Анатомо-топографічні основи в практиці лікаря відділення інтенсивної терапії та реанімації

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний Інститут

Кафедра реаніматології та інтенсивної терапії

Реферат

на тему:

«Анатомо-топографічні ЗАСАДИ В ПРАКТИЦІ ЛІКАРЯ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ І РЕАНІМАЦІЇ»

Пенза

2008

План

Введення

1. Дихальний шляхи і легені

2. Трахея і бронхи

3. Легкі

Література

Введення

Лікар відділення інтенсивної терапії повинен вдосконалювати знання не тільки в області фізіології, патофізіології, фармакології, але і в області анатомії. Знання анатомо-топографічних основ вкрай необхідно.

В цьому розділі наведені дані про нормальну та топографічної анатомії, необхідні для лікаря відділення інтенсивної терапії. Лікар, що знає топографію найважливіших анатомічних областей, здатний забезпечити правильну техніку виконання різних процедур, уникнути зайвої травматизації тканин, точно визначити розміри інтубаційних трубок, катетерів та інших інструментів в залежності від статі, віку і будови тіла.

Цей розділ складається з трьох частин, що включають найбільш важливі відомості з анатомії дихальної, серцево-судинної та нервової систем. Ми навмисно опустили в описі різних органів деякі деталі і відійшли від традиційного викладу матеріалу, при якому вважалося обов'язковим написання термінів у латинській транскрипції.

1. Дихальні шляхи

Система органів дихання складається з дихальних повітроносних шляхів і легень - органу, який забезпечує газообмін між зовнішнім і внутрішнім середовищем організму. Анатомічно дихальні шляхи поділяють на носову порожнину, гортань, трахею і бронхи. Міжнародна комісія з радіологічного захисту (МКРЗ), що вивчає медико-біологічні дані людини, підрозділяє дихальні шляхи на три відділи: 1) носоглотку (від ніздрів до надгортанника) і гортань; 2) трахеобронхіальний відділ, що складається з трахеї та бронхіального дерева, включаючи кінцеві бронхіоли ; 3) легеневий відділ, що складається з дихальних бронхіол, альвеолярних ходів і альвеол. Багато авторів пропонують розрізняти верхні (порожнина носа, порожнину рота, глотка і гортань) і нижні (трахея, бронхи) дихальні шляхи.

Порожнина носа (cavitas nasi) є початковою частиною дихального апарату. Вона розділяється перегородкою носа на дві майже симетричні частини. Рухома передня частина перегородки представлена ​​переважно хрящами, задня нерухома частина - кістковими утвореннями. Бічний хрящ носа має форму неправильного трикутника, бере участь в утворенні бічної стінки носа. Великий хрящ крила разом з однойменною хрящем протилежного боку оточує з боків, спереду і зсередини вхід в порожнину носа, тобто утворює ніздрі. Три раковини (conchae iruisalis superior, media et inferior), розташовані на медіальній поверхні носової порожнини, йдуть майже паралельно спереду назад, утворюючи верхній, середній і нижній носові ходи.

При назотрахеальной інтубації слід користуватися тільки нижніми носовими ходами, самими великими і широкими з усіх інших. Напрямок руху трубки має бути суворо горизонтальним і відповідати розташуванню цього ходу. Розміри правого і лівого носових ходів можуть бути різними. При виникненні перешкоди руху трубки в одному з них слід проводити процедуру на іншому. Для назотрахеальной інтубації застосовують довгі трубки, які повинні бути приблизно на один номер менше трубки для оротрахеальной інтубації. При недотриманні цих правил легко пошкодити хрящі носа, раковини і перегородку.

У підслизовому шарі порожнини носа проходить велика кількість кровоносних і лімфатичних судин. В області середній і нижній раковин є безліч дрібних судин, що утворюють запалі сплетення, які при інтубації можуть служити джерелом кровотечі. Кровопостачання порожнини носа здійснюється гілками aa.maxillaris, ophtalmica, facialis.

