Алергія 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство охорони здоров'я України
Запорізький державний медичний університет
Кафедра патологічної фізіології
Реферат
на тему:
«Алергія»
Виконав:
студент 3 курсу 13 групи
медичного факультету
Мартиненко С.П.
м. Запоріжжя, 2007 р .

План
Ø АЛЕРГІЯ.
Ø Введення, класифікація.
Ø реагиновий (IgE) тип алергічних реакцій (гіперчутливість негайного типу, ГНТ).
Ø Захисна роль ГНТ.
Ø Пошкоджуюча роль ГНТ.
Ø Гіперчутливість сповільненого типу (ГСТ).
Ø Захисна роль ГЗТ.
Ø Пошкоджуюча роль ГЗТ.
Ø Імунна відповідь при запаленні.
Ø Імунна відповідь при відсутності запалення.
Ø псевдоалергія.

АЛЕРГІЯ.
1. Введення, класифікація.
В організмі немає процесів і реакцій, орієнтованих лише на пошкодження. Всі вони носять пристосувальний і захисний характер і лише при певних умовах або дефекти в них, можуть надавати пошкоджуючий ефект і служити основою розвитку патологічних процесів. Повною мірою це відноситься і до алергії.
Разом з тим, з часів Клемансо Пірке, який в 1906 ввів термін алергія, що позначає іншу дію (allos - інший ergon - дія) і до наших днів під алергією на увазі тільки пошкодження, що приводить до хвороби. Причому, еволюція уявлень про алергію як про повреждающей реакції з часом все більш конкретизувалася. Так, наприклад, в 1906 р. К. Пірке давав наступне визначення алергії: "Змінена чутливість до субстанцій, з якими організм раніше контактував". У 1994 р. А. Д. Адо вже так визначав алергію - "імунна реакція організму на будь-які речовини антигенної або гаптеном природи, що супроводжується пошкодженням структури і функції клітин, тканин і органів".
Відображенням цієї точки зору є також класифікація провідних механізмів пошкодження тканин при імунних процесах, запропонована Gell і Coombs в 1969 р.:
I-й тип - реакція гіперчутливості негайного типу (ГНТ)
II-й тип - комплемент залежні цитотоксичні реакції (ревматоїдний артрит, міастенія, аутоімунна гемолітична анемія, ВКВ і ін)
III-й тип - Імунокомплексні реакції (дифузний гломерулонефрит, геморагічний васкуліт та ін)
IV-й тип - реакції гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ).
В останні роки виділяють ще 5-й тип, який пов'язаний з наявністю антитіл до фізіологічно важливим детерминантам клітинної мембрани - рецепторів (ацетилхолінові рецептори, бета-адренорецептори, інсулінові рецептори, рецептори для ТТГ). Реакція цих антитіл з рецепторами може сприяти або стимуляції, або блокаді ефекту цих клітин.
Важливо відзначити, що виділення 5-го типу алергічних реакцій ставить під сумнів обов'язковість пошкодження структури і функції при алергії.
Традиційно з усіх варіантів пошкодження тканин при імунних процесах з алергією пов'язують I-й і IV-й типи - гіперчутливість негайного типу і гіперчутливість уповільненого типу. Саме ці два типи реакцій як класичних для алергії представляється доцільність-вим розібрати більш детально.

2. Реагиновий (IgE) тип алергічних реакцій (гіперчутливість негайного типу, ГНТ).
2.1. Захисна роль ГНТ.
До певного моменту ГНТ є тпічним прикладом гуморальної імунної відповіді. Основними дійовими особами в ГНТ є Б-клітини, Тх2, ІЛ-4, ІЛ-5, IgE, базофіли, огрядні клітини (тканинні аналоги базофілів), еозинофіли. IgE на відміну від інших імуноглобулінів високо цітофільни, тобто одним кінцем вони можуть прикріплятися до клітини (Fc-фрагмент), а іншим кінцем пов'язувати антиген (Fab-фрагмент). Цим імуноглобулінів відводиться основна роль в алергічних реакціях, що зумовило наявність у них другої назви - реагіни. Ця назва відображає і їх головна відмінність від інших імуноглобулінів, які називають протективного або захисними. IgE беруть участь у реакціях (реагіни) захисту, але самі її не здійснюють. Те ж відноситься і до участі IgE в патологічних процесах.
Під впливом Т-хелперів другого типу, які продукують інтерлейкіни 4 і 5 (яким відводиться ключова роль у розвитку алергії) та антигенного стимулу відбувається активація Б-клітин у бік синтезу IgE, специфічних даного антигену. Необхідно відзначити дуже істотну деталь, що як в нормі, так і при патології синтез IgE відбувається переважно в лімфоїдної тканини, асоційованої з слизовими, включаючи брижові і бронхіальні лімфовузли. Лімфоїдна тканина слизових є також основним продуцентом IgA. Дуже цікавими є дані, у зв'язку з цим, про антагоністичних взаємовідносинах IgA і IgE, що, можливо, пов'язано з пріоритетом у просвіті слизових антигенів, підвідомчих даними імуноглобулінами. Передбачається, що особливість мікрооточення лімфоїдної тканини слизової і є тим основним чинником, який орієнтує Б-клітини в бік синтезу IgA і IgE. Саме слизові, особливо кишечника, є місцем реалізації цими імуноглобулінами своїх захисних функцій.
IgA має самостійне значення в захисті слизових, нейтралізуючи проникли патогени. Ефект нейтралізації проявляється знерухомленням мікроорганізму, обмеженням у зв'язку з цим подолання їм тканинного бар'єру, ослаблення зв'язку мікроба зі слизової, що сприяє його видаленню.
Інший механізм лежить в основі захисної дії IgE, який орієнтований в основному на паразитів (наприклад, гельмінтів). Як вже зазначалося, IgE самостійного захисного ефекту не мають, але служать ініціаторами реакцій, спрямованих на знищення та видалення паразитів, У цьому плані символічно їх переважне знаходження в слизових і, особливо, у слизовій кишечника, оскільки основна локалізація паразитів - шлунково-кишковий тракт.
