводжуються блювотою, доцільно в самому початку операції ввести внутрішньовенно дроперидол в малих дозах (0,625-1,25 мг). Однак навіть малі дози у пацієнтів старечого віку можуть пролонгувати пробудження і відновлення свідомості.
Введення в анестезію. Перед операцією більшості дорослих і дітей старшого віку встановлюють систему для внутрішньовенних вливань. У маленьких дітей це роблять відразу після втрати свідомості. У першому випадку анестезію починають з внутрішньовенного введення тіопентал-натрію (2-6 мг / кг).
Якщо система для внутрішньовенних вливань не встановлена, то для індукції можна використовувати фторотан. Збільшенням концентрації анестетика по 0,5 об.% На кожні 5-6 вдихів протягом 1,5-2 хв, доводячи концентрацію до 2-3 об.%, Можна швидко здійснити вступну анестезію. У поверхнево сплячих дітей маску, через яку подають суміш закису азоту, кисню і парів фторотан, спочатку утримують на деякій відстані від особи, а після засипання щільно притискають до обличчя [Nicodemus HF et al., 1969; Gregory G., 1981].
При більшості амбулаторних хірургічних втручань, за межами особи і порожнини рота, що тривають не більше 1 год, звичайно не потрібно інтубація трахеї.
Підтримання анестезії. В амбулаторній практиці може бути використано більшість сучасних загальних анестетиків. З інгаляційних анестетиків найчастіше застосовують фторотан у поєднанні з сумішшю закису азоту і кисню в співвідношенні 3: 1. Концентрація фторотан для підтримки анестезії може бути знижена до 0,5-1 об.%. Перевагами інгаляційної анестезії є швидкість індукції і пробудження, можливість уникнути внутрішньовенних та внутрішньом'язових ін'єкцій.
Внутрішньовенні анестетики (частіше барбітурати, дещо рідше кетамін або його поєднання з диазепамом) застосовують для короткочасних хірургічних втручань. При використанні внутрішньовенних анестетиків час пробудження і відновлення адекватних реакцій дещо більше, ніж при інгаляційній анестезії, особливо якщо операція триває понад 30 хв. При анестезії тривалістю до 30 хв і дозі тіопентал-натрію менше 5-6 мг / кг у порівнянні з інгаляційними анестетиками період виходу з анестезії не подовжується. Кетамін в дозі 4-8 мг / кг внутрішньом'язово можна з успіхом використовувати у дітей [Bamber D. et al., 1973; Gregory G., 1981]. У дорослих його застосовують рідше, тому що час відновлення свідомості і адекватних реакцій значно збільшується.
Розслаблення м'язів при коротких втручаннях може бути досягнуто за допомогою дитилина (1-2 мг / кг внутрішньовенно). Перед дитиліном доцільно ввести внутрішньовенно тубокурарин в дозі 0,05-0,06 мг / кг. Ослаблення дихання при цьому слід компенсувати допоміжної вентиляцією легенів. Якщо застосовувалися м'язові релаксанти, то перед відходом хворого додому повинна бути визначена сила стиску кисті і оцінена можливість ходьби.
Провідникової анестезії в амбулаторній хірургії віддають перевагу при операціях на кінцівках (переломи кісток, поранення і т.д.). Для знеболення шкіри в місці уколу у дітей може бути використана місцева анестезія хлоретілом.
Інфузійна терапія. Усі хворі, особливо діти, перед операцією в тій чи іншій мірі дегідратованих. У перші години без прийому їжі і рідини людина втрачає воду в кількості приблизно 3 мл / (кг-год). Якщо у такого пацієнта не компенсувати дефіцит води та електролітів, враховуючи, що після операції приєднаються блювота і анорексія, то можуть виникнути несприятливі наслідки у зв'язку з посилюванням дегідратації. Для компенсації втрат під час операції зазвичай досить інфузії 5% розчину глюкози в 0,45% розчині натрію хлориду в кількості 2-4 мл / (кг-год). Крім того, необхідно поступово компенсувати попередню дегідратацію у зв'язку з припиненням вживання рідини і перспірацією. Якщо пацієнт не приймав рідина 6 год, то дефіцит води у нього досяг 18 мл / кг. У зв'язку з цим доцільно до обсягу, необхідного під час операції, додати половину вихідного дефіциту (9 мл / кг), тобто протягом першої години необхідний обсяг інфузії повинен становити близько 12 мл / кг. Решта дефіцит може бути заповнений або внутрішньовенно в наступну годину або перорально, якщо після пробудження прийом рідини не супроводжується нудотою і блювотою. У більшості випадків хворі добре переносять прийом води і мінеральних вод. Якщо прийом води провокує блювоту, то відпускати хворого додому не можна і необхідно продовжити внутрішньовенну інфузію.
