1. Анатомія шлунка
2. Зустрічальність раку шлунка
3. Етіологія раку шлунка
4. Фактори ризику виникнення раку шлунка за даними Philip Rubin
5. Фактори ризику за даними вітчизняних авторів.
6. Передракові стани.
7. Передракові захворювання шлунка.
8. Класифікація раку шлунка:
- Гістологічна класифікація
- TNM класифікація (4-й перегляд)
- Класифікація за стадіями захворювання
9. Клінічні прояви раку шлунка.
10. Діагностика
- Скарги
- Дані фізикального дослідження
- Дані лабораторного дослідження
- Дані інструментального дослідження
11. Диференціальна діагностика раку шлунка
12. Лікування:
- Хірургічне лікування
- Використання хіміотерапії в лікуванні раку шлунка
- Використання променевої терапії в лікуванні раку шлунка
- Стандартизований підхід у лікуванні раку шлунка в США
13. Прогноз
14. Список використаної літератури.
Анатомія шлунка.
Ventriculus, шлунок, представляє мешкообразное розширення травного тракту. У шлунку відбувається скупчення їжі після проходження її через стравохід і протікають перші стадії перетравлення, коли тверді складові частини їжі переходять у рідку або кашкоподібну суміш. У шлунку розрізняють передню та задню стінки. Край шлунка увігнутий, звернений вгору і вправо, називається малою кривизною, curvatura ventriculi minor, край опуклий, звернений вниз і вліво, - великою кривизною, curvatura ventriculi major. На малій кривизні, ближче до вихідного кінця шлунка, ніж до вхідного, помітна вирізка, де дві ділянки малої кривизни сходяться під гострим кутом, angulus ventriculi.
У шлунку розрізняють такі частини: місце входу стравоходу в шлунок називається ostium cardiacum; прилежащая частина шлунка - pars cardiaca; місце виходу - pylorus, сторож, прилежащая частина шлунка - pars pylorica; куполоподібна частина шлунка вліво від ostium cardiacum називається дном або склепінням. Тіло, простирається від склепіння шлунку до раrs ру1оriса. Рагs ру1оriса поділяється в свою чергу на antrum pyloricum - найближчий до тіла шлунка ділянку і canalis pyloricus - більш вузьку, трубкоподібні частина, що прилягає безпосередньо до pylorus.
Топографія шлунка. Шлунок розташований у epigastrium; велика частина шлунка (близько 5 / 6) знаходиться ліворуч від серединної площини; велика кривизна шлунка при його наповненні проектується в пупкову область. Своєю довгою віссю шлунок спрямований зверху вниз, зліва направо і ззаду наперед; при цьому вхідний отвір розташовується зліва від хребта позаду хряща VII лівого ребра, на відстані 2,5-3 см від краю грудини; його проекція ззаду відповідає XI грудного хребця; воно значно віддалене від передньої стінки живота. Звід шлунку досягає нижнього краю V ребра по lin. Mamillaris sin. Сторож при порожньому шлунку лежить по середній лінії або трохи вправо від неї проти VIII правого реберного хряща, що відповідає рівню XII грудного або I поперекового хребця. При наповненому стані шлунок вгорі стикається з нижньою поверхнею лівої частки печінки і лівим куполом діафрагми, ззаду - з верхнім полюсом лівої нирки і надниркових залоз, з селезінкою, з передньою поверхнею підшлункової залози, далі внизу - з mesocolon і colon transversum, спереду - з черевною стінкою між печінкою праворуч і ребрами зліва. Коли шлунок порожній, він внаслідок скорочення своїх стінок йде в глибину і простір, що звільнився займає поперечна ободова кишка, так що вона може лежати попереду шлунку безпосередньо під діафрагмою. Величина шлунка сильно варіює як індивідуально, так і в залежності від його наповнення. При середньому ступені розтягування його довжина близько 21-25 см.
Будова. Стінка шлунка складається з трьох оболонок: 1) слизова оболонка з сильно розвиненою підслизової основою; 2) м'язова оболонка; 3) серозна оболонка.
Артерії шлунка відбуваються з truncus coeliacus та a. lienalis. За малій кривизні розташовується анастомоз між a. gastrica sinistra (з truncus coeliacus) та a. gastrica dextra (з a. hepatica communis), по великій - aa. gastroepiploica sinistra (з a. lienalis) et gastroepiploica dextra (з a. gastroduodenalis). До fornix шлунка підходять aa. gastricae breves з a. lienalis. Артеріальні дуги, що оточують шлунок, є функціональним пристосуванням, необхідним для шлунка як для органу, що змінює свої форму і розміри: коли шлунок скорочується, артерії звиваються, коли він розтягується, артерії випрямляються.
