Анестезія в акушерстві та гінекології

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:

Анестезія в акушерстві та гінекології

Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008

План

1. Особливості фізіології організму жінки під час вагітності і пов'язані з цим особливості знеболювання пологів і анестезії
2. Вплив препаратів для анестезії на породіллю, плід та новонародженого
3. Знеболювання пологів
Література

1. Особливості фізіології організму жінки під час вагітності і пов'язані з цим особливості знеболювання пологів і анестезії
Характерним зміною циркуляторного гомеостазу при вагітності здорової жінки є розвиток гіперволемії. Приріст обсягу циркулюючої крові (ОЦК) досягає свого максимуму до 32-34 тижня вагітності, не викликаючи перевантаження серцево-судинної системи. Плазмовий об'єм при цьому збільшується на 40-50%, глобулярний - на 20-30%. Отже, за рахунок гемодилюції дещо знижується рівень гемоглобіну крові. Підвищення ОЦК служить двом цілям: а) полегшується обмін нутрієнтів і дихальних газів між матір'ю і плодом, б) знижується вплив крововтрати у пологах на організм матері, крововтрата частково компенсується за рахунок так званої аутотрансфузії з судин скорочується матки.
Концентрація лейкоцитів крові знаходиться на верхній межі норми, значно зростає плазмовий рівень фібриногену та інших плазмових факторів згортання, одночасно підвищується концентрація тромбоцитів. Всі ці пристосувальні зміни в складі крові запобігають розвитку значної крововтрати у пологах. Паралельно з гіперкоагуляцією відбувається помірне підвищення фібринолітичного потенціалу крові. Таким чином, гіперкоагуляція носить захисно-пристосувальний, ощадний характер, але небезпеки мікротромбозів при нормальному перебігу пологів немає.
Гемодинаміка. Продуктивність серця збільшується услід за підвищенням ОЦК, перш за все, за рахунок зростання ударного об'єму крові на 35% і меншою мірою за рахунок - ЧСС (на 15%), що визначає гіперкінетичний тип кровообігу. У більшості вагітних відзначається зниження судинного опору. Родова біль викликає гіперсекреція катехоламінів, що може призводити до додаткового зростання продуктивності серця. Під час пологів із скорочується матки в кровотік витісняється до 500 мл крові, що не тільки компенсує родову крововтрату, але призводить до додаткового підвищення серцевого викиду. При здоровому серці це реалізується підвищенням ударного об'єму та уповільненням частоти серцевих скорочень. Хворе серце в такій ситуації не здатне справитися з додатковим припливом крові в камери серця, виникає значна тахікардія з погіршенням серцевої діяльності аж до набряку легенів. Звідси обгрунтований висновок: у вагітних з хворим серцем пологи бажано супроводжувати симпатичної блокадою, причому симпатична блокада за рахунок епідурального блоку повинна підтримуватися ще кілька годин після пологів.
На тлі гіперкінетичного типу кровообігу виникає дилатація та гіпертрофія камер серця, можлива поява систолічного шуму (регургітація). Електрична вісь серця відхиляється вліво, виникає депресія зубця ST, інверсія або сплощення зубця Т у III стандартному відведенні.
