ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б. Жук Володимир Михайлович
Вік: 44 років
Місце проживання: просп. Московський, д.195, кв.1
Професія: будівельник
Місце роботи: не працює
Дата госпіталізації: 31 січня 1997
Діагноз при поступленні: Вірусний гепатит.
Клінічний діагноз: Вірусний гепатит В, середнього ступеня тяжкості.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги: на тяжкість в правому підребер'ї, на головний біль, що виникає до вечора, порушення акомодації, на сухість у роті, нудоту, слабкість, на потемніння сечі і калу посветленіе, на пожовтіння шкірних покривів.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворим з 27 січня 1997 року, коли з'явилися огиду до паління, погіршення апетиту, порушення акомодації, ломота в колінних суглобах, потемніння сечі. 30 січня звернув увагу на пожовтіння шкірних покривів. 31 січня желтушность шкіри посилилася, стала темніша сеча, кал став світлим і кашкоподібного. У зв'язку з цим звернувся до дільничної поліклініку. Після обстеження хворої з попереднім діагнозом: "Вірусний гепатит" направлений до лікарні ім. Боткіна. За час перебування в лікарні самопочуття хворого погіршився: посилилась жовтяниця, з'явилися скарги на головні болі, на сухість у роті, нудоту, слабкість, важкість у правому підребер'ї.
Епідеміологічного анамнезу
Венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, ін'єкції не проводилися, виїжджав до Білорусі. У грудні 1996 року і на початку січня 1997 лікувався у стоматолога. У своєму оточенні інфекційних хворих не зазначає. Контактів з тваринами не мав. Робота пов'язана з тривалим перебуванням у транспорті.
ANAMNESIS VITAE
Народився в 1952 році в місті Косові Брестської області в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Після закінчення школи навчався в технікумі. Після закінчення якого служив в армії. Після служби працював за фахом - будівельником. Зараз робота пов'язана з тривалим перебуванням у транспорті. Матеріально забезпечений, проживає в двокімнатній квартирі один. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання
ГРВІ, ангіни. У 15 років був перелом передпліччя.
Спадковий
Батьки здорові.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Неодружений, дітей не має.
Шкідливі звички
Палить з 18-ти років. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
Останній лікарняний лист з 31 січня 1996 року.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
8 день хвороби. 4 день перебування в стаціонарі. Температура тіла 36,8 ° С.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви жовті, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Дермагрофізм білий нестійкий. Виявляються поодинокі телеангіектазії, розташовані на грудях; пальмарная еритема. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.
Слизова оболонка очей жовта, волога, чиста. Склери иктеричность. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок жовта, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпуються підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Постава, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зростання 172 см, вага 70 кг.
Серцево-судинна система
Огляд
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 54 удари на хвилину, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. Верхівковий поштовх не пальпується.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права-в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини
Верхня-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва-в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права-по лівому краю грудини
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, звучні.
Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-черевної. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
Перкусія
Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis--------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Аускультація
Над усіма аускультативним точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає.
Травної системи
Огляд
Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Виявляється хворобливість при пальпації правого підребер'я.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.
Нижній край печінки гострий, рівний, плотноеластічний, болючий, виходить з під краю реберної дуги на 3 см; Поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус - негативні. Селезінка не пальпується.
Перкусія
Розміри печінки по Курлову: по правій седнеключічной лінії 13 см, по передній серединній лінії 10 см, по лівій реберної дузі 8 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
Сечовидільна система
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.
Нервово-психічні СТАТУС
Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глотковий, черевний і сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Оболонкові симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зіничні рефлекси в нормі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого (головні болі, що виникають ввечері, порушення акомодації, сухість у роті, слабкість, нудота, потемніння сечі і калу посветленіе, жовтяничність шкірних покривів, тяжкість у правому підребер'ї), даних анамнезу хвороби, які відображають характерний розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, наявність переджовтяничний періоду, що протікає по змішаному (астено-вегетативного-огиду до паління, погіршення апетиту, порушення акомодації, і артралгіческого-ломота в колінних суглобах) типу протягом 4 днів з симптомами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду, причому при появі жовтяниці самопочуття хворого погіршується, епідеміологічного анамнезу (у грудні 1996 року і початку 1997 року лікувався у стоматолога) і даних об'єктивного обстеження: виявлення иктеричности склер, жовтушності видимих слизових і шкірних покривів, одиничних телеангіоектазій на грудях, пальмарной еритеми, обкладеного білим нальотом мови, брадикардії, болючості при пальпації правого підребер'я, збільшення розмірів печінки на 3 см, її хворобливості при пальпації, можна запідозрити вірусний гепатит у хворого, а змішаний характер преджелтушного періоду, наростання тяжкості стану після поява жовтяниці та попереднє лікування у стоматолога дозволяють думати про вірусному гепатиті з Парентеральні механізмом передачі (В, С або G).
