Реферат
На тему: Абсцес печінки. Ехінококоз печінки. Первинний рак печінки
2009
1. Абсцес печінки (Abscessus hepatis)
Абсцес печінки може бути одиничним або множинним. В останньому випадку говорять про гнійному ангіохоліт або гепатиті. Абсцес печінки зустрічається нечасто і, як правило, ускладнює перебіг ряду захворювань (амебну дизентерію, черевний тиф, септичний ендокардит, сепсис та ін.)
Етіологія в основному бактеріальна: кишкова паличка, стрептокок і стафілокок, анаеробна флора, дизентерійні амеби, особливо в тропічних країнах. Іноді причиною абсцесу може з'явитися нагноєння ехінокока, розпад ракової пухлини з нагноєнням.
Патогенез полягає в метастатичній заметі інфекційного агента в печінку з місцевих гнійних вогнищ, наприклад при остеомієліті, гнійному апендициті та ін Попадання мікроорганізмів може здійснюватися і гематогенним шляхом, але найчастіше вихідним моментом для розвитку абсцесу печінки є розлитої гострий холангіогепатіт з приєднанням гнійної флори, що розвивається у внутрішньопечінкових жовчних протоках.
Клініка. Відзначається тривала, часто неправильного типу лихоманка, якій можуть передувати субфебрильна температура, загальна слабкість, больові відчуття в області печінки. Рідше захворювання з самого початку проявляється ознобом, значним підвищенням температури тіла і різким болем в області печінки, іноді довгостроково може протікати непомітно. Хворі поступово слабшають, худнуть, з'являється легка субіктерічность шкіри і слизових оболонок, стійка субфебрильна температура з періодичним підвищенням, почуття розпирання, іноді тупий біль в області печінки з іррадіацією в плече.
Печінка звичайно збільшена, головним чином одна частка відповідно локалізації абсцесу (частіше справа), надалі стає щільною (іноді нерівномірно), болючою при пальпації. При значних розмірах абсцесу печінка збільшується вгору, що визначається перкусією, а ще точніше - рентгенологічно, коли виявляється нерівномірний підняття куполу діафрагми (вибухає область абсцесу); нерідко розвивається випіт в плевральну порожнину.
З боку крові - прогресуюча анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, часто зі зрушенням лейкограми вліво, анеозинофілією (несприятливий ознака), збільшення ШОЕ.
Перебіг захворювання частіше тривале, іноді можливий прорив абсцесу в черевну порожнину з розвитком гнійного перитоніту або поддиафрагмального абсцесу, рідше в плевральну порожнину (емпієма) і тканина легені з утворенням жовчно-бронхіального свища, що частіше зустрічається при амебних абсцесах.
Лікування оперативне у поєднанні з призначенням великих доз антибіотиків. При амебіазі додатково призначають еметином гідрохлорид, хиниофон (ятрен) і ін
2. Ехінококоз печінки (Echinococcosis hepatis)
З усіх органів, слабости ехінококом, печінка займає перше місце.
Розрізняють ехінококоз однокамерний, частіше міхура (гідатідозний) і альвеолярний (багатокамерний).
Етіологія і епідеміологія. З відомих п'яти видів ехінокока для людини патогенні два види, що викликають міхурово і альвеолярні ураження внутрішніх органів. Дефінітивних (обов'язковими) господарями паразита є собака, вовк, шакал, лисиця, у тонкій кишці яких паразитують статевозрілі форми (від однієї до кількох тисяч). Зазвичай собака є джерелом розсіювання зрілих члеників і яєць паразита. Другий етап починається з моменту їх проковтування проміжними господарями, до яких належить людина, а також домашні копитні тварини, зокрема вівці, кози, велику рогату худобу, свині, коні та ін
Яка до харчової канал людини онкосфера паразита звільняється від оболонки і прикріплюється за допомогою зародкових гаків до слизової оболонки кишки, а потім, просвердлив останню, потрапляє в ворітну вену і в печінку, де повільно проходить фази свого розвитку з утворенням в кінцевому рахунку однокамерного або багатокамерного ехінококової міхура .
Патогенез. Бульбашки ехінокока, впливаючи на тканину печінки (переважно механічно), викликають її атрофію, а навколо хітинової оболонки міхурів часто виникає запальна реакція з подальшим розвитком фіброзу. Все це значно деформує печінку і надає їй щільну консистенцію, особливо при альвеолярної формі ехінококозу, оскільки між численними пухирцями розростається сполучна тканина і розвивається інтенсивний фіброз. Механічне тиск на нижню порожнисту вену може призвести до розвитку асциту. У багатьох випадках при відмирання паразита бульбашки зморщуються. У випадках їх прориву в черевну порожнину виникає анафілактичний шок. При цьому можливо обсіменіння черевної порожнини дочірніми маленькими кістами.