Раніше вважалося, що рецептори до IgE є тільки на базофілах і тучних клітинах, однак останнім часом рецептори до IgE знаходять і на інших клітинах (нейтрофіли, макрофаги, лімфоцити, тромбоцити і ін), проте на відміну від рецепторів тучних клітин і базофілів вони нізкоафінни (менш міцно пов'язують IgE). Це дозволяє нам надалі викладі орієнтуватися саме на базофіли і гладкі клітини.
Отже, IgE фіксуються на тучних клітинах і базофілах. Концентрація IgE на мембранах цих клітин може досягати 400 000 молекул IgE на одну клітку. Істотно пам'ятати, що фіксація IgE на тучних клітинах дуже міцна і тривала (до 12 місяців), на відміну від вільних IgE період напіврозпаду яких 2 дні. У цьому сенс і цим закінчується стадія сенсибілізації до даного конкретного антигену, що є неодмінною умовою алергічних реакцій. Одночасно відбувається фіксація IgE на паразитів (Fab-фрагмент).
Ми розглянули відповідь імунної системи на первинний контакт з антигеном паразита, або імунологічну стадію алергічних реакцій. Як видно з вищевикладеного, крім фіксації IgE на паразит ніяких інших ефектів, спрямованих на його знищення і видалення не відбувається. У зв'язку з цим, він продовжує існувати, викликаючи повторне антигенна роздратування.
Повторний контакт антигену з фіксованими на тучних клітинах і базофілах IgE викликає дегрануляцію цих клітин і викид великої кількості біологічно активних речовин (гістамін, серотонін, фактор активації тромбоцитів, лейкотрієни, простагландини, хемотаксичні фактори, протеоглікани, ферменти та ін.) Це так звана біохімічна стадія ГНТ. Захисний зміст цієї стадії реалізується у двох напрямках: а) залучення до місця реакції еозинофілів; б) спазм гладкої мускулатури, набряк і посилена секреція залоз слизової оболонки. Обидва ці механізми мають захисний характер, хоча другий механізм розцінюють як патофизиологическую стадію ГНТ і з нею пов'язують клінічні прояви алергічних захворювань.
Однак розглянемо ці реакції. Міграція еозинофілів у зону реакції грає вирішальну роль в антипаразитарної захисту. Справа в тому, що еозинофіли - це основні клітини імунної системи, що здійснюють позаклітинний цитоліз. Всі інші ефекторні клітини орієнтовані на внутрішньоклітинний переварювання патогенів, проте, в розглядуваної випадку патоген настільки великий, що внутрішньоклітинне перетравлення неможливо і еозинофіли є єдино прийнятними ефекторами для таких випадків. Еозинофіли містять велику кількість речовин, що володіють протеолітичними властивостями (перекису, кисла фосфатаза, коллагеназа, еластаза, глюкоронідаза, катепсин, РНК-аза, Мієлопероксидази та ін.) Однак основним з біологічно активних речовин еозинофілів є головний лужної білок, який і здійснює позаклітинний цитоліз.
Еозинофіли мають великим спорідненістю до Fc-фрагменту IgE. Фіксація еозинофілів на IgE запускає механізм позаклітинного цитолізу та знищення паразита за рахунок дегрануляції і викиду протеолітичних субстанцій. Додатковими механізмами якнайшвидшої санації організму від паразита є набряк і посилена секреція залоз слизової (особливо значимо для паразитів, мають механізми фіксації до слизової) і скорочення гладком'язових мускулатури, перистальтичними рухами виганяють паразита або продукти його розпаду з організму.
Отже, ГНТ, яка асоціюється з основною масою алергічних захворювань, по суті, є варіантом імунної відповіді, призначеного для захисту від патогенів вимагають на завершальному етапі імунної відповіді позаклітинного цитолізу.
2.2. Пошкоджуються роль ГНТ.
Чому ж ГНТ так часто трансформується в свою протилежність і служить основою ушкодження, характерного для алергічних захворювань? Треба думати, що на відміну від інших варіантів імунної відповіді, у механізмах реалізації ГНТ існує набагато більша кількість чинників ризику легко трансформують захисну реакцію на свою протилежність.
Доцільна спроба охарактеризувати ці "ахіллесові п'яти" ГНТ.
Почати, мабуть, слід з позаклітинного цитолізу та його головної дійової особи - еозинофілів. Позаклітинний цитоліз - це дуже потужна і небезпечна для організму реакція, яка відносно нешкідлива при реалізації її поза тканин (просвіт кишкової трубки, бронхів і т.д.), і абсолютно неприйнятна для тканин, оскільки завжди супроводжується масивною деструкцією. З цих позицій зрозуміло, чому основні учасники ГНТ локалізуються
переважно в слизових. При всіх інших варіантах імунної відповіді цей фактор ризику відсутня, оскільки завершальна стадія при них проходить або за допомогою внутрішньоклітинного цитолізу в клітинах-ефекторів (мікро-і макрофаги), або в клітинах-мішенях з допомогою ініціювання в них апоптозу цитотоксичними лімфоцитами. Таким чином, кінцевий етап ГНТ - позаклітинний цитоліз несе високий ризик пошкодження за умови реалізації цієї реакції в тканинах. А такі умови існують. Вони такі. Еозинофіли циркулюють в крові від півгодини до декількох годин, після чого локалізуються в тканинах, де тривалість їхнього життя становить до 24-х діб. Еозинофіли мають також рецептори до IgE, які можуть фіксуватися на внутрішньотканинним еозинофілів і при повторному контакті з ними антигену викликати всю описану вище ланцюг подій, що завершуються позаклітинним цитолизом, спрямованим вже на власні тканини. Цим пояснюється важкість перебігу еозинофільних пневмоній, оскільки це деструктивні пневмонії.
