Введення
Епідеміологія онкологічних захворювань
У структурі смертності населення Росії рак посідає третє місце після серцево-судинних захворювань і травм.У Російській Федерації, як і в більшості розвинених країн світу, наголошується неухильне зростання захворюваності злоякісними новоутвореннями і смертності від них. За опублікованими даними, число хворих з уперше в житті встановленим діагнозом "злоякісне новоутворення" і поставлених на облік протягом року за останні 10 років збільшилася на 20%.
Захворюваність на злоякісні пухлини в чоловіків у 1,6 рази вище, ніж у жінок. У структурі онкологічної захворюваності населення РФ провідне місце займають злоякісні пухлини легені, трахеї, бронхів (16,8%), шлунка (13,0%), шкіри (10,8%), молочної залози (9,0%). У 1994 р. щодня в РФ реєструвалося в середньому 189 нових випадків пухлин цих локалізацій, 160 з них відзначалися у чоловіків.
Біологічні властивості пухлин
1. Прискорене зростання.2.Способность клітин до постійного поділу (відсутність клітинного старіння).
3. Неврегульованої міграції.
4. Нестабільність генома (точкові мутації, поділ, дуплікація, перебудова і наявність у клітці геному вірусу).
5. Автономність росту, що полягає у перекрученні регуляторних сигналів з боку нейроендокринної системи. Однак не слід розуміти цю автономність як повну втрату клітинами здатності сприймати сигнали, що йдуть від нейроендокринної системи.
6. Втрата злоякісної клітиною контактного гальмування при її зростанні і розмноженні.
7. Освіта вірусоспецифічні ембріональних антигенів.
8. Освіта ектопічних ферментів і гормонів.
9. Здатність до метастазування.
10. Наявність прогресії, тобто збільшення маси пухлини протягом певного часу.
Місцеві та загальні критерії онкологічного захворювання
a) До місцевих біологічним критеріїв належать локалізація пухлини в організмі, анатомічний тип її зростання (екзо-і ендофітних), гістологічну будову (мало-і високодиференційовані пухлини), стадія захворювання.b) До загальних біологічним критеріям захворювання відносяться стан імунітету (загального і протипухлинного), особливість гормонального профілю, рівень обмінних процесів. Встановлено, наприклад, що гормональне порушення відбувається на ранніх стадіях пухлини і що злоякісні пухлини супроводжуються різким порушенням вуглеводного обміну, придушенням імунітету.
c) Крім місцевих та загальних біологічних критеріїв слід враховувати супутні захворювання, для чого необхідно ретельно вивчати анамнез і патологічні процеси, на тлі яких можуть розвинутися злоякісні пухлини. Відомо, що виникнення раку можливо на тлі тривало протікаючих захворювань непухлинного характеру: хронічного атрофічного гастриту, виразкової хвороби шлунка, хронічних бронхітів, пневмоній, довго не гояться трофічних виразок, нориць, рубцево-зміненої тканини, дисгормональних гіперплазії. Ці захворювання називають передраками. На щастя, не кожне передпухлинний захворювання обов'язково переходить у злоякісну пухлину.
Основні методи дослідження
Особливу увагу треба приділяти загальному аналізу крові, сечі, показниками системи згортання крові, її білкового, сольового, ферментного складу та дослідження інших виділень хворого, тим більше якщо спостерігається домішки крові в калі, харкотинні, сечі.Важливе значення для діагностики мають рентгенологічний, морфологічний, ендоскопічний, ультразвуковий та радіонуклідної методи, які в даний час складають необхідний мінімум при обстеженні онкологічного хворого.
Загальні принципи лікування онкологічних хворих
1. Хірургічне лікування.
Радикальними називають операції, при яких пухлина видаляється з зонами регіонарного метастазування. При радикальних операціях екзофітна пухлина видаляється в межах здорових тканин на відстані 5 - 6 см від краю новоутворення. При раку нижньої губи і шкіри обличчя це відстань зменшується до 1,5 - 3 см з косметичною метою.Від кожного органу разом з венозними відходять і лімфатичні судини, що несуть лімфу і ракові клітини в лімфатичні вузли, які розташовані в одному фасціально-клетчаточное просторі з пухлиною. Тому операція буде радикальною тоді, коли поряд з резекцією органу видаляються лімфатичні вузли і клітковина анатомічної зони.
Паліативними вважають такі операції, при яких пухлина або не видаляється, або резецируется частково з метою поліпшення стану і подовження життя хворому. Паліативні операції частіше виконуються за життєвими показаннями.
Крім того, в онкології при виконанні радикальної операції необхідно дотримуватися принципу футлярности, тобто видаляти орган або частину його з пухлиною і клітковину з регіонарними лімфатичними вузлами одним блоком (у футлярі з здорових тканин).
Комбінованої називається операція, коли злоякісна пухлина проростає в сусідні органи і потрібно їх резекція одним блоком з метою дотримання принципу футлярности.
Непорушне правило в онкохірургії - забезпечення асептики. При оперуванні онкологічних хворих з ослабленою імунною системою поряд з найсуворішим дотриманням асептики необхідно пам'ятати і про принципи абластики, тобто про виключення можливості залишення пухлинних клітин у рані і навколишніх тканинах, тому бажано видаляти одним блоком і зони регіонарного метастазування.
Подібно терміну "антисептика" в онкології існує поняття "антибластики", т. е. вплив різними засобами на що залишаються Невидалені пухлинні клітини. Для цього рану після закінчення основного етапу операції зрошують спиртом, хіміотерапевтичними засобами. Застосовувана постопераційна променева терапія також відноситься до засобів антибластики. Особливо обережним треба бути при вирішенні питання про операцію при пігментних захворюваннях шкіри - меланобластоми.
2. Променева терапія
Променева терапія передбачає застосування різних джерел іонізуючого випромінювання для лікування злоякісних пухлин. Її найчастіше застосовують при лікуванні пухлин зовнішньої локалізації, а також легкого, гортані, стравоходу, лімфом та інших злоякісних пухлин.Методи опромінення. Розрізняють дистанційне та контактну опромінення. При дистанційному опроміненні джерело знаходиться на деякій відстані від хворого і пучок променів проходить через поверхню тіла. Статичним (контактним) називають метод опромінення, при якому джерело випромінювання і опромінюваним об'єкт нерухомі протягом сеансу променевої терапії.
Лікувальний ефект променевої терапії залежить від багатьох факторів: радіочутливості пухлини, дози та ритму опромінення, швидкості ділення клітин новоутворення, вмісту кисню в пухлинах і т. д.
3.Лекарственние методи лікування злоякісних пухлин
Як самостійний метод лікарський лікування значно поступається хірургічного при ранніх стадіях захворювання. У той же час при системних і генералізованих процесах хіміотерапія має переваги перед хірургічним і променевим лікуванням, так як вона впливає на всі пухлинні вогнища ураження. Крім того, хіміотерапія часто застосовується в комбінації з хірургічним та променевим методами.Механізм дії. Хіміопрепарати впливають на проліферуючі клітини всіх органів і тканин. Вони порушують синтез нуклеїнових кислот, що призводить до припинення поділу клітин і руйнування пухлини. Найчастіше хіміопрепарати, як і іонізуюче випромінювання, впливають на клітини у фазі пресінтеза і мітозу, рідше - в інших фазах. Руйнування хіміопрепаратами нуклеїнових кислот гальмує синтез ДНК і РНК, що веде до загибелі клітини.
