ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Анамнез.
1. Офіційний анамнез
Ф. І. О. Мартиненко Володимир Борисович
Стать чоловіча.
Вік 22 роки.
Займана посада: курсант.
Дата вступу в клініку:
Діагноз при поступленні: варикозне розширення вен
Ким направлений: самостійно прийшов до клініки.
1.1 Анамнез захворювання.
Вперше розширення вен на лівої нижньої кінцівки хворий
зазначив у 1994 році. До лікаря хворий не звертався, оскільки
його загальне самопочуття було добрим. В кінці 1997 року, після
інтенсивних фізичних навантажень, стан хворого погіршився,
вени значно розширилися, з'явилася швидка стомлюваність,
відчуття тяжкості в кінцівки. Хворий звернувся в клініку.
1.2 Анамнез життя.
Житлово - побутові умови хороші, харчування достатня.
Шкідливі звички - палить 3 місяці, не п'є.
Перенесені захворювання - вітрянка, свинка, краснуха,
гастродуоденіт.
У 1994 році переніс контузію. Кровотеч, нудоти, блювоти,
втрат свідомості, порушень психіки після контузії НЕ
виникало.
Згодом хворий відзначав запаморочення і погіршення
зору (праве око - 0,3, лівий -1)
1 рік і 9 місяців служив у повітряно - десантних військах.
Переломи: праві нижні ребра (в дитинстві).
Операції: видалення апендикса в 1993 році.
Сімейний анамнез. Мати хворої страждає варикозним
розширенням вен.
По лінії батька спадковість не обтяжена.
2. Скарги хворого.
Основні скарги
Розширені підшкірні вени на лівій нижній
кінцівки.
3. Загальний огляд.
а) Загальний вигляд.
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна.
Положення хворого активне. Тип статури нормо-
стеніческій, зріст 176 см, маса тіла 75 кг.
Порушень постави і ходи не відзначається. При огляді
голови, обличчя, шиї патологічних змін не спостерігається.
Особа не висловлює хворобливих проявів.
б) Дослідження шкірних покривів.
Шкірні покриви на момент огляду гіперемірованни,
чисті, помірно вологі. Еластичність шкіри хороша.
Зростання волосся не порушено. Нігті не змінені.
в) Дослідження підшкірного жирового шару.
Підшкірний жировий шар розвинений помірно (товщина
шкірної складки на животі на рівні пупка -1,5 см),
розподілений рівномірно.
Набряків немає.
г) Дослідження лімфатичних вузлів.
При огляді лімфатичні вузли невеликі. При
пальпації визначаються поодинокі лімфатичні вузли,
однаково виражені з обох сторін, розміром
з невелику горошину, мягкоеластіческой консистенції,
рухливі, безболісні, не спаяні один з одним і з
оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних
вузлам шкірні покриви і підшкірна клітковина не
змінені.
Інші групи лімфатичних вузлів (потиличні, завушні,
привушні, підборіддя, поверхневі шийні,
надключичні, пахвові, ліктьові, пахові,
підколінні) не пальпуються.
д) Дослідження м'язової системи.
Скарг немає. Загальний розвиток м'язової системи хороше.
Атрофії та гіпертрофії окремих м'язів і м'язових груп
не відзначається. Хворобливість при обмацуванні м'язів
відсутня. М'язова сила хороша. Гіперкінетичним
розладів (гіперкінезів, клонічних і тонічних судом)
не виявлено.
е) Дослідження кісткової системи.
Скарг немає. При дослідженні кісток черепа, грудної
клітини, хребта, тазу, кінцівок деформацій, а
також хворобливості при обмацуванні і поколачивания
не відзначається. Плоскостопості не відзначається.
Симптом "мертвого пальця" негативний.
Симптом "плавець моржа" негативний.
Симптом "пташиної лапи" негативний.
ж) Дослідження суглобів.
Скарг немає. При огляді суглоби нормальної конфігурації.
Шкірні покриви над ними нормальної забарвлення. При
пальпації суглобів їх припухлості і деформації, змін
навколосуглобових тканин, а також болючості не відмічається.
Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений
повністю.
Больові відчуття, хрускіт і крепітація при русі
відсутні.
Окружність симетричних суглобів:
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
правий лівий
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
плечовий суглоб 40 см 40 см
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
ліктьовий суглоб 29 см 29 см
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
променевозап'ястний суглоб 19 см 19 см
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
колінний суглоб 44 см 44 см
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
гомілковостопний суглоб 26 см 26 см
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
4. Дослідження системи дихання.
Скарг на задишку, задуха, кашель, виділення мокротиння,
кровохаркання, болі в грудній клітці немає.
