Академічна історія хронічної ревматичної хвороби серця

Хакаський державний університет ім. Н.Ф. Катанова

Медико-психолого-соціальний інститут

Кафедра внутрішніх хвороб

Завідувач кафедрою: д.м.н. професор О.В. Штигашева

Викладач: доцент, к.м.н. О.В. Янченко

Академічна історія хронічної ревматичної хвороби серця

Куратор: студент групи ЛД-41

Грачов Іван Анатолійович

Терміни курації: з 15.10. по 22.10.2010 р.

Діагноз:

Хронічна ревматична хвороба серця.

Придбаний комбінований

аортальної - мітральному - трікуспідальний порок серця.

Стан після репротезірованія аортального клапана механічним протезом, протезування мітрального клапана механічним протезом, пластики трикуспідального клапана, аортопластікі від 08.2010 р.. Повна АВ-блокада. Реципрокного пароксизмальна надшлуночкова тахікардія. Шлуночкова екстрасистолія. Імплантований електрокардіостимулятор DDDR (08.2010 р.). Гіпертонічна хвороба III ст., II ступ., Ризик IV. Стан після гострого порушення мозкового кровообігу (2006р.). Стабільна стенокардія напруги III.

Хронічна серцева недостатність III ст., NYHA IV.

Паспортна частина

Каскараков Іван Іванович, 61 рік, одружений, вища, інвалід II групи III ступеня, проживає за адресою республіка Хакасія, Бейський район, селище Ерба, вступив планово, 4.10.2010 р., 1 терапевтичне відділення.

Скарги

На почуття безладного серцебиття при мінімальному фізичному навантаженні і іноді в спокої, купірується в / в введенням верапамілу та пероральним введенням еналаприлу. Під час нападу - болі в області серця різного характеру без іррадіації, що проходять після купірування нападу або від прийому нітрогліцерину інгаляційно. Задишку з утрудненням вдиху і видиху під час нападу і при підйомі на 1 сходовий проліт, що проходить у спокої і після купірування нападу. Запаморочення, погіршення пам'яті. Епізоди втрати свідомості.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворим з 1970 року, коли вперше відчув перебої в серцевій діяльності. Захворювання розвинулося поступово, в 1993 році звернувся в поліклініку з приводу перебоїв у роботі серця, у нього був діагностований аортальний порок серця, у цьому ж році йому встановлено інвалідність. Отримував симптоматичну медикаментозну терапію (препарати не пам'ятає). 2-3 рази на рік щорічно проходить планове лікування в стаціонарі.

У 1995 році, у зв'язку з погіршенням стану, був направлений в НДІ ПК ім. Е.Н. Мєшалкіна м. Новосибірська, де йому була проведена операція протезування аортального клапана механічним протезом. Була призначена терапія медикаментозними засобами, назвати які хворий не може.

У 2008 році, після черезстравохідна електрофізіологічного дослідження, була виявлена ​​надшлуночкова тахікардія. У квітні 2010 року, за результатами ЕКГ, виявлено повна АВ-блокада. За результатами УЗД виявлено дилатація порожнини лівого шлуночка, критичні зміни протезированного аортального клапана, мітрального і трикуспідального. У зв'язку з чим, був повторно направлений в НДІ ПК ім. Е.Н. Мєшалкіна м. Новосибірська.

У серпні 2010 року йому були проведені операції: імплантація електрокардіостимулятора DDDR, репротезірованіе аортального клапана механічним протезом, протезування мітрального клапана механічним протезом, пластика трикуспідального клапана біологічним ксенопротезом, аортопластіка розширеної висхідної частини аорти.

Через 2 тижні після операції стан погіршився: почастішали напади пароксизмальної надшлуночкової тахікардії (щоденні від 1 до 3 нападів на добу). Звернувся до поліклініки і був направлений в ХРБ ім. Г.Я. Ремішевський.

04.10.2010 року вступив в перше терапевтичне відділення Хакасской республіканської лікарні ім. Г.Я. Ремішевський для планового обстеження та лікування.