Хіміопрепарати часто призначають перед операцією з метою зменшення пухлини, перекладу поширеної пухлини в операбельний стан. В інших випадках лікарські препарати показані після радикальної операції для знищення залишилися в організмі пухлинних клітин з метою профілактики метастазів і рецидиву.
Побічні токсичні ефекти хіміотерапії:
a) місцеві виникають при внутрішньовенному введенні через потрапляння препарату під шкіру, в результаті чого виникають флеботромбоз або тромбофлебіти вен.b) загальні найчастіше виникають з боку кісткового мозку і супроводжуються лейкопенією, тромбоцитопенією в периферичної крові. З боку шлунково-кишкового тракту можуть бути ускладнення у вигляді нудоти, блювоти, проносу, в деяких випадках кровотечі. На шкірних покривах іноді з'являється алергічний висип. Адріаміцін зрідка викликає кардіотоксичність; блеомицин і похідні нітрозосечовини - пневмоніти; 5-фторурацил - виразка слизової травного тракту і кровотеча, вінкристин і вінбластин можуть служити причиною токсичних поліневритів; платідіам володіє нефротоксичність; метотрексат, карміноміцін, дактіноміцін - гепатотоксичністю. Проспедін викликає запаморочення і парестезії. Тяжкість цих ускладнень варіює у різних хворих.
Зазначені негативні наслідки від застосування хіміопрепаратів можуть виявлятися безпосередньо після їх введення, протягом курсу лікування або до його кінця, а також протягом найближчого часу пості закінчення курсу.
Усунення ускладнень протипухлинної лікарської терапії
Найбільш часто реакції на протипухлинні лікарські препарати виникають з боку кровотворних і імунокомпетентних органів.На початку лікування хіміопрепаратами лейкоцитів має бути не менше 4 х 10 9 / л і тромбоцитів 120 х 10 9 / л. Під час лікування може виникнути агранулоцитоз (рівень лейкоцитів нижче 1 • 10 9 / л або гранулоцитів нижче 0,75 • 10 9 / л). У цей період джерелом інфекції стає ендогенна і екзогенна мікрофлора, різко зростає роль внутрішньолікарняної інфекції. При гіпертермії з профілактичною метою призначають антибіотики широкого спектру дії. Лікування цитопеній переливаннями консервованої крові та її компонентів безперспективно: існує реальна небезпека зараження вірусом гепатиту В, СНІДом і настання ізоіммунізаціі (Бичков та інші, 1993). Набагато ефективніше використання інфузії компонентів крові (суспензії тромбоцитів і лейкоцитів).
Основний показник до трансфузії гранулоцитів - рівень лейкоцитів нижче 1 • 10 9 / л. Клінічний ефект можливий при багаторазовому введенні лейкоконцентрата з інтервалом в 1 - 2 дні. Для купірування анемії використовують еритроцитарну масу, краще відмиті еритроцити.
Новим напрямком у лікуванні мієлодепресії є використання міелотрансплантацій, рекомбінантних білків та ін
Токсичний вплив на шлунково-кишковий тракт (стоматити, ентерити, діарея, нудота, блювота) усувається призначенням відповідних ускладнення препаратів, аж до відміни лікарського препарату при відсутності ефекту від лікування ускладнень. За показаннями застосовують антигістамінні, антіхолінергетіков, протиблювотні речовини; використовують також препарати, що усувають кардіотоксичність.
Лікування токсичної дії хіміотерапії на функцію легенів, сечостатеву систему, шкіри та її придатки, гіпертермічних реакції, токсичні флебіти і інших проводиться в залежності від характеру ускладнень.
Безпосередні особливості анестезіологічної допомоги
Резекція легенів.
Пухлини легень можуть бути доброкачественнмі, злоякісними або займати проміжне становище. Лише в окремих випадках вдається скласти думку про характер пухлини до операції.На гамартоми припадає 90% доброякісних пухлин легень. Вони розташовуються в периферичних відділах легені і утворені дезорганізованої нормально легеневою тканиною. Аденоми частіше виникають у великих бронхах, носять, як правило, доброякісний характер, але іноді здатні до локального інвазивного росту, а в окремих випадках навіть метастазують. Аденоми бронхів включають карциноїдної пухлини, ціліндроми і мукоепідермоідние аденоми. Вони часто обтурують просвіт бронха і викликають рецидивуючу пневмонію дистальніше місця обструкції. Карциноїдний пухлини можуть секретувати різні гормони; клінічні прояви карциноїдного синдрому спостерігаються рідко і найчастіше виникають при метастазах у печінку.
Злоякісні пухлини легень поділяють на дві великі групи: дрібноклітинний рак (синонім - овсяноклеточний рак) і недрібноклітинний рак. Недрібноклітинний рак включає плоскоклітинний рак, аденокарциному і великоклітинною рак (синонім - Анапластіческая карцинома). Всі види раку легені найчастіше відзначаються у курців, але аденокарцинома зустрічається і у некурящих. Плоско і дрібноклітинний рак частіше вражає великі бронхи, тоді як аденокарцинома і великоклітинною рак - периферичні відділи легені з поширенням на плевру.
Кращий метод лікування курабельних випадків раку легені - хірургічне вмешательст во. Резекція показана при недрібноклітинному раку у відсутність вираженого ураження лімфовузлів, залучення середостіння і віддалених метастазів. При дрібноклітинному раку легені хірургічне лікування неефективне, тому що до моменту встановлення діагнозу пухлина практично завжди метастазує; лікування полягає у проведенні хіміотерапії і променевої терапії.
1. Передопераційний період
При онкологічних захворюваннях виявляють зміни, зумовлені анатомічним поширенням пухлини і паранеопластичних синдромами. Ретельно досліджують рентгенограми і комп'ютерні томограми грудної клітини.Зсув трахеї та бронхів ускладнює інтубацію трахеї і правильну установку ендобронхіальное трубки. Здавлення дихальних шляхів ускладнює масочний вентиляцію при індукції анестезії, великі легеневі інфільтрати, ателектази і масивний плевральний випіт значно підвищують ризик виникнення гіпоксемії.
Після торакальних операцій високий ризик розвитку легеневих ускладнень. Правильна передопераційна підготовка допомагає знизити їх частоту. При серцевій недостатності або надшлуночкових тахікардіях в передопераційному періоді призначають серцеві глікозиди. Аритмії, особливо надшлуночкові тахікардії, можуть бути викликані хірургічними маніпуляціями чи розтяганням правого передсердя при редукції легеневої судинної мережі. Частота аритмій збільшується з віком і залежить від обсягу резекції.
Премедикація
При середньо-і важкої дихальної недостатності дозу седативних препаратів знижують або їх взагалі виключають з премедикації. Хоча м-холіноблокатори теоретично підвищують в'язкість секретів екзокринних залоз і збільшують мертве простір, на практиці вони надзвичайно ефективно пригнічують надлишкову секрецію, покращуючи візуалізацію дихальних шляхів при повторних ларингоскопії і полегшуючи застосування фібробронхоскопи.2. Інтраопераційний період.