Патоморфологія. Ехінококові бульки містять прозору, злегка опалесцентну жовтуватою рідиною, відносна щільність якої коливається в межах 1008-1015; вона включає натрію хлорид, виноградний цукор, ряд амінокислот, янтарну кислоту і деякі інші органічні сполуки.
Клініка. При ехінококозі велике значення має сенсибілізація організму продуктами життєдіяльності паразита. У зв'язку з цим спостерігається ряд ознак алергії, починаючи від еозинофілії, нерідко періодично спостерігається свербежу та кропив'янки, властивих цьому захворюванню, і кінчаючи анафілактичним шоком (при прориві міхура).
Особливості клінічного перебігу обох форм ехінококозу обумовлюють необхідність окремого розгляду симптоматології міхура і альвеолярного ехінокока печінки.
Пузирний ехінококоз. У зв'язку з тим що ехінококовий міхур розвивається в організмі людини повільно і лише протягом багатьох років і навіть десятиріч досягає значної величини, хворі тривалий час не відчувають ніяких неприємних відчуттів. У молодому віці не відзначається відхилень у їх фізичному розвитку. Клінічні симптоми однокамерного ехінококозу з'являються тільки після утворення великої бульбашки, коли відзначається гепатомегалія. Однак навіть у цьому періоді харчування хворого і працездатність збережені. Нерідко через значне збільшення печінки хворі довго приймають вимушене (лордотичним) становище. Іноді можливі різні алергічні прояви.
У залежності від локалізації ехінококових міхурів (кіст) в печінці розрізняють чотири основних клінічних симптомокомплексу.
Передня кіста великих розмірів призводить до значного збільшення печінки кпереди і випинання черевної стінки. Печінка пальпується у вигляді величезного щільного напівсферичної форми тіла еластичної консистенції. Флуктуація не відзначається, так що міститься в міхурі рідина знаходиться під великим тиском і стінки кісти напружені.
Верхня кіста призводить до значного збільшення печінки вгору і високому нерівномірного підняття правого купола діафрагми. При цьому визначається в нижніх відділах правої легені тупість нерідко дає привід для неправильного діагностування ексудативного плевриту (іноді останній можливий).
Нижня кіста більше важка для розпізнавання, так як зазвичай недоступна пальпації. Однак у цих випадках печінка, як правило, збільшена, і часто в результаті механічного тиску кісти на позапечінкові жовчні протоки розвивається повільно наростаюча жовтяниця. Іноді кіста чинить тиск на ворітну вену, обумовлюючи розвиток стійкого асциту.
Центральна кіста, зустрічається досить рідко, здебільшого призводить до відносно рівномірному збільшенню печінки. Консистенція останньої щільна, нижній край загострений.
Альвеолярний ехінококоз. Клініка багато в чому схожа з клінікою масивного первинного раку печінки з тією тільки різницею, що всі ознаки розгортаються повільно. Печінка значно збільшена, надзвичайно щільною консистенції, крупногорбиста, місцями незначно болюча при пальпації. Хворий поступово худне, аж до виснаження. Перебіг захворювання ускладнюється приєднанням механічної жовтяниці, іноді асциту. При появі ехінококових бульбашок в інших органах, зокрема в легенях, можливо помилкове припущення про метастазування злоякісної пухлини. Перебіг альвеолярного ехінококозу тривале і загалом менш сприятливий, ніж міхура.
Диференціальний діагноз. Ехінококоз печінки в першу чергу слід диференціювати з цирозом. При останньому відзначається збільшення селезінки, чого зазвичай не буває при ехінококозі (за винятком окремих випадків альвеолярного ехінококозу). При ехінококозі дуже рідко розвивається недостатність печінки. Чимале значення в діагностиці набуває наявність еозинофілії, позитивної проби Касони (внутрішньошкірне введення 0,2 мл ехінококової рідини), реакція відхилення антигену Вайнберга і сканування печінки. При підозрі на ехінококоз слід утриматися від пункційної біопсії печінки через можливість обсіменіння черевної порожнини і розвитку важких алергічних явищ. Еозинофілія і реакція Касони можуть не виявлятися при вторинному нагноєнні ехінококових кіст, що спостерігається рідко. Проти раку печінки свідчить тривалість захворювання і щодо повільний розвиток важких проявів: поступове схуднення, повільне наростання жовтяниці і асциту.
Прогноз відносно сприятливий, тому що захворювання в середньому триває не менше 8-12 років, іноді десятиліття. Працездатність хворих при міхурово формі ехінококозу тривало збережена.
Лікування, як правило, на ранніх етапах захворювання має бути оперативним, що може призвести до повного виліковування. При прориві ехінокока в черевну порожнину показано невідкладне хірургічне втручання. Специфічного консервативного лікування поки не існує. У далеко зайшли стадіях - лікування симптоматичне.
