Амілоїдоз нирок

План реферату:

1. Введення.

2. Визначення амілоїдозу і класифікація амілоїдозу.

3. Патогенез.

4. Клінічна картина.

5. Перебіг і прогноз.

6. Діагноз.

7. Лікування.

1. ВСТУП

Незважаючи на більш ніж столітню історію вивчення («сальна хвороба» Рокитанського - 1842 р., «амілоїд» Вірхова - 1853 р.), проблема амілоїдозу продовжує привертати увагу дослідників. Це пов'язано з кількома причинами. Перш за все, амілоїдоз до цих пір залишається поширеним захворюванням. Якщо його частота в загальній популяції не встановлена, - наводяться лише дані про можливість ураження до 0,3% населення, то безперечно, з більшою визначеністю можна говорити про поширеність амілоїдозу серед осіб, які страждають відомими, який ускладнюється амілоїдозом захворюваннями, з тенденцією при деяких з них до почастішання (ревматоїдний артрит, пухлини різної локалізації).

Питання про те при яких захворюваннях розвивається амілоїдоз, залишається до кінця нез'ясованим, хоча зазвичай, як і раніше в першу чергу називають туберкульоз і ревматоїдний артрит. Можливий амілоїдоз і при хронічних нагноєннях - остеомієліті; бронхоектатичної хвороби та інших легеневих нагноєннях; сифіліс, а також лімфогранулематозі; пухлинах паренхіми нирки, легені; неспецифічному виразковому коліті, хворобах Крона і Уіппл; затяжному септичному ендокардиті та інших, більш рідкісних захворюваннях (наприклад, мозковий рак щитовидної залози).

Безсумнівно, захворюваність амілоїдозом населення різних країн залежить від поширення названих захворювань і особливо спадкових форм патології, чим і пояснюється, наприклад, висока частота амілоїдозу нирок країнах Середземноморського басейну (пов'язаний з частотою періодичної хвороби - Середземноморської лихоманки; амілоїдозу нервової системи в Португалії (португальська невропатичний амілоїдоз ) і т.д.

2.Визначення амілоїдозу і класифікація амілоїдозу.

2.1 амілоїдозом (амілоїдної дистрофією) називають мезенхімальних диспротеїнозу, що супроводжується глибоким порушенням білкового обміну, появою аномального фібрилярного білка і освітою в проміжній тканині складної речовини - амілоїду.

2.2. Класифікація амілоїдозу.

Керуючись причинними факторами можливим патогенетичним

механізмом, розрізняють 5 форм амілоїдозу:

1. ідіопатичний (первинний), причина і механізм розвитку невідомі (не виключено, то в ряді випадків він є спорадичні варіанти спадкового амілоїдозу);

2. спадковий (генетичний, сімейний), що виникає внаслідок генетичного дефекту синтезу фібрилярних білків організму

3. набутий (вторинний), який може виникати при порушенні імунологічного гомеостазу (амілоїдоз як ускладнення хронічних інфекцій, ревматичних хвороб і злоякісних пухлин або в результаті неопластичної трансформації клітин білоксинтезуючої системи (амілоїдоз при парапротеїнемічні хронічних лімфатичних лейкозах; амілоїдоз пухлин APUD-системи - АРUD-амілоїд)

4. старечий амілоїдоз, в основі розвитку якого лежать інволютивні порушення обміну білків:

5. локальний пухлиноподібні амілоїдоз, природа якого неясна.

Ідіопатичний, спадковий, старечий і локальний пухлиноподібні амілоїдоз розглядають як нозологічних форм. Придбаний амілоїдоз, що зустрічається при тих чи інших захворюваннях є ускладненням цих захворювань, «другий хворобою» незалежно від форми амілоїдозу для нього характерно витіснення спеціалізованих елементів органів і тканин амілоїдних речовиною з пониженням, а у фіналі і втратою їх функції. Залежно від переважання ураження амілоїдозом тих чи інших органів недостатність яких стає провідною, розрізняють нефропатіческій, кардіопатіческій, нейропатичний, гепатопатіческій, епінефропатіческій, змішаний і генералізований типи амілоїдозу.

3. Патогенез амілоїдозу.

В даний час конкурують такі теорії патогенезу амілоїдозу: імунологічна, теорія клітинної локальної секреції і мутаційна.

За імунологічної теорії амілоїд розглядався до деякого часу, як продукт реакції антиген-антитіло. В даний час ця теорія вважається неспроможною. Доведено, що імунні комплекси в амілоїду є лише гематогенним «добавками». Разом з тим роль гуморального і клітинного імунітету можна вважати доведеною; з порушеннями в імунологічному гомеостазі можна пов'язати появу клітин пулу амілоїдобластами, здатних секретувати аномальний фібрилярний білок. Проте, таке пояснення застосовне лише до експериментального амилоидозу та вторинному амилоидозу у людини (виключаючи параамілоідние синдроми). Механізм ж розвитку ідіопатичного, сімейного та старечого амілоїдозу імунними порушеннями пояснити не можна.

За теорією клітинного локального синтезу амілоїд розглядається, як продукт секреції клітин РЕЗ, а амілоїдоз - як «мезенхімальна хвороба». Це добре аргументована теорія, так як синтез фібрилярного білка амілоїду клітинами мезенхімального походження отримав переконливі докази. Вона дозволяє зрозуміти де і як утворюються білки і глікопротеїди амилоидного речовини. Однак і ця теорія не позбавлена ​​недоліків. Вона, наприклад, не дозволяє розкрити молекулярний механізм синтезу аномального білка клітинами РЕЗ. Будучи застосовні лише до вторинного амілоїдозу людини і експериментальному амилоидозу, вона не пояснює механізм розвитку генетичного, первинного та старечого амілоїдозом.

Мутаційна теорія амілоїдозу може стати універсальною в поясненні патогенезу всіх відомих його форм, якщо уявити можливу різноманітність мутагенних факторів. При вторинному амілоїдозі мутації пов'язані з тривалою антигенною стимуляцією. При генетичному амілоїдозі мова йде про мутації гена, яка може відбутися в будь-якому локусі, чим і визначаються розбіжності у складі амілоїду у різних людей і тварин. При старечому амілоїдозі механізми подібні, так як цей амілоїдоз розглядається, як фенокопии генетичного. Клітинні мутації при параамілоідозе і амілоїдозі пухлин обумовлені пухлинними мутагенами.