У дітей порожнину носа щодо вужче, ніж у дорослих. Слизова оболонка носа тонка, добре васкуляризована, але на відміну від такої у дорослих не має розвиненої печеристих тканини, чим і пояснюється рідкість носових кровотеч у грудних дітей.

Порожнина рота. При відкриванні рота видно ротова порожнина (cavitas oris) з добре відомими анатомічними утвореннями. При інтубації лікар бачить ротову порожнину в «перевернутому» зображенні.

Верхньою частиною порожнини рота є небо (palatum), яке ділиться на передню та задню частини, тобто на тверде і м'яке піднебіння. Між піднебінними дужками, м'яким небом і коренем мови перебуває простір, через яке порожнина рота сполучається з порожниною глотки. Воно називається перешийком зіва (isthmus faucium). Від задньої поверхні піднебінно-мовної дужки відходить тонка трикутна складка слизової оболонки (plica triangularis). Піднебінні мигдалини розташовуються з кожного боку між передньою і задньою піднебінними дужками.

Мова (lingua) - м'язовий орган, в якому розрізняють дві частини: передню, вільну частину, або тіло мови, і задню - корінь язика.

У дітей розміри мови відносно більше, ніж у дорослих. Збільшення його (зокрема, при опіку) є причиною труднощів при інтубації. Багата мережу кровоносних і лімфатичних судин під язиком дозволяє застосовувати різні препарати сублінгвально, в тому числі у вигляді ін'єкцій.

Глотка (pharynx) є частиною верхніх дихальних шляхів і травної трубки. Вона триває від основи черепа до рівня CVI-VII. Відповідно органам, розташованим кпереди від глотки, розрізняють три її частини: верхню (pars nasalis), середню (pars oralis) і нижню (pars laryngea). Спереду у верхній частині глотки в неї відкриваються дві хоани, що з'єднують її з порожниною носа. Середня частина глотки спереду повідомляється з порожниною рота через зів. Нижня частина розташована позаду гортані - від рівня входу в гортань до нижнього краю перстневидного хряща гортані, на рівні якого вона входить в стравохід. На бічній стінці глотки з кожної сторони знаходиться лійкоподібної форми глоткове отвір слухової труби, що з'єднує її з порожниною середнього вуха. Ці отвори знаходяться на рівні прикріплення заднього кінця нижньої носової раковини.

Найбільш частими причинами порушення прохідності верхньої та середньої частин глотки, що мають пряме відношення до функції дихання, є запальні процеси, зокрема заглотковий абсцес.

Гортань (larynx). При підведення надгортанника видно вхід в гортань (aditus laryngis), обмежений спереду задньою поверхнею надгортанника, ззаду - верхівками черпаловідних хрящів і з боків - черпалонадгортанних складками. Порожнина гортані (cavitas laryngis) у дорослих має форму пісочного годинника. Верхня, розширена частина називається передоднем гортані (vestibulum laryngis). Середня, найбільш звужена частина гортані є голосовий апарат, обмежений угорі парної преддверно (plica vestibularis), а внизу голосової (plica vocalis) складками. Щілина між преддверно складками називається щілиною передодня (rima vestibuli), а між голосовими зв'язками - голосовою щілиною (rima glottidis). Заглиблення між преддверно і голосовий складками називається шлуночком гортані (ventriculus laryngis).

Голосова щілина - найвужча частина порожнини гортані, тому голосові зв'язки можуть бути легко травмовані при інтубації.

У голосової щілини розрізняють передній - великий відділ, розташований між зв'язками (pars intermembranacea), і задній - менший відділ, що знаходиться між голосовими відростками черпаловідних хрящів (pars intercartilaginea). Спереду голосові зв'язки прилягають до щитовидного хряща. Голосова складка містить голосову зв'язку (lig. vocale) і голосову м'яз (m. vocalis). Частина гортані, що лежить нижче голосової щілини, називається подголосовой порожниною (caviim in-iraglotticLim). Поступово звужуючись, вона на рівні перстневидного хряща переходить у гортань.