Відня шлунка, відповідні по ходу артерій, впадають в v. portae.
Нерви шлунка - це гілки n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus посилює перистальтику шлунка і секрецію його залоз, розслаблює сфінктер воротаря. Симпатичні нерви зменшують перистальтику, викликають скорочення сфінктера воротаря, звужують судини, передають відчуття болю.
Зустрічальність.Рак шлунка по захворюваності й смертності займає друге місце серед усіх злоякісних пухлин. У чоловіків карциному шлунка виявляють у 2 рази частіше, ніж у жінок. Типовий вік - 50-75 років.
Етіологія.Причина захворювання невідома. Відзначають підвищення частоти раку серед членів однієї родини (на 20%), а також серед осіб з групою крові А, що припускає наявність генетичного компонента. Певне етіологічне значення мають хронічні захворювання слизової шлунка, дефіцит вітаміну С, консерванти, нітрозаміни.
Фактори ризику (за даними Philip Rubin).- Дієта: вважається, що вживання солоної, копченої, гострої їжі підвищує ризик розвитку раку шлунка. Перебувають у їжі нітрозаміни в шлунку можуть перетворюватися на канцерогени.
- Навколишнє середовище: підвищений ризик розвитку раку шлунку відмічається в осіб контактують з азбестом, нікелем, у робітників на виробництві гуми. Вважається, що інфекція Helicobacter pylori також підвищує ризик захворювання.
- Вживання алкоголю і тютюну на розвиток раку шлунка статично не доведено.
- Наявність А групи крові - має історичне значення, оскільки епідеміологічними дослідженнями не було підтверджено це твердження.
- Виразкова хвороба. Трансформація доброякісних виразок у карциноми проісіходіт рідко. Проте з причини того, що карциноми виразкуються, часто ставиться діагноз виразкова хвороба. Малігнізація відбувається в довгоіснуючих каллезная виразках.
- Поліпи і поліпоз шлунка. Всі поліпи крім залізистої аденоми не є передраковими станами. Всі поліпи шлунка повинні бути досліджені гістологічно, і всі поліпи розмірами більше 2 см повинні бути видалені.
- Ризик розвитку раку шлунка в 2.5 рази вище в осіб, які перенесли раніше резекцію з приводу виразкової хвороби. Рак розвивається в межах 15-40 років після резекції.
Фактори ризику за даними вітчизняних авторів:1. Спадковість.
2. Неправильний режим харчування, в тому числі вживання в їжу солоної, гострої та копченої їжі.
3. Передракові захворювання.
Передракові стани.1. Атрофічний гастрит
2. Аденоматозні поліпи шлунка - частота малігнізації становить 40% при поліпах більше 2 см в діаметрі. Більшість поліпів шлунка - гіперпластичні, і їх не відносять до передракових захворювань.
3. Стан після резекції шлунка (особливо через 10-20 років після резекції по Більрот 2).
4. Імунодефіцити, особливо варіабельний НЕ класифікується імунодефіцит (ризик карциноми - 33%)
5. Перніциозная анемія
Передракові захворювання шлунка.1. Атрофічний гастрит
2. Аденоматозні поліпи і поліпоз шлунка
3. Хронічна каллезная виразка шлунка
Класифікація.Макроскопічно виділяють:
1. Поліповідние рак (екзофітний) - у вигляді поліпа
2. Блюдцеобразная рак (екзофітний) - так як пухлина руйнується в центрі, то утворюється форма блюдця - подритие, великі краю з кратером в центрі.
3. Виразково-інфільтративний
4. Дифузно-інфільтративний (linitis plastica, пластичний лініт). При цій формі захворювання спостерігається поширена пухлинна інфільтрація слизової і підслизової оболонок.
Гістологічно виділяють наступні типи злоякісних пухлин шлунка:
1. Аденокарцинома - найбільш часта форма (95%)
- Папілярна аденокарцинома представлена вузькими або широкими епітеліальними виростами на сполучнотканинної основі
- Тубулярна аденокарцинома - розгалужені трубчасті структури, укладені в строму.
- Муцинозних аденокарцинома - містить значну кількість слизу.
- Перстневидно-клітинний рак. Клітини пухлини містять багато слизу.
2. Неходжкінські лімфоми, лейоміосаркома, недиференційована саркома - менше 1%.