4. Клінічна картина амілоїдозу нирок.

Клінічні прояви амілоїдозу різноманітні і залежать від локалізації амілоїдних відкладень, ступеня їх поширеності в органах, наявності супутніх ускладнень. Особливо, розгорнутої клінічна картина ставати при ураженні нирок - найбільш частої локалізації амілоїду.

Хоча в останні роки в якості причини смерті при амілоїдозі все частіше описується недостатність різних життєво важливих органів, особливо серцева, все ж таки, безсумнівно, що найбільш звичайна при цій хворобі смерть від уремії. Ось чому ураження нирок при амілоїдозі по раніше являє переважний інтерес. Тепер добре відома частота ураження нирок при амілоїдозі - не тільки вторинному, а й первинному і генетичному.

Поступове поширення амілоїдних відкладень і все більше залучення в процес судинної стінки обумовлюють розвиток провідних симптомів амілоїдозу нирок - наростання і розвиток протеїнурії з типовим виникненням НС, поступового зниження кровотоку, зменшення клубочкової фільтрації і появи азотемії, нерідко нефрогенной гіпертонії. При цьому у випадках вторинного амілоїдозу можуть спостерігатися прояви того захворювання, при якому амілоїдоз розвинувся. Тоді клінічна картина набуває своєрідний характер, на тлі якого ознаки нефропатії, особливо починається, можуть бути ледь помітні.

Хворих амілоїдозом турбують слабкість, відсутність апетиту, наявність набряків, що виникають на нижніх кінцівках, а іноді і поширених - погіршують дихання, травлення, сечовиділення.

У ряді випадків можуть з'явитися болі в області попереку. Розвиток ПН, артеріальної гіпертонії, приєднання ускладнень або загострення захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз роблять скарги хворих амілоїдозом більш різноманітними. Олігурія, що зустрічається під час великих набряків, може змінитися поліурією, звичайної для стадії ХНН, але нерідко зниження діурезу разом з набряком зберігається і у термінальний період хвороби. Іноді виникає діарея. У деяких випадках скарги хворих визначаються амілоїдних ураженням серця (задишка, аритмії), нервової системи (різні порушення чутливості), органів травлення (макроглоссия, синдром порушення всмоктування), описані артральгии у хворих амілоїдозом, наприклад, у зв'язку з мієломною хворобою.

Протеїнурія - найважливіший і найбільш вірогідний симптом амілоїдозу нирок - розвивається при всіх його формах, однак є найбільш характерною і вираженою при вторинному амілоїдозі, коли вона зустрічається в 64 - 72% випадків. Протеїнурія може бути виявлена ​​в різні терміни - однаково часто як у перші 3 роки, так і після 10 років існування основного захворювання. Як правило протеїнурія зберігається і при розвитку ХНН, включаючи її термінальну стадію. Можливо з сечею при амілоїдозі виділяється і білок SAA, відносна молекулярна маса якого не перевищує 100 000, особливо при НС. Цим можна пояснити однаковий (майже нормальний) рівень білка SAA в сироватці крові хворих як вторинною, так і первинним амілоїдозом.

Тривала втрата білка нирками, а також ряд інших чинників (посилення розпаду білка в організмі, зменшення поглинання, а іноді й посилення виведення білка через ШКТ) призводять до розвитку гіпопротеїнемії з гипоальбуминемией і пов'язаного з ними набрякового синдрому. Поєднання масивної протеїнурії з вираженими набряками - характерний клінічний ознака амілоїдозу нирок. Одночасно з гіпопротеїнемією, а іноді і випереджаючи її розвивається диспротеїнемія. Характер її може залежати від особливостей того захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз, але і сам по собі амілоїдоз, як правило, супроводжується помітним, хоча і не є специфічним, зміною ставлення білків плазми. Зазвичай має місце збільшення фракції  _ - і -глобулінів сироватки, причому гіпер--глобулінемія в деяких випадках може служити диференційно-діагностичною ознакою. Можна виявити підвищення глікопротеїнів в  _ - і -фракціях з одночасним зниженням глікопротеїдів в альбуминах.

Одночасно з вираженою диспротеинемией, як її прояв у більшості хворих спостерігається підвищення ШОЕ та змінені осадові проби.

Досить частим ознакою вираженого амілоїдозу є гіперліпідемія. Підвищення вмісту холестерину з порушенням співвідношення ліпопротеїдів і збільшенням b-ліпопротеїдів, тригліцеридів крові може бути досить значним, хоча і не настільки високого ступеня, як при хронічному нефриті нефротичного типу, особливо у дітей. Гіперхолестеринемія зазвичай зберігається у виснажених хворих так само як у уремической стадії разом з високою протеїнурією та набряками. Таке поєднання масивної протеїнурії, гіпопротеїнемії з гипоальбуминемией, гіперхолестеринемії і набряків, складові класичний нефротичний синдром, є дуже характерною для амілоїдозу нирок і добре відомо клініцистам. НС розвивається в середньому у 60% хворих амілоїдозом нирок.

НС, обумовлений амілоїдозом, може протікати з усіма своїми класичними симптомами або без набряків, в поєднанні з артеріальною гіпертонією і ознаками ураження печінки, селезінки, надниркових залоз, шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози. Найбільш характерне поступове розвиток НС слідом за нерідко вельми тривалої стадією помірної протеїнурії на відміну від хронічного ГН, при якому НС часто виникає вже на початку хвороби і надалі рецидивує. Правда, у деяких хворих амілоїдозом появу цього синдрому, спровоковане интеркуррентной інфекцією, охолодженням, травмою, лікарськими впливами, вакцинацією або загостренням основного захворювання може також здаватися раптовим. При цьому набряки і виражена протеїнурія, якщо попередня стадія амілоїдозу не була своєчасно виявлена, можуть бути помилково розцінені, як ознака гострого або загострення хронічного нефриту Виникнення НС, як і при інших нефропатіях безсумнівно, свідчить про тяжкість ураження нирок. Його перебіг при амілоїду відрізняється завзятістю, рано з'являється резистентністю набряків до різних сечогінних засобів. Спонтанні ремісії, хоча й описані, по зустрічаються рідко. Крім протеїнурії, можна знайти ряд інших змін сечі, що складають так званий сечовий синдром. Правда, вони менш значні і в порівнянні з іншими нефропатіями, як правило, мало виражені, але все ж класичне визначення осаду сечі при амілоїдозі як "мертвого" правомірно не завжди. Зазвичай відповідно до ступеня протеїнурії виявляються гіалінові і рідше зернисті циліндри, що не володіють основними властивостями амілоїду - метахромазію з кристалічним фіолетовим, дихроїзм, але дають різко позитивну ШІK-реакцію. Порівняно часто (за даними Є. М. Тареева, в 11,5% випадків виявляються стійка мікрогематурія, іноді макрогематурія, яка, як завжди, змушує проводити додаткове дослідження для виключення пухлинного процесу. Лейкоцитурия зустрічається нерідко і без супутнього пієлонефриту При амілоїдозі можна виявити ліпідурію з наявністю двоякопреломляющих кристалів в осаді сечі. Останнім часом з'явилися повідомлення про наявність у сечі хворих амілоїдозом амілоїдних фібрил, що, однак, вимагає подальшого уточнення. Поразка канальцевого апарату нирок при амілоїдозі вивчено недостатньо, проте відкладення амілоїду в мозковому. Шарі може призвести до поліурії і резистентності до вазопрессину утруднення реабсорбції води в збірних трубках, канальцевому ацидозу, непіддатливого корекції бікарбонатом.