Наступний чинник ризику - це тривала і міцна фіксація IgE на тучних клітинах. Основне місце локалізації тучних клітин - серозні оболонки, селезінка, епітелій і підслизовий шар шлунково-кишкового, дихального та урогенітального трактів, шкіра, сполучна тканина капілярних муфт - саме в місцях які пов'язані з основними клінічними проявами алергії. Найчастіше секреція IgE і зв'язування його огрядними клітинами відбувається в одних і тих же ділянках слизової, проте доведено існування єдиної системи лімфоїдної тканини слизових оболонок, яка створює умови та визначає можливості міграції активованих (сенсибілізованих) клітин в інші регіони. У зв'язку з цим сенсибілізація шлунково-кишкового тракту достатньо швидко відбивається на стані слизових респіраторного тракту і навпаки. З іншого боку, специфічні IgE потрапляючи в кровоносне русло, можуть фіксуватися огрядними клітинами шкіри, сполучною тканиною капілярних муфт. Таким чином, тривале існування сенсибілізованих (навантажених специфічним IgE) тучних клітин різної локалізації і визначає можливість розвитку алергічних захворювань при повторних контактах цих клітин з антигеном.
Наступним чинником ризику є широка поширеність рецепторів для IgE на інших клітинах (нейтрофіли, макрофаги, лімфоцити, тромбоцити і ін.) На відміну від рецепторів тучних клітин і базофілів вони нізкоафінни (другий тип рецепторів до IgE). Однак афінність цих рецепторів, як і число несучих їх клітин може збільшуватися. Особливу увагу в контексті обговорюваної проблеми заслуговують макрофаги і тромбоцити. IgE можуть реагувати з мембранними рецепторами макрофагів і безпосередньо викликати ефект антитілозалежна клітинної цитотоксичності. Тромбоцити крім основної функції - регулювання агрегатного стану крові, є депо біологічно активних речовин (серотонін, катіонні білки, протеази та ін.) Наявність на них рецепторів для специфічних IgE при повторному контакті з антигенами може сприяти дегрануляції їх з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками і клінічними проявами алергічних захворювань, зумовлених структурним і функціональним ушкодженням. З фіксацією IgE на тромбоцитах можливо пов'язано досить широке поширення аутоімунних тромбоцитопеній.
Наступний важливий фактор - це наявність біохімічної стадії ГНТ в основі якої викид великої кількості різноманітних біологічно активних речовин (БАР). Якщо порушені механізми їх деградації, то тривале існування високих концентрацій БАР саме по собі, вже без антигену, може викликати дегрануляцію базофілів і тучних клітин, процес стає самопідтримуваним і некерованим, приводячи до пошкодження і клінічними ознаками алергічних захворювань. Тут важливо ще одна обставина. В даний час одностайно думку про те, що алергічні захворювання можуть розвиватися тільки в результаті зриву імунорегулюючих механізмів і, передусім, порушення функції імунорегулюючих клітин. У цьому плані самого пильної уваги заслуговує гістамін. Гістамін активує супресорні функції CD8 клітин через Н2-рецептори; інгібує цитотоксичну і хелперних активність Т-лімфоцитів; пригнічує відповідь на мітогени, синтез антитіл, продукцію фактора пригнічувала міграцію макрофагів. Ці ефекти гістаміну відіграють позитивну роль у зворотному розвитку ГНТ, однак, при порушенні механізмів інактивації і деградації гістаміну ці ж властивості його викликають зрив імунорегуляторних механізмів.
Фактори ризику, які тут представлені, дозволяють переконатися в тому, що ГНТ дійсно легко, в порівнянні з іншими варіантами імунної відповіді, може трансформуватися в свою протилежність і служити основою алергічних захворювань. Слід підкреслити, що тут представлені не всі, а найбільш явні, що лежать на поверхні, фактори ризику. Насправді їх значно більше, але це тема окремої розмови.
Однак знайомство з факторами ризику не дає відповіді на головне питання - в чому причина трансформації ГНТ із захисної в пошкоджуються. За логікою тут представленої складається враження про те, що первинним пусковим механізмом алергічних захворювань є контакт з паразитами, зокрема з гельмінтами, і що цей контакт залишає стан сенсибілізації надовго, якщо не на все життя. Ця теза, однак, не витримує критики, оскільки не відповідає тривалості життя сенсибілізованих клітин, повинен передбачати масове поширення глистової інвазії, а найголовніше, не відповідає клінічній практиці свідчить про широку поширеність алергічних захворювань, пов'язаних з найрізноманітнішими антигенами. Разом з тим, роль первинної паразитарної інвазії не можна повністю виключити, і у всіх випадках алергічних захворювань, особливо з еозинофілією, необхідне обстеження в цьому напрямку.
З метою пошуку причин слід повернутися до витоків вчення про алергію.
У 1923 р. A. Coca і R. Cooke ввели поняття "атопія" для позначення спадкової схильності до розвитку алергічних захворювань. Карл Дреслер в 1988 р. дав таке визначення атопії - "генетично детермінована схильність до патологічних імунним реакціям у відповідь на дію подразників (алергенів), які для більшості людей (80-90%) є нешкідливими". В даний час під атопією розуміють алергічні захворювання, пов'язані з IgE.
Таким чином, пошук основних причин розвитку алергічних захворювань можна спочатку звузити до з'ясування факторів спадкової схильності, в тому числі до надлишкового синтезу IgE, як центральної фігури в ГНТ.
В даний час є певні успіхи в розумінні причин надлишкового синтезу IgE. Встановлено ключова роль Т-хелперів другого типу (Тх2) у розвитку ГНТ. У осіб, схильних до алергічних захворювань є зрушення диференціювання "наївних" Т-хелперів (Тх0) у бік переважного освіти Тх2, інтерлейкіни яких (ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-3, ІЛ10) за певних умов сприяють переключенню Б-лімфоцитів на синтез IgE замість IgG. Є припущення (А. А. Ярилин, 1999) про те, що фактори, які посилюють диференціювання Тх0 в Т-хелпери першого типу (Тх1) будуть інгібувати розвиток у бік Тх2 і можуть стати дієвим засобом лікування алергічних захворювань. До таких факторів слід віднести, перш за все, ІЛ-12 та інтерферон-гамма.
Крім цього основного шляху регуляції синтезу IgE, існують додаткові. Було встановлено, що Т-клітини продукують фактори, які посилюють і які гальмують синтез IgE (речовини білкової природи з масою 15000-60000). Підсилює фактор продукують CD23 Т-клітини; пригнічує фактор - CD8 Т-клітини. Про важливу роль супресорної фракції лімфоцитів у патогенезі алергічних захворювань свідчать дані (Г. В. Порядин, 1999) про те, що у 68% хворих атопічної бронхіальну астму індукована супресорная активність лімфоцитів скасовувалася повністю вже в перші 5 років хвороби.
