Акушерство Цукровий діабет в акушерстві

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Сибірський державний медичний університет


Кафедра акушерства і гінекології N 1


ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ В АКУШЕРСТВІ


Виконала

студентка ЛПФ 1311 групи

Ковальова О. А.


Томськ --- 1997


Введення


За останні десятиліття у зв'язку з ефективністю інсулінотерапії і

застосуванням раціональної фізіологічної дієти у більшості хворих

цукровий діабет жінок нормалізувалася репродуктивна функція. У

Нині значно покращився прогноз цукрового діабету для

матері. Смертність вагітних і породіль, хворих на ЦД, що досягала в

початку століття 50% і більше, в даний час знизилася до

0.2 - 0.7%. Все це призвело до значного збільшення частоти

вагітностей та пологів у хворих на ЦД. У результаті на кожні 200 - 180

пологів припадають одні пологи у хворої СД. Такому збільшенню числа

вагітностей серед хворих на ЦД сприяють помітне підвищення

захворюваності СД і значне розширення показань до збереження

вагітності у цієї категорії хворих.


Враховуючи обмеження працездатності жінок з ЦД, ускладнений

перебігом вагітності та пологів при цьому захворюванні і наявність

певної генетичної схильності до нього, вважають

доцільним обмежувати репродуктивну функцію хворих на ЦД шляхом

контрацепції та стерилізації не тільки за медичними показаннями, а й

за бажанням жінки.


Частота самовільних абортів у хворих на ЦД зазвичай не перевищує

10%, що наближається до частоти цих ускладнень вагітності у

здорових жінок.


Перебіг цукрового діабету при вагітності, в пологах і в

післяпологовому періоді


Розвиток характерних змін обмінних процесів і стану

вагітних хворих на ЦД можна умовно розділити на три періоди. Однак

необхідно пам'ятати, що в деяких випадках клінічна картина може

не відповідати статистичної, характерної для конкретного

періоду, а бути абсолютно протилежною.


Перший період триває до 16-го тижня. Він характеризується

поліпшенням толерантності до глюкози і зниженням потреби в інсуліні

до 30%, що пояснюється впливом хоріонічного гонадотропіну,

який підвищує активність гликолитических ензимів на периферії. Ці

зміни поглиблюються більш вираженою втратою вуглеводів (при

токсикозі першої половини вагітності) і посиленим витратою їх у

ембріональний період.


Тривалість другого періоду --- 16 - 28 тиждень. У цей

час перебіг ЦД під впливом активації гіпофізарно-надниркових і

плацентарних гормонів стабілізується на рівні, характерному для

більш високої потреби в інсуліні. Перебіг захворювання погіршується,

з'являються типові скарги, схильність до ацидозу, погіршення перебігу

СД в другій половині вагітності. Мабуть, це пов'язано з

активацією контринсулярного дії плаценти. У вагітних

з'являється кетоацидоз, а при несвоєчасному встановленні діагнозу та

відсутності адекватного лікування --- розвиток прекоматозний і

коматозного стану. У вагітної розвиток кетоацидозу починається

при значно більш низькому рівні глікемії, ніж поза вагітністю.


Подальші зміни характерні для терміну вагітності,

перевищує 28 тижнів. У цей період спостерігаються збільшується

потреба в інсуліні, підвищена схильність до ацидозу, зниження

толерантності до вуглеводів. Однак до кінця вагітності спостерігається

зниження потреби організму в інсуліні, що при стабільній дозі

введеного інсуліну може призвести до виникнення гіпоглікемії, яка

досить легко переноситься самими вагітними, але може значно

погіршити стан плоду. Це пояснюється зниженням синтезу

контрінсулярних гормонів плаценти, що найбільш виражено при

плацентарної недостатності. Значне зниження потреби

організму вагітної в інсуліні слід розглядати, як

прогностично несприятливий симптом. Друге пояснення цього

явища --- гіперреактивність інсулярного апарату плода. Це

підтверджується погіршенням перебігу ЦД у вагітної після антенатальної

загибелі плоду.


Що спостерігається в пологах підвищення продукції адаптивних контрінсулярних

гормонів, реактивно виникає у відповідь на родовий стрес,

сприяє погіршенню перебігу діабету, у зв'язку з чим у ряду породіль

підвищується рівень глікемії, виникає небезпека розвитку

кетоацидозу. Однак посилення активності м'язів, напруга породіль та

часто спостерігається відмова від їжі під час пологів надає

протилежну дію, внаслідок чого можливий розвиток

гіпоглікемічного стану.