TNM класифікація (4 перегляд, 1989)Т первинна пухлина
ТХ недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Т0 первинна пухлина не визначається
Тis преінвазивного карцинома: інтраепітеліяальная пухлина без інвазії власної оболонки слизової
Т1 пухлина інфільтрує стінку шлунка до підслизового шару
Т2 пухлина проростає серозну оболонку до субсерозно оболонки
Т3 пухлина проростає серозну оболонку (вісцеральну очеревину) без інвазії в сусідні структури
Т4 пухлина поширюється на сусідні структури
N регіонарні лімфатичні вузли
NХ недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0 немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 є метастази в перігастральних лімфатичних вузлах не далі 3-х см від краю первинної пухлини
N2 є метастази в перігастральних лімфатичних вузлах на відстані більше 3-х см від краю первинної пухлини або в лімфатічпскіх вузлах, розташованих уздовж лівої шлункової, загальної печінкової, селезінкової або чревной артерій.
М віддалені метастази
Групування за стадіями.
| СТАДІЯ 0 | Тis | N0 | М0 |
| СТАДІЯ 1А | Т1 | N0 | М0 |
| СТАДІЯ 1Б | Т1 | N0 | М0 |
| Стадія 2 | Т1 | N1 | М0 |
| Т2 | N2 | М0 | |
| Т3 | N0 | М0 | |
| Стадія 3 А | Т2 | N2 | М0 |
| Т3 | N1 | М0 | |
| Т4 | N0 | М0 | |
| СТАДІЯ 3Б | Т3 | N2 | М0 |
| Т4 | N1 | М0 | |
| СТАДІЯ 4 | Т4 | N2 | М0 |
| Будь-яка Т | Будь-яка N | М1 |
Скарги.
1. Біль в епігастральній області спостерігається у 70% хворих.
2. Анорексія і схуднення характерні для 70-80% хворих.
3. Нудота і блювота при ураженні дистальних відділів шлунка. Блювота - результат обструкції воротаря пухлиною, але може бути наслідком порушеною перистальтики шлунку.
4. Дисфагія при ураженні кардіального відділу
5. Почуття раннього насичення. Дифузний рак шлунка часто протікає з почуттям швидкого насичення, тому що стінка шлунка не може нормально розтягуватися.
6. Шлунково-кишкова кровотеча при карцинома шлунку відбувається рідко (менше 10% хворих).
7. Пальпуються в лівій надключичній області лімфатичний вузол вказує на метастаз.
8. Слабкість і стомлюваність виникають вдруге (у тому числі при хронічній крововтраті і анемії).
Діагностика.Скарги.
Дані огляду.
Лабораторні дані.
Дані інструментального дослідження.
Скарги (див. вище). Дані огляду.Як правило, дані, отримані під час фізикального дослідження, свідчать про пізніх стадіях захворювання:
1. При пальпації живота визначається освіту в епігастральній ділянці.
2. Пальпація в надключичній області вирховской вузла (Virchow's node).
3. Пальпація вузла в лівій пахвовій області - вузла Айріш (Irish's node).
4. Шум плескоту при пальпації шлунка (при раку пілороантрального відділу).
5. При ректальному дослідженні можна визначити наявність виступу Блюмера (Blumer's shelf) або метастазу Шніцлера. Також можна виявити пухлину яєчника - метастаз Крукенберга.
Дані лабораторного дослідження.У крові нерідко визначають карциноембріональний антиген, а також збільшення активності бета-глюкуронідази в секреті шлунку. Ахлоргідрією у відповідь на максимальну стимуляцію при виразці шлунка вказує на злоякісне виразка.
Дані інструментального дослідження.Рентгенологічне дослідження.
Серійні знімки верхнього відділу ШКТ дозволяють виявити новоутворення, виразку або потовщений нерозтяжних шлунок у вигляді "шкіряного мішка" (дифузний рак шлунка). Одночасне контрастування повітрям збільшує інформативність рентгенологічного дослідження.
Ендоскопія (фіброгастродуоденоскопія).
Ендоскопія і з біопсією і цитологічним дослідженням забезпечує 95-99% діагностику раку шлунка.
Лапаротомія.
Є первинною процедурою для встановлення стадії захворювання і можливості радикальної операції.
УЗД і КТ
УЗД і КТ черевної порожнини необхідні для виявлення метастазів у печінку, очеревину і т.д.
Диференціальна діагностика.Виразкова хвороба.