Особливості анестезії в амбулаторній стоматології. Особливості загальної анестезії у стоматологічних хворих обумовлені становищем хворого сидячи і локалізацією операційного поля в безпосередній близькості від верхніх дихальних шляхів. Загальноприйняте положення сидячи в стоматологічному кріслі створює загрозу виникнення гемодинамічних порушень аж до різкого падіння серцевого викиду, тахікардії та зупинки серця. У зв'язку з цим положення сидячи не може бути прийнятним для виконання стоматологічних хірургічних втручань під загальною анестезією. За даними J. Tindall і співавт. (1967), при загальній анестезії в положенні сидячи в порівнянні з горизонтальним кровотік у внутрішній сонній артерії зменшується на 14% при одночасному зниженні серцевого викиду на 17%. Це робить більш безпечним напівсидячи положення, в якому менш імовірні постуральні реакції кровообігу і забезпечуються сприятливі умови для вентиляції. Однак положення напівсидячи має недоліки: в ньому створюються передумови для аспірації крові, гною, сторонніх тіл. Необхідно більш ретельно виконувати заходи щодо профілактики аспірації (відмежування операційного поля від дихальних шляхів тампонами, ретельний гемостаз, регулярне відсмоктування і т.д.).
Інгаляційна анестезія, що проводиться за допомогою ротоносовой маски, показана при хворобливих терапевтичних маніпуляціях на зубах. У цьому випадку можливі повторне накладення маски і повторне усипляння хворого. При тривалому хірургічному втручанні така методика неприйнятна, оскільки повторне накладення маски можливо після ретельного гемостазу, що значно подовжує час анестезії. Методика анестезії за допомогою носової маски не завжди себе виправдовує з наступних причин: 1) не завжди хворі можуть дихати носом (не дихаючи при цьому ротом), 2) тампонада порожнини рота марлевим тампоном або спеціальною губкою сприяє появі блювотного рефлексу.
Інтубація трахеї створює додаткові чинники ризику для амбулаторних хворих, тому методом вибору для загальної анестезії при стоматологічних амбулаторних втручаннях можна вважати внутрішньовенне введення анестетиків. Цей метод має такі переваги: 1) відсутня територіальна конкуренція зі стоматологом, 2) створюються найкращі умови для профілактики аспірації; 3) можливо проведення ультракороткою анестезії.
Показаннями до загальної анестезії в амбулаторній стоматології є:
1) непереборний страх перед стоматологічним втручанням;
2) неможливість проведення втручання під місцевою анестезією (непереносимість місцевих анестетиків);
3) необхідність одномоментної санації порожнини рота з двох сторін на верхній і нижній щелепах;
4) знеболювання розумово відсталих.
Доцільно зупинитися на наданні допомоги стоматологічним хворим, які відчувають страх перед будь-якою маніпуляцією. Такі хворі бояться абсолютно всього. Їм неможливо зробити внутрішньовенну ін'єкцію, накласти маску, провести огляд порожнини рота. Страх носить характер неврозу. Виникає він, як правило, в ранньому віці, і тому рот у таких хворих нагадує картину, описану ще в 1884 р. Rhodes під назвою «рот божевільних». Відбувається це через те, що протягом всього життя вони відмовляються від будь-якого виду стоматологічної допомоги.