Підготовка.
Правильна підготовка дозволяє уникнути катастрофічних ускладнень. Низький функціональний легеневий резерв, анатомічні аномалії, здавлення дихальних шляхів, однолегочная вентиляція - все це повищает ризик гіпоксемії. Необхідно мати чіткий і добре продуманий план на випадок виникнення всіх можливих ускладнень.Крім обов'язкового набору для забезпечення прохідності дихальних шляхів, потрібно мати готове до роботи додаткове обладнання: кілька одно-і двухпросветнимі трубок різних розмірів, фібробронхоскоп, "трубкообменнік" малого діаметра, пристосування для допоміжної вентиляції в режимі постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (ППДДП) і адаптер для інгаляції бронходилататорів в дихальний контур наркозного апарату.
Якщо в післяопераційному періоді планують епідуральну аналгезії, то доцільно встановити катетер перед індукцією анестезії. Пояснення пацієнту ходу виконання етапів анестезії полегшує правильну установку катетера і знижує частоту неврологічних ускладнень.
Венозний доступ.
При торакальних операціях необхідно встановити мінімум один в / в катетер великого діаметра (14 - 16 G). Якщо прогнозується масивна крововтрата, доцільно катетерізіровать центральну вену (на стороні операції), підготувати пристосування для зігрівання крові і швидкої інфузії.Моніторинг.
Показання до інвазивного моніторингу: однолегочная вентиляція, резекція великих пухлин (особливо поширюються в середостіння або на грудну стінку), важка дихальна недостатність, тяжкий серцево-судинне захворювання.Моніторинг ЦВД показаний при пульмонектомії і при резекції великих пухлин. ЦВД відображає зміни венозної ємності, ОЦК і функції ПШ, тому моніторинг ЦВТ дозволяє тільки орієнтовно оцінити стан гемодинаміки.
Індукція анестезії
Після адекватної попередньої оксигенації проводять індукцію анестезії барбітуратами. Вибір анестетика залежить від загального стану пацієнта. Для запобігання рефлекторного бронхоспазму та пресорну реакції на пряму ларингоскопію слід ввести додаткову дозу індукційного анестетика і / або наркотичний анальгетик непосредвтсвенно перед інтубацією. При підвищених рефлексах з дихальних шляхів доцільно поглибити анестезію інгаляційним анестетиків.Підтримання анестезії
У торакальної хірургії застосовують усі сучасні методики анестезії, але найбільшого поширення набуло поєднання потужних галогенованих інгаляційних анестетиків з наркотичною анальгетиком.Перевагами інгаляційних анестетиків є:
- Потужна дозозалежні бронходилатація;
- Придушення рефлексои з дихальних шляхів;
- Можливість використовувати високу FiО2;
- Легка керованість глибиною анестезії;
- Незначний вплив на гіпоксичну легеневу вазоконстрикцію.
У дозі менше 1 МАК галогеновані інгаляційні анестетики практично не пригнічують гіпоксичну легеневу вазоконстрікуію.
Перевага наркотичних анальгетиків:
- Незначний вплив на гемодинаміку;
- Придушення рефлексів з дихальних шляхів;
- Залишкова післяопераційна аналгезія.
Якщо для післяопераційної аналгезії планується епідуральний введення наркотичних анальгетиків, то щоб уникнути депресії дихання слід мінімізувати їх в / в введення під час операції. Інгаляція закису азоту тягне за собою значне зниження Fiо2, тому її застосування не рекомендовано. Як і галогеновані інгаляційні анестетики, закис азоту пригнічує гіпоксичну легеневу вазоконстрикцію, а в ряді випадків провокує розвиток легеневої гіпертензії.
Недеполяризуючі міорелаксанти полегшують як ретракція ребер, так і ведення анестезії. У процесі розширення міжреберних проміжків необхідна максимальна глибина анестезії. Стійку брадикардію, зумовлену подразненням вагуса при хірургічних маніпуляціях, усувають введенням атропіну в / в. При негерметичної грудній клітці венозний повернення зменшується, тому що на стороні операції присмоктуються дію негативного внутригрудного тиску відсутній.
Струменевий інфузія рідини збільшує венозне повернення. При резекції легені необхідно суворо обмежувати інфузію рідини, заповнювати тільки базальні потреби організму в рідині і крововтрату. Для заповнення крововтрати використовують колоїди та препарати крові. Інфузія надмірної кількості рідини в положенні пацієнта на боці може викликати "синдром нижерасположенного легені", коли під дією сили тяжіння рідина накопичується в нижчих легені. Це збільшує внутрілегочних шунт і призводить до гіпоксемії, особливо при однолегочной вентиляції. Більш того, після розправлення в оперованому легкому ризик розвитку набряку також досить високий.
У ході операції на бронх (або що залишилася легеневу тканину) накладають шви за допомогою спеціального пристрою, після чого куксу бронха перевіряють на герметичність під водою (для цього короткочасно піднімають тиск у дихальних шляхах до 30 см водн.ст.). Якщо при резекції легені проводили звичайну, а не однолегочную ШВЛ (тобто оперувати легенi не спадає), то при зіставленні ребер у уникнення травмування легеневої паренхіми хірургічної голкою доцільно перейти на ручне вентиляцію дихальним мішком. Перед закриттям грудної порожнини вручну повністю розправляють всі сегменти легкого під контролем зору, після чого знову переходять на примусову ШВЛ, яку необхідно продовжувати до приєднання плевральних дренажів до відсмоктування. Після пульмонектомії плевральні дренажі не встановлюють.
3. Післяопераційний період
Загальні принципи
Для зниження ризику виникнення легеневої інфекції і баротравми (особливо небезпечна неспроможність бронхіального шва) показана рання екстубація. При значному зменшенні функціонального легеневого резерву ендотрахеальну трубку залишають до тих пір, поки стан пацієнта не буде відповідати стандартним критеріям екстубаціі.При використанні двухпросветнимі ендобронхіальное трубки її міняють в кінці операції на звичайну ендотрахеальну. Якщо ларингоскопія і інтубація при індукції анестезії викликали технічні труднощі, то для зміни трубок застосовують катетер-провідник ("трубкообменнік").
У післяопераційному періоді часто виникають гіпоксемія і дихальний ацидоз, що обумовлено хірургічної травмою легені і поверхневим диханням через болю від розрізу. Накопичення рідини в нижчих легкому під дією сили тяжіння також призводить до гіпоксемії. при швидкому роздуванні дихальною сумішшю висока ймовірність набряку коллабірованного легені.
Кровотеча ускладнює 3% торакотомій; летальність при цьому досягає 20%. Симптоми кровотечі: збільшення обсягу відокремлюваного з торакальної дренажу (> 200 мл / год), артеріальна гіпотонія, тахікардія і зниження гематокриту в динаміці. Дуже часто виникають надшлуночкові тахіаритмії, які вимагають інтенсивного лікування. Гостра недостатність ПЖ проявляється низьким серцевим викидом, високим ЦВТ, олігурією і нормальним ДЗЛА.