1) Дослідження верхніх дихальних шляхів.
Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в носі
немає. Виділень з носових ходів не спостерігається. Носові
течії відсутні. Нюх збережено.
Болей у кореня і спинки носа, на місцях проекції лобових і
гайморових пазух (самостійних, а також при
обмацуванні і поколачивания) не отмепчается.
Гортань: скарг немає. Дихання в гортані не утруднене.
При огляді гортань нормальної форми, при обмацуванні
гортані хворобливості не визначається.
2) Дослідження легенів.
2.1) Огляд і пальпація грудної клітини.
Грудна клітка конічної форми, без деформації. Права
і ліва половини грудної клітини симетричні. Над-і
підключичні ямки такі слабко, однаково виражені
праворуч і ліворуч. Ключиці і лопатки располдагаются
на одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної
клітці. Права і ліва половини грудної клітини при
диханні рухаються синхронно. Допоміжні дихальні
м'язи в акті дихання участі не беруть.
Тип дихання - переважно черевної.
Частота дихання - 16 за хвилину.
Ритм дихання правильний.
Окружність грудної клітки на рівні лопаток ззаду і
4-х ребер попереду:
при спокійному диханні - 95см,
при максимальному вдиху - 98 см,
при максимальному видиху - 93 см.
Максимальна дихальна екскурсія - 6 см.
При пальпації грудної клітини болючості не
відзначається. Еластичність грудної клітини хороша. Голосове
тремтіння не змінено, відчувається в симетричних ділянках
грудної клітини з однаковою силою.
2.2) Перкусія легень.
2.2.1) Порівняльна перкусія.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках
грудної клітки звук ясний легеневий. Вогнищевих змін
перкуторного звуку не відзначається.
2.2.2) Топографічна перкусія.
Висота сотянія верхівок.
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
праворуч ліворуч
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
спереду 3 см вище ключиці 3,5 см вище ключиці
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
ззаду на рівні остистого відростка 0,5 см вище рівня
7-го шийного хребця відростка 7-го шийного хребця
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
ширина полів 6 см 6 см
Кренинга
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
Нижні межі легень.
-------------------------------------------------- --------------------------------------------------
топографічні лінії праворуч ліворуч
-------------------------------------------------- --------------------------------------------------
окологрудінная 5-е міжребер'ї -------
-------------------------------------------------- --------------------------------------------------
Среднеключичной 6-е ребро ------
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
передня пахвова 7-е ребро 7-е ребро
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
середня пахвова 8-е ребро 8-е ребро
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
задня пахвова 9-е ребро 9-е ребро
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
лопаткова 10-е ребро 10-е ребро
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- - Навколохребцеві остистий відросток остистий
11-го отр. 11-го
грудного хребця грудного хребця
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
Рухливість нижніх країв легень.
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
топогр.лінія праворуч ліворуч
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
на вдиху на видиху сумарно на вдиху на видиху сумарно
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
среднекл. 2 2 4 --- --- ---
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
СР підмін. 3 3 6 3 3 6
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -
лопаткова 2 2 4 2 2 4
-------------------------------------------------- --------------------------------------------------
2.3) Аускультація легень.
При аускультації над легенями визначається ослаблене
везикулярне дихання.
Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум
тертя плеври) не вислуховуються.
2.4) Симптом "барабанних паличок" (пальці з колбовіднимі
потовщеннями нігтьових фаланг) негативний.
Симптом посилення бронхофоніі (посилення проведення голосового
тремтіння з гортані з повітряного стовпа бронхів при
ущільненні легеневої тканини або появі порожнини в легкому)
негативний.
Симптом шуму плескоту (аускультативно ознака наявності в
грудної порожнини рідини та повітря) негативний.
Симптом шуму падаючої краплі (наявність в порожнинах
легенів або плеври рідкого гною і повітря) негативний.
5. Дослідження системи кровообігу.
Скарги на відчуття тяжкості в серце.
Скарг на болі в області серця, прискорене серцебиття,
перебої в роботі серця, задишку, кашель, кровохаркання, задуха
немає.
Кончаловського-Румпеля - Лееде симптом (поява
множинних петехій на шкірі дистальнее джгута,
сдавливающего передпліччя) негативний
Симптом забарвлення шкіри "кави з молоком" (жовтувато-
сірий колір шкіри) негативний.
Симптом "обличчя Корвізара" (набряклість, жовтувато-бліде
особа з синюватим відтінком. Рот постійно напіввідкритий,
губи ціанотичний, очі злипаються, тьмяні)
негативний.