Ботвіньева В. В. (1998) наводить дані про те, що дефіцит IgG дозволяє IgE реалізувати своє мембраноатакующее дію. Підтвердження тому ми знаходимо і в А. А. Яріліна (1999): оскільки IgG і IgE антитіла ідентичні по специфічності до викликав їх антигену, IgG пов'язують антиген (алерген) і блокують прояви ГНТ (блокуючі антитіла). На цьому засновано одне з напрямків лікування і профілактики алергії - посилення IgG відповіді за допомогою ад'ювант, підвищують імуногенність алергену. Особливу увагу в цьому плані заслуговують IgG4 з якими пов'язують основну роль у блокаді IgE. Знаменно, що дефіцит IgG4 дуже часто супроводжується рецидивуючими та хронічними інфекціями. Складається враження, що дефіцит IgG4 не тільки підсилює клінічні прояви алергічних захворювань, а й сприяє їхньому розвитку, оскільки супроводжується імунною недостатністю.
Певною мірою до спадкових факторів слід віднести стан шкіри і слизових, особливо останніх. Це два найбільш потужних бар'єру, порушення проникності, яких веде до вступу антигенів у нормальних умовах або не надходять, або надходять обмежено. Певною мірою підтверджує цю тезу частий розвиток алергії до екзотичних харчовим продуктам (цитрусові, морепродукти та ін), тобто до антигенів які не входять у звичайний харчовий раціон населення конкретної місцевості. Разом з тим, найчастіше порушення бар'єрної функції шкіри і слизових - це набутий фактор, який може бути пов'язаний з дією хімічних, фізичних і біологічних ініціатив. Особливе значення в цьому плані мають кишкові інфекції. Складається враження, що надходження "заборонених" при нормальному стані шкіри і слизових антигенів дезорієнтує імунну систему при виборі оптимального варіанта імунної відповіді на них і можливий варіант вибору позаклітинного цитолізу ГНТ, що за умови надлишкової циркуляції IgE сприяє розвитку алергічних захворювань. Не виключено, що орієнтація імунної відповіді на ГНТ з позаклітинним цитолизом пов'язана з фіксацією проникли через слизові оболонки і шкіру антигенів на клітинах і тканинах організму. Дуже цікаві в цьому плані відомості наводить А. А. Ярилин (1999) щодо обставин сприяють прояву алергенності антигенів: малий розмір молекули антигену, що дозволяє проникати через слизові оболонки; низька доза, що сприяє формуванню Тх2; надходження через слизові оболонки - зосередження основної популяції огрядних кліток і місця міграції IgE. Взагалі, стан слизових є якщо не основним, то одним з найбільш важливих факторів розвитку алергічних захворювань, оскільки більшість антигенів надходить через слизові, мікрооточення слизових - найбільш потужний з відомих факторів диференціації Тх0 в Тх2 і перемикання Б-клітин на синтез IgE. Цьому сприяє також ІЛ-4, який найімовірніше продукують огрядні клітини слизових.
Істотне значення в розумінні причин ГНТ мають дані Г. А. Самсигіной (2000) і Д. Г. Солдатова (1997).
На думку Г. А. Самсигіной зміни в імунному статусі при хламідійної інфекції дуже близькі до таких при ГНТ, включаючи гіперIgE і еозінофіла-Лію, і хламідійна інфекція може бути реальним кандидатом на один із пускових механізмів алергічних захворювань. Це тим більше ймовірно, що за даними В. І. Покровського та І. М. Гнутове (1996) дійсне поширення інфікованості хламідіями невідомо, проте вони широко поширені серед домашніх і диких тварин.
Проте найбільш реальними кандидатами на причинні фактори ГНТ є вірусні інфекції, зокрема респіраторні патогенні віруси. Спільні дослідження, проведені НДІ пульмонології та Інституту вірусології ім. Д. І. Івановського (Д. Г. Солдатов, 1997) показали, що респіраторні віруси, особливо респіраторно-синцитіальний віруси, віруси грипу і парагрипу мають потужний сенсибілізірующим дією, викликаючи виражений підйом вірус-специфічних IgE в крові. Однак через 5-6 днів конкурентні взаємини інтерферонів та інтерлейкінів у впливі на синтез IgE приводили до нормалізації рівня IgE. Виняток склали респіраторно-синцитіальний віруси (РС-віруси): вони индуцировали стійкий і виражений підйом рівня IgE у практично здорових осіб. На думку Д. Г. Солдатова (1997) це пов'язано з пригніченням РС-вірусами продукції інтерферону і він вважає, що РС-інфекція може індукувати розвиток атопічної схильності у здорових осіб. Однак на нашу думку, аналогічні механізми можуть існувати і при інших вірусних інфекціях (герпесвіруси, аденовіруси, ентеровіруси, реовіруси і інші), оскільки клініцистам добре відомі факти загострення атопічних захворювань на їх фоні і є дані про залежність рівня IgE від частоти і тяжкості рецидивів простого герпесу, а також про вираженому сенсибилизирующее ефекті вірусу Епштейн-Барр. Тим більше що віруси (принаймні, РС-віруси) можуть активувати вироблення загальних і специфічних IgE до алергенів не пов'язаним з вірусною інфекцією. Додатковим доказом на користь причинного ролі респіраторних вірусів у генезі ГНТ є дані про підвищений вивільнення гістаміну базофілами при контакті їх з цими вірусами (Clementsen P. et al., 1990).
Визначення поняття гіперчутливість негайного типу.
На закінчення цього розділу слід дати визначення поняттю ГНТ, що відбиває відомості і факти вище викладені.
ГНТ - це варіант специфічної імунної відповіді, який реалізується за необхідності на завершальному етапі позаклітинного цитолізу. При наявності певних умов і зриву імунорегулюючих механізмів нерідко генетично обумовлених, даний варіант імунної відповіді орієнтується на пошкодження власних структур організму і лежить в основі формування алергічних захворювань та інших варіантів иммунопатологии.