Відразу ж після пологів толерантність організму до вуглеводів різко

підвищується, у зв'язку з чим необхідно знизити дози введеного інсуліну.

Механізм цього явища вивчений мало. У період лактації потреба в

інсуліні нижче, ніж поза вагітністю.


Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті


Незважаючи на досягнення в акушерської допомоги хворим на ЦД, частота

гестозів у цих жінок залишається без істотних змін. Цей факт

має дуже велике значення, оскільки при важких формах гестозів

значно погіршується перебіг вагітності і пологів для матері та плоду.

Перинатальна смертність при поєднанні ЦД з гестозом досягає 38%.


Для хворих на ЦД важкі форми пізнього токсикозу вагітності таять у

собі дві основні небезпеки: 1) прогресивне підвищення тяжкості

токсикозу і реальна можливість при цьому летального результату для

вагітної, 2) розвиток після пологів діабетичної нефропатії.


Відзначено підвищена схильність до інфекційних поразок

мочевиделітельой системи у вагітних, хворих на ЦД, у порівнянні з

здоровими вагітними жінками.


Виявлено тісний зв'язок між ступенем компенсації ЦД у вагітної та

вираженістю багатоводдя. Питання про походження цього явища при ЦД

залишається відкритим.


Перебіг родового акту при ЦД ускладнюється внаслідок багатоводдя,

пізнього токсикозу і Макросомія плоду. Часто зустрічається

ускладненням, яке нерідко обумовлює необхідність достроково

приступити до розродження хворих на ЦД, є допологове излитие

навколоплідних вод. Передумовою до виникнення цього ускладнення,

крім багатоводдя та Макросомія, можна вважати наростаючу до 32 - 34

тижня вагітності підвищену контрактильний активність міометрія.

Проте, до початку появи сутичок у даних хворих можна нерідко

відзначити відсутність біологічної готовності організму до пологів.

Слабкість родової діяльності слід вважати характерним для СД

ускладненням родового акту, викликаним

гормонально-метаболічним зрушенням, перерастяжением матки в результаті

багатоводдя, Макросомія, неправильними положенням плоду і вставленим

перед частини.


Характерним для СД ускладненням післяпологового періоду є

виражена гипогалактия.


Ведення і лікування хворих на ЦД під час вагітності


Ведення вагітних з ЦД в умовах жіночої консультації включає

наступні заходи:


Виявлення вагітних з підвищеним ступенем ризику розвитку ЦД.

Імовірність виникнення визначається по ряду ознак:


відомості, отримані під час вивчення анамнезу: обтяжений щодо

СД чи інших ендокринопатій, обтяжене протягом попередньої

вагітності, підвищена схильність до таких ускладнень, як

багатоводдя, гестоз, невиношування;


наявність даних ускладнень під час цієї вагітності;


результати лабораторних досліджень.


Визначення рівнів глікемії і глюкозурії: при повторних виявленнях в

крові підвищеної концентрації глюкози і глюкозурії виставляється

діагноз цукрового діабету.


Визначення у пацієнток з групи ризику толерантності до глюкози. При

сумнівних результатах цих досліджень необхідна термінова

консультація ендокринолога для уточнення діагнозу і підбору дози

інсуліну.


Лікарська тактика при веденні хворих з ЦД повинна грунтуватися на

наступних положеннях:

- Ретельне обстеження хворих після встановлення факту

вагітності для вирішення питання про її збереження;

- Компенсація ЦД у різні періоди вагітності шляхом корекції

дози інсуліну і дієтотерапії;

- Профілактика і лікування ускладнень вагітності;

- Вибір терміну і способу розродження;

- Спеціальний догляд за новонародженим.


Протипоказаннями для пролонгації вагітності є:

- ЦД у обох батьків

- ІЗЦД з нахилом до кетоацидозу

- СД, ускладнений ангіопатією (гломерулосклероз, ретинопатія)

- Поєднання СД і Rh-несумісності, СД і туберкульозу.