Гортань новонародженого коротка, має форму воронки. До 1 року вона більш округла, ніж надалі. Вона розташована високо, на три хребці вище, ніж у дорослого. Хрящі дитячої гортані на відміну від таких у дорослих не оссіфіціровани. У дітей гортань відносно широка в області голосових зв'язок, але значно звужена у нижній частині, на рівні перстневидного хряща.

Набряк слизової оболонки нижньої частини гортані у дітей найбільш небезпечний, тому що значно зменшує просвіт дихальних шляхів і може бути причиною їх повної обструкції (зокрема, при крупі). У дорослих найбільш часто причиною дихальних розладів є порушення прохідності дихальних шляхів на рівні голосової щілини, наприклад в результаті набряку голосових зв'язок після травматичною інтубації.

При ковтанні гортань зміщується вгору і вниз, а при натисканні - дозаду і в сторони. Основна функція гортані - захист від попадання в дихальні шляхи сторонніх тіл. Крім того, гортань виконує кашльовий, дихальну і голосову функції.

Надгортанник (epiglottis) - еластичний хрящ, який виступає над верхньою вирізкою щитовидного хряща. Він має форму деревного листа, може бути тонким і довгим, коротким і товстим і не завжди видно при прямій ларингоскопії, особливо в осіб гиперстенического статури. Тугоподвижность і нерухомість в шийному відділі хребта різко обмежують можливості прямої ларингоскопії. Надгортанник як би прикриває вхід у гортань з боку глотки.

Щитовидний хрящ (cartilago thyroidea) має типову форму: його верхній край виступає на передній поверхні шиї у вигляді кута. Цей добре прощупується через шкіру ділянку хряща називається гортанним виступом. На верхньому і нижньому краях щитовидного хряща є вирізки. Вгорі хрящ з'єднаний зв'язкою з рухомою під'язикової кісткою, а внизу - з персневидним хрящем.

Перстнеподібний хрящ (cartilago cricoidea) має форму персня, звужена частина якого розташована кпереди, а розширена вкінці. Він знаходиться нижче щитовидного хряща і добре визначається при пальпації.

Щитовидний і перстнеподібний хрящі спереду з'єднані між собою конусоподібної мембраною (lig. cricothyroideum), яка є важливим анатомічним орієнтиром при операції крікотіреоідотоміі або пункції цієї мембрани.

Мембрана знаходиться близько під шкірою, легко пальпується, менш васкуляризованной, ніж трахея. Її середні розміри - 0,9 х3 см.

Крікотіреоідотомію або пункцію мембрани виробляють лише за екстреними показаннями, у випадках загрозливою асфіксії через часткової або повної обструкції дихальних шляхів на рівні голосової щілини і вище за неї, при неможливості інтубації трахеї. При правильно проведеної крікотіреоідотоміі пошкодження щитовидної залози і судин шиї виключається. Методика крікотіреоідотоміі полягає в поперечному розтині шкіри на протязі близько 1,5 см строго над мембраною, відшаруванні підшкірної жирової клітковини, поперечному розтині самої мембрани та введення в отвір трубки з внутрішнім діаметром не менше 4-5 мм. Даний діаметр трубки достатній для спонтанного дихання.

Пункція крікотіреоідной мембрани голкою меншого діаметру з насадженим пластмасовим катетером не призводить до відновлення адекватного спонтанного дихання, але дозволяє забезпечити трансларінгеальную струминну вентиляцію легенів шляхом подачі кисню і зберегти життя хворого на період, поки не буде завершена інтубація.

Розтин і пункцію крікотіреоідной мембрани не рекомендується застосовувати у дітей молодшого віку.