Артеріальний тиск у здорових вагітних завжди в нормі. Треба пам'ятати, що судинний тонус у вагітних більше залежний від симпатичної регуляції, тому при проведенні регіонарної анестезії можливо більш виражене зниження системного артеріального тиску. Для корекції гіпотензії досить ввести невелику дозу вазопресорів.
Разом з тим є і несприятливі фактори циркуляції. Матка здавлює нижню порожнисту вену і аорту, виникає, особливо в положенні на спині, аорто-кавальних компресія (синдром нижньої порожнистої вени). Обструкція нижньої порожнистої вени знижує венозне повернення на 20 і більше%. Є альтернативні шляхи повернення венозної крові до серця: непарна вена і паравертебральні вени. Поза анестезії здорові жінки можуть компенсувати зниження венозного повернення збільшенням загального периферичного опору та частоти серцевих скорочень.
Обструкція аорти викликає зниження ниркового, матково-плацентарного кровотоку та кровообігу в нижніх кінцівках. У результаті може виникати гіпоксія плода, тому жінка не повинна, особливо в останньому триместрі вагітності, перебувати в положенні на спині.
Розширення периферичних вен і уповільнення внаслідок цього кровотоку по ним сягає 150% від початкового. Такі судинні зміни призводять до уповільнення всмоктування препаратів, що вводяться підшкірно або внутрішньом'язово. Супутнє розтягнення епідуральних вен підвищує ризик їх травматизації під час пункції і катетеризації епідурального простору. За рахунок розширення вен обсяг останнього зменшується, виникає небезпека непередбачуваного поширення вводяться препаратів, тому доза їх повинна бути зменшена на 1/3-1/4.
Дихальна система. Гормональні зміни в ході нормально протікає вагітності можуть призводити до набухання слизової носа, ротоглотки та трахеї. Тому маніпуляції на дихальних шляхах для забезпечення їх прохідності можуть викликати кровотечі, інтубація трахеї може виявитися скрутною: доводиться використовувати інтубаційну трубку меншого розміру.
Діафрагма у вагітних зміщується вгору на 3 - 4 см , При цьому збільшується передньо-задній розмір грудної клітини. Тому навіть при високому регіонарному блоці діафрагма має достатні екскурсії для забезпечення газообміну.
Хвилинна вентиляція у спокої до кінця другого триместру вагітності зростає у 1,5 рази. На 40% збільшується дихальний обсяг і на 15% частота дихання. Альвеолярна вентиляція до кінця вагітності стає майже на 70% вище звичайного рівня. Парціальний тиск СО2 внаслідок зростання легеневої вентиляції знижується, розвивається респіраторний алкалоз. При вираженому больовому синдромі тривала гіпервентиляція може призвести до спазму судин плаценти, головного мозку, це може викликати гіпоксію органів і тканин матері і плода. З ростом плода збільшується споживання кисню, під час пологів споживання кисню матір'ю може зрости більш ніж в 1,5 рази. Це означає, що навіть короткочасне порушення транспорту кисню гостро відчувається матір'ю і може викликати гіпоксію плода.
Шлунково-кишковий тракт. Матка викликає зміщення шлунка і кишечника краниально. Останнім часом з'ясовано, що евакуація шлункового вмісту сповільнюється тільки під час пологів. Через зміни кута гастроінтестинального з'єднання виникає небезпека полегшення рефлюксу шлункового вмісту, з можливістю його аспірації під час пологів та анестезії. Аспірація шлункового соку з низьким рН в легені небезпечна, це призводить до розвитку аспіраційного пневмоніту.