При амілоїдозі порушення функції нирок не завжди відображає ступінь гістологічної завантаженості їх амілоїдом: так, за наявності НС, безсумнівно свідчить про значні відкладеннях амілоїду, екскреторна функція нирок може бути збереженою. Зазвичай клінічно ниркова недостатність при амілоїдозі не відрізняється від ХНН іншої етіології - повільно розвивається азотемія з усіма відомими її симптомами, але нерідко в поєднанні з великою протеїнурією (навіть з НС) і відсутністю нефрогенной гіпертонії. Бистре (або раптове) падіння клубочкової фільтрації при амілоїдозі може бути пов'язане з тромбозом ниркових вен, чому іноді сприяє різке зневоднення внаслідок безконтрольного застосування сечогінних.

Клінічні прояви ураження нирок при спадкових формах амілоїдозу багато в чому нагадують нефропатію при вторинному амілоїдозі, але зазвичай поєднуються з рядом екстраренальних ознак (симптоми періодичної хвороби, гіпертонічний синдром, різні алергічні прояви).

До останнього часу залучення в процес нирок при первинному амілоїдозі не вважалося характерним, тому що звичайно увагу клініцистів при цьому захворюванні насамперед привернуло ураження інших органів і систем (серце, нервова система, шлунково-кишковий тракт). Дійсно при первинному амілоїдозі, за винятком локального, завжди є генералізований процес, але нерідко з переважною патологією того чи іншого органу, системи, що і спонукало деяких морфологів і клініцистів до виділення кардіопатіческого, нейропатичного, нефропатіческого й інших варіантів. Так як клініка ураження нирок при цьому може виникнути лише на певному етапі хвороби, діагноз первинного амілоїдозу, а отже, і можливість амілоїдної нефропатії, повинні обговорюватися у всіх випадках, коли поліморфізм клінічної картини, частіше тривалий, рідше швидке, але завжди прогресуючий перебіг хвороби з драматичним фіналом не можуть бути пояснені наявністю будь-якого іншого захворювання. Зі старих критеріїв, запропонованих Lubarsch, витримали випробування часом лише схильність до утворення вузлових відкладень і відсутність попереднього захворювання., Здатного пояснити наявні патологічні прояви.

Частота захворювання серед чоловіків і жінок при первинному амілоїдозі однакова. Вік коливається від 17 до 60 років, а тривалість хвороби - від декількох місяців до 23 років. Строки початку захворювання важко встановити, оскільки перші клінічні прояви не відповідають початку відкладення амілоїду. Наприклад, при біопсії ясна амілоїд виявлявся без жодних ознак хвороби. Початкові ж симптоми захворювання різноманітні. Нерідко це довго існуючий моносімптом (екстрасистолія та інші порушення ритму і т.д.), потім приєднуються інші ознаки, не завжди пов'язані з початковими змінами. Поступово залучаються різні органи - строкатість симптомів наростає. Загальні прояви (стомлюваність, слабкість, схуднення) виникають пізно і вже при розгорнутій картині хвороби. Більш ніж у чверті хворих уражається шкіра. Особливо типові параорбітальной підкон'юнктивально крововиливи, петехії, що виникають при найменшій напрузі. У ряді випадків спостерігаються щільні набряки на пальцях рук або більш поширені, в подальшому з атрофією м'яких тканин, що симулює склеродермію, а при болючою набряклості, скутості суглобів - ревматоїдний артрит. Нерідко зустрічаються ущільнення і болючість м'язів, їх атрофія, що є результатом поразки як самих м'язів так і периферичних нервів (полірадикулярним, полінейропатіческій симптомокомплекси і т. д.). Можливі порушення і з боку вегетативної нервової системи, які проявляються слабкістю сфінктерів, ранньої імпотенції і т. д., а також різними психічними відкладеннями при субарахноїдальному відкладення амілоїду.

Ураження серцево-судинної системи спостерігається у всіх хворих. У процес можуть залучатися судини будь-якого калібру, як артеріальні, так і венозні. Патологія серця характеризується великим числом неспецифічних ознак: задишка, серцебиття, болі в грудях, зміна меж і тонів, аритмії, симптомокомплекс того чи іншого пороку серця чи інфаркту міокарда, перикардиту і т. д. ЕКГ-картина також різноманітна і неспецифічна. Важливо підкреслити, що поразка серця типово для первинного генералізованого амілоїдозу (ПГА) і нерідко серцева недостатність є безпосередньою причиною смерті. У всіх випадках коли генез серцевої недостатності, резистентної до терапії, неясний, слід думати про амілоїдозі серця, особливо у осіб похилого віку.

Ураження легень відзначається у половини хворих і проявляється задишкою, кровохарканням, геморагічними інфарктами, рецидивуючими пневмоніями, легеневою недостатністю, розвитком картини фіброзуючого альвеоліту і альвеолярно капілярного блоку. Поєднання легеневої та серцевої недостатності обважнює картину захворювання і ускладнює оцінку легеневої патології, однак прогресуюча задишка, рецидивуюча пневмонія поряд з іншими клінічними ознаками дозволяють запідозрити амілоїдоз легенів.

