Історія хвороби по офтальмології - Катаракта

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Омська державна медична

академія


Кафедра очних хвороб ОДМА


Зав. кафедрою - проф. Косих Н.В.

Асистент - к.м.н. Ковальова Т.В.

Історія хвороби

Орлова Ніна Степанівна (72 роки)


Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет

528 група


ОМСЬК - 2001

Загальні відомості.

  1. ПІБ: Орлова Ніна Степанівна

  2. Дата надходження: 29.10.01

  3. Вік: 72 роки (18.05.29 р)

  4. Стать: жіноча

  5. Місце роботи: пенсіонерка

  6. Місце проживання: м. Омськ, пр. Космічний 50, кв. 55

  7. Діагноз при надходженні в клініку:

Незрілі сенільна катаракта правого ока. Незрілі сенільна катаракта лівого ока.

  1. Клінічний діагноз:

Незрілі сенільна катаракта правого ока. Незрілі сенільна катаракта лівого ока.

  1. Назва операції: 30.10.2001 - екстракапсулярна екстракція катаракти правого ока з імплантацією оптичної лінзи Т 19 +22,0 Д

  2. Ускладнення операції:

29.01.2001 р.

Скарги

Загальні скарги. На момент надходження загальних скарг немає.

Спеціальні скарги. Скарги на зниження гостроти зору на обидва ока, але особливо на праве око; відчуття «пелени» перед очима.


Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з початку 2001 року, коли без видимих ​​причин стало знижуватися зір на праве око. Хвора звернулася до дільничного офтальмолога, який після огляду призначив ліки в краплях, назви ліки хвора не пам'ятає. Однак зір продовжувало знижуватися, з'явилося відчуття «пелени» перед очима. Крім того, хвора також зауважила зниження зору лівого ока. Хвора була госпіталізована в плановому порядку за направленням дільничного окуліста.


Anamnesis vitae

Народилася в Омській області. Росла і розвивалася нормально, матеріально-побутові умови були нормальними, хворіла рідко. Закінчила 8 класів школи, потім переїхала до Омська, поступила в училище і після закінчення його працювала на заводі «Політ» протягом 44 років лаборантом в оптичній лабораторії.

Умови праці та побуту в останній період життя задовільні, харчування задовільний.

З перенесених захворювань: простудні захворювання.

Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Травм, операцій, гемотрансфузій не було.

Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Місячні з 14 років, встановилися відразу, по 28 днів, безболісні, помірні. Заміжня, має трьох дітей. Менопауза з 50 років.

Шкідливі звички заперечує. Зараз живе одна в упорядкованій квартирі.


Status praesens

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, поведінка адекватне. Статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна.

М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

Пальпуються лімфовузли в пахвових западинах і підщелепні, не збільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладкі, рухливі, безболісні.

Дослідження органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї біля правого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота - 80 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АТ 150/90.

Дослідження органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневий звук з двох сторін.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом.

Живіт при огляді звичайного розміру, овальної форми, симетричний. Рубцов і грижового випинань немає. При пальпації живіт безболісний.

Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Симптоми подразнення очеревини негативні.


Дослідження нирок, сечового міхура.

Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовід не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення без змін.

Status localis

Відділи очі

Праве око

Ліве око

Очниця і навколишні тканини

Являє собою 4 х-вугільну піраміду, звернену підставою кпереди і назовні. Кістковий край безболісний. Навколишні тканини без ознак запалення.

Являє собою 4 х-вугільну піраміду, звернену підставою кпереди і назовні. Кістковий край безболісний Навколишні тканини без ознак запалення.

Положення очей

Положення очей правильне, рухи в повному обсязі.

Положення очей правильне, рухи в повному обсязі.

Повіки

Глазничная і вікова частину століття без ознак ураження, безболісні.

Глазничная і вікова частину століття без ознак ураження, безболісні.

Слізні органи і слезоотводящіе шляху.

Слізна залоза і додаткові залози безболісні, без ознак ураження. Залоза розташована в однойменній ямці очниці під верхньо-зовнішнім краєм.

Слізні точки, слізні канальці, слізний мішок і носослізний протоку без ознак ураження, безболісні. Слізні точки розташовані на вершині слізних сосочків.

При натисканні на область слізного мішка виділень немає

Слізна залоза і додаткові залози безболісні, без ознак ураження. Залоза розташована в однойменній ямці очниці під верхньо-зовнішнім краєм.

Слізні точки, слізні канальці, слізний мішок і носослізний протоку без ознак ураження, безболісні. Слізні точки розташовані на вершині слізних сосочків.

При натисканні на область слізного мішка виділень немає

Кон'юнктива

Блідо-рожевого кольору, рухома.

Блідо-рожевого кольору, рухома.

Склера

Судини склери не змінені, колір білий, хворобливості склери немає.

Судини склери не змінені, колір білий, хворобливості склери немає.

Рогівка

Гладка, прозора, дзеркальна; помутнінь рогівки немає.

Гладка, прозора, дзеркальна; помутнінь рогівки немає.