Патологічний перебіг вагітності і динаміка вираженості цукрового

діабету змушує вдаватися до госпіталізації вагітної три рази: при

першому зверненні до лікаря, в терміні 20 - 24 тижні, коли найбільш часто

відбувається зміна потреби в інсуліні, і в терміні 32 тижнів,

коли нерідко приєднується гестоз, плацентарна недостатність і

інші ускладнення.


Під час лікування хворий у стаціонарі необхідно проводити наступні

діагностичні тести:


Обов'язкове, не рідше

2-х разів на тиждень, визначення повного добового глікемічного та

глюкозуричного профілю, кетонових тіл в крові та сечі.


Обов'язкове, навіть за відсутності скарг і нормальних показниках

аналізу сечі, проведення обстеження функції нирок (кількість білка

у добовій сечі, кліренс ендогенного креатиніну, бактеріурія).


Динамічне застосування ультразвукової діагностики.


Контроль у

динаміці за системними змінами мікроциркуляторного русла методом

біомікроскопії кон'юнктиви ока та очного дна з реєстрацією

ознак судинних розладів.

Вивчення гемореологічних

показників, в першу чергу таких, як агрегаційна активність

еритроцитів, визначення текучості і змісту фібриногену.


У плані лікування вагітних з ЦД велике значення має дотримання

дієти, оскільки вона в даному випадку має наймогутніший саногенетический

ефект і, в той же час, представляє велику проблему для цієї

категорії пацієнтів, особливо мають виражений гестоз. Призначають

дієту N9 за Певзнером, збагачену повноцінним протеїном і з

зниженим вмістом ліпідів і вуглеводів. Кондитерські вироби,

цукор, мед і багато інших продуктів виключаються повністю. Калораж

повинен становити 2000 - 2500 ккал. Має значення обогащенность

Вітаміни та вітаміноподібні речовини. Режим харчування поєднується з

режимом ін'єкцій інсуліну, частота прийому їжі 5 - 6 разів на день.


Ендокринологи рекомендують призначення комбінації швидкого і

пролонгованої інсуліну протягом всієї вагітності з переходом на

простий при розвитку кетоацидозу, в пологах і ранньому післяпологовому

періоді. Дозу підбирають індивідуально, підтримуючи рівень

цукру крові в межах 5.55 - 8.32 ммоль / л при повній відсутності

глюкози та кетонових тіл у сечі. У післяпологовому періоді, як правило

дозу доводиться знижувати в 2 - 3 рази. Приблизний розрахунок інсуліну до

консультації ендокринолога: 6 - 8 ОД на кожні 2.77 ммоль / л глікемії

понад фізіологічної норми. Пероральні гіпоглікемічні засоби

протипоказані, так як вони проникають через плацентарний бар'єр і

мають тератогенної дії.


Визначення термінів розродження залежить від розвитку ускладнень,

стану плода і вагітної, навантаженість акушерського анамнезу. При

умови неускладненого перебігу вагітності, цукрового діабету та

відсутності ознак гіпоксії плода допускаються термінові пологи. Вибір

методу розродження також індивідуальний. При веденні пологів через

природні родові шляхи необхідно враховувати розміри плоду і тазу,

можливість розвитку слабкості родової діяльності. У жінок з

тривалим перебігом цукрового діабету часто знаходять поперечносуженний

таз. Частота кесаревого розтину доходить до 50%. Показаннями до

кесаревого розтину є:


прогресуючі діабетичні ангіопатії


лабільний ЦД зі схильністю до кетоацидозу


прогресуюча гіпоксія плода


важкий гестоз


тазове передлежання


гігантський плід


Ведення вагітності та пологів у хворих на цукровий діабет

(Таблиця)


Акушерська або діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки


I. При надходженні до стаціонару


Скарги на слабкість, пітливість, відчуття голоду, тремтіння

У приймальному відділенні: а) терміново визначити рівень глікемії (з

допомогою глікотеста чи лабораторії), б) дати вагітної солодкий

чай або молоко, в / в ввести глюкозу (20 - 60 мл 40% розчину в

залежно від зміни стану вагітної і рівня цукру в

крові), в) для того, щоб не допустити гіпоглікемії, при перекладі

у відділення патології вагітних необхідно запитати вагітну,

коли і скільки вона отримувала інсулін, коли і що поїла. Якщо

після введення інсуліну хвора не їла, її слід нагодувати

Може розвинутися гіпоглікемічну стан.


Скарги на слабкість, нудоту, сонливість, сухість у роті, болі в

животі.