2. Вплив препаратів для анестезії на породіллю, плід та новонародженого

Фармакологічні препарати, що застосовуються для анестезії та інтенсивної терапії в акушерській практиці, не повинні впливати негативно на перебіг родового процесу і стан плоду. Відомо, що обмінна функція плаценти здійснюється на рівні межворсінчатого простору і ендотелію її капілярів. Внаслідок цього плацента вибірково контролює не тільки якісний склад речовин, що проникають у кров плоду, а й активно регулює швидкість їх проникнення. Основні відомості про вплив препаратів для анестезії на моторику матки і плід наведені в табл. 1.

Таблиця 1
Основні відомості про препарати для загальної анестезії, їх проникненні через плаценту, вплив на моторику матки і плід
Фармакологічні засоби
Вплив на моторику матки
Проникнення через плаценту
Показання для застосування і дози
Наркотичні анальгетики: фентаніл, морфін, промедол
пригнічують
повільне (40-70%)
застосовують тільки після вилучення плоду як компонент загальної анестезії
Гангліоблокатори: арфонад, бензогексоній, пентамін
посилюють
не проникають
застосовують при гіпертензії
Гексенал, тіопентал натрію
малі дози не впливають
швидке
часто використовують для індукції в дозі 4-5 мг / кг МТ, рекомендують поєднувати з закисом азоту
Бензодіазепіни
не пригнічують
швидке
знімають психоемоційне напруження; судоми, можуть викликати депресію плода
Дроперидол, аміназин
у великих дозах пригнічують
повільне
показані при психоемоційному напруженні, при гіпертензії; як компонент анестезії
Закис азоту
не пригнічує
швидке
широко використовують для анестезії
Кетамін
не пригнічує
швидке
широко використовують для анестезії: у дозі 1 мг / кг МТ для індукції анестезії, 1,5-2 мг / кг мт після вилучення плоду
Міорелаксанти
при швидкому витяганні плоду не впливають
в звичайних умовах не проникають
для інтубації трахеї мівакрон 0,1 мг / кг МТ
Фторотан
пригнічує до атонії
швидке
застосовують при тетанусі матки, з лікувальною метою, короткочасно
Наркотичні препарати, які добре зв'язуються з плазмовими і клітинними білками, в значно меншій кількості проникають до плоду. Це необхідно враховувати у породіль з гіпопротеїнемією і анемією. У них навіть при введенні звичайних доз загальних анестетиків незв'язана їхня фракція виявляється відносно високою. Слід мати на увазі, що зміст інгаляційних анестетиків організмі породіллі після припинення їх інгаляції швидко знижується. Неінгаляційний анестетики і наркотичні анальгетики тривало циркулюють в організмі породіллі, а, отже, роблять на її організм більш істотний вплив. На тлі гіповолемії, гіпо-та диспротеинемии, що має місце у породіль з важким гестозом, специфічну дію більшості препаратів, які використовуються для загальної анестезії зростає. При енергійної пологової діяльності значно зростає внутрішньоматкове тиск, що призводить до зменшення надходження артеріальної крові в межворсинчатому простір, тим самим виникає перешкода переходу наркотичних речовин через плацентарний бар'єр. У зв'язку з цим переважно вводити наркотичні анальгетики та міорелаксанти під час сутички.
При функціонально неповноцінною печінки (важкий гестоз) або освіту атипової холінестерази порушується метаболізм міорелаксантів. У результаті, вони більш тривало циркулюють в крові породіллі і плоду, оскільки проникають в даній ситуації через плацентарний бар'єр. При повільному введенні неінгаляційного анестетиків, низької концентрації, зменшується їх проникнення через плацентарний бар'єр і знижується надходження до плоду. Приблизно 1/2-2/3 крові, що надходить від плаценти, проходить через печінку плоду, в якій відбувається інактивація більшості анестетиків. У портальній системі кров новонародженого, перш ніж вступити в ліві камери серця, розбавляється кров'ю, що притікає із судин кишечника, що істотно знижує концентрацію анестетика, що надходить у головний мозок. Близько 50% крові від загального серцевого викиду повертається до плаценти, не вступаючи до тканин плоду, внаслідок шунтування її через артеріальна протока. Таким чином, тканини плоду отримують лише половину препарату, що надходить через плацентарний бар'єр. У недоношених дітей головний мозок має підвищену чутливість до впливу анестетиків і седативних засобів, крім цього у них можуть повністю або частково відсутніми ферменти, які беруть участь у біотрансформації низки лікарських речовин. У результаті, багато анестетики, седативні препарати можуть циркулювати в крові новонародженого, надаючи несприятливий вплив на адаптацію новонародженого у внеутробной середовищі. На проникність лікарських речовин через плацентарний бар'єр істотно впливають патологічні зміни в плаценті, викликані тяжким токсикозом, цукровим діабетом, а також різними причинами, пов'язаними з порушеннями кровообігу у матері та плоду.