3. Гіперчутливість сповільненого типу (ГСТ).
3.1. Захисна роль ГЗТ.
Основними дійовими особами ГЗТ є Тх1, макрофаги, дендритні клітини (клітини Лангерганса при вступі антигену через шкіру), ІЛ-2, інтерферон-гамма, фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-альфа), лимфотоксинов, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ ).
ГЗТ - це варіант клітинної імунної відповіді, однак, на відміну від типового варіанту клітинної імунної відповіді, де ефекторним ланкою є антигенспецифической цитотоксичні лімфоцити, ефекторним ланкою ГЗТ є імунне запалення - запалення розвивається у відповідь тільки на певний антиген (специфічне запалення). Необхідність у такому варіанті виникла у зв'язку з наявністю внутрішньоклітинних збудників, руйнування та елімінація яких неможлива при типовому варіанті клітинної імунної відповіді.
Клітинний і гуморальний імунний відповіді в їх типовому варіанті здійснюють ефективний захист від основної маси антигенів, однак, вони не перекривають весь спектр патогенів та еволюція створила додаткові варіанти цих відповідей (ГНТ і ГСТ), які в поєднанні з основними орієнтовані на всі випадки життя. Таким чином, вибір оптимального варіанту імунної відповіді цілком і повністю пов'язаний з особливостями збудника. У разі ГЗТ доведено важливе значення у виборі цього варіанту імунної відповіді наявності в складі мікроорганізму ліпідних компонентів. Типовим прикладом внутрішньоклітинних збудників, при яких неефективний стандартний варіант клітинної імунної відповіді є мікобактерії. Саме на їх прикладі представляється доцільним розібрати захисну роль ГЗТ.
При попаданні мікобактерії туберкульозу через слизові вони поглинаються і обробляються дендритними клітинами (через шкіру - клітини Лангерганса). Дендритні клітини транспортують пептидні фрагменти антигену в складі мембранних молекул ГКГС II класу в найближчий лімфовузол, де презентують цей антиген Тх0. У відповідь на антигенний стимул вони активуються, продукують ІЛ-2, що сприяє їх проліферації та диференціації в сенсибілізовані до даного антигену Тх1. Ці лімфоцити, які ще називаються предактівірованнимі Тх1, залишають лімфовузол і розселяються у різні відділи імунної системи. На цьому закінчується первинний контакт з антигеном, головним наслідком якого є поява сенсибілізованих до конкретного антигену Тх1.Смисл сенсибілізації полягає у формуванні бластних форм лімфоцитів (предактівірованние Тх1). Ці лімфоцити практично не секретують цитокіни, які відіграють основну роль у розвитку імунного запалення.
Провівши аналогію з ГНТ, сенсибілізовані Тх1 можна назвати клітинами-реагіни, оскільки вони безпосередньо не здійснюють ефекторних функцію, але ініціюють реагування інших компонентів імунної системи, що завершується орієнтованим на конкретний збудник імунним запаленням.
Повторне попадання антигену реалізує наступну ланцюг подій. У місці повторного впровадження антиген поглинається макрофагами, які презентують антиген сенсибілізованим Тх1 клітинам. Результатом повторного контакту цих клітин з антигеном є завершення їх диференціації в так звані "запальні" Тх1, які й починають активну продукцію цитокінів - індукторів імунного запалення (ІЛ-2, інтерферон-гамма, лимфотоксинов, ФНП-альфа, ГМ-КСФ). Ці цитокіни, особливо інтерферон-гамма, викликають виражену активацію макрофагів і стимуляцію їх здатності руйнувати збудник. У своя чергу, цитокіни, секретуються активованими макрофагами викликають міграцію в місце локалізації патогена моноцитів, які инфильтрируют це місце і активно долучаються до макрофагам в їх спробі знищити і елімінувати патоген. Якщо спільні зусилля досягають мети, на цьому реакція ГЗТ закінчується, інфільтрат розсмоктується, імунне запалення ліквідовується. Проте, досить часто, особливо в аналізованому нами випадку збудника туберкульозу, цих зусиль буває недостатньо і починається утворення гранулеми. Дуже точну характеристику гранульоми дав А. А. Ярилин (1999): "Фактично гранульома являє собою новостворену морфологічну структуру, призначену для ізоляції збудника чи іншого чужорідного об'єкта, руйнування та елімінація якого виявляються неможливими".
Гранульома - це морфологічна структура, в центрі якої збудник, інфіковані макрофаги, що злилися макрофаги (гігантські клітини), клітинний детрит, а по периферії - клітинний бар'єр в основному з Т-лімфоцітв, отграничивающий арену боротьби з патогеном від здорової тканини. Подальша еволюція гранульоми - деструкція, що починається з центру, яка в разі легеневого туберкульозу формує каверну.
На завершення опису захисної ролі ГЗТ слід звернути увагу на два важливих моменти, які дозволять більш конкретно визначитися у тих ситуаціях, коли ця реакція є єдиним варіантом вибору в захисті організму від патогена. Це міграція моноцитів до місця локалізації збудника та наявність гігантських клітин (злилися макрофаги). ГЗТ і її ефекторних механізм - імунне запалення реалізуються лише в тих випадках, коли "забійна сила" одного або декількох макрофагів недостатня для руйнування та елімінації патогену. У цьому і полягає сенс імунного запалення - залучення специфічно орієнтованих додаткових сил (моноцитів) для колективної ліквідації патогена. Причому, спроби знищення - це не тільки спільні зусилля багатьох макрофагів спрямовані на патоген, але й злиття їх в одну велику клітку для посилення літичної потенціалу. Координуючу роль тут, мабуть, здійснюють Т-хелпери. Знаменно в зв'язку з цим формування клітинного бар'єру навколо гранульоми частіше за рахунок Т-лімфоцитів.
3.2. Пошкоджуються роль ГЗТ.
Специфіка ГЗТ - імунне запалення і є пошкоджуючим механізмом. На відміну від ГНТ - це не фактор ризику, який за певних умов або дефекти в імунній системі може стати пошкоджуючим. Для реалізації ушкоджуючої дії імунного запалення необхідна лише безуспішність спроб руйнування та елімінації патогену.