Anamnesis vitae

Народився в с. Бея в повній сім'ї. Матеріально-побутові умови в сім'ї задовільні. Вища ветеринарну освіту. У зв'язку зі станом довелося змінити багато профілів роботи, у результаті йому дана II група інвалідності III ступеня. Санітарно-гігієнічні умови робочого місця відповідали нормі. Харчування триразове, повноцінне, регулярне. Калорійність харчового раціону відповідає енергетичним витратам, раціон обмежений у кухонної солі і тваринних жирах. Фізичні навантаження поза нападу середньої інтенсивності, не систематичні. Відпочинок достатній. Одружений, має двох дорослих дітей, обоє народилися здоровими. У 2006 році переніс гостре порушення мозкового кровообігу, ретроградну амнезію. У дитинстві часто хворів на ангіну і ГРЗ. З дитинства помутніння рогівки. Спадковий анамнез обтяжений: брат помер від серцево-судинного або ниркового захворювання у віці близько 50 років. Не курить, алкоголем не зловживає. Алергологічний анамнез: реакції на магнію сульфат, баралгін, но-шпа. Цукровий діабет, туберкульоз, венеричні захворювання у себе і з боку близьких родичів заперечує.

Status praesens Inspectio

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура гіперстенічна, зріст 174 см, маса тіла 78 кг, ІМТ = 25,8, підвищеного харчування, температура тіла 36,8, вираз обличчя спокійний, шкірні покриви звичайні. Рубець на передній зовнішній поверхні грудної клітини від серединної стернотоміі рожевого кольору, безболісні, гладкі і три рубця в епігастральній ділянці округлої форми, діаметром 0,8 см, рожевого кольору, безболісні. Шкірні покриви сухі, тургор нормальний, оволосенения за чоловічим типом. Видимі слизові рожеві, помірно вологі, нігті не змінені, рожевого кольору, без смугастість. Підшкірна клітковина помірно розвинена, набряки відсутні, підшкірна клітковина безболісна при пальпації. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Болі в лівому тазостегновому суглобі під час тривалої ходьби-це скарги!, Стан після стернотоміі?.

Серцево-судинна система

Судини шиї без видимої патології. Розширення вен тулуба не виявлено. Відня не ущільнені. Дані ЕКГ: ритм кардіостимулятора, повна АВ-блокада. Вимірювання АТ за методом Короткова: на лівій руці САД = 140 мм.рт.ст., ДАТ = 100 мм.рт.ст., на правій руці САД = 140 мм.рт.ст., ДАТ = 100 мм.рт.ст ., відчуває себе добре при тиску 120/80 мм.рт. ст., яке підтримується за рахунок антигіпертензивних препаратів, максимальні цифри АТ 200/120 мм.рт.ст., періодично реєструються. Ps симетричний, ритмічний, стінка артерії в тонусі, нормального наповнення та напруження, частота 82 пульсації в хвилину. Верхівковий поштовх розлитий локалізується в шостому міжребер'ї, від лівої серединно-ключичній лінії до лінії на 3,5 см вліво від серединно-ключичній лінії, нормальної сили, обмежений. Епігастральній пульсація пов'язана з пульсаціями черевної аорти та серця, нормальної сили, обмежена. Пальпаторно болю в області серця не виявлено. Межі відносної серцевої тупості: верхня - верхній край III ребра, ліва - 3,5 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії, права - 2 см назовні від правої парастернальних лінії. Межі абсолютної серцевої тупості: ліва - 2,5 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості, права - лівий край грудини. Ширина судинного пучка - 6 см, права межа - 1 см вправо від правого краю грудини в II міжребер'ї, ліва межа - лівий край грудини в II міжребер'ї. Аускультативно картина серця: надшлуночкова тахікардія, шлуночкова екстрасистолія. ЧСС = 80 ударів на хвилину. Вислуховується в усіх аускультативних точках мелодія механічного клапана.

Система органів дихання

Дихання через ніс вільне. Грудна клітина гіперстенічної форма, над-і підключичні ямки нормальні, міжреберні проміжки помірної ширини, епігастральній кут тупий, бічний розмір грудної клітки переважає над передньо-заднім, грудна клітка симетрична. Хребет не викривлений. Окружність грудної клітки 87 см, на видиху 85 см, на вдиху 93 см. Змішаний тип дихання, дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь, ЧДД = 20 за хвилину, дихання поверхневе, ритмічне, об'єктивних ознак труднощі вдиху і виходу немає . Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Над легеневою тканиною ясний легеневий перкуторний звук. Висота стояння верхівок спереду: правої легені - 3 см вище першого ребра, лівої легені - 4 см вище першого ребра, ззаду - рівень VII шийного хребця. Нижня межа: правої легені - V міжребер'ї по парастернальних лінії, VI ребро по серединно-ключичній лінії, VII ребро по передній пахвовій лінії, VIII ребро по середній пахвовій лінії, IX ребро по задній пахвовій лінії, X ребро по лопатки лінії, остистий відросток XI грудного хребця, лівої легені - VII ребро по передній пахвовій лінії, VIII ребро по середній пахвовій лінії, IX ребро по задній пахвовій лінії, X ребро по лопатки лінії, остистий відросток XI грудного хребця. Екскурсія нижнього краю: лівої легені - по середній пахвовій лінії на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сумарна 6 см, на лопатки лінії на вдиху 2 см, на видиху 2 см, сумарна 4 см, правої легені - по серединно-ключичній лінії на вдиху 2 см, на видиху 2 см, сумарна 4 см, по середній пахвовій лінії на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сумарна 6 см, на лопатки лінії на вдиху 2 см, на видиху 2 см, сумарна 4 см. Над симетричними відділами легень вислуховується везикулярне дихання, ослаблене в нижніх відділах, проводиться рівномірно, побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія над симетричними ділянками однакова.