Передня камера

Середній глибини; волога прозора

Середній глибини; волога прозора

Гоніоскопія

Райдужка і зіниця

Райдужка в кольорі і малюнку не змінена, відзначається ексфоліацію по зрачкового краю райдужної оболонки. Зіниця сірий, розміром 3 мм, реакція на світло збережена.

Райдужка в кольорі і малюнку не змінена, відзначається ексфоліацію по зрачкового краю райдужної оболонки. Зіниця темно-сірий, розміром 3 мм, реакція на світло збережена

Кришталик

Розташована в звичайному місці, відмічається помутніння в ядрі і субкортікальних шарах.

Розташована в звичайному місці, відмічається помутніння в ядрі.

Скловидне тіло

У «тумані» внаслідок помутніння в кришталику

Прозоре; судини відсутні; займає весь обсяг очного яблука.

Очне дно

Рефлекс з очного дна сірий; очне дно в «тумані».

Рефлекс з очного дна блідо-рожевий. Диск зорового нерва блідо-рожевий, межі чіткі, судинний пучок у центрі; співвідношення артерій до вен складає 2:3.

Гострота зору і рефракція

29.10.2001


OD = 0,03 (Hm) не коригується

Visus = OS = 0,3 (Hm) не коригується


8.11.2001


OD = 0,1 (Hm) не коригується

Visus = OS = 0,3 (Hm) не коригується


Додаткові методи дослідження.

Офтальмометрія (29.10.2001)


OD 44,00

44,00


Ехобіометрія (29.10.2001)



ПК

ОСЬ

OD

3,83

23,06


Тонометрія (29.10.2001)


OD - 16 мм рт. ст.

OS - 18 мм рт. ст.


План обстеження

  1. Загальний аналіз крові

  2. Загальний аналіз сечі

  3. Біохімічний аналіз крові

  4. Консультація терапевтом

  5. Консультація анестезіологом

  6. ЕКГ

Лабораторні та інструментальні дані

Загальний аналіз крові (23.10.2001)

Гемоглобін 146 г / л

Лейкоцити 4,8 ∙ 10 9 / л

ШОЕ 14 мм / год

Лейкоцитарна формула

Базофіли

Еозинофіли

Нейтрофіли

Лімфоцити

Моноцити

Міелоціти

Юні

Паличкоядерні

Сегментоядерние

Норма

1

3

4

3

23

6

Межі

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Знайдено при дослідженні

2

2




46

43

7


Загальний аналіз сечі (23.10.2001)

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - прозора

Реакція - кисла

Щільність - 1015

Білок - негативно

Цукор негативно

При мікроскопічному дослідженні:

Епітеліальні клітини - відсутні

Лейкоцити - поодинокі в полі зору

Епітелій 0-1 в полі зору

Фосфати Слиз


Біохімічний аналіз крові (24.10.2001)

Загальний білок - 89,6 гр / л

Білірубін загальний - 10,0

Тимолова проба - 9

Цукор -3,8 ммоль / л

Протромбіновий індекс - 110%


ЕКГ (23.10.2001)

Ритм синусовий, з частотою 75 за хвилину. Електрична вісь QRS відхилена вліво за рахунок гіпертрофії лівого шлуночка. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Рубцеві зміни міокарда в ділянці передньої стінки лівого шлуночка. Дифузні зміни в міокарді шлуночків.


Флюорографія органів грудної порожнини (20.10.2001)

У легенях патологічних змін немає.


Флюорографія придаткових пазух (23.10.2001)

Придаткові пазухи носа без видимих ​​патологічних змін.


Діагноз: Незрілі сенільна катаракта правого ока. Незрілі сенільна катаракта лівого ока.


Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Незрілі сенільна катаракта правого ока. Незрілі сенільна катаракта лівого ока »говорять такі факти як:

  • Літній вік пацієнтки

OD:

  • Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття «пелени перед очима»;

  • Зниження гостроти зору до 0,03, що не піддається корекції;

  • Наявність сірого рефлексу з очного дна;

  • Наявність помутніння в ядрі і субкортікальних шарах кришталика, що виявляється при біомікроскопії;

OS:

  • Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття «пелени перед очима»;

  • Зниження гостроти зору до 0,3, що не піддається корекції;

  • Наявність сірого рефлексу з очного дна;

  • Наявність помутніння в ядрі кришталика, що виявляється при біомікроскопії;


Диференціальний діагноз

Сенільні катаракту слід диференціювати з відкритовугільною глаукомою. Для даних захворювань характерні наступні симптоми:

  • Літній вік пацієнтів;

  • Відсутність суб'єктивних скарг на початкових етапах захворювання;

  • Прогресуюче зниження зір;


Диференціальний діагноз можна проводити за такими призн Акам.


Ознака

Сенільна катаракта

Гострокутна глаукома

Зниження зору

Переважне зниження центрального зору.

Переважне зниження периферичного зору

Дослідження при бічному про заповітної.

Симптом «тінь від райдужки»

Можливо без змін.

Дослідження в прохідному св ете

Рефлекс з очного дна сірий

Рефлекс з очного дна рожевий

Г Лазне дно

Не визначається через помутніння кришталика

Відзначається крайова екскавація диска зорового нерва

ВГД

Не змінено

Зазвичай підвищено

Навантажувальні пр Оби (темнова, позиційна)

Негативні

Позитивні

Е ффект від призначення міотиків.