Звичайні методики загальної анестезії можна використовувати тільки за умови застосування фізичної сили кількох людей, що неприйнятно з етичних і юридичних міркувань, а також з причини можливого посилення неврозу. Частина хворих критично ставляться до свого стану і просять вилікувати їх від страху перед стоматологічним втручанням. Таким хворим показано психотерапевтичний вплив. Рутинна психотерапія зазвичай безуспішно: хворі погоджуються з лікарем щодо безпідставності страху, проте як і раніше не дозволяють доторкнутися до себе.
Відчутний ефект дають навіювання і гіпноз. Можна застосувати декілька методик. У деяких хворих після певної кількості сеансів страх зменшується настільки, що стає можливим проведення втручання під місцевим знеболенням. Проводиться це втручання на останньому сеансі на тлі навіювання безболісності слизової оболонки у місці введення анестетика (при задовільній сугестивності анестезія досягається досить легко).
Деяким хворим може бути викликана анестезія шкіри в ліктьовому згині (у місці венопункціі). Іншим хворим, більш легко піддається гіпнозу, втручання може бути проведене в стані гіпнотичного сну і навіювання безболісності оперованої зони. До цієї групи повинні бути віднесені хворі, яким протипоказані всі методи знеболювання (страждаючі поліаллергіей, важкими супутніми захворюваннями та ін.) Незважаючи на трудомісткість психотерапевтичних методик, їх застосування виправдане, тому що немає іншого шляху допомогти даному контингенту хворих. Кращим варіантом вважається такою, коли психотерапевтичний вплив проводить сам анестезіолог.
Особливу групу складають хворі з алергічними реакціями на введення місцевих анестетиків. Після ретельного збору як загального, так і алергологічного анамнезу таких хворих доцільно проконсультувати у алерголога з обов'язковою перевіркою на індивідуальну переносимість місцевих і загальних анестетиків. Анестезію таким хворим проводять речовинами, найменш здатними викликати алергічну реакцію. Найчастіше це фторотан, суміш закису азоту з киснем і діазепам.
У хворих, які потребують одномоментної санації, здійснюють внутрішньовенну анестезію звичайно засобами, які забезпечують спокійний, відносно тривалий сон (30-50 хв). З хворим можуть одночасно працюють стоматологи: терапев і хірург, ортопед і терапевт або ортопед і хірург. У таких випадках краще всього зарекомендувала себе внутрішньовенна анестезія кетаміном і диазепамом у дозах, кілька менших, ніж звичайно (кетамін в дозі 1 -1,5 мг / кг, діазепам у дозі 0,1-0,15 мг / кг), чго забезпечує досить швидке (1 -1,5 год) відновлення психофізіологічних функцій.
Проведення загальної анестезії у розумово відсталих хворих представляє значні труднощі у випадках порушення словесного контакту, підвищеної агресивності та нездатності зрозуміти мету медичних дій. Щодо спокійним хворим анестетики вводять внутрішньовенно. Якщо хворий збуджений і свідомо ясно, що ніяка методика не може бути повноцінно виконана, то доводиться застосовувати фізичну силу, бажано з участю родичів, для запобігання претензій у разі травмування хворого. Хворого утримують лише в момент внутрішньом'язового введення анестетика (найчастіше це кетамін в комбінації з диазепамом), потім його відпускають і чекають, коли він заспокоїться. Через 3-6 хв хворому відкривають рот, вставляють міжзубних розпірку, фіксують щелепу і починають втручання. При необхідності поглибити або продовжити анестезію додатково вводять внутрішньовенно будь анестетик. Подібна методика може бути застосована і в сильно збуджених дітей.
Пробудження. Час відновлення свідомості при використанні інгаляційних анестетиків приблизно дорівнює тривалості анестезії. Чим триваліша остання, тим довше пробудження. Крім того, час виходу з наркотичного стану залежить від виду анестетика. При тривалості анестезії інгаляційними анестетиками менше 30 хв період пробудження становить 8-10 хв. При такій же тривалості внутрішньовенної анестезії тіопентал-натрієм час виходу з наркотичного стану трохи перевищує 15 хв. Кетамін ще більше подовжує період пробудження. Однак відновлення свідомості після анестезії не означає відновлення функцій нервової системи. Відпускати хворого додому можна тільки після відновлення здатності орієнтуватися, критично оцінювати ситуацію, небезпека і швидко на неї реагувати. Це відбувається з відновленням рухових функцій. Пацієнта відпускають додому тільки тоді, коли він здатний нормально ходити і стояти з закритими очима, не хитаючись. Досвід показує, що для цього необхідно 1 -1,5 год (в середньому 1 год 15 хв) перебування під наглядом лікаря або сестри після операції.