Травна система

Слизова порожнини рота нормальної вологості, рожева. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання, видимої перистальтики шлунку і кишечника не виявлено, грижових випинань немає. Окружність живота 85 см. При орієнтовною поверхневої пальпації болючості шкіри та підшкірної клітковини немає. М'язи передньої черевної стінки в тонусі, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації змін внутренних органів не виявлено. Тимпанічний перкуторний звук. Розміри по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії 10 см від верхньої межі абсолютної печінкової тупості, що збігається з нижньою межею правої легені, по передній серединній лінії 9 см, по краю лівої реберної дуги 7см, симптом Ортнера негативний. Френікус-симптом негативний, симптом Керра негативний.

Органи сечовиділення

Видимих ​​змін поперекової області не виявлено. Набряків немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Болей при сечовипусканні немає. Діурез в нормі.

Нервова і ендокринна система

Щитовидна залоза не пальпується, конфігурація шиї не змінена. Очні симптоми не перевіряються. Симптому полидипсии немає. Сон не порушений. Головні болі помірні, не постійні, проходять в спокої, Компенсована ретроградна амнезія. Синкопальні епізоди. -Це скарги і дані анамнезу (як часто, на тлі чого?)

Попередній діагноз

На підставі скарг хворого: серцебиття при мінімальному фізичному навантаженні і іноді в спокої, купірується в / в введенням верапамілу та пероральним введенням еналаприлу. Під час нападу - болі в області серця різного характеру без іррадіації, що проходять після купірування нападу або від прийому нітрогліцерину інгаляційно. Задишку під час нападу і при підйомі на 1 сходовий проліт, що проходить у спокої і після купірування нападу. Запаморочення, погіршення пам'яті.

На підставі даних анамнезу: ревматизм більше 40 років, набутий аортальний порок серця з 1993 р., протезування аортального клапана механічним протезом в 1995 р. ГПМК в 2006 р. Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія з 2008 р., повна АВ блокада з 2010 р., Імплантація електрокардіостимулятора DDDR, репротезірованіе аортального клапана механічним протезом, протезування мітрального клапана механічним протезом, пластика трикуспідального клапана біологічним ксенопротезом, аортопластіка розширеної висхідної частини аорти-в серпні 2010 р.

З огляду на дані ЕКГ: надшлуночкова тахікардія, шлуночкова екстрасистолія.

Складається враження про діагноз:

Хронічна ревматична хвороба серця. Придбаний комбінований аортальної - мітральному - трікуспідальний порок серця. Стан після репротезірованія аортального клапана механічним протезом, протезування мітрального клапана механічним протезом, пластики трикуспідального клапана, аортопластікі від 08.2010 р.. Повна АВ-блокада. Реципрокного пароксизмальна надшлуночкова тахікардія. Шлуночкова екстрасистолія. Імплантований електрокардіостимулятор DDDR (08.2010 р.). Гіпертонічна хвороба III ст., II ступ., Ризик IV. Стан після гострого порушення мозкового кровообігу (2006р.). Стабільна стенокардія напруги III. Хронічна серцева недостатність III ст., NYHA IV.

План обстеження

1. ЕКГ-динаміка

2. Холтерівське моніторування ЕКГ

3. ЕхоКГ

4. Коагулограма

5. Біохімічний аналіз крові

6. ЧПЕФІ.