Предметом диференціальної діагностики раку шлунка, головним чином, є пояснення деяких аналогічних рентгенологічних даних. Перш за все, мова йде про диференціацію доброякісної виразки від злоякісної (блюдцеподібна карцинома). Є ряд допоміжних засобів, які проводять у зв'язку з цим. Однак, є загальне згоду з думкою, що ці критерії не є абсолютними і що помилки можливі в обох напрямках. Рак може ховатися і під виглядом типовою доброякісної виразки, особливо при локалізації в іншому місці, а не на вертикальній частині малої кривизни. Як вже було сказано раніше, близько 10-20% виразок, які спочатку не мали рентгенологічних ознак злоякісності, пізніше проявляються як карциноми. Величина виразки не є критерієм злоякісності, наприклад, величезні старечі виразки бувають доброякісними. У сумнівних випадках може допомогти, по-перше, динаміка, по-друге інші методи дослідження: ніша, яка при періодичному протягом повторно зникає і рецидивує, не буває злоякісної. При гастроскопіческом дослідженні, також як і при рентгенологічному дослідженні, доброякісні та злоякісні виразки мають свої характерні риси.
| Виразка | Доброякісна | Злоякісна |
| Форма | Округла або овальна | Неправильна |
| Контури | Округлі "виражені" | Неправильно хвилеподібні або зламані |
| Краї | На рівні оточуючих тканин або підняті | Завжди підняті більш темного забарвлення |
| Дно | Жовтий фібрин або засохла кров | Некротична тканина |
| Кровоточивість | Рідко, з дна | Часто, з країв |
| Петехії в навколишніх тканинах | Іноді | Рідко |
| Виразка в окружності | Ніколи | Часто |
| Радіальні складки | Часто | Рідко |
| Слизові вал, перехрещуються велику кривизну | Іноді | ніколи |
Біопсія допомагає незначно, головною областю її застосування є дифузні порушення. При виразці мали б значення цілеспрямована ексцизія з країв, що є технічно нелегким і лише зрідка може вдасться настільки, що принесе практичні результати. Диференціальному діагнозу допомагає дослідження кислотності, оскільки має значення формула: ніша + гістаміну ахлоргидрия = карцинома.
Доброякісні зміни антрума.
Антрум часто піддається змінам, які у рентгенологічній літературі приводять під різними назвами: антрумгастріт, гіпертрофічний антральний гастрит, перигастрит антрума, доброякісна хвороба антрума, функціональні зміни або гіпертонія шлункового антрума. Ці назви позначають передбачувану причину. Виявляються звуженням просвіту, ригідністю стінки, пригніченням перистальтики, насічками на який-небудь кривизні, грубим рельєфом, який іноді навіть має псевдополіпозний характер. Як видно, тут є ряд приводів для підозри на карциному.
При гастроскопії і біопсії ці стани діляться на дві групи:
1. Функціональні зміни антрума: картина слизової нормальна, іноді антрум буває тунелевідним, іноді не вдається помітити перистальтику, але це звичайні дані, які виявляються і при нормальній шлунку, отже, є помітна різниця між патологічної рентгенологічної картиною і нормальної гастроскопічекой картиною.
2. Атрофічний-гіпертрофічна навіть поліпозно форма хронічного гастриту; така картина визначається особливо у хворих з злоякісним недокрів'ям і є передракових станом. "Доброякісні зміни антрума" відносяться до станів, при яких гастроскопія робить досить корисну службу. З її допомогою хворих з функціональними змінами можна позбавити від пробної лапаротомії. Навпаки, виявлення поліпозних змін слизової є показанням до профілактичної резекції шлунка у зв'язку з їх преканцерозностью.
Абнормальні складки і поліпи.
Гігантські складки іноді важко рентгенологічно можна відрізнити від карциноми, але гастроскопіческі діагноз буває неважким, отже, вони є наступним показанням для гастроскопії, де вона має виправдання.
Аналогічна ситуація спостерігається і при шовних поліпах в оперованому шлунку, при яких гастроскопії теж належить вирішальне слово.
Хоча про гістологічному характері інших поліпів гастроскопія не може судити з упевненістю, але макроскопічний вигляд в більшості випадків дозволяє зробити припущення про ймовірну доброякісності або злоякісності.
Лікування.Лікування раку шлунка залежить від поширеності пухлини в шлунку, ступеню ураження регіонарних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів.
Основним методом лікування є хірургічне лікування, проте, також застосовують поєднання хіміотерапії та хірургічного лікування, хіміотерапії і променевого лікування.