Симптом Лукіна - Лібмана (невеликі крововиливи в шкіру,
слизову неба, на кон'юнктивах, перехідних складках століття)
негативний.
Симптом Мюссе (ритмічне похитування голови,
синхронне з пульсацією сонних артерій) негативний.
Симптом "годинних стекол" (своєрідна форма нігтів,
нагадує форму годинних стекол) негативний.
Симптом щипка негативний.
5.1 Огляд судин шиї.
"Воротник Стокса" (місцеві набряки обличчя, шиї, плечового
пояса) відсутня.
Симптом "танці каротид" (Виражена, видима на око
пульсація сонних артерій) негативний.
Симптом "шуму дзиги" (безперервний дме або
дзижчить шум, що вислуховується над яремний венами)
негативний.
5.2 Огляд і пальпація області серця і
епігастральній області.
Грудна клітка в ділянці серця не змінена.
Симптом серцевого горба негативний.
Симптом "котячого муркотіння" (тремтіння грудної
стінки хворого, яке визначається пальпаторно над верхівкою
серця під час діастоли) негативний.
Верхівковий поштовх невидимий, пальпується у п'ятому
міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичной
лінії, обмежений, низький, неусіленний, нерезістентний.
Серцевий поштовх відсутній.
Пульсації в епігастральній ділянці немає.
5.3 Перкусія серця
Межі відносної тупості серця:
права - 1 см назовні від правого краю грудини в четвертому
міжребер'ї; ліва - 1 см досередини від лівої среднеключичной
лінії в п'ятому міжребер'ї;
верхня - на рівні 3-го ребра (по лінії, що проходить на 1 см
назовні від лівого краю грудини і паралельно йому).
Поперечник відносної тупості серця 3 + 8 = 11 см.
Конфігурація серця не змінена.
Межі абсолютної тупості серця:
права - лівий край грудини;
ліва - 2 см досередини від лівої среднеключичнойлінії
верхня - на рівні 4-го ребра.
Поперечник абсолютної тупості серця - 5,5 см.
Права і ліва межі судинного пучка розташовуються у
другому міжребер'ї по відповідним краях грудини.
Поперечник судинного пучка - 5 см.
5.4 Аускультація серця.
Тони серця нормальної звучності. Частота серцевих
скорочень 72 за хвилину.
Ритм серцевих скорочень неправильний. Шумів немає.
Симптом Ріверо - Корвальо (посилення на видиху
систолічного шуму,
вислуховуємо біля основи мечоподібного відростка)
негативний.
Симптом Сиротиніна - Кукуверова (поява або посилення
систолічного шуму над аортою при піднятті рук над
головою) негативний.
Симптом шуму Грехема-Стіла (діастолічний шум
відносної недостатності клапана легеневої артерії)
негативний.
Симптом подвійного шуму Виноградова - Дюрозье (звукове
явище, яке виникає при стисненні стегнової артерії
стетоскопом у хворих з недостатністю клапана аорти)
негативний.
5.5 Дослідження судин.
При огляді і обмацуванні скроневі, сонні,
підключичні, плечові, стегнові, підколінні, задні
великогомілкової артерії і артерії стопи
неізвітие, м'які, з еластичними, тонкими стінками.
Пульс однаковий на правій і лівій променевих артеріях,
ритмічний, з частотою 72 за хвилину, хорошого наповнення,
ненаголошений, нормальної величини і
форми. Капілярний пульс (симптом Квінке) не
визначається.
Симптом Попова-Савельєва (ослаблення пульсової хвилі на
лівої променевої артерії, особливо в положенні лежачи на
лівому боці, через стискання підключичної артерії
збільшеним лівим передсердям) негативний.
При аускультації артерій патологічних змін немає.
Артеріальний тиск на правій руці 110 / 70, на лівій руці
110 / 70, на правій нозі 130 / 70, на лівій нозі 120/70.
При огляді виявлені розширені, звивисті, м'які
вени на лівій нозі: підколінна, задня великогомілкова.
Симптом переміжної кульгавості (Біль в литкових
м'язах, з'являється і посилюється при ходьбі і
зникаюча при зупинці) негативний.
6. Дослідження системи травлення.
Скарг немає. Апетит гарний. Смакові відчуття не
змінені. Спрага не посилена (на добу випиває в середньому
1500 мл рідини). Їжу прожовуйте добре, болю при
жуванні не зазначає. Ковтання вільне, безболісне.
Діяльність кишечника регулярна. Стілець буває щодня,
ввечері.
Випорожнення оформленої консистенції, коричневого кольору,
без патологічних домішок. Відходження газів вільне,
помірне.