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження:
Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення симптомів характерних для вірусного ураження, тобто лейкопенії, може бути збільшення моноцитів, прискорена ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількість загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансферраз (вони повинні бути підвищені). Обов'язковий показник білірубіну. Так як порушується функція печінки обов'язково дивимося рівень протромбіну.
Аналіз сечі. Так як ми підозрюємо патологію печінки в сечі можуть бути жовчні пігменти та уробіліну.
Аналіз калу на яйця глистів.
Вірусологічні дослідження. ІФА для виявлення HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень
Результати лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові.
Еритроцити-4,8 х10 ^ 12 / л
Hb-157 г / л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити-6х10 ^ 9 / л
паличкоядерні-2%
сегментоядерние-49%
Лімфоцитів-18%
Моноцитів-12%
CОЕ-7 мм / год
У периферичної крові виявляється лейкопенія, обумовлена вірусним ураженням організму, і помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті, переважно В.Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 66,3 г / л
Альбуміни 49,3%
Глобуліни: a січня -6,0%, a дві -7,1%, b-10, 8%, g-27, 0%
Тимолова проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1421 ОД / л
Білірубін заг. 202 мкмоль / л
Протромбіновий індекс 80%
Фібриноген 2,9 г / л
Вірус гепатиту вражає гепатоцити, тому біохімічні показники будуть характерні для цитолітичного, холестатичного та мезенхімально-запального синдромів, з порушенням багатьох функцій печінки. Виявляються гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, підвищення активності АлАТ, зниження сулемової проби та підвищення тимолової проби, гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу.Аналіз сечі.
Колір насичено-жовтий Білок 0
Прозорість Прозора Цукор 0
Реакція кисла Уробіліноіди 2
Уд. вага 1,026 Білірубін 2
Лейкоцити 3-4 в полі зору
Епітелій плоский 0-1 в полі зору
Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.Дослідження калу.
Яйця глистів не виявленоСерологічне дослідження.
Геп. А - HAV IgM (-) негативний
Геп. С - НCV діаплюс (-) негативний
Геп. В - HBsAg (+) позитивний
Знаходження HBsAg підтверджує діагноз вірусного гепатиту В і говорить, що хворий знаходиться в початковій фазі хвороби.
ЩОДЕННИК
Дата Стан хворого Призначення 3.02.97
8 / 5Скарги на тяжкість в правому підребер'ї, сухість у роті, нудоту, слабкість. Стан середньо-тяжкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви жовті. Склери иктеричность. Видимі слизові жовті, вологі, чисті. Мова обкладений білим нальотом. Одиничні телеангіоектазії на грудях. Пальмарная еритема. Пульс 58 уд / хв. Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Дихання везикулярне. Наголошується хворобливість у правому підребер'ї при пальпації. У решті областей живіт м'який, безболісний. Край печінки плотноеластіческой консистенції, гострий, виходить з-під краю реберної дуги на 3 см, поверхня печінки гладка. Сеча темна. Стілець світлий, кашкоподібний - 1 раз на день. Режим 1-2
#
Дієта № 5
#
Лужне пиття
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 рази на день
#
Sol. NaCl 0,9% -500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0
внутрішньовенно крапельно 1 раз на день.4.02.97
9 / 6Скарги на тяжкість в правому підребер'ї, слабкість, сухість у роті. Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Шкіра і видимі слизові жовті. Склери иктеричность. Виявляються пальмарная еритема і поодинокі телеангіектазії на грудях. Пульс 60 уд / хв. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, безболісний. Край печінки плотноеластіческой консистенції, гострий, виходить з-під краю реберної дуги на 3 см. Селезінка не пальпується. Сеча темно-жовта, стілець світлий оформлений. Режим 1-2
#
Дієта № 5
#
Лужне пиття
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 рази на день
#
Sol. Glucosi 5% -500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0
внутрішньовенно крапельно 1 раз на день.