Профілактика зводиться до дотримання правил особистої гігієни.
3. Первинний рак печінки (Carcinoma hepatis primaria)
Поширеність первинного раку печінки не може бути точно визначена, зважаючи на те що далеко не всі його випадки прижиттєво розпізнаються. Вважають, що первинний рак печінки становить 0,3-0,2% всіх ракових пухлин. Захворювання зустрічається зазвичай у віці понад 50-60 років, у чоловіків в два-три рази частіше, ніж у жінок.
Етіологія невідома. Відносно часто розвиток первинного раку спостерігається на тлі попереднього цирозу печінки (цироз-рак). Деяке значення, можливо, мають тривалі хронічні захворювання жовчних проток, зокрема жовчнокам'яна хвороба, хоча остання в основному сприяє розвитку раку жовчного міхура. Деяку роль відіграють і хронічні паразитарні захворювання печінки, особливо опісторхоз. Значення канцерогенних речовин у виникненні первинного раку печінки не уточнено.
Патоморфологія. Розрізняють три форми первинного раку печінки: вузлову, що характеризується розвитком поодиноких або частіше множинних вузлів; масивну, якій властиво наявність великої солітарного вузла, і дифузну з поширенням на значну частину однієї частки або на всю печінку. Гістологічно розрізняють гепато - гепатоцелюлярний рак, що складається з печінкових клітин і зберігає схожість з будовою печінки; холангіт - рак, що виходить із клітин внутрішньопечінкових жовчних проток і нагадує структуру останніх, і змішану форму - гепатохолангіому. Якщо гепатоми зазвичай не властиво метастазування в інші органи, то холангіома дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли, легені і кістки.
Клініка складається із загальних симптомів, властивих злоякісних пухлин, і місцевих, пов'язаних з ростом пухлини в печінці. До перших належить наростаюча слабкість, швидка стомлюваність, пригніченість, помірна анемія і в ряді випадків гарячкова реакція, а також ряд диспепсичних явищ і перш за все - зниження і перекручення апетиту.
Місцеві ознаки проявляються відчуттям важкості, розпирання, а іноді і сильним болем в області печінки, яку в окремих випадках можна сплутати з нападом жовчної кольки при жовчнокам'яній хворобі.
Біль при раку печінки у далеко зайшла фазі зазвичай постійна, болісна, купирующиеся лише систематичним застосуванням наркотичних анальгетиків, що підсилюють загальну інтоксикацію організму хворого (сонливість, депресія, сплутаність свідомості). Біль поширюється в спину, в праву лопатку. Однак у випадках розвитку пухлини в центральних відділах печінки, коли не уражається фіброзна капсула, болю може не бути або вона виражена незначно. При збільшенні печінки з'являється відчуття важкості, розпирання, посилення в зв'язку з прийомом їжі. Розвивається асцит. Останній часто спостерігається у випадках попереднього цирозу печінки.
У далеко зайшли, звертає на себе увагу схуднення хворого, аж до кахексії, часто з асцитом. Майже в третині випадків спостерігається набряклість або пастозність нижніх кінцівок, особливо стоп. Шкіра брудно-сірого кольору з субіктерічності відтінком; значно рідше спостерігається жовтяниця. При метастазуванні холангіоми можливе збільшення та ущільнення надключичних лімфатичних вузлів, частіше справа.
При масивному раку пальпаторно відзначається значне збільшення печінки, часто досягає своїм нижнім краєм рівня пупка і нижче. Поверхня печінки часто гладка, консистенція рівномірно щільна, чітко виражена болючість її при пальпації.
При вузловій формі раку печінка збільшена нерівномірно (частіше права частка), поверхня її горбиста, щільна, хворобливі ділянки печінки чергуються з малочутливою ("строката" пальпаторно болючість). Нерідко в центрі бугра можливо розм'якшення, вкрай хворобливе при обмацуванні. Іноді відзначається збільшення селезінки, що ускладнює диференціальну діагностику раку печінки і цирозу. В окремих випадках зустрічаються телеангіектазії, печінкові долоні, пальці у вигляді барабанних паличок, гінекомастія та інші "малі ознаки" цирозу. Однак ці ознаки частіше спостерігаються при цирозі-раку печінки.
Перебіг первинного раку печінки супроводжується не менш ніж у половині випадків гарячковою реакцією. Недостатність печінки, особливо при вузловій формі, спостерігається рідко. Характерна схильність до прогресуючої анемії, хоча можливий розвиток еритроцитозу і тромбоцитоза. Більш закономірні збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, особливо у деяких випадках.