Симптом "обличчя Гіппократа" (запалі очі, загострений
ніс, мертвотно-бліда із синюшним відтінком шкіра обличчя)
негативний.
6.1 Огляд порожнини рота.
Запах звичайний. Слизова оболонка внутрішньої
поверхні губ, шек, м'якого
і твердого неба рожевого забарвлення; висипання, виразки,
афти відсутні.
Каріозних зубів немає, відсутніх зубів немає.
Зубна формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
-------------------------------------
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
Мова нормальної величини і форми, рожевого забарвлення,
вологий, чистий.
Ниткоподібні і грибоподібні сосочки мови виражені
досить добре.
Симптом "кардинальського" мови (мова яскраво-червоного кольору зі
згладженими сосочками) негативний.
Зів рожевого забарвлення. Піднебінні дужки добре контуріруются.
Мигдалики не виступають за піднебінні дужки.
Слизова оболонка глотки не гіперемійована, волога,
поверхня її гладка.
6.2 Дослідження органів черевної порожнини.
6.2.1 Огляд живота.
Живіт нормальної форми, симетричний. Коллатерали на
передній поверхні живота і його бічних поверхнях не
виражені. Природничих перистальтики,
рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається.
М'язи черевної стінки беруть активну участь в акті
дихання.
Симптом м'язової захисту відсутня.
Обмежені випинання стінки живота при глибокому
диханні і напруженні відсутні.
Симптом "голова Медузи" (розширені, що розходяться у всі
сторони від пупка вени) негативний.
Симптом Куллена (коричневе забарвлення шкіри навколо пупка)
негативний.
6.2.1 Перкусія живота.
При перкусії живота відзначається тимпаніт різної
ступеня вираженості.
6.2.2 Поверхнева пальпація живота.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт
м'який, безболісний.
При дослідженні "слабких місць" передньої черевної стінки (
пупкове кільце, апоневроз білої лінії живота, пахові
кільця) грижового випинань не виявлено.
Симптом Мейо-Робсона (поява болю при пальпації
лівого підребер'я) негативний.
6.2.3 Глибока пальпація живота.
При глибокій методичній ковзній пальпації живота
за методом Образцова - Строжеско - Василенко отримані
наступні результати:
Сигмовидна кишка: пальпується в лівій паховій ділянці на
межі середньої і зовнішньої третин l. umbilicoiliaceae sinistra
протягом 15 см, циліндричної форми, діаметром 2
см, щільно-еластичної консистенції, з гладкою поверх-
ністю, рухома в межах 4-5 см , Безболісна,
неурчащая.
Сліпа кишка: пальпується в правій паховій ділянці на
межі середньої та
зовнішньої третин l. umbilicoiliaceae dextra, безболісна,
діаметром 2 см, з гладкою поверхнею, плотноватой
консистенції, рухома в межах 1 см, слабоурчащая.
Худа кишка: прощупується протягом 15 см у вигляді
тонкостінного циліндра, мягкоеластіческой консистенції,
діаметром 1 см, безболісного, добре перістальтірующего
і бурчало при пальпації.
Висхідна ободова кишка: пальпується в правому фланки,
безболісна, діаметром 1,5 см, з гладкою поверхнею,
плотноватой консистенції, рухома (в межах 2 см), не
урчать.
Поперечна ободова кишка: пальпується у вигляді поперечно
розташованого циліндра, помірно щільної консистенції,
діаметром 3 см, рухомого, безболісного, не бурчало.
Розташовується на рівні пупка.
Низхідна ободова кишка: пальпується в лівому фланки,
безболісна, діаметром 1,5 см, з гладкою поверхнею,
плотноватой консистенції, рухома в межах 2 см, не
урчать.
Шлунок: пальпується в лівій епігастральній області,
безболісний, з гладкою поверхнею, плотноватой
консистенції, нерухомий, перістальтірующего, що бурчать.
Методом перкусії, методом глибокої пальпації великий
кривизни, методом перкуторной пальпації по Образцову,
методом стеатоакустіческой пальпації нижня межа
шлунка визначається на 3 см вище пупка.
Мала кривизна шлунка і воротар не
пальпуються.
Шум плескоту праворуч від середньої лінії живота (симптом
Василенко) не визначається.
Симптом Воскресенського (1) (виникнення болю при
швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці від
правої реберної дуги вниз) негативний.
Симптом Ровзінга негативний.
Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
6.2.4. Аускультація живота.
При аускультації живота вислуховуються нормальні
перистальтичні кишкові шуми.
6.2.5. Перкусія та пальпація печінки та жовчного міхура.
Верхня межа абсолютної печінкової тупості:
по правій передній пахвовій лінії - 7 ребро,
по правій среднеключичной лінії - 6 ребро;
по правій окологрудінной лінії - 5 міжребер'ї.