Таким чином, шкідлива дія ГЗТ пов'язано не з певними дефектами в імунному реагуванні або спадковістю, а з особливостями самого антигену і його стійкістю до ефекторним механізмам імунної системи.
Інший механізм пошкодження - це місце розташування самих гранульом, які, надаючи механічний вплив на тканини і органи можуть спричинити пошкодження та функціональні дефекти.
Визначення поняття гіперчутливість уповільненого типу.
ГЗТ - це варіант специфічної імунної відповіді, який реалізується за необхідності на завершальному етапі імунного запалення. Пошкоджуючий ефект ГЗТ повністю пов'язаний з особливостями антігеннго роздратування.

4. Алергія та імунітет.
Одним з обов'язкових умов алергічних реакцій є повторний контакт антигену з сенсибілізованими до цього антигену структурам організму. Разом з тим, саме повторний контакт також складає і суть імунітету (вторинний імунна відповідь). Дуже чітко це сформулював А. А. Ярилин (1999): "Слово імунітет, що дало назву науці імунологія, означає не імунні процеси, що протистоять інфекційних агентів, а стан стійкості до їх дії, не допускає розвитку інфекції". Саме в цьому суть імунологічної пам'яті, що формується після первинної імунної відповіді і по суті представляє собою високу чутливість (сенсибілізацію) і негайну готовність до реакції на повторне впровадження цього конкретного антигену.
Існують наступні варіанти імунної відповіді:
1. Гуморальну імунну відповідь.
2. Гіперчутливість негайного типу (ГНТ).
3. Клітинну імунну відповідь.
4. Гіперчутливість сповільненого типу (ГСТ).
Хочемо підкреслити - саме чотири варіанти відповідей імунної системи, що залежать від кількості та якості антигенного подразнення, призначені для захисту від чужорідних антигенів і збереження тілесної свободи життя. Гуморальний імунітет - захист від бактеріальних інфекцій і чужорідних білків; ГНТ - варіант гуморального імунітету при необхідності на завершальному етапі позаклітинного цитолізу; клітинний імунітет - захист від вірусних інфекцій і чужорідних клітин; ГЗТ - варіант клітинної імунної відповіді при необхідності на завершальному етапі імунного запалення.
Захисна алергічна реакція виникає тоді, коли імунна система з першої спроби не в змозі знешкодити патоген. Саме для таких випадків неспрацьовування імунітету і призначена алергія, яку ще можна назвати другим ешелоном імунного захисту, оскільки її ефекторні механізми реалізуються тільки на повторний контакт з антигеном.
Таким чином, принципових відмінностей між імунітетом і алергією немає. Поняття алергія відображає історичний етап розвитку імунології; той етап, коли наявна сума знань не дозволяла осмислити це явище як один з типових варіантів імунної відповіді, що і зумовило появу терміну алергія (інша дія). Разом з тим, не слід відмовлятися від термінів алергія, алергени і сенсибілізація, як орієнтувальних лікаря на ті варіанти імунної відповіді, які значно частіше, ніж інші супроводжуються розвитком патологічних процесів - алергічних захворювань.
Видається за доцільне дати, як нам здається, сучасне трактування поняття алергія.
Алергія - це варіанти імунної відповіді, в основі яких ГНТ або ГЗТ і які в силу своїх особливостей, при повторному контакті з
антигеном, значно частіше в порівнянні з іншими супроводжуються структурними та функціональними ушкодженнями клітин, тканин, органів.
Разом з тим, якщо під алергією розуміти патологічну орієнтацію не тільки ГНТ і ГЗТ, але і клітинного та гуморального імунних відповідей, тоді класифікація Gell і Coombs буде правочинна, однак таке трактування нам представляється недоцільним у силу наступних обставин. По-перше, у практичній медицині досить чітко сформувалося коло нозологій, що входять до групи алергічних захворювань і немає сенсу ці традиції міняти. По-друге, аутоімунні та Імунокомплексні захворювання також традиційно сформований коло нозологій, орієнтує лікаря у цілком певної діагностичної та лікувальної тактики і немає сенсу об'єднувати їх з алергією. По-третє, і це найголовніше, анафілактичний (ГНТ), цитотоксичний, імунокомплексний, клітинно-опосередкований (ГЗТ) і антірецепторний типи імунного ушкодження - це принципово різні механізми, кожен з яких вимагає своїх діагностичних, лікувальних і профілактичних підходів. Саме на цьому шляху бачаться реальні можливості прогресу лікування захворювань, пов'язаних із цими механізмами.
Видається за доцільне дати коротку характеристику варіантів імунної відповіді та основних етапів захисту від антигенної агресії для більш чіткої орієнтації у механізмах імунного ушкодження.
Еволюція створила досконалу і глибоко ешелоновану систему оборони для захисту власного антигенного сталості та забезпечення тілесної свободи життя.
Як правило, перший контакт з антигеном відбувається на шкірі і слизових оболонок. Стан цих бар'єрів і особливості антигену визначають спроможність чи неспроможність цієї першої лінії захисту і необхідність у реалізації інших етапів імунної відповіді. Це дуже важливий етап, що зумовлює правильну орієнтацію імунної відповіді або можливість розвитку його пошкоджуючих варіантів. На думку І. С. Гущина (2000) "стан гистогематических бар'єрів (а саме шкіри і слизових) є чинником, що робить непотрібним чи, навпаки, змушує відреагувати алергічним відповіддю". Раніше вже згадувалися особливості антигену, які роблять його алергеном - малий розмір молекули і низька доза. Такі характеристики антигену обумовлюють можливість його безперешкодного проникнення через слизові оболонки і орієнтацію диференціювання Тх0 в Тх2 з домінуванням секреції IgE.
Однак повернемося до першого етапу імунного захисту - шкірі і слизових та їх лімфатичної системи. Залежно від особливостей антигену і стану цього бар'єру можливі два варіанти подальшого розвитку подій. Якщо антиген пошкоджує тканинні структури - розвивається типова захисна запальна реакція, якщо пошкодження не відбувається - антиген проникає в найближчі лімфатичні структури.
4.1. Імунна відповідь при запаленні.