Хірургічне лікування.Операція є засобом вибору. 5-річна виживаність спостерігається у 12% випадків. При поверхневій локалізації пухлини може досягати 70%. При раку у виразці шлунка прогноз трохи краще (5-річна виживаність складає 30-50%).
Субтотальна дистальна резекція шлунка.
Виконується при локалізації пухлини в дистальних відділах шлунка, разом з шлунком видаляють великий і малий сальник, регіонарні лімфовузли.
Субтотальна проксимальна резекція шлунка з великим і малим сальниками, регіонарними лімфовузлами при ураженні кардіального відділу шлунка.
Гастректомія виконується при ураженні тіла шлунка або при інфільтративних пухлинах, розташованих в будь-якому з його відділів.
Комбінована гастректомія при контактному проростанні пухлини в суміжні органи (наприклад, в підшлункову залозу). Виконують видалення їх в єдиному блоці.
Видалення регіонарних лімфатичних вузлів при операціях з приводу раку шлунка веде до збільшення тривалості життя хворих, тому лімфаденектомія показана всім хворим.
Паліативна резекція шлунка показані при розвитку стенозу шлунка або кровотечі з пухлини, що розпадається.
Хіміотерапія.Хіміотерапія пригнічує злоякісний ріст в 25-40% випадків, але мало впливає на тривалість життя. Питання про доцільність ад'ювантної терапії після оперативного лікування потенційно курабельних пухлин досить спірне, однак, при застосуванні схема ФАМ (5-фторурацил, адріаміцін, мітоміцін) досягнутий певний позитивний ефект.
Променева терапія.Використовується тільки інтраопераційна променева терапія, яка підвищує 5-річну виживаність у пацієнтів з раком шлунка 2-3 стадії (за даними японських авторів). Рандомізоване дослідження американського національного інституту раку (www.nih.gov / icd) не показало збільшення 5-річної виживаності при використанні інтраопераційного опромінення.
Стандартним підходом у лікуванні раку шлунка в США є наступна схема (Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993).
| Стадія | Хірургічне лікування | Променева терапія | Хіміотерапія |
| 1 стадія T1 N2 M0 T1N1M0 T2N0M0 | Радикальна резекція шлунку і видалення регіонарних лімфатичних вузлів | Не рекомендована | Не рекомендована |
| 2 стадія T1N2M0, T2 N1 T3 N0 | Радикальна резекція шлунку і видалення регіонарних лімфатичних вузлів | Не рекомендована | Не рекомендована |
| 3 стадія T2 N2 T3 N1 T4 N0 T3 N2 T4 N1 | Радикальна резекція шлунку і видалення регіонарних лімфатичних вузлів | Ад'ювантна променева терапія 45-50 гр | МАС - multiagent chemotherapy |
| 4 стадія T4 N2 Tany Nany M1 | Радикальна резекція шлунку і видалення регіонарних лімфатичних вузлів | Ад'ювантна променева терапія 45-50 гр Паліативна променева терапія за обраними точкам 45-50 гр | МАС |
Прогноз після оперативного лікування в значній мірі залежить від глибини проростання пухлиною стінки шлунка, ступеню ураження регіонарних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів, але прогноз в цілому залишається досить поганим. Якщо пухлина не проростає серозну оболонку шлунка при незалученість регіонарних лімфатичних вузлів, то 5-річна виживаність у таких пацієнтів становить приблизно 70%. Це значення катастрофічно знижується, якщо пухлина проростає серозну оболонку або вражає регіонарні лімфатичні вузли. До часу постановки діагнозу лише тільки у 40% пацієнтів існує потенційно курабельной пухлина.
Використана література.1. Класифікація злоякісних пухлин. Видання четверте, доповнене, виправлене.
2. З. Маржатка. Практична гастроентерологія, Прага, 1967 рік
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993
4. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, за редакцією В.С. Савельєва. Геоетар медицина, 1997 рік.
5. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology / Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.
6. Internet ресурси:
- EORTC European Organization For Research and Therapy Cancer-www.eortc.be
- UICC - International Union against Cancer - www.uicc.ch
- WHO - World Healt Organization - www.who.ch, www.who.de)
- ASCO American Society for Clinical Oncology - www.asco.org
- AJCC - ajcc.org
- ESTRO - estro.be
- ASTRO - astro.org
Пишу реферати: E mail medreferats@usa.net від 10 до 20 тис. Оплата у Санкт-Петербурзі під час отримання, в інших містах по пошті. Можлива передоплата в рахунок майбутніх рефератів. Список готових рефератів можна замовити поштою (адреса вказана вище).