Стандарти ведення в післяопераційному періоді включають положення напівсидячи пацієнта (головний кінець ліжка піднятий> 30 0), оксигенотерапію (інгаляція суміші з Fi О2 40-50%), моніторинг ЕКГ і гемодинаміки, рентгенографію грудної клітини, інтенсивне лікування болю.
Післяопераційна аналгезія
При значному зниженні ФЛР важко домогтися оптимального співвідношення між комфортом пацієнта і прийнятною ступенем депресії дихання виключно за допомогою парентерального введення наркотичних анальгетиків. Існують інші методики, які забезпечують повноцінну анальгезію і дозволяють зовсім відмовитися від парентерального введення наркотичних анальгетиків.Якщо, проте, прийнято рішення використовувати наркотичні анальгетики парентерально, то доцільно застосовувати малі дози в / в, а не високі в / м.
Ін'єкція місцевих анестетиків тривалої дії, наприклад 0,5% бупівакаїну (4 - 5 мл), в міжреберні проміжки на два рівні вище і нижче лінії торакотомія (тобто анестетик вводять в чотири міжреберних проміжку), забезпечує адекватну анестезію. Міжреберної блокаду можна виконати під контролем зору під час операції або ж у післяопераційному періоді за стандартною методикою. Міжреберна блокада покращує показники ДАК і параметри функції зовнішнього дихання, а також скорочує тривалість лікування.
Введення опіоїдів в епідуральний простір також дозволяє домогтися повноцінної анальгезії. Ефективність морфіну однакова при введенні як через торакальний, так і через люмбальної епідууральний катетер. Найчастіше використовують люмбальної доступ, тому що в цьому випадку ризик травми спинного мозку або пункції твердої мозкової оболонки значно нижче. Ін'єкція 5 - 7 мл морфіну, розчиненого в 10 - 15 мл фіз.р-ра, на 6 - 10 годин забезпечує аналгезію без вегетативної, сенсорної та моторної блокади. Ліпофільні опіоїди (наприклад, фентаніл), навпаки, більш ефективні при ін'єкції в епідуральний простір через торакальний, а не через люмбальної катетер. Деякі клініцисти вважають за краще епідуральний введення фентанілу, оскільки він менше пригнічує дихання; тим не менш ретельний моніторинг необхідний при епідуральному запровадження будь-якого наркотичного анальгетика.
Є повідомлення про те, що внутрішньоплеврально (її також називають межплевральной) аналгезія дозволяє домогтися повноцінного знеболення після торакотомії. На жаль, на практиці не завжди вдається досягти задовільних результатів, найімовірніше через використання торакальних дренажів та наявності крові в плевральній порожнині.
Резекція трахеї.
Більшість пухлин гістологічно представляють собою плоскоклітинний рак і кістозну аденокарциному. Звуження просвіту трахеї викликає прогресуючу задишку. Фізичне навантаження може провокувати свистяче дихання і стридор. У положенні лежачи прохідність дихальних шляхів часто погіршується і задишка стає більш вираженою. при пухлинах трахеї може виникати кровохаркание. КТ допомагає уточнити локалізацію патологічного процесу. Вимірювання петлі "потік - об'єм" дозволяє визначити анатомічний рівень і вираженість обструкції дихальних шляхів.Анестезія
Премедикація. У абсолютної більшості пацієнтів є среднетяжелая або важка обструкція дихальних шляхів, тому премедикацію не призначають або застосовують низькі дози препаратів. Використання М-холіноблокаторів - суперечливе питання, тому що теоретично вони викликають несприятливий підвищення в'язкості секрету залоз дихальних шляхів. Необхідний інвазивний моніторинг артеріального тиску; при резекції нижньої частини трахеї, коли високий ризик здавлення безіменної артерії, доцільно катетерізіровать ліву променеву артерію.
Індукція анестезії
При важкій обструкції дихальних шляхів для індукції анестезії використовують інгаляційний анестетик (Fi О2 100%). Концентрацію анестетика у вдихається суміші підвищують поступово. Препаратом вибору вважають галотан, тому що він має найменшим дратівливою дією і слабкіше пригнічує дихання, ніж інші інгаляційні анестетики.Під час індукції анестезії хворий повинен дихати самостійно.
Міорелаксанти застосовувати не можна, тому що розслаблення м'язів здатне викликати повну обструкцію дихальних шляхів. Ларингоскопію виконують тільки після досягнення достатньо глибокого рівня анестезії. Лідокаїн (1 - 2 мг / кг в / в) поглиблює анестезію без придушення дихання. Далі хірург може виконати ригідну бронхоскопію для оцінки характеру патологічного процесу і дилятації трахеї. Після бронхоскопії виконують інтубацію трахеї трубкою малого діаметра, щоб її можна було провести дистальніше місця обструкції.
Інтраопераційний період.
При втручаннях на проксимальної частини трахеї використовують воротнікообразний розріз на шиї. Після перетину трахеї в дистальний відрізок вводять стерильну армовану трубку, до якої на час резекції підключають апарат ШВЛ. Після резекції і накладення задньої дуги реаностомоза армовану трубку витягують, а ендотрахеальну просувають дистальнее лінії аностомоза. Альтернативний спосіб вентиляції під час накладення аностомоза - струйний ВЧ ШВЛ, коли катетер ВЧ - респіратора просувають за місце обструкції в дистальний відрізок трахеї.Післяопераційний період.
Відразу після операції доцільно перевести пацієнта на самостійне дихання і екстубіровать. У ранньому післяопераційному періоді для створення потрібного нахилу під голову пацієнта кладуть подушку, що послаблює натяг швів реаностомоза.При втручаннях на дистальній частині трахеї вдаються до стернотоміі або правобічної задньої торакотомія. Принципи анестезії подібні до описаних для операцій на проксимальної частини, але необхідність у залученні технічно складних методик (струменевий ВЧ ШВЛ, штучний кровообіг) виникає частіше.
Резекція стравоходу.
Серед пухлин стравоходу найчастіше зустрічається плоскоклітинний рак, рідше аденокарцинома, зовсім рідкісна знахідка - доброякісна пухлина (лейоміома).
Анестезія
При пухлинах стравоходу найбільш небезпечним ускладненням анестезії, незалежно від характеру операції, є легенева аспірація. Легенева аспірація може бути викликана обструкцією стравоходу, порушенням його моторики або дисфункцією сфінктера. Більшість пацієнтів пред'являють скарги на дисфагію, печію, регургітації, кашель і / або задуха при прийнятті горизонтального положення.Задишка при фізичному навантаженні розглядається як симптом легеневого фіброзу, що виникає при хронічній аспірації. Для новоутворень характерні анемія і втрата ваги. Якщо пацієнт - злісний курець (що спостерігається досить часто), то необхідно виключити хронічне обструктивне захворювання легенів і ІХС.
Перед операцією для профілактики аспірації призначають метоклопрамід, або Н2-блокатор, або інгібітор протонної помпи (омепразол); іноді вміст шлунка відсмоктують через назогастральний зонд.
У положенні пацієнта напівсидячи проводять швидку послідовну індукцію, чинячи тиск на перстнеподібний хрящ.
При торакоскопії або торакотомія доцільно застосовувати двухпросветнимі ендобронхіальное трубку.