Хворих слід попередити, що координація рухів ще багато годин буде порушена. Правильно і адекватно розбиратися в різних виробничих і життєвих ситуаціях вони зможуть тільки через якийсь час. Рекомендується утримуватися від керування автомобілем, велосипедом і іншими механізмами, а також від прийняття рішень, що вимагають здорового глузду протягом 30-36 ч.
8. Ускладнення
Ускладнення анестезії в поліклініці нічим не відрізняються від таких у стаціонарі. Однак частота таких ускладнень, як грубі органічні ураження нервової системи, і летальних випадків надзвичайно мала, оскільки більшість хворих, які піддаються хірургічним втручанням в поліклінічних умовах, практично здорові. Частота полеопераціонних нудоти і блювоти варіює від 0,2 до 25% [Тріщинський А.І. та ін, 1978; Gregory G., 1981], причому у дітей вони спостерігаються в 4 рази частіше, ніж у дорослих. Премедикація наркотичними анальгетиками прискорює блювоту, використання барбітуратів і альтезіна - урежает. Є дані про те, що частота блювоти зростає із збільшенням тривалості операції. Головний біль спостерігається в 10-20% випадків (частіше після застосування інгаляційних, рідше - внутрішньовенних анестетиків). Немає кореляції між виникненням і силою головного болю і тривалістю операції [Бажанов М.М., Ганіна С.С 1985; Steward DS, 1975]. При використанні дитилина м'язові болі спостерігаються у 46% хворих [Gregory G., 1981], особливо часто у віці від 7 до 18 років
9. Економічний ефект загальної анестезії в амбулаторній практиці
При значній кількості захворювань, що вимагають хірургічного втручання, амбулаторні хірургія та анестезіологія мають багато переваг як для хворих, так і для суспільства. При хірургічному лікуванні гнійно-запальних процесів під загальною анестезією кількість днів непрацездатності зазвичай менше, що обумовлено можливістю більш радикально виконати оперативне втручання.
У стоматологічній практиці багато видів хірургічного лікування, наприклад санація порожнини рота перед протезуванням, подтговка до протезування і т.д., можуть бути виконані за одне відвідування пацієнтом стоматолот ическое поліклініки, що також знижує втрати часу на відвідування поліклініки, зменшує обсяг роботи лікаря і дає йому можливість прийняти більше хворих. Хірургічне лікування багатьох захворювань в поліклініці коштує дешевше, ніж у стаціонарі. Практично виключається поразка госпітальної інфекцією. Хороший догляд, перебування в колі рідних сприятливо відбивається на психоемоційному статус і сприяє більш швидкому одужанню.
Список літератури
Баженов М.М., Ганіна С. С. Знеболювання в клінічній стоматологічній практіке.-М.: Медицина, 1985.
Чепкий Л. П. Про організацію анестезіологічного забезпечення в умовах амбулаторії / / Клин, хір.-1985 .- № 5 .- С. 45-47
Braun BR, Blltt CD, Vaughon RW Ambulatory anesmesiology / / Clinical anesthesiology .- St. Louis: Toronto: Princeton, 1985 - P 292.
Grerogy GA Out-patient anesthesia / / Anesthesia / Ed. by RD Miller .- New York, 1981 .- Vol. 2.-P. 1323-1333.
Wemtraub HD Penoperative Management of the geriatric outpatient / / 37-th Annual Refreshee Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American Society of Anesthesiologists - Park Ridge - Lecture 276 .- P 6-6.
White PF Anesthetic Considerations for the Adult Outpatient 37-th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American. Society of Anesthesiologists .- Park Ridge, Lecture 273.-P. 7-7.