3. Знеболювання пологів

Препарати, застосовувані для знеболювання пологів.
Промедол - встановлено його стимулюючий вплив на гладку мускулатуру матки. Вважають, що він не тільки знеболює, але і підсилює пологову діяльність. Має виражену спазмолітичну і за рахунок цього родоускоряющім дією. Володіє великою терапевтичною широтою дії. Звичайне дозування 20-40 мг внутрішньом'язово. Однак дозування в 40 мг може призвести до депресії плоду, якщо препарат введено за 1 год до його народження.
Буторфанол (морадол, стодоли) у дозі 0,025-0,03 мг / кг МТ є ефективним засобом знеболювання пологів. Аналгетичний ефект настає через 15-20 хв після внутрішньом'язового введення, тривалість його дії становить в середньому 2 год Буторфанол не надає негативної дії на кровообіг плода та скоротливу активність матки.
Фентаніл - потужний анальгетик, проте може викликати ригідність дихальних м'язів, бронхоспазм, у результаті може розвинутися порушення зовнішнього дихання. Дозування у 0,1-0,2 мг внутрішньом'язово вважається безпечною для матері та плоду. При виразному порушенні дихання допомагають: центральний аналептік - етімізол, антагоніст опіатів - налорфін.
Дипидолор - рекомендують породіллям з обмеженими коронарними резервами, при внутрішньовенному введенні можливе короткочасне пригнічення дихання, безпечніше внутрішньом'язово або підшкірний шлях введення препарату. Поєднання з діазепамом (седуксен, реланіум, сибазон) робить дипидолор препаратом вибору у хворих з пороками серця. Доза 1-3 мл. Препарат мало токсичний, з великою терапевтичною широтою.
Слід враховувати, що наркотичні анальгетики володіють рядом негативних властивостей: нудота, блювання, депресія дихання, затримка сечовипускання, свербіж шкіри. Застосування їх не є абсолютно безпечним для матері та новонародженого.
Трамал - агоніст-антагоніст. Стимулює æ-і пригнічує μ-опіоїдні рецептори. Не викликає пристрасті. Знімає гострі відчуття родового болю на 3-6 ч. Сприяє встановленню нормальних сутичок при дискоординированной родової діяльності.
Баралгін (аналог - спазган, спазмалгон) - спазмоанальгетік. У хворих із серцевою недостатністю незначно знижує систолічний і діастолічний АТ, не впливає на центральний венозний тиск (ЦВТ), зменшує пульс на 10-13 в хв.
Спазмолітики, М-і Н-холінолітики.
Галідор - (бензціклан). Спазмолітик, менш токсичний, ніж папаверин, але не поступається йому за ефектом. Застосовується в поєднанні з іншими препаратами при дискоординированной родової діяльності. У дозі 50-100 мг може вводитися внутрішньом'язово, всередину, внутрішньовенно в 20 мл 10% глюкози.
Дротаверин (но-шпа, спазмон) - у порівнянні з папаверином володіє сильнішою спазмолітичну активність. Надає спазмолітичну дію на шийку матки при введенні повільно внутрішньовенно 2-4 мл.
Пентамін - допоможе при гіпертензивною формі гестозу, використовують як компонент комбінованої аналгезії пологів у пацієнток з високим артеріальним тиском. Може вводитися дрібно по 10 мг, методом тахіфілаксії, внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 2 мг / кг МТ.
Антиадренергические кошти.
Бутироксан - блокує дію адреналіну, особливо надмірне при гіперсимпатикотонії. При перезбудженні, перевтомі, в особливості розумовому, посилює увагу, усуває головний біль, відчуття тривоги, напруженості, попереджає гіпертонічний криз. Препарати цієї групи використовуються для профілактики передчасних пологів. При гіпертонічному кризі допустима повільна інфузія під контролем артеріального тиску і пульсу.
Клофелін (катапрессан, гемитон, клонідин) - похідне імідазолана. Доцільно використовувати при прееклапсіі, так як при цьому патологічному стані є перезбудження нервових центрів, одночасно підвищений рівень катехоламінів у крові. Клофелін знижує у даної категорії вагітних рівень біогенних амінів у крові, гальмує виділення норадреналіну з нервових закінчень. Випускається у вигляді ін'єкційної (по 1 мл 0,01% розчину) і таблетованій (0,075 і 0,15 мг) форми. Добова доза до 0,3 мг.
Пропранолол (анаприлін, індерал, обзидан), неселективний ß-блокатор. Показаний при тяжкому гестозі. Починати треба з дози 10 мг, максимальна добова доза - 160 мг. Можливе застосування і інших ß-блокаторів, наприклад, корданума.