Якщо в ході операції виникає необхідність ввести товстий буж, анестезіолог повинен здійснити цю маніпуляцію акуратно, не травмуючи глотку і стравохід.
Езофагектомія (або транскардіальная резекція стравоходу) і резекція стравоходу "е" blоск "вимагають особливої уваги. Ці операції часто супроводжуються значною крововтратою.
Езофагектомію виконують через верхній абдомінальний і лівобічний шийний доступи, а резекцію стравоходу "е" blоск "- за допомогою торакотомії, великого абдомінального і лівостороннього шийного доступів.
Показаний інвазивний моніторинг АТ і ЦВД. При важких захворюваннях серця в легеневу артерію вводять катетер Свана-Ганц. Необхідно встановити кілька внутрішньовенних катетерів великого розміру і підготувати пристрої для підігріву інфузійних розчинів і для зігрівання всього тіла потоком теплого повітря.
При транскардіал'ном підході подгрудінние і діафрагмал'ние ретрактори перешкоджають роботі серця. Коли стравохід тупим шляхом відокремлюють від заднього середостіння, протягом короткого часу руки хірурга ускладнюють наповнення камер серця кров'ю, що супроводжується вираженою артеріальною гіпотензією. Крім того, виділення стравоходу призводить до вираженої стимуляції блукаючого нерва.
При створенні штучного стравоходу з ободової кишки формують трансплантат на ніжці, який проводять через заднє середостіння до шиї: Ця операція займає багато часу і викликає значні порушення водного балансу. Для забезпечення життєздатності трансплантата необхідно підтримувати адекватні величини АТ, серцевого викиду і концентрації гемоглобіну. Ішемія трансплантанта може виявлятися прогресуючим метаболічним ацидозом.
Після відносно невеликих операцій екстубаціі виконують на операційному столі або в палаті пробудження. Хоча в переважній більшості випадків ризик аспірації після втручання зменшується, видалення інтубаційної трубки проводять тільки за умови повного відновлення свідомості.
Після езофагектоміі в післяопераційному періоді показана подовжена ШВЛ. Післяопераційні хірургічні ускладнення включають пошкодження діафрагмального, блукаючого і лівого поворотного гортанного нерва.
Операції на печінці і шлунку.
Пацієнти, що готуються до операції на печінці, можуть мати первинні або метастатичні пухлини з шлунково-кишкового тракту або інших місць. У таких пацієнтів функція печінки може бути в цілому нормальною. Гепатоцеллюлярна карцинома спостерігається переважно у чоловіків у віці старше 50 років і пов'язана з хронічним гепатитом В і цирозом.Рекомендації, наведені нижче, дані по відношенню до пацієнтів без цирозу.
Передопераційний період.
Дихальна система. Пацієнти з шлунково-кишковою кровотечею (ЖКК) схильні до аспірації крові або вмісту шлунка. Якщо це станеться, у пацієнта може розвинутися значна дихальна недостатність (необхідна інтубація для захисту дихальних шляхів).Серцево-судинна система. Гіповолемія може бути досить важкою через блювоти, діареї, недостатньому надходженні рідини per os і при ЖКК. Ознаки: зниження тургору шкіри, збільшення ЧСС, зниження артеріального тиску, зменшення діурезу. Перед індукцією необхідна корекція гіповолемії. Доп. дослідження: ортостатична проба, ЕКГ.
Нирки. Втрата рідини може привести до нирковим і електролітним порушень. Доп. дослідження: електроліти, азот сечовини в крові, креатинін, глюкоза, аналіз сечі.
Гематологія. Може бути присутнім вторинна поліцитемія при гастроінтестинальною втрати рідини, у пацієнтів з ЖКК як правило спостерігається анемія, можлива наявність коагулопатії. Доп. Дослідження: загальний аналіз крові, тромбоцити, протромбіновий час, часткове тромбопластиновий час.
Премедикація.
Стандартна премедикація. Планувати введення Н2-антагоністів, метоклопраміду (10 мг в / в за 1 годину до операції), цитрат натрію (30 мл перорально за 15-30 хв до операції).Інтраопераційний період.
Техніка анестезії.
Загальна ендотрахеальний анестезія (з або без епідуральної для післяопераційної аналгезії). Якщо планується післяопераційна аналгезія, то установка катетера краща до індукції анестетиків. (Супроводжується ін'єкцією 5-7 мл 1% лідокаїну через епідуральний катетер, викликаючи сегментарну блокаду).Пацієнти з шлунково-кишковою кровотечею (ЖКК) схильні до аспірації крові або вмісту шлунка, тому трахея повинна бути інтубувати у свідомості чи після швидкої послідовної індукції з застосуванням прийому Селика. Якщо клінічно відзначається гіповолемія, необхідно заповнити ОЦК (колоїди, кристалоїди або кров) до індукції та титрувати індукційну дозу седативних / гіпнотичних агентів.
Ведення.
Стандартна процедура без закису. Комбінована епідуральна / легка загальна: місцевий анестетик (1.5-2% лідокаїн з 1:200 000 адреналіном) може вводиться по епідуральному катетеру для забезпечення як анестезії, так і оптимальних умов для хірургів (стиснений кишечник і глибока м'язова релаксація)). Необхідно бути готовим до лікування гіпотензії з допомогою інфузії рідини і вазопресорів. Загальна анестезія призначається на підтримку регіонарної, а також для амнезії. Системні седатікі (дроперидол, опіати, бензодіазепіни та ін) повинні призначатися з обережністю, якщо опіати вводилися епідурально, так як вони підвищують ризик розвитку зупинки дихання в післяопераційному періоді. Якщо опіати використовуються епідурально для післяопераційної аналгезії, завантажувальна доза (напр., гідроморфін 1.0 - 1.5 мг) повинні бути призначені як мінімум за 1 годину до завершення операції.Вихід з наркозу.
Рішення про екстубаціі пацієнта в кінці операції залежить від поточного статусу серцево-легеневої системи і протяжності операції. Пацієнт повинен мати стабільну гемодинаміку, бути зігрітим, в адекватному свідомості, контактний і повністю вільним від дії м'язових релаксантів до екстубаціі. Продовжена інтубація та ШВЛ можуть знадобиться у випадку нестабільності стану пацієнта. Зняття з ШВЛ повинно бути розпочато, коли до пацієнта повернеться свідомість, він буде доступний контакту, здатний захищати дихальні шляхи і мати адекватний функцію дихання (вимірюється життєвою ємністю> = 15 мл / кг, максимальний тиск вдиху 25 мм водяного стовпа, ЧД <25 і показники газів артеріальної крові наближені до передопераційним).Потреби в рідині і крові.
Необхідно передбачити значну секвсетрацію рідини в тканинах. В / в через голку 14-16 калібру ізотонічний розчин або розчин Рінгера-Лока в кількості 8-12 мл / кг / год .. Еритроцитарна маса 4 Ед, сумісна по групі і резус, тромбоцити, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат повинні призначатися згідно з лабораторними даними.Моніторинг.