7. Консультація невропатолога

План лікування

1. Призначити дієту з обмеженням солі та тваринних жирів;

2. Рекомендувати обмеження фізичних навантажень;

3. Призначити Кардіомагніл 100мг всередину по 1 таблетці 1 раз на добу;

4. Призначити антикоагулянти Клексан 0,3 мл п / к, Варфарин 25мг всередину по 1 таблетці 2 рази на добу для профілактики тромбоутворення, контроль згортання крові;

5. Призначити інгібітор АПФ Еналаприл 10мг всередину по 1 таблетці 2 рази на день;

6. Призначити селективний бета-адреноблокатор Конкор 5мг всередину по 1 таблетці 1 раз на добу;

7. Призначити поляризуючий розчин 200мл в / в крапельно.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень

ЕКГ: ритм електрокардіостимулятора, ЧСС 68 ударів за хвилину, під час нападу до 150 ударів на хвилину, поодинокі шлуночкові екстрасистоли, є також бігемінія і тригемінії. Зубець R максимальний у V6, зубець S максимальний у V2, що свідчить про гіпертрофії лівого шлуночка.

ЕхоКГ: значна дилатація порожнини лівого шлуночка.

Біохімічний аналіз крові: холестерин - 3,82, загальний білок - 79,0, сечовина - 4,6, креатинін - 109,0, ТАГ - 0,8, загальний білірубін - 18,0, глюкоза - 5,6, RW- отр ..

ЧПЕФІ: реципрокного надшлуночкова тахікардія.

Таблиця 1. - Щоденники спостереження

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Хронічна ревматична хвороба серця. Придбаний комбінований аортальної - мітральному - трікуспідальний порок серця. Стан після репротезірованія аортального клапана механічним протезом, протезування мітрального клапана механічним протезом, пластики трикуспідального клапана, аортопластікі від 08.2010 р.. Повна АВ-блокада. Реципрокного пароксизмальна надшлуночкова тахікардія. Шлуночкова екстрасистолія. Імплантований електрокардіостимулятор DDDR (08.2010 р.). Гіпертонічна хвороба III ст., II ступ., Ризик IV. Стан після гострого порушення мозкового кровообігу (2006р.). Стабільна стенокардія напруги III. Хронічна серцева недостатність III ст., NYHA IV.

Доказом хронічної ревматичної хвороби серця служать дані анамнезу про часті ангінах і ГРЗ, розвиненому пороці аортального, мітрального і трикуспідального клапанів. Придбаний порок серця діагностований на підставі загального огляду, даних ЕхоКГ, ЕКГ. Дані про наступні операція також виносяться в діагноз: репротезірованіе аортального клапана механічним протезом, протезування мітрального клапана механічним протезом, пластика трикуспідального клапана, аортопластіка, імплантація електрокардіостимулятора DDDR з приводу повної АВ-блокади. Повна АВ-блокада діагностована по ЕКГ. Діагноз реципрокной надшлуночкової тахікардії ставиться за даними скарг на відчуття безладного серцебиття при мінімальному фізичному навантаженні і іноді в спокої і ЧПЕФІ. Шлуночкова екстрасистолія виявлена ​​по ЕКГ. Діагноз гіпертонічної хвороби виставлений дільничним лікарем поліклініки за місцем проживання пацієнта до того, як він почав отримувати постійну антигіпертензивну терапію. Стан після гострого порушення мозкового кровообігу діагностується на підставі скарг на запаморочення і погіршення пам'яті і дані анамнезу про перенесений в 2006 році ішемічному інсульті. Діагноз стабільна стенокардія напруги III ставиться на підставі скарг на болі в області серця, нікуди не иррадиирующие, різного характеру, що виникають під час нападу тахікардії і при помірному фізичному навантаженні, що проходять після припинення нападу або від прийому інгаляційної форми Нітрогліцерину. Діагноз хронічна серцева недостатність III стадії за Василенко-Стражеско, NYHA IV ставиться на підставі того, що у хворого є виражені порушення гемодинаміки, з приводу чого він був прооперований (протезування та пластику клапанів серця), їм було перенесено ГПМК, у нього виявлено дилатація лівого шлуночка, змішана задишка під час нападу і при підйомі на 1 сходовий проліт, виконання мінімальної фізичного навантаження викликає у нього дискомфорт в області серця.

Етапний епікрізот 21.10.2010 р.

Хворий Каскараков Іван Іванович, 61 рік, знаходиться в ХРБ ім. Г.Я. Ремішевський в першому терапевтичному відділенні з 04.10.2010 р. по теперішній час.