Запалення - це перша лінія імунного захисту та реалізується клітинами і гуморальними факторами, для яких стимулом їх функціональної активності є саме пошкодження. Однак не тільки пошкодження ініціює запалення. Не можна виключити участь у цьому процесі бактеріальних ліпополісахаридів і пептидогліканів, які невластиві нормальним клітинам. Однак нам представляється, що найбільш універсальної мішенню для орієнтації імунокомпетентних клітин та гуморальних факторів на реалізацію запальної реакції є кінцеві цукру (маноза) мембранних глікопротеїнів і гліколіпідів, що звільняються в результаті пошкодження, трансформації, посиленою проліферації або старіння клітини. Це, так зване "універсальне чуже" без диференціації на індивідуальні антигени. Має рацію А. А. Ярилин (1999), який говорить, що "на рівні першої лінії захисту поняття антиген не має сенсу". Ми не будемо зупинятися на деталях і етапах запального процесу, які досить добре описані і всім відомі. Виділимо тільки головне, необхідне для розуміння логіки імунітету і можливих механізмів його участі у пошкодженні.
Основними дійовими особами запалення є нейтрофіли, макрофаги / моноцити, NK-клітини, іноді еозинофіли, система комплементу, запальні цитокіни (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-альфа, інтерферони), білки гострої фази, БАР (кініни, гістамін, гепарин , простагландини, лейкотрієни і ін.) У своїй взаємодії вони сприяють локалізації і знищення патогена. Головний удар на себе в цьому процесі беруть нейтрофіли і макрофагі/моноці- ти. Нейтрофіли не тільки фагоцитують, але і можуть здійснювати позаклітинний цитоліз, а також секрецію цитокінів та інших БАР. Завдяки можливості розвитку позаклітинного цитолізу, довгостроково існуюче запалення може сприяти ушкодженню власних тканин і набувати всі риси локального аутоімунного процесу, особливо якщо для участі в ліквідації патогена залучаються еозинофіли, відомі своїм пріоритетом у реалізації позаклітинного цитолізу.
Надзвичайно важливим є участь у запаленні макрофагів / моноцитів. Стає зрозумілою настільки значуща роль цих клітин у презентації антигену і запуску специфічного імунної відповіді. Первинно контактуючи з патогеном макрофаги / моноцити не тільки беруть участь в його ліквідації, а й презентіруя його антигени ініціюють приєднання наступного більш потужного етапу, що включає весь арсенал імунної системи (клітинний, гуморальний імунітет, ГНТ, ГЗТ) вже специфічно орієнтована на дані антигени. Природно, що це відноситься до тімусзавісімим антигенів, проте останнім часом з'явилися дані про існування презентації і при тімуснезавісімих антигенах. Специфічний етап - це не тільки більш потужний, але і більш якісний етап захисту, оскільки специфічна орієнтація практично виключає можливість пошкодження нормальних структур організму, існуючу при звичайному запаленні. Специфічний етап лімітує можливості пошкодження організму патогеном. Треба думати, що підключення специфічного етапу знімає необхідність у запальної реакції, а час розгортання цього етапу визначає тривалість існування клінічної картини захворювання. Логічним завершенням цього етапу є не тільки повноцінна і якісна санація від патогена, а й створення імунологічної пам'яті, що забезпечує оперативний захист при повторному попаданні антигену без будь-якої шкоди для організму.
Таким чином, тривале існування запального процесу (хронічне запалення) однозначно свідчить про неспроможність специфічного етапу відповіді, пов'язаної із структурними або функціональними дефектами в імунній системі і завжди є ризиком розвитку иммунопатологии.
Наведені дані дозволяють більш чітко уявити логіку взаємозв'язку неспецифічного і специфічного в забезпеченні раціонального та якісного імунної відповіді. Разом з тим, немає єдиної думки про центральну роль макрофагів / моноцитів, що беруть участь у запальній реакції, в ініціації специфічного етапу. А. А. Ярилин (1999) вважає, що ці клітини не можуть значимо брати участь у презентації антигену, оскільки вони не мігрують в лімфатичні вузли і в активованому стані ділять антиген на занадто дрібні фрагменти. Проте відомий факт більш якісного імунітету після перенесеної хвороби в порівнянні з вакцинацією дозволяє вважати, що презентація антигену з вогнища запалення забезпечує кращий імунну відповідь у порівнянні з іншими джерелами. По крайней мере, для шкіри такі клітини відомі - це клітини Лангерганса або білі епідерміоціти, які, захоплюючи в осередку ураження антиген, мігрують в лімфовузли по шляху трансформуючись у дендритні клітини. Що стосується слизових - потрібні подальші дослідження, однак не рахуватись із значущістю макрофагов/моно- цитов в цьому процесі в даний час не можна.
4.2. Імунна відповідь при відсутності запалення.
Зазначені особливості антигену або порушення бар'єрної ролі шкіри і слизових сприяють транзиту патогена в лімфатичні структури, де і відбувається зустріч його з імунокомпетентними клітинами. Такий шлях істотно більш небезпечний і значимо підсилює ризик формування иммунопатологии. Це пов'язано з рядом умов та обставин. Розберемо деякі з них. Справа в тому, що лімфатичні структури - це місце де відбувається формування повноцінних варіантів імунної відповіді. Якщо можна так висловитися - це той "інтим" куди вхід сторонніх небажаний. Контакт з сторонніми (антигенами) здійснюється через презентацію, тобто у вигляді зручному для роботи. Контакт "дикого" антигену з усім репертуаром імунокомпетентних клітин, що у лімфатичному вузлі може викликати порушення звичною і найбільш раціональної логіки взаємодії імунокомпетентних клітин і стати ризиком формування иммунопатологии, в тому числі алергії. З цих позицій зрозуміло, чому низька молекулярна маса антигену, що сприяє його транзиту через слизові в лімфатичні структури є однією з умов алергенності цього антигену. Прямий контакт низьких доз такого антигену з Т-клітинами може викликати формування до нього імунологічної толерантності, оскільки добре відомо, що для індукції толерантності Т-клітин потрібно в 100-1000 разів менші дози антигену, ніж для зрілих Б-клітин (GW Siskind, 1988 ).