Більш ніж у половини хворих є зміни з боку шлунково-кишкового тракту: болить у животі, запори, що змінюються проносами, метеоризм, блювання, нудота, атонія кишечника і шлунку амілоїдні виразки з розвитком перитоніту і т. п. Особливо типова макроглоссия з тріщинами і пролежнями, довжина мови може досягати при цьому 15 см. і більше. Збільшення мови може вести до дизартрії, слинотеча, дисфагії та навіть повної неможливості пережовувати й ковтати їжу. Представляє інтерес, що амілоїд у мові не зустрічається при вторинний амілоїдоз і генетичних його формах.

Ураження органів РЕЗ зустрічається також у половини хворих. Виражене збільшення лімфатичних вузлів звичайно служить підставу для підозри на лімфогранулематоз, саркоїдоз, туберкульоз, однак варто враховувати і ймовірність амилоидного генезу збільшення останніх. Залучення до процесу печінки та селезінки характеризується збільшенням і ущільненням органів при невеликій хворобливості і відносної збереження функцій. Казуїстичними випадками є наявність портальної гіпертензії та печінкової недостатності.

Поразка надниркових залоз можна запідозрити при стійкій гіпотонії і адинамии. Гіпертонія вкрай рідкісна можливо тому, що поразка нирок на відміну від вторинного амілоїдозу зустрічається рідше (близько 40%) і менш виражене.

У 10% хворих нефропатія «відкривала» хвороба, частіше невеликий протеїнурією.

Поява протеїнурії при первинному амілоїдозі, природно, не завжди збігається з початком хвороби, при цьому протеинурической стадія може тривати від 2 міс. до 16 років, коли настає смерть хворих від недостатності різних органів (в першу чергу серця) або спостерігається перехід в нефротичний стадію, що іноді може статися гостро. Загальна тривалість НС у середньому становить близько 2 років.

Ураження нирок при первинному амілоїдозі нерідко супроводжується наявністю в сечі білка Бенс-Джонса.

Відомо, що протеїнурія Бенс-Джонса виявлена ​​у 48% хворих первинним амілоїдозом. Хоча нерідко вона була переміжною, слабовираженной, тест термопреципітації був позитивний у всіх, крім 1 хворого. Дослідження крові і сечі методом електрофорезу в агарі, імуноелектрофорез із застосуванням антисироваток до легких ланцюгів, виявило малопомітний М-градієнт в -зоні в крові лише у 3 хворих, з них у одного в сечі з ідентифікацією білка Бенс-Джонса типу . В інших випадках виявити моноклональні імуноглобуліни не вдалося; це свідчить, що парапротеїни не можуть впливати на рівень протеїнурії.

Ниркова недостатність при первинному амілоїдозі рідше визначає прогноз, може бути, ще й тому, що тяжкість ураження клубочків менш виражена, ніж при вторинному амілоїдозі.

Лабораторні показники при первинному амілоїдозі неспецифічні: гіпохромна анемія в термінальній стадії хвороби, нейтрофільний лейкоцитоз при запаленні або інфекції, підвищення ШОЕ при білкових зрушення і т. д. Таким чином, лабораторні зрушення нерідко обумовлені приєдналася ускладненням. Всі імунні показники як клітинного, так і гуморального імунітету знижені. Особливий інтерес представляє випадок зі зміною крові за типом моноклональній гаммапатіі. Ці ознаки дозволяють припускати реактивну гіперплазію імунокомпетентних системи без тенденції до агресивного зростання. Не можна виключити можливості участі іммуноклеточних клонів у патогенезі первинного амілоїдозу, що підтверджується більш частим, ніж при вторинному амілоїдозі, виявленням в сечі і крові білка Бенс-Джонса і плазматизацією кісткового мозку.

Таким чином, ураження нирок при різних варіантах амілоїдозу виражене по-різному, але клінічні його прояви багато в чому збігаються (протеинурической, нефротическая, уремічна стадії хвороби).

Серед інших проявів амілоїдозу слід відзначити порушення з боку серцево-судинної системи, насамперед у вигляді змін артеріального тиску. Зазвичай гіпертонію вважають невластивою амилоидозу на відміну від інших уражень нирок, але все ж вона описується у таких хворих. На думку Є. М. Тарєєва (1958), у хворих з розповсюдженим амілоїдозом гіпертонія не є великою рідкістю, що, очевидно, цілком сумісне з наявними поданням про типовість для амілоїдозу гіпотонічного стану внаслідок ураження надниркових залоз. Артеріальна гіпертонія зустрічається у 12-20% хворих амілоїдозом, але деякі дослідники знаходили артеріальну гіпертонію у 50% хворих. Цей синдром частіше виникає в кінцевій стадії хвороби як прояв дифузного ураження нирок, але може бути і на початку її, так само як у поєднанні з НС. Серед перебували під наглядом 97 хворих у 15% артеріальна гіпертонія виявлена ​​ще до появи ХНН. Патогенез гіпертонії при амілоїдозі вивчений не до кінця і, можливо, пов'язаний більшою мірою з змінами внутрипочечного кровотоку через ураження артеріол, ніж з гіпертрофією ПІВДНЯ. Зазвичай артеріальна гіпертонія стабільна, частіше невисока, хоча може бути і злоякісної; рідкісні, але можливі важкі гіпертонічні кризи.

Тривале існування артеріальної гіпертонії призводить до ураження лівого серця з розвитком серцевої недостатності. При амілоїдозі можливі також колапси в результаті приєднання, інфекційних і тромботичних ускладнень або ураження надниркових залоз. Однак виражена картина ХНН у зв'язку з їх амілоїдозом звичайно не виявляється.

Загалом з боку серця при вторинному амілоїдозі, як правило, хоча і не знаходять клінічних змін, обов'язкових при деяких формах первинного і спадкового амілоїдозу, про їх можливості слід думати, якщо на ЕКГ виникають ознаки порушення збудливості, але особливо провідності, а також різні варіанти аритмій.

Порушення з боку шлунково-кишкового тракту можливі в початковій стадії амілоїдозу в вигляді невеликих неприємних відчуттів через здуття живота, зниження апетиту. Значно погіршує стан хворих виникнення проносу, що приводить до подальшого зниження харчування, змінам у водному і електролітному балансі, хоча іноді приєднання тривалої діареї помітно зменшує набряки.