Знеболювання фізіологічних пологів. Страх, невпевненість породіллі вимагають застосування транквілізаторів: діазепам 10 мг, феназепам 0,0005 мг зі спазмолітін 100 мг. Іноді при психомоторному збудженні у вітчизняних родопомічних стаціонарах використовують суміші: аміназин 25 мг, піпольфен 20 мг, промедол 20 мг. Через 2-3 год у даної категорії можна ввести промедол або буторфанол в дозі 0,025-0,03 мг / кг МТ. Стодоли застосовують у вигляді носового спрея.
Одним з варіантів знеболювання пологів є аутоаналгезія інгаляційними анестетиками з високим аналгетичним ефектом. При цьому необхідна участь самої жінки. Вона щільно охоплює губами інгалятор типу «Аналгезер» і робить глибокі вдихи метоксифлюрану або трихлоретилену, видихаючи через ніс. Аутоанальгезію можна застосовувати в 1-му та у 2-му періодах пологів: таке застосування зазначених анестетиків не впливає на скорочувальну діяльність матки і стан плоду.
Більш популярна атаралгезія: для чого внутрішньовенно вводять дипидолор 15 мг разом з діазепамом 10 мг і галідором 50 мг. Через 4 год цю схему болеутоленія можна повторити, застосовуючи всі компоненти по 1 мл. Атаралгезія прискорює пологи за рахунок скорочення часу розкриття маткового зіва. Пригнічує відчуття страху, тривоги, має достатній по силі і тривалості аналгетичний ефект. Дозволяє відпочити матері, набратися сил. Такий варіант медикаментозного болеутоленія показаний: а) з метою знеболювання пологів (нормальних та складних), б) для досягнення лікувального сну-відпочинку.
З цією ж метою успішно можна використовувати баралгін по 5 мл з діазепамом внутрішньом'язово по 5 мг, повторюючи дозування через 2-3 ч.
Альтернативою може бути внутрішньом'язове введення кетаміну на тлі діазепаму 10 мг. Кетамін можна вводити інфузоматів 0,05 мг / кг / хв. Введення кетаміну припиняється за 1 годину до початку 2-го періоду пологів.
У клінічній практиці з метою досягнення стійкого болезаспокійливого ефекту використовують комбінації препаратів різноспрямованої дії. Так, оптимальні за бажаним дії такі з них: промедол 20 мг і но-шпа 40 мг; промедол 20 мг, діазепам 10 мг і папаверин 40 мг; стодоли або морадол 1-2 мл, діазепам 10 мг і но-шпа 40 мг; трамал 100 мг, димедрол 20 мг і но-шпа 40 мг.
Незважаючи на те, що після внутрішньом'язового введення цих комбінацій частково зберігається родовий біль, дозування збільшувати не слід, бо це загрожує ослабленням пологової діяльності, депресією плоду.
Епідуральна анестезія при знеболюванні фізіологічних пологів. Більш ефективним шляхом досягнення знеболювання пологів, як у першому, так і в другому періоді пологів вважається епідуральна анестезія. При правильно підібраних дозах місцевих анестетиків, наркотичних анальгетиків вона не є небезпечною для матері та плоду. Цей метод знеболювання пологів вельми доцільний у породіль з гестозом, значною артеріальною гіпертензією. Епідуральна анестезія за рахунок полегшення розкриття шийки матки скорочує перший період пологів. У другому періоді пологів розслабляється промежину, що оберігає її від розривів і зменшує тиск на голівку плоду.
Пункція і катетеризація епідурального простору здійснюється на рівні L2-L3 або L3-L4.
З метою надійного болеутоленія на тлі фізіологічних пологів краще використовувати лідокаїн. У першому періоді, коли потрібно не тільки знеболення, а й добра розслаблення шийки матки, вводять 1% його розчин, а в другому, якщо зберігається виражена родова біль, - 0,5% розчин (але не більше 100 мг). Використання великих доз місцевого анестетика може помітно знизити рефлекс потужного поштовху і моторну функцію матки. Подовження тривалості другого періоду пологів може вимагати застосування родостімуляціі і навіть оперативного розродження.
Перед пункцією епідурального простору обов'язково слід переконатися в акушера, що розкриття шийки матки становить не менш 4 см , І попередньо ввести породіллі внутрішньовенно 600-800 мл ізотонічних розчинів кристалоїдів. Після тест-дози вводять "пробну" дозу розчину лідокаїну (80-100 мг). При виборі пробної дози треба враховувати розподіл розчину місцевого анестетика в епідуральному просторі у вагітних в третьому триместрі: через розширення венозних сплетень у них зменшується ємність епідурального простору, тому препарат поширюється на більшій протяжності.
І ще один важливий фактор повинен врахувати анестезіолог, що виконує епідуральну анестезію, - наявність у вагітних гіперреактивності на лікарські препарати, в тому числі на місцеві анестетики. Через 20-30 хв після їх запровадження необхідно подивитися реакцію породіллі, а саме: зменшилася біль при сутичці (значно, частково, немає болю), як змінилися сутички за тривалістю, скоротилися чи проміжки між ними. Оцінюється скорочувальна здатність матки за даними кардіотокограми - залишилася вона колишньої або тимчасово зменшилася. У залежності від отриманих результатів пробна доза повторюється або підбирається інша.