Стандартний моніторинг. Сечовий катетер. Гази артеріальної крові. Катетер для ЦВД. Інші методи - виходячи зі стану пацієнта. Запобігання гіпотермії при довгій операції (випарник з підігрівом, що зігрівають ковдри, підвищена температура повітря в операційній, зігрівання пацієнта до операції і тд).Ускладнення.
Гостра кровотеча. Гіпоксемія (знову). Зниження ФОЕПісляопераційний період.
Ускладнення.
Ателектази. Кровотеча. Кишкова непрохідність. Гіпотермія.Лікування болю.
Епідуральна аналгезія: гідроморфон (0.8-1.5 мг завантажувальна, 0.2-0.3 мг / годину інфузія). Анестезія, контрольована пацієнтом.Тести.
Рентгенографія ОГК, якщо катетер для ЦВД був поставлений під час операції.Нейрохірургічні операції.
Первинні пухлини головного мозку гістологічно походять з клітин нейроглії (астроцитома, Олігодендрогліома або гліобластома), епендими (епендимома), мозкових оболонок (менінгіома, шваннома, хороідальная папілома). Найбільш поширені пухлини головного мозку у дітей - медулобластома, нейробластома і хордома.
Незалежно від причини клінічна картина обумовлена темпом росту і локалізацією об'ємного утворення, а також величиною ВЧТ. При повільному зростанні симптоми можуть довго бути відсутнім, при швидкому - характерний гострий початок захворювання. Симптоми включають головний біль, судомні напади, порушення вищих мозкових функцій (наприклад, когнітивної), осередкову неврологічну симптоматику. Освіти супратенторіальноі локалізації проявляються судорожними припадками, геміплегією або афазію, а розташовані інфратенторіально - поразкою мозочка (атаксія, ністагм, дизартрія) або здавленням стовбура мозку (парези черепних нервів, порушення свідомості, розлади дихання). При підвищенні ВЧТ до даної клінічної картині приєднуються явні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії.
Передопераційний період
У ході передопераційної підготовки необхідно верифікувати або виключити внутрічерепну гіпертензію. Для цього використовують комп'ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію головного мозку, за допомогою яких виявляють набряк мозку, зміщення серединних структур більш ніж на 0,5 см, а також визначають розміри бічних шлуночків. У ході неврологічного дослідження реєструють розлади чутливості і рухів, психічну патологію.Що стосується лікарських препаратів, особливо уважною перевірці піддають призначення кортикостероїдів, діуретиків і протисудомних засобів.
Лабораторні дослідження дозволяють виключити індуковану кортикостероїдами гіперглікемію, а також / порушення водно-електролітного обміну, обумовлені застосуванням діуретиків або порушенням секреції антидіуретичного гормону. Доцільно проводити моніторинг концентрації протисудомних препаратів в крові, особливо коли судоми не вдається усунути повністю.
Премедикація
При внутрішньочерепної гіпертензії премедикацію не призначають. Седативні препарати викликають депресію дихання і гіперкапнія, що ще більше підвищує ВЧД і може призвести до смерті хворого. При нормальному ВЧД показані бензодіазепіни (діазепам всередину, мідазолам в / в або в / м). Кортикостероїди та протисудомні препарати зазвичай не скасовують аж до самої операції.Інтраопераційний період
Моніторинг.
Крім стандартного моніторингу, здійснюють інвазивне вимірювання артеріального тиску і катетеризацію сечового міхура. Безперервна реєстрація АТ за допомогою артеріального катетера забезпечує інформацію, необхідну для підтримання оптимального мозкового кровотоку при швидких змінах гемодинаміки під час індукції, масочної вентиляції, інтубації, укладання хворого, маніпуляцій хірурга і пробудження.Крім того, інтраартеріальний катетер використовують для аналізу газів артеріальної крові щоб точно управляти РаСО2. При калібруванні датчика АТ багато нейроанестезіологі встановлюють значення 0 мм рт. ст. на рівні зовнішнього слухового проходу (замість правого передсердя, як завжди), щоб спростити підрахунок церебрального перфузійного тиску. Моніторинг СО2 в кінці видиху сам по собі не може служити орієнтиром для точного регулювання параметрів проведеної ШВЛ: спочатку потрібно визначити градієнт між РаСО2 і ЕТСО2. Катетеризація центральної вени і моніторинг ЦВТ показані при призначенні препаратів, що впливають на судинний тонус.
Введення діуретиків, значна тривалість багатьох нейрохірургічних операцій, моніторинг інфузійної терапії - всім цим диктується необхідність катетеризації сечового міхура.
Моніторинг нервово-м'язової провідності при геміплегії проводять на здоровій стороні, тому що в протилежному випадку миорелаксацию помилково розцінюють як недостатню.
Моніторинг зорових викликаних потенціалів дозволяє запобігти пошкодження зорового нерва при видаленні великих пухлин гіпофіза.
Періопераційної моніторинг ВЧД значно полегшує ведення хворих з внутрішньочерепний гіпертензією. Найчастіше застосовують внутрішньошлуночкової катетер або субдуральний гвинт, які нейрохірург встановлює перед операцією під місцевою анестезією. Датчик тиску зі спеціальною системою, заповненою рідиною, забезпечує цифрове відображення ВЧД. При калібруванні датчика обов'язково встановлюється значення 0 мм рт. ст. на тому ж рівні, що і для АД (звичайний орієнтир - зовнішній слуховий прохід). Додаткова перевага внутрішньошлуночкового катетера - можливість видалення цереброспінальної рідини для зниження ВЧД.
Індукція анестезії
Індукція анестезії та інтубація трахеї - критичні моменти при зниженій розтяжності внутрішньочерепної системи або вже підвищеному ВЧД.Розтяжність внутрішньочерепної системи можна збільшити за допомогою осмотичних діуретиків, кортикостероїдів або видалення цереброспінальної рідини через внутрішньошлуночкової катетер безпосередньо перед індукцією. При будь-якій методиці індукція і інтубація трахеї повинні бути повільними і керованими, без підвищення ВЧД і порушення мозкового кровообігу.
Артеріальна гіпертонія під час індукції підвищує кровонаповнення мозку і сприяє набряку мозку. Значний або тривалий підйом АТ збільшує ВЧД, що знижує церебральний перфузионное тиск і посилює ризик дислокації мозку. Надмірне зниження АТ також небажано із-за зменшення церебрального перфузійного тиску.
Частіше за все для індукції використовують тіопентал на тлі масочної гіпервентиляції, що дозволяє знизити ВЧД і послабити ноцицептивних ефекти ларингоскопії та інтубації. Якщо хворий контактний, він сам може глибоко дихати під час попередньої оксигенації. Після введення тіопенталу і втрати свідомості всім хворим проводять масочний ШВЛ у режимі гіпервентиляції. Міорелаксанти полегшують вентиляцію легенів, а також усувають напруга м'язів і кашель, які підвищують ВЧД.
Наркотичні анальгетики, які застосовуються безпосередньо перед тіопенталом (фентаніл, 5-10 мкг / кг), блокують пресорну реакцію на інтубацію трахеї, особливо у молодих пацієнтів. У важкохворих і людей похилого для цієї мети краще підходить лідокаїн (1,5-2 мг / кг в / в, вводити після тіопенталу, але до інтубації), тому що він не викликає вираженої депресії кровообігу.