Діарея виникає нерідко при більш низьких цифрах креатиніну, ніж при інших нефропатіях: цьому можуть сприяти «malabsorbtion-синдром», набряк слизової оболонки, дисбактеріоз. Показником поразки капілярів кишечника є підвищений виведення альбуміну, міченого I ^131. За нашими даними, ураження шлунково-кишкового тракту займає друге місце після ураження нирок.

Дуже характерно залучення в процес печінки, селезінки і лімфатичних вузлів. Накопичення амілоїду в цих органах зазвичай істотно не порушує їх основних функцій, якщо не вважати часто виявляється підвищення ЩФ крові при амілоїдозі печінки. Клінічно досить часто (у ² / з випадків) виявляється рівномірне збільшення печінки, рідше - селезінки. Ці органи зазвичай щільної консистенції, безболісні при пальпації. Правда, гепато-і спленомегалія можуть бути пов'язані також з особливостями перебігу тих захворювань, при яких амілоїдоз розвинувся (наприклад, ревматоїдний артрит), або з його ускладненнями (септичний процес, судинний тромбоз, серцева недостатність).

Ураження підшлункової залози клінічно проявляється мало, хоча можливо виникнення латентно поточного цукрового діабету (іноді у таких хворих можна виявити минущу невелику глюкозурию), так само як змін активності деяких панкреатичних ферментів (трипсин та ін.)

Неврологічна симптоматика, властива окремим формам спадкового та первинного амілоїдозу, при вторинному амілоїдозі може з'явитися в термінальній (уремічний) стадії хвороби.

Серед інших змін, що виявляються при амілоїдозі, слід назвати гиперфибриногенемию, можливість гіперкоагуляції, лейкоцитоз крові, анемію (частіше в зв'язку з розвитком ниркової недостатності, але іноді і без неї або як прояв захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз), костномозговой плазмоцитоза, підвищення рівня гексозамінів до зниження кальцію крові, розвиток синдрому нефрогенного нецукрового діабету у зв'язку з поразкою медуллярного шару нирок. Нарешті, рентгенологічно іноді виявляють збільшення печінки, проте не завжди змінюються в міру розвитку нефросклерозу їх зменшенням.

Таким чином, клінічна картина амілоїдозу нирок багата симптомами, і це пов'язано, з одного боку, з можливістю різноманітних проявів тих захворювань, при яких розвивається вторинний амілоїдоз, з іншого - з особливостями самого ураження нирок, перш за все з виникненням нефротичного, сечового, гіпертонічного, азотемической синдромів. Певне значення мають і Екстраренальний прояви, які відіграють більш важливу роль при первинне та спадкових формах амілоїдозу, коли ураження нирок може бути виражено менше.

5. Перебіг і прогноз

Зазвичай перші ознаки амілоїдозу з'являються через кілька місяців, а часто і років після виникнення захворювання, при якому амілоїдоз розвивається. Якщо ж врахувати, що виявлення початкових симптомів амілоїдозу вельми скрутно, конкретизувати цей термін дуже важко. Так, деякі автори, що середній термін між туберкульозом та подальшим діагнозом амілоїдозу становив 21-22 роки. D. Black (1967) описує появу амілоїдозу навіть через 37 років після остеомієліту стегна. При особливих «стресорні» умовах (великі оперативні втручання, значні крововтрати, шокові стани приєднання інфекційних ускладнень, вакцинації, лікарська непереносимість і т. д.) можливе більш швидке виникнення амілоїдозу нирок та його бурхливий, іноді блискавичне прогресування.

Особливості перебігу амілоїдозу, його тривалість і прогноз залежить від багатьох факторів: це характер захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз, ускладнення, пов'язані з основною хворобою або з амілоїдозом, характер терапевтичних заходів, спрямованих на лікування основного захворювання або НС (зокрема, використання КС і інших біологічно активних засобів).

Безумовно, наявність поширеного лімфогранулематозу, неоперабельною пухлини або мієломи визначають злоякісність течії і фатальний кінець амілоїдозу вже через кілька тижнів після виникнення протеїнурії. За нашими даними, при безперервному рецидивуванні хронічних нагноєнь рання стадія і загальна тривалість амілоїдозу скорочуються відповідно до 1,5 і 3-10 років. У той же час при більш сприятливому перебігу основної хвороби на тлі антибактеріальної і хірургічного лікування перші прояви амілоїдозу можуть виникнути через 10-20 років; значно пізніше розвивається ниркова недостатність. Спостереження нашої клініки свідчать і про ускоряющем протягом амілоїдозу дії КС. Наприклад, серед тих хворих на ревматоїдний артрит, які з приводу основного захворювання отримували преднізолон, протеїнурія виникала або наприкінці курсу лікування, або невдовзі після його закінчення і амілоїдоз швидко прогресував при повторенні цього лікування. У 3 з 12 осіб, які страждають періодичної хворобою з амілоїдозом, незабаром після призначення КС з'явилися ознаки ниркової недостатності.

Зазвичай виділяють, хоча й дуже умовно, кілька стадій у розвитку амілоїдозу нирок: латентну (безсимптомну), альбумінуріческую, набряклу і термінальну, протеинурической, набряково-гіпотонічну і азотемічна. Про існування прихованої (безсимптомною) стадії повідомляє Б. М. Ковалів (1970). Ймовірно,

існує стадія амілоїдозу, коли клінічні ознаки відсутні, але, на думку Є. М. Тарєєва (1958), найбільш типова для амілоїдозу зміна раннього, безотечного періоду з помірною протеїнурією набряклою стадією, що переходить у кахексіческій або уремічний період. Таким чином, в загальних рисах амілоїдоз повторює класичну еволюцію хвороби Брайта.

У всякому разі, одним з перших клінічних симптомів уловлюваних амілоїдозу нирок є протеїнурія, яка в цей ранній період хвороби може епізодично зменшуватися або посилюватися, особливо при загостренні основного захворювання. Але зазвичай вона досить скоро приймає постійний і досить виражений характер. У протеинурической стадії амілоїдозу можна визначити періоди селективної (виведення альбумінів і низькомолекулярних глобулінів) і неселективною (виведення великомолекулярних глобулінів) протеїнурії.