а) в оглядовій терміново зробити аналіз сечі на ацетон і визначити

рівень глікемії; б) при виявленні кетоацидозу ввести простий

інсулін (залежно від рівня глікемії), дати рясне солодке

питво, хліб; в) з'ясувати акушерську ситуацію.

Болі в животі, які часто приймаються за починається родову

діяльність, є одним з ознак кетоацидозу.


Підвищений тонус матки при терміні вагітності менше 35 тижнів

Одразу ж при надходженні почати лікування загрозливих

передчасних пологів.


Хвора надходить в стані коми, але генез коми

(Гіпоглікемічна або кетоацідотіческая) не відомий

Починати з в / в введення глюкози. При легкій гіпоглікемії швидко

наступає поліпшення, при важкій слідом за одномоментним в / в

введенням необхідно почати крапельне введення 10% розчину

глюкози. Якщо кома гіперглікемічна, то слід вводити інсулін

в / в (до 50 ОД та в / м до 50ЕД). Інсулінотерапію продовжувати в

залежно від рівня глікемії.

Якщо у вагітної є гіпоглікемія, то після введення глюкози

відразу настає поліпшення.


Акушерська або діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки


II. У відділенні патології вагітних.


В термін вагітності у хворих на цукровий діабет понад 33 тижнів.

Обов'язково запитувати про характер ворушіння плоду. При вказівці

на погіршення ворушіння треба провести антигипоксическую терапію,

спостерігати 1.2 - 2 години. При повторному огляді лікар повинен сам

визначити ворушіння плоду. Якщо поліпшення ворушіння плоду не

настає, то навіть при гарному серцебитті плоду слід вирішувати

питання про термінове пологах.

Вагітні іноді не відчувають ворушіння плода.


III. Пологи


Гігантський плід, тазове передлежання, важкий ювенільний діабет з

судинними ускладненнями, погіршення функціонального стану плода

(При терміні вагітності понад 36 тижнів).

Кесарів розтин до початку пологової діяльності (по можливості після

амниотомии).

Якщо операцію проводять у зв'язку з наявністю великого плоду або з

погіршенням його стану, то необхідно застосувати ніжнесредінний

розріз і істміко-корпоральное розтин матки.


Та ж ситуація при терміні вагітності 35-36 тижнів.

Почати з родостимуляції, не затягувати безводний період, а потім

при вираженій родової діяльності перейти до абдоминальному

розродження.

Менш зрілі плоди краще адаптуються до умов позаутробного

існування в процесі родового акту.


Та ж ситуація при терміні вагітності менше 34 тижнів.

Пологи через природні родові шляхи.

При недоношеній вагітності діти після кесаревого розтину, як

правило, гинуть від ателектазу легень, тому кесарів розтин

проводять згідно з серйозним показаннями з боку матері.


Акушерська або діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки


Допологове вилиття навколоплідних вод при терміні вагітності менше 35

тижнів і непідготовлених родових шляхах.

Повторне створення гормонального фону із застосуванням лідази,

спазмолітиків, медикаментозне родовозбуждение (через 5 - 6 годин).


Допологове излитие вод або амніотомія при зрілої шийки матки і строк

вагітності 36 тижнів.

Створити гормональний фон, чекати не більше 1 - 1.5 годин. Якщо за цей

період не розвинеться повноцінна родова діяльність, приступити до

родостимуляції окситоцином.

За відсутності ефекту треба вирішувати питання про абдомінальний

родовозбуждении.


Перший період пологів затягується (понад 8 - 10 годин).

Вирішувати питання про кесарів розтин.

При тривалих пологах розвиваються стійка слабкість родової

діяльності, асфіксія плода, яка змушує застосувати акушерські

щипці.


Виражена родова діяльність, перший період дещо затягнувся,

відкриття 4 - 5 см, скарги на втому.

Забезпечити медикаментозний сон.


Кінець першого періоду пологів. Родова діяльність не гірше, або

з'являється тенденція до ослаблення сутичок.

Терміново приступити до активації сутичок окситоцином.


Початок другого періоду пологів.

Завчасно перевести породіллю в пологовий зал. Строго стежити

за станом плоду, профілактика гіпоксії плода, при підозрі на

гіпоглікемію в / в ввести глюкозу.


Врезиваніе голівки плоду.