Цироз-рак за останні роки почастішав і, за даними А. М. Ногаллер і К. Ю. Юлдашева, зустрічається в 9,1% випадків цирозу печінки.
При цьому захворюванні раніше плив відносно сприятливо цироз печінки набуває більш важкий перебіг: хворі часто втрачають апетит, слабшають, худнуть, життєвий тонус їх як би раптово знижується, наростає анемізація, часто розвивається асцит, що не піддається впливу діуретичних препаратів, що, на думку ряду авторів , обумовлено тромбірованіем ворітної вени або її гілок або метастазами в перипортальні лімфатичні вузли.
Пальпаторно печінка, як правило, значно збільшена, причому характерно наростання ступеня гепатомегалії. Селезінка у більшості випадків не пальпується. Нерідко при обмацуванні печінки крім збільшення відзначається неоднорідне ущільнення її, в окремих випадках - крупногорбиста поверхню, іноді з місцевою пальпаторной хворобливістю.
У розпізнаванні велике значення має різке погіршення раніше відносно сприятливо поточного цирозу печінки, нерідко виникнення жовтяниці і наростання больових відчуттів, деколи купують більшу інтенсивність і обумовлюють необхідність застосування наркотичних засобів.
Велике діагностичне значення мають сканування печінки і ехографія, що виявляють великовогнищевого зони ураження органу, виявлення в крові афетопротеінов (позитивна реакція Абелева-Татаринова).
Перебіг. Первинний рак печінки частіше протікає гостро або підгостро і протягом декількох місяців, а в найгостріших випадках - тижнів приводить хворих до смерті. Рідше перебіг захворювання затягується до року і більше.
Діагноз. Поряд з клінічними ознаками велике значення мають дані цитологічного дослідження асцитичної рідини: наявність типових, частіше атипових перстнеподібний клітин. Іноді асцитичної рідина має геморагічний характер. У крові при раку печінки та цирозі-раку виявляють α-фетопротеїну. Діагностичне значення має лапароскопія, особливо в поєднанні з прицільною біопсією печінки. Ігловая біопсія печінки менш надійна, так як пунктат може бути отриманий з неуражених ділянок печінки, тому діагностичну роль грають тільки позитивні результати, а негативні аж ніяк не виключають діагнозу раку печінки. У сумнівних випадках застосовується рентгенологічне дослідження на тлі штучного пневмоперитонеума, іноді - контрастна холангіографія. Важливим діагностичним методом є радіонуклідне сканування печінки, при якому виявляються вогнищеві дефекти поглинання. Суттєву допомогу надають дані ехографії печінки, виявляють наявність пухлини.
Диференціальний діагноз у далеко зайшла формі не викликає особливих труднощів, проте сумніви залишаються при диференціації з метастатичним (вторинним) на рак, а також з цирозом печінки. Для останнього зазвичай більш характерні спленомегалія, "малі" печінкові симптоми: телеангіектазії, гіперемія долонь, зміна дистальних фаланг пальців, гінекомастія та ін Велике значення має часте і значне порушення функцій печінки при цирозі і рідкісне і не таке глибоке при раку.
Деяке значення набуває наявність набряклості і пастозність нижніх кінцівок майже в 50% випадків раку печінки і рідко зустрічається при цирозі. Геморагічний характер асцитичної рідини, наявність в ній ракових або атипових перстнеподібний клітин підтверджують діагноз раку. Однак у випадках цирозу-раку диференційно-діагностичні труднощі зростають. При первинному раку печінки діагностичне значення має виявлення в крові α-фетопротеїну.
Проводять також диференціальний діагноз і з склерогуммозной формою сифілісу печінки, для якої характерні доброякісність течії, позитивна реакція Вассермана, ознаки вісцерального сифілісу. Слід також пам'ятати про лімфогранулематозі і ехінококозі печінки.
Лікування, як правило, симптоматичне. Оперативне лікування, не дивлячись на високу смертність, показано тільки при рано диагностируемой солітарній раковому вузлі.
Останнім часом при раку печінки застосовують хіміотерапевтичні протипухлинні засоби (сарколізін, фторурацил). Робляться кроки до перфузії печінки цими коштами через катетер, введений в печінкову артерію, або при незарощенні пупкової вени через останню, що менш травматично для хворих.
Спроби променевої терапії первинного раку печінки поки не дали істотних результатів.
Профілактика раку печінки зводиться до загальних запобіжних заходів щодо онкологічних захворювань. Особливого значення набуває раціональне лікування при вірусному гепатиті, хронічному гепатиті, цирозі і опісторхозі печінки як можливих вихідних моментів для розвитку первинного раку печінки.
Використана література
Внутрішні хвороби / Під. ред. проф. Г. І. Бурчинський. - 4-е вид., Перераб. і доп. - К.: Вища шк. Головне вид-во, 2000. - 656 с.