Протеинурической стадія переходить в нефротичний, для якої характерно розвиток основних описаних раніше ознак НС - приблизно у половини хворих цей синдром, за нашими даними, з'являється в перші 3 роки існування протеїнурії, при цьому у багатьох вже протягом першого року,

Нарешті, виникає стадія ХНН, яка, як і попередня, може розвинутися досить швидко. Цій стадії властиві всі основні риси порушення концентраційної і азотовидільної функцій нирок, зниження відносної щільності сечі та клубочкової фільтрації, затримка виведення креатиніну та інших азотистих шлаків і т. д. У ряді випадків азотемія значно випереджає порушення концентраційної здатності нирок і може поєднуватися з набряклим синдромом. У деяких хворих азотемія з'являється в дуже ранні терміни амілоїдозу, що дає підставу ряду авторів виділяти первинну азотемічна форму хвороби. Подальше прогресування амілоїдозу обумовлює виникнення уремії з усіма властивими їй симптомами.

Таким чином, класичному течією амілоїдозу нирок властиво поступове посилення протеїнурії з розвитком НС і ХНН, що роблять прогноз захворювання серйозним. Виникнення цих проявів, як і артеріальної гіпертонії, може бути раптовим, іноді спровокованим різними додатковими факторами, що в ряді випадків зумовлює хвилеподібний перебіг хвороби.

6. Діагноз

Клінічна картина амілоїдозу нирок неспецифічна. Безумовно, виражена протеїнурія, особливо поєднується з артеріальною гіпертонією і ознаками ниркової недостатності, свідчить про суттєве залученні в процес нирок. Але кожен з цих синдромів або їх поєднання можуть бути при інших нефропатіях. Виявлення ж амілоїдозу, особливо за наявності НС і навіть ниркової недостатності, обумовлює відповідну терапію. Є важливим також розпізнавання більш ранніх стадій цього процесу, коли увага лікаря і хворого нерідко зосереджена на основному захворюванні ревматоїдному артриті, періодичної хвороби, лімфогранулематозі та ін Тільки виникнення значної протеїнурії та набрякового синдрому змушує ст. цих випадках запідозрити розвиток амілоїдозу.

Поява й прогресування протеїнурії, тим більше виникнення НС або ниркової недостатності при наявності клінічних або анамнестичних ознак захворювання, при якому може розвинутися амілоїдоз, має першорядне значення для діагностики. Але амілоїдоз слід виключити і при відсутності явних вказівок на таке захворювання, особливо коли сутність нефропатії залишається неясною або є стійка важка серцева недостатність, синдром недостатності всмоктування, полінейропатія, які важко пояснити іншими причинами. У всякому разі, за наявності НС у дорослих необхідно думати про амілоїдозі відразу ж слідом за ГН.

Серед особливостей НС, що дозволяють разом з іншими ознаками запідозрити амілоїдоз, можна відзначити вираженість диспротеинемии з гіпальбумінеміей, гіпер- _ - і -глобулінемія, розвивається іноді на цьому тлі підвищення -глобулінів,  _{2-глюкопротеідов,} -ліпопротеїдів, поява в сечі  - і особливо -глюкопротеідов і -ліпопротеїдів. Як вже зазначалося, саме при амілоїдозі пік  _{1-глюкопротеідов} сироватки і сечі досягає максимальних значень.

Випадкове виявлення ХНН при звичайних або навіть збільшених розмірах нирок і великий протеїнурії підозріло щодо наявності амілоїдозу.

Вірогідність діагнозу амілоїдозу збільшується при виявленні гепато-і спленомегалії.

Нарешті, про амілоїдозі, перш за все первинному, слід Думати також у тих випадках, коли поліморфна клінічна картина не вкладається у відомі, в тому числі казуїстичні, нозологічні форми.

Певну роль у діагностиці амілоїдозу деякі автори все ще відводять результатами проби з конго червоним, запропонованої Benhold (1923), хоча більшість дослідників вважають значення цієї проби дуже відносним, особливо при інтерпретації її негативних результатів і використанні в початкових стадіях амілоїдозу. Так, A. Blum і Є. Sohar (1962) отримали негативні проби у 72 з 83 пацієнтів з гістологічно підтвердженим амілоїдозом. За даними В. А. Вейсмана і співавт. (1978), проба виявилася негативною у 55% ​​хворих з дифузним відкладенням амілоїду в нирках. Це, очевидно, залежить від багатьох умов, що роблять обмеженими можливості використання та інших фарб в подібних методиках: від насиченості органів (в першу чергу печінки) амілоїдом, кількості сечі, функціонального стану клітин ретикулоендотелію та ін

Єдиним методом достовірної діагностики амілоїдозу, як це визнається більшістю дослідників, в даний час є біопсія органу. Для підтвердження амілоїдозу можлива діагностична пункція печінки, лімфатичних вузлів, селезінки, кісткового мозку, яка іноді допомагає уточнити також основне захворювання (туберкульоз, лімфогранулематоз, злоякісна пухлина, мієлома). Найбільш надійно амілоїдоз може бути виявлений за допомогою пункційної біопсії нирок. Досить часто амілоїд можна діагностувати при біопсії інших органів: у 75% випадків амілоїдозу нирок є позитивною біопсія прямої кишки, у 50% печінки, у 20%-ясен; описується виявлення амілоїду в підшкірному жирі, отриманому аспірацією передньої черевної стінки. Біопсія прямої кишки з дослідженням матеріалу в поляризаційному мікроскопі є найбільш надійним методом діагностики амілоїдозу, включаючи його ранні стадії, а завдяки технічній простоті і безпеки для хворого - і в стадії вираженої ниркової недостатності. За спостереженнями з 65 хворих амілоїдозом нирок (у 45 - вторинний, у 11 - спадковий, у 9 - первинний) амілоїд був виявлений при біопсії прямої кишки в 91% випадків, при біопсії тканини ясен - у 44%. При аналізі результатів одночасно проводилися обох біопсій було показано, що діагностична цінність біопсії прямої кишки була також у 2 рази вище в порівнянні з біопсією тканини ясен.