Методика індукції залежить від особливостей хворого та супутньої патології. Перевагою пропофолу є швидке пробудження пацієнта після анестезії, а етомідат, на відміну від тіопенталу, не призводить до депресії кровообігу. При нестабільній гемодинаміці доцільно поєднання низьких доз фентанілу (5 мкг / кг) і 6-8 мг етомідата. У разі підвищеної реактивності дихальних шляхів (бронхоспазм) переважно дробове введення тіопенталу на тлі гіпервентиляції і інгаляції низьких доз изофлюрана.
Недеполяризуючі міорелаксанти призначені для полегшення ШВЛ та інтубації трахеї. Найменшим впливом на систему кровообігу мають рокуронію, векуронію, піпекуроній і доксакурій. Сукцинілхоліну здатний підвищувати ВЧД, в першу чергу в тих випадках, коли спроби інтубації робилися на тлі поверхневої анестезії і неадекватною вентиляції. Попереднє введення малих доз недеполяризуючої міорелаксанта (особливо ефективний метокурін, 2 мг) блокує викликане сукцинілхоліну збільшення ВЧД. Крім того, сукцинілхоліну - в силу короткочасності дії - є міорелаксантом вибору при потенційно складної інтубації, бо гіпоксемія і гіперкапнія значно більш шкідливі, ніж побічні ефекти цього препарату. Відносне протипоказання до застосування сукцинілхоліну - виражена атрофія м'язів (у цьому випадку введення сукцинілхоліну пов'язане з невеликим ризиком розвитку гіперкаліємії). Поглиблення анестезії як за допомогою тіопенталу, так і шляхом інгаляції низьких доз (<1 МАК) изофлюрана на тлі гіпервентиляції дозволяє усунути артеріальну гіпертонію під час індукції. З цією метою також використовують есмолол і лабеталол.
Не слід застосовувати вазодилататори (нітропрусид, нітрогліцерин, антагоністи кальцію, гідралазин) до розрізу твердої мозкової оболонки (ТМО), тому що вони збільшують кровонаповнення мозку і ВЧД. Минущу артеріальну гіпотонію краще лікувати дробовим введенням вазопресорів (ефедрин або фенілефрин), а не інфузією рідини.
Підтримання анестезії
Для підтримки анестезії найчастіше вдаються до поєднання закису азоту, наркотичного анальгетика і міорелаксанта. Можна використовувати будь-який наркотичний анальгетик. При стійкій артеріальній гіпертонії застосовують низькі дози изофлюрана (<1 МАК). Можливі альтернативи включають поєднання наркотичного анальгетика і низьких доз изофлюрана і, крім того, тотальну внутрішньовенну анестезію.Хоча періоди хворобливої стимуляції дуже короткочасні, для профілактики напруги м'язів, рухів та кашлю показані міорелаксанти.
Підвищену потребу в анестетиках можна очікувати при ларингоскопії та інтубації, розрізі шкіри та ТМО, маніпуляціях з окістям і ушивання операційної рани.
Протягом всієї операції проводять ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції, показник адекватності якої - РаСО2 в межах від 25 до 30 мм рт. ст. Подальше зниження РаСО2 не дає ніяких переваг, більше того - завдає шкоди, викликаючи ішемію мозку і перешкоджаючи вивільненню кисню із з'єднання з гемоглобіном у тканинах.
Не слід застосовувати режим позитивного тиску наприкінці видиху, а також встановлювати такі параметри ШВЛ, які підвищують середній тиск у дихальних шляхах (наприклад, висока частота дихання і малий дихальний об'єм), тому що при цьому збільшується ЦВД і, відповідно, ВЧД.
Інфузійну терапію проводять за допомогою не містять глюкози ізотонічних кристалоїдних розчинів (розчин Рінгера з лактатом, фізіологічний розчин), а також колоїдних розчинів. У нейрохірургічних хворих часто спостерігають гіперглікемію (побічна дія лікування кортикостероїдами), яка, як з'ясувалося, посилює ішемічне ушкодження мозку.
Невирішених питань у проблемі застосування кристалоїдних і колоїдних розчинів у нейрохірургії досить багато, проте достовірно встановлено, що інфузія великого обсягу гіпотонічного кристаллоидного розчину посилює набряк мозку. Колоїди показані для заповнення ОЦК, а ізотонічні кристалоїдні розчини - для задоволення мінімальної потреби в рідині. При важкому набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії обсяг інтраопераційних інфузій для заповнення мінімальної потреби в рідині повинен бути нижче розрахункового. При нейрохірургічних операціях дуже незначні перерозподільні втрати рідини в тканини і, навпаки, велика невраховуваних крововтрата (під хірургічне білизна, на підлогу). При переливанні крові керуються загальними правилами.
Пробудження
За відсутності внутрішньочерепної гіпертензії більшість пацієнтів можна екстубіровать відразу після завершення операції. Якщо прийнято рішення не екстубіровать хворого, то потрібно ввести йому седативні препарати, міорелаксанти і продовжити ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції.Екстубація в операційній вимагає особливої методики пробудження. Реакція на ендотрахеальну трубку у вигляді напруги м'язів і кашлю може викликати внутрішньочерепна кровотеча і підсилити набряк мозку. Подібно індукції, пробудження повинно бути повільним і керованим.
Після накладення пов'язки на голову і забезпечення зручного підходу до хворого з усіх сторін (стіл повертають у вихідне положення, в якому він знаходився в період індукції анестезії), відключають подачу інгаляційних анестетиків і вводять антихолінестеразних препарат для відновлення нервово-м'язової провідності. Потім безпосередньо перед аспірацією вмісту трахеї в / в вводять лідокаїн у дозі 1,5 мг / кг або малі дози або пропофолу (20-30 мг), або тіопенталу (25-50 мг) для придушення кашлю перед екстубаціі трахеї.
Швидке пробудження (якого можна очікувати після забезпечення анестезії закисом азоту і наркотичних анальгетиком, а також після тотальної внутрішньовенної анестезії) дозволяє невідкладно провести неврологічний огляд. Повільне пробудження може бути обумовлено передозуванням наркотичного анальгетика або тривалим використанням інгаляційного анестетика. Передозування наркотичного анальгетика проявляється зниженням частоти дихання (<12/мін) і усувається дробовим введенням налоксону по 0,04 мг.