Черпаловідний хрящ (cartilago arytenoidea) - парний орган, має вигляд тристоронньої піраміди. З черпаловідних хрящем з'єднуються м'язи гортані, до його голосовому відростку прикріплюються голосова зв'язка і голосова м'яз. Скорочення перстнещітовідной і перстнечерпаловидной м'язів призводить до ларингоспазму. При скороченні перстнещітовідной м'язи, що знаходиться на передній поверхні гортані, задня частина перстневидного хряща відходить вкінці. До задневерхней поверхні перстневидного хряща щільно прилягають два черпаловідних хряща. При відведенні цих хрящів відбувається замикання зв'язок. Латеральна персні-черпаловідних м'яз ротується голосовий відросток черпаловидного хряща до середньої лінії, приводячи до закриття заднього відділу голосової щілини.

Пошкодження черпаловидного хряща може виникнути в результаті травми його клинком ларингоскопа при інтубації трахеї у момент підведення надгортанника разом з голосовою щілиною. Голосові відростки черпаловідних хрящів можуть бути пошкоджені при насильницької інтубації трубкою більшого розміру.

2. Трахея і бронхи

Трахея - еластична трубка, стінки якої складаються з хрящових кілець. Вона є продовженням гортані і простягається до місця розподілу на два головних бронхи. У новонародженого ємність трахеї та бронхів є відносно великою порівняно з розмірами тіла. Довжина трахеї при народженні становить 4 см, у дорослих - від 9 до 15 см. Її поперечний діаметр дещо більше переднезаднего. У новонародженого поперечний діаметр трахеї дорівнює 5 мм, а у дорослих - у середньому 15 мм (табл. 1).

Таблиця 1. Розміри трахеї в постнатальний період

Трахея може трохи змінювати свою форму і перетворюватися при інтубації в циліндр. Витягнута у вигляді циліндра трахея у чоловіків досягає діаметра 16-23 мм, у жінок - 13-16 мм.

У чоловіка відстань від різців до голосових зв'язок складає в середньому 13 см, від різців до біфуркації трахеї - 26 см. Ці величини варіюють, тому бажано в кожному випадку приміряти ендотрахеальну трубку. Для цього трубку розміщують поряд з головою пацієнта і, приміряючи, враховують природну кривизну і довжину трахеї. Кінчик трубки повинен розташовуватися на рівні яремної ямки, що відповідає середині довжини трахеї. Наступними орієнтирами є кут нижньої щелепи і кут рота. Вимірювання відстаней від кута рота до яремної ямки відповідає відстані від різців до середини трахеї. У дорослих трахея розташовується на рівні C _{VI-T V,} а біфуркація трахеї - на рівні остистого відростка TIV.

У новонароджених головні бронхи відходять від трахеї майже під однаковим кутом. У дорослих правий головний бронх відходить від трахеї більш вертикально, ніж лівий, утворюючи кут близько 25 °. Лівий головний бронх утворює з трахеєю кут близько 45 °. Довжина правого головного бронха у дорослого становить приблизно 2,5 см, а діаметр - 1,8 см. Лівий головний бронх вже й довше правого. Довжина його 5 см, діаметр 1,6 см.

Таким чином, часте проведення інтубаційної трубки в правий головний бронх пояснюється анатомічною будовою трахеобронхіального дерева.

Причинами труднощів при назотрахеальной і оротрахеальной інтубації у зв'язку з анатомічними особливостями можуть бути обструкція носових ходів, дефекти носової перегородки, анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба, хитаються зуби, мікрогнатія, переломи нижньої щелепи, збільшені мигдалини, органічні зміни надгортанника, епіглоттіт, круп, набряк гортані , рак гортані, анкілозуючий спондиліт, ревматоїдний артрит і переломи шийного відділу хребта, коротка («бичача») шия, рубцеві контрактури шиї.

У табл. 2 наведені розміри застосовуваних ендотрахеальних трубок.