При аналізі кореляцій між стадією амілоїдозу і позитивними результатами біопсій зазначено, що в протеинурической стадії біопсія ясна, як правило, дає негативну, а біопсія слизової оболонки прямої кишки-частіше позитивний результат. При НС біопсія ясна позитивна у половині спостережень, а слизової оболонки прямої кишки-ще частіше. При ХНН біопсія тканини ясен виявилася

позитивної більш ніж у половині спостережень, а біопсія слизової оболонки прямої кишки - майже у всіх випадках. Отже, біопсію слизової оболонки прямої кишки можна рекомендувати для виявлення амілоїдозу в будь-якій його стадії, біопсія ж тканини ясен частіше дає більш надійні результати при далеко зайшов процесі (зокрема, в стадії ХНН). На підставі цих даних можна також вважати, що при підозрі на первинний амілоїдоз доцільно передусім проводити біопсію тканини ясен, а біопсію слизової оболонки прямої кишки можна рекомендувати при придбаному амілоїдозі і деяких спадкових його формах, наприклад періодичної хвороби [Варшавський В. А. та ін ., 1976].

Таким чином, діагностика амілоїдозу заснована на ретельному вивченні анамнезу, у тому числі сімейного, клінічних проявів хвороби, ряду лабораторних показників. Вона стає найбільш достовірною при використанні пункційної біопсії нирок та інших органів.

7. Лікування.

Лікування первинного, вторинного і спадкового амілоїдозу стає необхідним перш за все в тих випадках, коли відкладення амілоїду носять генералізований характер і прогресування захворювання приводить до важких порушень функцій нирок, серця, шлунково-кишкового тракту, периферичної нервової системи. Якщо відкладення амілоїду не є поширеними, не представляють загрозу для життя і обумовлюють маловиражений клінічні прояви (старечий амілоїдоз, шкіряна та деякі види локалізованої пухлинної форми), терапевтичні втручання менш необхідні.

У переважній більшості випадків терапія амілоїдозу лікування виникає при ньому нефропатії, яка виникає зазвичай у стадії НС. Але якщо діагноз амілоїдозу в багатьох випадках можна тепер ставити з більшою вірогідністю завдяки використанню пункційної біопсії органів та інших методів дослідження, заснованих на успіхах морфологів і біохіміків, лікування його все ще представляє важку задачу і часто залишається дуже обмеженим.

Дотримання в період достатньої азотовидільної функції нирок повноцінного харчового режиму з обмеженням хлориду натрію (кухонна сіль) при наявності набряків, парентеральне введення цільної крові або, краще, еритроцитної маси при анемії, регулювання порушеного балансу електролітів, обережне призначення сечогінних і гіпотензивних препаратів, а в період ниркової недостатності використання засобів, що застосовуються при уремії,-такі методи переважно симптоматичного лікування хворих амілоїдозом, мало чим відрізняються від терапії інших нефропатій. Проте ні раціональна дієта, ні застосування сучасних активних сечогінних і гіпотензивних препаратів різного механізму дії не можуть скільки-небудь істотно призупинити прогресування амілоїдозу з розвитком ниркової недостатності. Все це змушує шукати нові засоби впливу на що розвивається амілоїдоз, у зв'язку з чим представляє інтерес успішне використання в ряді випадків «печінкової» терапії, яку з відомою умовністю можна назвати патогенетичної. Особливо це відноситься до лікування сирої печінкою, тривале застосування якої призводить в ряді випадків до певному поліпшенню стану. Деякі автори спостерігали значне поліпшення (зменшення протеїнурії, розмірів печінки та селезінки, тенденція до нормалізації показників проби з конго червоним) більш ніж у половини дітей, протягом 2-5 років отримували всередину висушений препарат печінки. На необхідність тривалої «печінкової» терапії при амілоїдозі вказує Є. M. Тареев (1958). Оптимальним слід вважати щоденний прийом 80-120 г сирої печінки протягом 6-12 міс., З огляду на можливість еозинофілії крові.

Наявні в даний час дані про патогенез амілоїдозу дозволяють говорити про деякі інші активних терапевтичних методах і намітити наступні основні шляхи патогенетичного лікування: 1) усунення факторів, що сприяють утворенню амілоїду, 2) гальмування його продукції;

3) вплив на вже випав амілоїд, що призводять до його резорбції. У зв'язку з цим, крім видалення вогнища хронічної антигенної стимуляції, можуть обговорюватися застосування засобів, що перешкоджають утворенню попередника амілоїду (наприклад, гальмування утворення легких ланцюгів), видалення які виникають попередників амілоїду плазмаферезом, стимуляція фагоцитозу антисироватки до амілоїду або його складових частин і т. п.

Слід вказати на важливе значення активного лікування основного захворювання, при якому розвивається амілоїдоз. Це відноситься в основному до вторинного амілоїдозу при хронічних інфекціях і нагноїтельних процесах. Так, описані випадки зникнення ознак амилоидного нефрозу в результаті активного лікування вісцерального сифілісу. Т. Addis (1948) відзначав значне зменшення ознак ниркового ураження під впливом лікування вісмутом і йодом з приводу масивного гуммозного процесу в печінці. Є. M. Тареев (1958) повідомляє про спостереження, в якому наполеглива противосифилитическое терапія (бийохинол, новарсенол) протягом 3 років призвела до повного зникнення вираженого НС (зникли набряки, що досягали ступеня анасарки, загальний білок сироватки зріс з 4,8 до 7,3%, нормалізувався холестерин крові, повністю зникла протеїнурія, доходила до 33%). Цього можна досягти і при туберкульозі в результаті тривалого застосування туберкулостатичної коштів. Велику цінність являє стала класичною робота А. І. Абрикосова (1935), який спостерігав у «сагової» селезінці чоловіка, який помер від пневмонії, що ускладнилася бронхоектазами і абсцесом легені, велика кількість «гігантських» клітин. Ці багатоядерні клітини розташовувалися поряд з амілоїдних масами, які здавалися «роз'єднаними». Одночасно виявлена ​​неоднакова інтенсивність фарбування амілоїдних мас у різних частинах органу. А. І. Абрикосов робить висновок, що в даному випадку можна думати про розсмоктування амілоїду. Пізніше подібні спостереження були опубліковані Б. І. Логунова (1936), В. А. Добриніной (1959), В. В. Сєровим та співавт. (1974), В. В. Сурою і співавт. (1974), які в усіх деталях підтвердили думку А. І. Абрикосова.

Значення антибіотиків, хіміопрепаратів та хірургічних втручань як способів впливу на вогнища, що викликають і підтримують амілоїдоз, не зменшується і у випадках розвитку обумовленої їм ниркової недостатності. Але не завжди, на жаль, ліквідація або досягнення стійкої ремісії основного захворювання можуть затримати прогресування амілоїдозу.