Клінічний діагноз: Хронічна ревматична хвороба серця. Придбаний комбінований аортальної - мітральному - трікуспідальний порок серця. Стан після репротезірованія аортального клапана механічним протезом, протезування мітрального клапана механічним протезом, пластики трикуспідального клапана, аортопластікі від 08.2010 р.. Повна АВ-блокада. Реципрокного пароксизмальна надшлуночкова тахікардія. Шлуночкова екстрасистолія. Імплантований електрокардіостимулятор DDDR (08.2010 р.). Гіпертонічна хвороба III ст., II ступ., Ризик IV. Стан після гострого порушення мозкового кровообігу (2006р.). Стабільна стенокардія напруги III. Хронічна серцева недостатність III ст., NYHA IV.

Поступив зі скаргами на відчуття безладного серцебиття при мінімальному фізичному навантаженні і іноді в спокої, купірується в / в введенням верапамілу та пероральним введенням еналаприлу, під час нападу болю в області серця різного характеру неиррадиирующие, що проходять після купірування нападу або від прийому нітрогліцерину інгаляційно, змішану задишку під час нападу і при підйомі на 1 сходовий проліт, що проходить у спокої і після купірування нападу, запаморочення, погіршення пам'яті.

В анамнезі часті ангіни, перебої в роботі серця з 1970 р., ППС з 1993 р., в 1995 році операція протезування аортального клапана механічним протезом. У 2010 році - операція репротезірованія аортального клапана механічним протезом, протезування мітрального клапана механічним протезом, пластики трикуспідального клапана біологічним ксенопротезом, аортопластіка, імплантації електрокардіостимулятора DDDR, аортопластікі, У 2006 році переніс ГПМК, ретроградну амнезію. Надшлуночкова пароксизмальна тахікардія з 2008 р., повна АВ блокада з 2010 р.,

При фізичному дослідженні хворого загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкірні покриви чисті, живіт м'який, безболісний, слизові рожеві. При перкусії зміщення лівої межі серця вліво на 3 см, правої межі серця вправо на 1 см, периферичних набряків немає. При аускультації в усіх аускультативних точках вислуховується мелодія механічного клапана. При аускультації легень ослаблене везикулярне дихання в нижніх відділах обох легень.

За час госпіталізації проведені наступні лабораторні та інструментальні дослідження:

ЕКГ: ритм електрокардіостимулятора, ЧСС 68 ударів за хвилину, під час нападу до 150 ударів на хвилину, поодинокі шлуночкові екстрасистоли, є також бігемінія і тригемінії. Зубець R максимальний у V6, зубець S максимальний у V2, що свідчить про гіпертрофії лівого шлуночка.

ЕхоКГ: значна дилатація порожнини лівого шлуночка.

Біохімічний аналіз крові: холестерин - 3,82, загальний білок - 79,0, сечовина - 4,6, креатинін - 109,0, ТАГ - 0,8, загальний білірубін - 18,0, глюкоза - 5,6, RW- отр ..

ЧПЕФІ: реципрокного надшлуночкова тахікардія.

У період перебування хворого в стаціонарі проведена консультація невропатолога, який підтвердив діагноз стан після гострого порушення мозкового кровообігу і рекомендував призначити ноотропний засіб, для поліпшення мозкового кровообігу.

Хворому проведено наступне лікування:

1. Дієта з обмеженням солі та тваринних жирів;

2. Кардіомагніл 100мг всередину по 1 таблетці 1 раз на добу;

3. Варфарин 25мг всередину по 1 таблетці 2 рази на добу;

4. Еналаприл 10мг всередину по 1 таблетці 2 рази на день;

5. Конкор 5мг всередину по 1 таблетці 1 раз на добу;

6. Поляризуючий розчин 200 мл в / в крапельно;

7. Клексан 0,3 мл п / к;

8. Ноотропіл 400мг всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

У результаті лікування, істотної позитивної динаміки в стані хворого не спостерігається. На тлі медикаментозної терапії у хворого щодня відзначаються напади надшлуночкової тахікардії і шлуночкової екстрасистолії.

Рекомендовано: Холтерівське моніторування ЕКГ (з метою виключення безбольової ішемії міокарда, уточнення характеру порушення ритму серця протягом доби, зв'язку нападів ішемії і аритмій з фізичним навантаженням), коагулограма (контроль терапії антикоагулянтами і дезагреганти). Підготувати хворому направлення у НДІ ПК ім. Е.Н. Мєшалкіна м. Новосибірська, для катетерної радіочастотної деструкції вогнища ектопічного автоматизму.