Онкоурологічних операції
Виконання при онкоурологічних захворюваннях радикальних резекцій поліпшило показники виживаності, тому кількість радикальних операцій, що виконуються з приводу раку передміхурової залози, сечового міхура, яєчка і нирок, збільшилася.Передопераційний період
Поширеність онкоурологічних захворювань найбільш висока у літніх чоловіків. Куріння підвищує ризик розвитку раку сечового міхура і, можливо, нирок, до того ж у багатьох таких пацієнтів є супутні ІХС та хронічне обструктивне захворювання легенів. Дисфункція нирок може бути зумовлена як віком пацієнта, так і вторинної обструкцією сечовивідних шляхів. Вік хворих на рак яєчка, що піддаються висіченню заочеревинних лімфатичних вузлів, становить 15-35 років, але у пацієнтів цієї групи високий ризик розвитку ускладнень через залишкових побічних ефектів передопераційної хіміотерапії. Крім депресії кісткового мозку (побічний ефект, властивий багатьом цитостатика), не виключено виникнення ниркової недостатності (цисплатин), легеневого фіброзу (блеомицин), кардіоміопатії (доксорубіцин).Інтраопераційний період
Операції з радикального видалення цих пухлин тривають 3-4 год і більше; часто виникає необхідність у переливанні крові.Загальна анестезія з інтубацією трахеї і міорелаксацією забезпечує оптимальні умови для операції. Керована гіпотонія знижує інтраопераційну крововтрату і потреба в препаратах крові Поєднання загальної анестезії з спинномозковою або тривалої епідуральної полегшує проведення керованої гіпотонії і зменшує потребу в загальних анестетиках. Крім того, за допомогою епідурального катетера можна проводити високоефективну післяопераційну аналгезії.
Необхідний ретельний моніторинг ОЦК і об'єму крововтрати.
Показання до інвазивного моніторингу артеріального тиску: керована гіпотонія, важкі супутні серцево-судинні захворювання, значна інтраопераційна крововтрата.
Проведення моніторингу ЦВД доцільно у більшості хворих, у той час як моніторинг ДЗЛА показаний при зниженому серцевому резерві. Враховують діурез і безперервно стежать за сечовиділенням, оскільки на певному етапі більшість операцій включають перетин сечовивідних шляхів.
У пацієнтів, яких лікували перед операцією блеомицина, особливо високий ризик розвитку післяопераційної дихальної недостатності. Згідно з попередніми даними, висока фракційна концентрація кисню у вдихається суміші і надлишковий обсяг інфузії сприяють розвитку респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД) в післяопераційному періоді у цих хворих. Під час операції необхідно застосовувати найменшу фракційну концентрацію кисню, при якій вдається домогтися прийнятної 5аО2 (> 90%). Позитивний тиск у дихальних шляхах (5-10 см вод. Ст.) Покращує оксигенацію тканин.
Закис азоту викликає депресію кровотворення в кістковому мозку, тому деякі лікарі вважають за краще використовувати повітряно-кисневу суміш.
Великі втрати рідини, обумовлені випаровуванням і перерозподілом в "третій простір", пояснюються великою довжиною операційної рани і значним обсягом втручання. Кількість вводяться рідин повинно забезпечувати адекватний діурез (> 0,5 мл / кг / год). Використання колоїдних і кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1: 2 або 1: 3 більш ефективно забезпечує підтримку діурезу, ніж застосування тільки кристалоїдів. Манітол (0,25-0,5 г / кг) зазвичай вводять перед початком препаровки тканин, розташованих в безпосередній близькості від ниркових артерій. Манітол, збільшуючи нирковий кровотік і струм канальцевої рідини, запобігає ішемічне пошкодження нирок, викликане спазмом ниркових артерій у відповідь на хірургічні маніпуляції.
Післяопераційний період.
Сильна післяопераційний біль через великого торакоабдомінальної розрізу значно утруднює дихання. Щоб уникнути виникнення ателектазів необхідно забезпечити хорошу Анальгезію. Виконання цієї задачі багато в чому полегшують тривала епідуральна аналгезія, інтерплевральная аналгезія та блокада міжреберних нервів. Перев'язка міжреберних артерій при лівосторонньому розрізі іноді супроводжується параплегией, тому після операції до проведення епідуральної аналгезії доцільно документувати стан рухової функції.Література
1. Дж.Едвард Морган-мол .., Мегід С. Михайло. Клінічна анестезіологія: книга 2-я .- Пер. з англ.под ред. А. А. Бунатяна, А. М. Цейтліна - М. - СПб, 2000.2. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключові питання та теми в анестезіології. - Пер. з англ. під ред. Е. В. Недашковського - М., 1997.
3. Шелестюк П.І. Клінічна онкологія / лекції для лікарів / - Саратов, 1996.
4. "Anesthesiologist's Manual Of Surgical Procedures", Richard Jaffe et al. Ed; Lippincott-Raven Pub., 1996, переклад і редакція - Дзядзько М. А. (on-line)
Зміст роботи
TOC \ o "1-6" Вступ ......................................... .................................................. ..................... 1
Епідеміологія онкологічних захворювань ............................................. 1
Біологічні властивості пухлин ............................................... .................. 1
Місцеві та загальні критерії онкологічного захворювання .......................... 1
Основні методи дослідження ............................................... ...................... 2
Загальні принципи лікування онкологічних хворих ......................................... 2
1. Хірургічне лікування ................................................ .............................. 2
2. Променева терапія ................................................ .......................................... 3
3.Лекарственние методи лікування злоякісних пухлин ..................... 3
Побічні токсичні ефекти хіміотерапії :....................................... 4
Усунення ускладнень протипухлинної лікарської терапії .... 4
Безпосередні особливості анестезіологічної допомоги ....................... 5
Резекція легенів ................................................ .................................................. .. 5
1. Передопераційний період ................................................ ........................ 6
Премедикація ................................................. ............................................ 6
2. Інтраопераційний період ................................................ ...................... 6
Підготовка ................................................. ................................................. 6
Венозний доступ ................................................ ......................................... 7
Моніторинг ................................................. ............................................... 7
Індукція анестезії ................................................ .................................... 7
Підтримання анестезії ................................................ .............................. 8
3. Післяопераційний період ................................................ ...................... 9
Загальні принципи ................................................ ........................................ 9
Післяопераційна аналгезія ................................................ ................. 10
Резекція трахеї ................................................ .................................................. 10
Анестезія ................................................. .................................................. .... 11
Індукція анестезії ................................................ .................................. 11
Інтраопераційний період ................................................ .................... 11
Післяопераційний період ................................................ .................... 11
Резекція стравоходу ................................................ ............................................. 12
Анестезія ................................................. .................................................. .... 12
Операції на печінці і шлунку ............................................. ............................. 13
Передопераційний період ................................................ ...................... 13
Премедикація ................................................. .......................................... 14
Інтраопераційний період ................................................ .................... 14
Техніка анестезії ................................................ ...................................... 14
Ведення ................................................. .................................................. ... 14
Вихід з наркозу ............................................... ...................................... 15
Потреби в рідині і крові ............................................. ................. 15
Моніторинг ................................................. ............................................... 15
Ускладнення ................................................. ............................................... 15
Післяопераційний період ................................................ .................... 15
Ускладнення ................................................. ............................................... 15
Лікування болю ................................................ .............................................. 15
Тести ................................................. .................................................. ........ 15
Нейрохірургічні операції ................................................ ......................... 16
Передопераційний період ................................................ ...................... 16
Премедикація ................................................. ............................................ 16
Інтраопераційний період ................................................ .................... 17
Моніторинг ................................................. ............................................... 17
Індукція анестезії ................................................ .................................... 17
Підтримання анестезії ................................................ ............................. 19
Пробудження ................................................. ............................................. 20
Онкоурологічних операції ................................................ ........................... 20
Передопераційний період ................................................ ...................... 20
Інтраопераційний період ................................................ .................... 21
Післяопераційний період ................................................ .................... 22
Література ................................................. .................................................. . 23