Триваюче зниження зору

Стабілізація процесу

Оборотність сн іженія зору

Поліпшення зору після оперативного лікування (видалення катаракти)

Необоротне зниження зору. Оперативно досягається стабілізація глаукоматозного процесу


План лікування хворого

I Консервативне лікування.

  1. Препарати, що попереджають розвиток катаракти

    1. Офтан-катахром

    2. Квінакс

    3. Тауфон

    4. Вітоідіоль.

    5. Мед

2. Антиоксиданти - Емоксипін, вітаміни А, Е.


II Хірургічне лікування.

  1. Екстракапсулярна екстракція катаракти

  2. Інтракапсулярная екстракція катаракти.

  3. Факоемульсифікація

  4. ЛазерокапсулоФакопунктура


Після хірургічного лікування для корекції зору при афакії можна застосувати наступні способи:

  1. Рахуємо і корекція

  2. Корекція контактними лінзами

  3. Імплантація штучного кришталика


30.12.2001

Протокол операції

«Екстракапсулярна екстракція катаракти правого ока з імплантацією оптичної лінзи Т 19 +22,0 Д»


Дата - 30.10.2001

НЛА, місцева анестезія. Обробка операційного поля.

Анестезія: розчин новокаїну 2% - 2,0 ретробульбарно.

Розчин новокаїну 2% - 10,0 акінезія.

Уздечний шов на верхню прямий м'яз.

Кон'юнктива відсічена від лімба до 10-13. Гемостаз.

Надріз по лімбу до 10-13.

Парацентез на 12 годину.

Мезатон, зіниця розширився до 5 мм. Встановлено іригаційна трубка. Розріз по насічці.

Імплантована штучна оптична лінза Т 19 +22,0 Д, підшита. Цілісність задньої капсули не збережена. У камеру введений повітря. Вузловий шов на розріз. Два вузлових шва на кон'юнктиву.

Ін'єкція: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini


Щоденник


Дата

Стан очі

Лікування

9 .11.2001

Стан задовільний. Око спокійний; відзначається змішана ін'єкція склери. Райдужка субатрофічна, по зрачкового краю відзначається ексфоліації. Зіниця 6 мм, в проекції зіниці видно штучна лінза. Реакція зіниці правого ока на світло млява. Vis OD = 0,1 не коригується, vis OS = 0,3 (Hm) не коригується.

  • Sol.Albucidi 20% -5 разів на день OD

  • Laevomycetini 0,25 - 5 разів на день у OD

  • Dexamethasoni 0,1 - 5 разів на день у OD

  • Glucosi - 10% - 5 разів на день у OD

  • Pilocarpini 1% на ніч у OD

  • Інгаляції в геліонеонового лазера № 20


10 .11.2001

Стан задовільний, динаміка позитивна. Відзначається змішана ін'єкція склери. Райдужка субатрофічна, по зрачкового краю відзначається ексфоліації. Зіниця 6 мм, в проекції зіниці видно штучна лінза. Реакція зіниці правого ока на світло млява. Vis OD = 0,1 не коригується, vis OS = 0,3 (Hm) не коригується

Лікування отримує в повному обсязі


Епікриз

Хвора Орлова Н.С., 72 роки, поступила 29.10.2001 в плановому порядку з скаргами на зниження гостроти зору на обидва ока, відчуття «пелени» перед очима. OD: рефлекс з очного дна правого ока сірий, при біомікроскопії відзначається помутніння в ядрі і підкіркових шарах кришталика, реакція зіниці на світло сохранена.Visus OD = 0,03 (Hm) не коригується. OS: рефлекс з очного дна блідо рожевий, при біомікроскопії відзначається помутніння в ядрі кришталика, Visus = OS = 0.3 (Hm) не коригується . Поставлено діагноз «Незрілі сенільна катаракта правого ока. Незрілі сенільна катаракта лівого ока ».

30.10.2001 була проведена екстракапсулярна екстракція катаракти правого ока з імплантацією оптичної лінзи Т 19 +22,0 Д.

Гострота зір правого ока після операції - OD = 0,1 (Hm) не коригується. Хвора отримує адекватну протизапальну терапію. Прогноз сприятливий.


Рекомендації хворий

  1. Спостереження у окуліста за місцем проживання з приводу сенільний незрілої катаракти лівого ока.

  2. Sol. Albucidi 20%, Dexamethasoni 0,1, закапувати 4 рази на день.

  3. Indometacini 0,025 по 1 таблетці 3 рази на день протягом 10 днів.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
35.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія розвитку офтальмології
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Історія хвороби - Інфекційні хвороби бульозної-геморагічна рожа
Історія хвороби - шкірні хвороби поширена мікробна екзема
Історія хвороби - шкірні хвороби бешихове запалення особи
Історія хвороби - Дитячі хвороби інфекція сечовивідних шляхів
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - шкірні хвороби червоний плоский лишай
© Усі права захищені
написати до нас