Крім того, інтубація може виявитися вкрай важким при недотриманні правил положення голови і шиї хворого з точним вирівнюванням по середній лінії анатомічних структур, при проведенні її в позалікарняних умовах, при оклюзії дихальних шляхів кров'ю, блювотними масами або іншим стороннім тілом. Внаслідок рухливості гортані натиснення на неї пальцями може полегшити проведення інтубації. При неможливості інтубації або непрохідності верхніх дихальних шляхів може бути проведена пункція трахеї на рівні 1-го і 2-го її кілець. Голку при цьому направляють каудально в просвіт трахеї під кутом 45 °. Транстрахеальная і трансларінгеадьная струменевий ВЧІВЛ забезпечує підтримку адекватного газообміну протягом 30 хв і більше.

Таблиця 2. Приблизні розміри ендотрахеальних трубок для осіб різного віку

При проведенні трахеостомії слід пам'ятати про можливість пошкодження яремних вен і навіть повітряної емболії легеневої артерії, важко зупиняє кровотечу з навколишніх вен і артерій. Висока трахеостома на рівні 1-2-го кільця трахеї порушує функцію гортані.

Кістяком трахеї і головних бронхів є дугоподібні хрящі, що займають більше 1 / 3 кола. Задні кінці цих хрящів з'єднуються за допомогою фіброзних зв'язок, утворюють задню поверхню трахеї і головних бронхів. Число хрящів трахеї 16-20, правого бронха - 6-8 лівого - 9-12.

Трахеобронхіальне дерево, тобто трахея і всі бронхи - від головних бронхів до кінцевих бронхіол, має унікальну будову. Правий головний бронх дає три гілки, лівий - дві (відповідно до часток легенів). Вступаючи в легке, часткові бронхи віддають ряд більш дрібних, третинних бронхів, які називаються сегментарними. Останні в свою чергу діляться на більш дрібні бронхи 4-го і наступних порядків.

Згідно моделі легких ER Weibel (1963), докладно вивчав будову однієї легені, існує 16 порядків розподілу бронхів. До сегментарним бронхах відносяться бронхи 4-10-го порядку. Усі наступні бронхи є кінцевими бронхіолами. Оскільки надалі кожен бронх ділиться на два, після 16-го розподілу загальна кількість бронхів дорівнює 65 536. ER Weibel вказує розміри бронха кожного порядку поділу. Діаметр сегментарних бронхів дорівнює 4,5-1,3 мм, а кінцевих бронхіол - 1-0,6 мм. Проте інші автори вважають, що поділ бронхів не має настільки регулярного характеру і досягає 25 порядків. Діаметр кінцевих бронхіол складає 0,3-0,5 мм. У кінцевих бронхіолах немає хрящів та залоз, але їх стінка вистелена миготливим епітелієм. Кінцеві бронхіоли, роздвоюючись, утворюють кілька порядків дихальних бронхіол, що є частиною дихального апарату легенів.

Дихальні бронхіоли мають такий же діаметр, як і кінцеві, але відрізняються тим, що не мають миготливого епітелію і на їх стінках з'являються альвеоли. Довжина дихальної бронхіоли коливається від 1 до 0,5 мм. Більшість дихальних бронхіол розгалужується на альвеолярні ходи, в яких вся стінка зайнята альвеолами. Альвеолярні ходи закінчуються альвеолярними мішечками. Останні майже не відрізняються за структурою від альвеолярних ходів, за винятком того, що завершуються кінцевими альвеолами і тому далі не розгалужуються. Діаметр альвеолярних ходів і мішечків 150-400 мкм у дітей та 200-600 мкм у дорослих. Довжина альвеолярних ходів і мішечків приблизно 0,7-1 мм. Оскільки практично неможливо розмежувати дихальні бронхіоли і альвеолярні ходи 2-3-го порядку, всі бронхіоли і альвеолярні ходи цих трьох порядків названі дихальними повітроносних шляхами.