Особливо небезпечний прямий контакт з лімфатичними структурами патогенів, оскільки їх ушкоджує потенціал реалізується в місці формування імунної відповіді і поряд з порушенням логіки взаємодії імунокомпетентних клітин, може ламати цю логіку безпосередньо ушкоджуючи їх. Добре відома небезпека для людини захворювань, де присутня подібний механізм (сифіліс, туберкульоз, бруцельоз, токсоплазмоз, лімфопроліферативні захворювання та ін.) Разом з тим, важко уявити собі вільні від контролю антігенпредставляющіе (АПК) клітин ділянки шкіри і слизових, які створювали б можливість контакту антигену в необробленому вигляді з лімфатичними структурами. Швидше за все, це можливо за певних умов: 1) істотні дефекти або тривале роздратування шкіри і слизових оболонок; 2) особливості антигену, що дозволяють йому "вислизнути" від АПК клітин; 3) інтенсивний або часто повторюваний контакт антигену з АПК, вичерпний їх антігенпредставляющіе можливості; 4) функціональні або структурні дефекти АПК.
Завершуючи цей розділ можна зробити висновок про те, що найбільш небезпечним для організму в плані можливості розвитку иммунопатологии і алергічних захворювань є безпосередній контакт антигену з імунною системою, минаючи захисну запальну реакцію. Разом з тим і найбільш оптимальна двоетапна реакція імунної системи (запалення - специфічна імунна відповідь) також несе в собі можливість імунного ушкодження. Центральною ланкою при цьому, як нам здається, є кількість і якість антиген представляють клітин, що здійснюють запуск і орієнтацію імунної відповіді, адекватного антигенною роздратування. Якість первинного контакту визначає і якість імунної відповіді. Найбільш доступні для контролю з цієї групи клітин є моноцити. Здається, що вивчення взаємозв'язків імуноглобулінів (зокрема, IgE) і моноцитів може дати непряму, але цінну інформацію про якість механізму подання антигенів і послужить додатковим критерієм діагностики і прогнозу алергічних захворювань (иммунопатологии), а також розробки на цій основі нових можливостей лікування алергії.
4.3. Псевдоалергія.
Наступний розгляд принципів клінічної діагностики алергічних захворювань і що з неї патофізіологічних обгрунтованої терапії неможливо без короткої згадки про так звану "псевдоаллергии". Поява даного терміна пов'язане з виділенням А. Д. Адо в 1969 р. на додаток до розглянутих нами істинним алергічних реакцій помилкових алергічних реакцій. За зовнішніми проявами псевдоалергічні реакції нагадують справжні, але розвиток клінічної картини при них відбувається без попередньої сенсибілізації до патогенного фактору. Іншими словами, в патогенезі помилкової алергії немає присутності імунологічних механізмів, що і є важливою відмінністю істинних алергічних реакцій від помилкових. Тобто, в основі виникнення псевдоалергічного стану лежить визначальна клініку неспецифічна либерацию медіаторів з клітин-мішеней алергії, індукована прямим контактом певних речовин з клітинними мембранами (Л. В. Лусс, 1999). Проте в даний час нарівні із зазначеним основним клітинним механізмом помилкової алергії розглядається і ряд інших.
У зв'язку з цим можна виділити три групи механізмів розвитку псевдоаллергических реакцій.
Перша група механізмів власне і пов'язана з гіперпродукцією головного медіатора алергії гістаміну. Неспецифічна либерацию гістаміну з клітин-мішеней алергії може здійснюватися при руйнуванні клітин під дією рентгенівських променів, інфекційних агентів, хімічних речовин (цитотоксичну звільнення) або через активацію рецепторного апарату клітини (нецітотоксіческое звільнення) "визволителями" медіатора до яких відносяться іони кальцію, трипсин, нейропептиди , рентгеноконтрастні речовини та ін
Слід мати на увазі, що псевдоалергійні симптоматика у людини розвивається за умови наростання в плазмі крові концентрації вільного гістаміну. При цьому нормальний плазмове вміст гістаміну надзвичайно мало (1 наногр / мл).
Підвищення рівня гістаміну в крові може бути пов'язане з патологією процесу його інактивації. Порушення інактивації гістаміну може мати місце при тривалому вживанні деяких багатих цією речовиною продуктів, прийомі ряду медикаментів, захворюваннях печінки і кишечника, зниження активності гістамінази.
Друга група механізмів псевдоаллергических реакцій пов'язана з активацією системи комплементу. Це може бути, наприклад, при хронічному дефіциті деяких інгібіторів даної системи. Характерний приклад - поява "алергічної" симптоматики при стресі.
І третя патогенетична група може мати місце у випадках розлади метаболізму арахідонової кислоти. Дія деяких утворюються в цьому випадку сполук може викликати ряд ефектів, що мають місце в клініко-фізіологічну стадію анафілактичного шоку.

ЛІТЕРАТУРА
1. Пицкій В. І., Адріанова Н. В., Артомасова А. В. Алергічні захворювання. М., 1999.
2. Алергічні хвороби у дітей. Керівництво для лікарів / За ред. М. Я. Студенікіна, І. І. Балаболкин - М., Медицина, 1998.
3. Ярилин А. А. Основи імунології. Підручник., М., Медицина, 1999.
4. Клінічна імунологія та алергологія (3 томи). Пер. з нім. / Под ред. Л. Йегера - 2-е вид. - М., Медицина, 1990.
5. Клінічна імунологія та алергологія. / Под ред. Г. Лолор, Т. Фішера, Д. Адельмана. М., Практика, 2000.
6. Хацкель С. Б. Алергологія в схемах і таблицях. Санкт-Петербург, 2000.
7. Клінічна імунологія. Підручник для студентів медичних ВУЗів. / Под ред. А. В. Караулова - М., Медичне інформаційне агентство., 1999.
8. Клінічна імунологія. Керівництво для лікарів. / Под ред. Є. І. Соколова - М,. Медицина, 1998.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Курсова
93.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Алергія
Рослини і алергія
Харчова алергія
Харчова алергія у дітей
Комп`ютерна алергія
Алергія її патофізіологічні аспекти
Алергія причини її виникнення
Література - Патофізіологія Запалення Алергія
© Усі права захищені
написати до нас