При задовільному стані плода не слід поспішати з виведенням

голівки. Головку виводити в паузах між потугами.

Плечовий пояс плоду опуститься нижче, і народження плічок за часом

збігається з потугою.


Врезиваніе головки затягується, серцебиття плоду змінюється.

Показані вихідні щипці ще до появи ознак гіпоксії. При

великому плоді краще епізіотомія.

Може виникнути необхідність форсовано витягувати плечовий пояс.


Акушерська або діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки


Головка народилася, утруднене виведення плечового поясу.

Після епізіотомії вводять руку в піхву, повертають плечовий

пояс і виводять задню ручку.


IV. Реанімація новонародженого (обов'язкову присутність педіатра

при народженні дитини).


Відновлення дихання.

Проводять відсмоктування слизу ще до внутрішнього повороту плічок.


Пологи при терміні вагітності менше 36 тижнів. Кесарів розтин при

терміні менше 37 тижнів (без асфіксії) або пологи при терміні

вагітності понад 37 тижнів (легка асфіксія).

ШВЛ. Припиняти її слід після того, як при вислуховуванні легень

лікар переконався, що дихання добре проводиться в усіх відділах

легенів.

Відсутність асфіксії і крик у незрілого дитини не виключають

розвиток ателектазу.


Виражена асфіксія у зрілого або легка асфіксія у незрілого

новонародженого (дитина кричить, але після вигуку тонус не

підвищується, залишається різко зниженим, крик слабкий, легені не

розправляються).

Інтубація та ШВЛ протягом 20 - 30 хвилин. Після появи хорошого

тонусу, рожевого забарвлення шкірних покривів відключити апарат, але не

екстубіровать дитини. Перевірити адекватність дихання, зігріти

новонародженого.

Переохолодження веде до зниження парціального тиску кисню та

наростання ацидозу.


Новонароджений виведений зі стану асфіксії. Дихання

самостійне.

Застосувати метод створення позитивного тиску в дихальних

шляхах (метод Грегорі) для профілактики ателектазу легенів. При

обробці пуповини не накладають дужку. Залишити куксу пуповини

для інфузійної терапії.


Після відключення апаратного дихання і застосування апарату

Грегорі стан дитини погіршився.

Знову показано тривале апаратне дихання.

Расправление легеневої тканини повністю досягти не вдалося.


оррекція метаболічних порушень, і профілактика набряку мозку

і крововиливів у новонароджених.


Відразу після народження дитини.

Перетиснути пуповину.

Профілактика плетора


Легка асфіксія при терміні вагітності 36 тижнів.

В / в пуповини ввести (під контролем КОС) 15 - 20 мл 5% розчину

натрію бікарбонату або 25 мг кокарбоксилази у 7 - 8 мл 10%

розчину глюкози. В / м 0.1 мл / кг 10% розчину вікасолу.

Профілактика крововиливів.


При терміні 36 тижнів незалежно від асфіксії.

Те ж і в / м введення гідрокортизону в дозі 5 мг / кг

Стимуляція утворення сурфактанту.


Виражена асфіксія.

Те ж.


Виражена гіпергідратація

Через 1 - 1.5 години після народження дитини ввести в / м лазикс 0.1

мл / кг

Профілактика набряку мозку.


Клінічні симптоми гіпоглікемії, рівень глюкози нижче 1.66

ммоль / л

Крапельне введення 20% розчину глюкози або через зонд в шлунок

до підвищення рівня глюкози понад 2.2 ммоль / л.

Лікування гіпоглікемії.


Профілактика і лікування постгіпоксичної енцефалопатії.

50 - 100 мг / кг ГОМК Профілактика набряку мозку.


Грязнова І. М., Второва В. Г. Цукровий діабет і вагітність. --- М.:

Медицина, 1985.


Шехтман М. М. Екстрагенітальна патологія і вагітність. --- Л.:

Медицина, ленінградське відділення, 1987.


Бодяжина В. І., Жмакіна К. М., Кирющенков А. П. Акушерство. --- Курськ:

АП "Курськ", 1995

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
44.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Діабет цукровий
Цукровий діабет 5
Цукровий діабет 6
Цукровий діабет
Імунологічний цукровий діабет
Цукровий діабет і вагітність
Цукровий діабет і операція
Цукровий діабет 2 частина
Цукровий діабет діагностика і лікування
© Усі права захищені
написати до нас