Якщо епідуральна анестезія проводиться за допомогою перфузійного насоса, то концентрація розчину анестетика змінюється у бік зменшення. Для постійної інфузії прийнято використовувати 0,5% розчин лідокаїну зі швидкістю близько 10 мл / год Далі швидкість регулюється в залежності від стану породіллі і плоду. Безперервне введення малих доз анестетика практично виключає порушення гемодинаміки. Однак при такому способі введення анестезія промежини може бути недостатньою. У такому разі необхідно додати болюсно 80-100 мг анестетика.
Для знеболювання пологів застосовують і препарати з групи бупівакаїну гідрохлориду, зокрема, маркаін (2,5 або 5 мг / мл). Для тривалого знеболювання пологів перспективне використання анестетика останнього покоління 0,75% розчину ропівакаіна (наропіна).
При анестезії маркаіном в епідуральний катетер вводять 15 мг препарату. Дозування можна поступово довести до 30 мг, але не більше, і повторювати її не раніше, ніж через 1 год У цілому, до препаратів амідного типу тривалої дії потрібно підходити з великою обережністю. Перед введенням маркаіна важливо виключити внутрішньосудинне введення або субарахноїдальний дислокацію епідурального катетера, для чого необхідно перед кожним введенням препарату проводити аспіраційну і візуальну пробу, щоб переконатися, що з катетера не надходить ні кров, ні ліквор.
Для породіль із супутньою патологією серцево-судинної системи місцеві анестетики небажані або навіть небезпечні через можливість різкого зниження загального периферичного судинного опору. Тому у пацієнток з тетрадою Фалло, аортальним стенозом, коарктацією аорти методом вибору буде продовжена епідуральна аналгезія наркотичними препаратами. Ефективна аналгезія, яка досягається при цьому, не тільки усуває родовий стрес, але і зменшує ризик ускладнень у плода. Треба пам'ятати, що безпека використання наркотичних аналгетиків безпосередньо пов'язана з їх дозою. При одноразовому застосуванні треба вводити не більше 0,3 мг морфіну. При використанні більшої дози (0,7-0,8 мг) може розвинутися нестерпний свербіж шкіри. Він знімається внутрішньовенної ін'єкцією 0,2 мг налоксону.
Побічним ефектом наркотичних анальгетиків є затримка сечовипускання. Ця проблема, однак, легко дозволяється катетеризацією сечового міхура. До найбільш небезпечних ускладнень відноситься відстрочена депресія дихання у породіллі, аж до апное. Тому при застосуванні наркотичних анальгетиків необхідно ретельно стежити за частотою дихання породіллі протягом 12-24 ч.
Протипоказання до епідуральної блокади для знеболювання пологів:
-Відмова пацієнтки від даного виду болеутоленія;
-Відсутність кваліфікованого анестезіолога-реаніматолога, знайомого з технікою епідуральної блокади і особливостями її клінічного перебігу;
-Інфекційне ураження шкіри в місці передбачуваної пункції;
-Значне порушення гемостазу з виразною кровоточивістю;
-Важкі неврологічні порушення з боку спинного мозку з випаданням чутливості та рухової функції.
Спінальна анестезія при знеболюванні пологів має переваги перед епідуральної лише тоді, коли використовуються не місцеві анестетики, а наркотичні анальгетики. Введення препарату безпосередньо в спинномозкову рідину дозволяє отримати досить ефективну аналгезії при зменшенні його дози в порівнянні з епідуральним введенням. Але навіть у цьому випадку наркотичні анальгетики досить ефективні лише в першому періоді пологів. У другому періоді їх дози, необхідні для знеболювання, можуть стати небезпечними для плоду. Це викликає необхідність комбінувати наркотичні анальгетики з місцевими анестетиками. При цьому дози як наркотику, так і місцевого анестетика знижуються.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
62.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Реабілітація в гінекології і акушерстві
Види анестезії в акушерстві та гінекології
Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології
Анестезія в акушерстві
Методи дослідження сечовивідної системи Дослідження в гінекології і акушерстві
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Ультразвукова діагностика в акушерстві
Невідкладні стани в акушерстві
Методи оцінки крововтрати в акушерстві
© Усі права захищені
написати до нас