Поза легких стінка бронхів складається з хрящових півкілець. У сегментарних бронхах, бронхах 4-го і наступних порядків хрящі не мають форми півкілець і розпадаються на окремі пластинки. М'язові волокна розташовані по відношенню до хрящів циркулярно. У місць розподілу бронхів м'язові волокна можуть звузити або повністю закрити вхід у той чи інший бронх.

Альвеоли є тонкостінні бульбашки - зовнішні кишені альвеолярних ходів, альвеолярних мішечків і дихальних бронхіол. Стінки альвеол оповиті густою мережею капілярів, забезпечують газообмін. Діаметр альвеоли у дорослих дорівнює 200-300 мкм, у новонароджених - 150 мкм. Дихальні бронхіоли, альвеолярні ходи і альвеолярні мішечки з альвеолами, що походять від однієї кінцевої бронхіоли, утворюють анатомо-функціональну одиницю легкого, звану первинної легеневої часточкою.

3. Легкі

Орган, оточений плевральними мішками, займає більшу частину грудної порожнини. Кожне легке (праве і ліве) має форму усіченого конуса. Верхівка його (apex pulmonis) виступає на 3-4 см вище I ребра або на 2-3 см вище ключиці спереду, ззаду доходить до рівня Суп. Підстава легені (basis pulmonis) знаходиться на діафрагмі. Права легеня дещо більше, коротше і ширше лівого. Правий купол діафрагми стоїть вище лівого. Легені складаються з часток: праве - з трьох, ліве - з двох. Відповідно до Міжнародної анатомічної номенклатури, у правому та лівому легень розрізняють по 10 сегментів. Повне розправлення легень у новонароджених відбувається протягом декількох днів або тижнів. Анатомічний об'єм легенів - це загальний об'єм легенів, включаючи повітря, тканини і кров. Він ділиться на дві частини - паренхіматозну і непаренхіматозную.

ER Weibel (1963) запропонував називати паренхімою легкого «дихальну частину, яка містить альвеоли, альвеолярні капіляри, альвеолярні ходи, мішечки і ніжну тканину, що бере участь у формуванні міжальвеолярних перегородок». Непаренхіматозная частина складається з провідних повітряних шляхів, що проводять кровоносних судин, междолевих перегородок, перибронхіальних і периваскулярних просторів і плеври. За даними МКРЗ, паренхімою називають легеневу тканину з кров'ю легеневих капілярів, бронхіальним деревом і пов'язаними з ним лімфатичними вузлами.

По виконуваних функцій легені можна розділити на дві основні частини - провідну (тобто бронхіальне дерево), що забезпечує подачу повітря в альвеоли і виведення його назовні, і дихальну (дихальні бронхіоли, альвеоли, альвеолярні ходи і альвеолярні мішечки), де відбувається газообмін між повітрям і кров'ю. Загальна кількість ацинусів легеневих мішечків досягає 30 000, а альвеол - сотні мільйонів. Дихальна альвеолярна поверхню легенях дорослої людини складає приблизно 90 м ^2, зменшується при видиху і збільшується при вдиху і диханні з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ). Альвеолокапиллярную мембрана складається з декількох шарів: альвеолярних клітин, базальної мембрани, капілярної базальної мембрани і ендотеліальних клітин капіляра. Її товщина дорівнює приблизно 0,36-2,5 мкм.

Простір між плевральними мішками називається средостением. Воно ділиться умовної площиною на переднє і заднє середостіння. У передньому середостінні знаходяться вилочкова залоза, серце з навколосерцевої сумкою, великі судини серця, діафрагмальні нерви і судини. «У задньому середостінні розташовуються трахея, стравохід, аорта, непарна і полунепарную вени, блукаючі нерви, симпатичні чревного нерви і грудної лімфатичний проток.

Література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х