До теперішнього часу ще не можна вважати ясним питання про дію КС на перебіг амілоїдозу. Експериментальні та клінічні дані в цьому відношенні суперечливі. Вказівки ряду авторів свідчать про прискорення розвитку амілоїдозу, під дією звичайно застосовуваних доз АКТГ, кортизону і преднізолону. Це дозволяє вважати амілоїдоз і зумовлений ним НС швидше протипоказаннями до стероїдної терапії.

Питання про вплив на перебіг амілоїдозу цитостатичних засобів і антилімфоцитарної сироватки ще менш ясний. Наявні дані про помітне зміні при амілоїдозі імунних реакцій, особливо клітинного імунітету, змушують з великою обережністю ставитися до застосування іммуноактівних коштів. Значне прискорення експериментального амілоїдозу під впливом імурану (азатіоприн) і особливо антилимфоцитарного глобуліну підтверджують це. Щоправда, особливо слід зупинитися на можливості використання препаратів, що пригнічують функцію деяких клонів клітин, зокрема, синтезують легкі ланцюги імуноглобулінів, що беруть участь у формуванні амілоїдної фібрили, що. має відношення перш за все до первинного амілоїдозу. Так, показано зникнення під впливом мелфалану протеїнурії Бенс-Джонса, хоча без достовірного впливу на подальший перебіг первинного амілоїдозу. В останні роки з'явилися повідомлення про нібито успішне застосування мелфалану при первинному амілоїдозі з ураженням нирок. При цьому слід пам'ятати про можливість розвитку при тривалому застосуванні мелфалану лейкемії.

Як вже згадувалося, на противагу імунодепресантами препарати, які надають імуностимулюючу дію (тимозин, левамізол), в експерименті як ніби затримують прогресування амілоїдозу. Однак ці поки одиничні, повідомлення вимагають подальшого підтвердження, перш ніж говорити про можливість застосування подібних засобів при амілоїдозі у людини.

До засобів, які мають вираженим тропізмом до тканинних клітинним елементам, в тому числі до елементів ретикулоендотеліальної системи, відносять препарати 4-амінохінолу-нового ряду (хінгамін, резохин, хлорохін, делагіл, плаквеніл). Спектр дії цих антималярійних коштів далека не обмежується тільки прямим впливом на малярійний плазмодій. Підсумовуючи проведені дослідження, можна відзначити гальмівний вплив 4-амінохіноліну на синтез нуклеїнових кислот, активність ряду ферментів (аденозинтрифосфатаза, моноаміноксидаза, холінестерази), освіта кислих мукополісахаридів, стабілізацію лізосомальних мембран. Таким чином, зазначені препарати можуть впливати на процеси, які відіграють важливу роль, з одного боку, в синтезі амілоїдних фібрил, з іншого - у створенні певного середовища: основної речовини, в якому ці фібрили розташовуються.

Обгрунтованість використання препаратів 4-аминохинолинового ряду при амілоїдозі підкріплена результатами вивчення їх дії при експериментальному (казеїновому) амілоїдозі у кроликів, коли у тварин, які отримували делагіл, були виявлені помітна затримка появи і менша в порівнянні з контрольною групою вираженість біохімічних і морфологічних ознак хвороби під впливом тривалого насичення делагилом. З препаратів 4-аминохинолинового ряду можуть бути використані делагіл і плаквеніл. При виявленні непереносимості один препарат замінюється іншим. Лікування зазвичай починається з дози 0,25-0,5 г на день і проводиться довго - багато місяців і навіть роки, особливо при досягненні певного успіху, добру переносимість і відсутність побічної дії. Як правило, препарати 4-аминохинолинового ряду переносяться цілком задовільно, проте у деяких хворих виникають побічні явища, які зазвичай у перші тижні лікування виражаються в нудоті і блювоті, а в більш пізні 'терміни - в порушенні зору з помутнінням рогівки. Слід також пам'ятати про можливість лейкопенії, шкірних змін і знебарвлення волосся, відхилень з боку центральної нервової системи аж до психозів. Зазначені зміни оборотні при відміні препаратів. Спроба лікування 4-амінохі-ноліна допустима в ранніх стадіях амілоїдозу; при далеко зайшов процесі (НС і особливо стадія ниркової недостатності) використання цих препаратів недоцільно.

Останнім часом отримані експериментальні дані про гальмуючому вплив на розвиток амілоїдозу препаратів типу колхіцину. Безсумнівно, ці препарати урежает частоту нападів періодичної хвороби у людини. Їх вплив на подальший перебіг амілоїдозу вимагає подальшого додаткового вивчення. З'явилися повідомлення про застосування колхіцину при амілоїдозі, пов'язаному з періодичною хворобою, є в цьому відношенні обнадійливими. Використання гемодіалізу та трансплантації нирок при розвитку ниркової недостатності, обумовленої амілоїдозом, до останнього часу не знайшло поширення. Це пов'язано насамперед зі сталим поглядом про недоцільність цього лікування при будь-якому системному захворюванні через можливість смертельного результату внаслідок недостатності іншого органу (наприклад, серця). Не отримано також остаточну відповідь на питання, чи з'являється амілоїд у трансплантаті. Але незважаючи на це, зроблені спроби цих видів лікування при амілоїдозі. Так, в повідомленні N. Jones (1976) говориться про застосування регулярного гемодіалізу 29 хворим з максимальним терміном лікування 63 міс. і трансплантації нирки 21 хворому (в тому числі п'яти-нирки від живих донорів) з максимальним терміном функціонування пересадженою нирки більше 3 років. На підставі аналізу цих, хоча і нечисленних, спостережень зроблено висновок, що тільки наявність амілоїдозу не повинно служити підставою для відмови від використання регулярного гемодіалізу та трансплантації нирки.

Таким чином, активне лікування амілоїдозу нирок все ще залишається недосконалим, однак проведені дослідження амілоідогенеза і вивчення впливів на окремі його ланки можуть зробити прогноз при цьому захворюванні більш оптимістичним.

Список літератури:

• Маколкін В.І., Овчаренко С.І. «Внутрішні хвороби». М. «Медицина», 1987.

• Тареев Є.М. «Клінічна нефрологія», М. «Медицина», 1983.

• Панкратов В.В., Савічкін А.І. «Терапія в нефрології»