Нижня межа:
по правій передній пахвовій лінії - 10 ребро;
по правій среднеключичнойлінії - край реберної дуги;
по правій окологрудінной лінії - на 2 см нижче краю
реберної дуги;
по передній серединній лінії - на 4 см нижче основи
мечоподібного відростка грудини.
Ліва межа абсолютної печінкової тупості не
виступає за ліву
окологрудінной лінію по краю реберної дуги.
Розміри (висота) печінкової тупості:
по правій передній пахвовій лінії - 11 см;
по правій среднеключичной лінії - 10 см;
по правій окологрудінной лінії - 9 см;
по передній серединній лінії (по Курлову) - 8 см;
косий розмір (за Курлову) - 7 см.
Печінка пальпується на 1 см нижче реберної дуги по правій
среднеключичной
лінії, край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею,
злегка загострений, легко подворачивающийся і безболісний.
Симптом свербежу негативний.
Симптом "печінкових долонь" негативний.
Симптом "плаваючою крижинки" (пальпаторне відчуття
опускається при натисканні в глибину живота і
піднімається при припиненні тиску до
передній черевній стінці поверхні печінки) негативний.
Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість при
пальпації в точці жовчного міхура відсутній.
Симптом Василенко (2) (виникнення різкого болю при
поколачивании в області жовчного міхура на висоті вдиху)
негативний.
Симптом Захар'їна (поява різкого болю при поколачивании
або натисканні в області проекції жовчного міхура)
негативний.
Симптом Курвуазьє-Тер'є (збільшений мягкоеластіческой
жовчний міхур) негативний.
Симптом Образцова-Мерфі (поява різкого болю при
введення кистей рук в область правого підребер'я на висоті
вдиху) негативний.
Симптом Мюссе-Георгіївського (болючість в точці
діафрагмального нерва) негативний.
Симптом Ортнера (поява болю при поколачивании ребром
кисті по правій реберної дузі) негативний.
6.2.6. Дослідження підшлункової залози.
Підшлункова залоза не пальпується, хворобливості при
пальпації в зоні Шоффара і панкреатичної точці
Дежарден не відзначається.
Симптом Мейо - Робсона негативний.
Симптом Кача (шкірна гіперестезія в зонах іннервації 8
грудного сегмента зліва) негативний.
Симптом Керта (хворобливість і напруга м'язів черевного
преса в надчеревній ділянці, лівому підребер'ї або місці
проекції підшлункової залози) негативний.
7. Дослідження селезінки.
По лінії, що проходить на 4 см ззаду і паралельно лівій
реберно-суглобової лінії, визначені межі селезінкової
тупості:
верхня межа - на рівні 9 ребра;
нижня - на рівні 11 ребра;
передня - не виходить за l. costoarticularis sinistra.
Розміри селезінкової тупості: поперечник - 6 см, довжині - 8 см.
Селезінка не пальпується.
8. Дослідження системи сечовиділення.
Скарг немає. При огляді області нирок патологічних
змін не виявляється, нирки не пальпуються. Хворобливість
при пальпації у верхніх і нижніх сечовідних точках
відсутня.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Сечовий міхур перкуторно не виступає над лонним
зчленуванням.
9. Дослідження ендокринної системи.
Скарг немає. При огляді передньої поверхні шиї
змін не відзначається.
Щитовидна залоза не пальпується. Коло шиї на
рівні щитовидної залози спереду і остистого відростка 7
шийного хребця ззаду - 40 см.
Симптом Грефе (відставання нижнього століття від лімба
рогівки при погляді вниз)-негативний.
Симптом Єлінек (виборча пігментація шкіри століття)
негативний.
Симптом Кохера (більш швидке пересування верхньої повіки
вгору і оголення ділянки склери між ним і верхнім
краєм райдужки при фіксації зору на предмет,
рухомому вгору) негативний.
Симптом акромегаліческого особи негативний.
Симптом Марі (тремтіння пальців витягнутих рук)
негативний.
Симптом Мебіуса (неможливість фіксувати очима
наближається предмет) негативний.
Симптом Штельвага (рідкісне миготіння і неповне закривання
століття) негативний.
10. Дослідження нервово - психічної сфери.
Хворий правильно орієнтований у просторі, часі і
власної особистості.
Контактний.
Сприйняття не порушено, увагу не ослаблений, здатний
довго зосереджуватися на одній справі.
Пам'ять збережена.
Інтелект високий.
Мислення не порушено.
Настрій рівне.
Поведінка адекватне.
Головних болів, запаморочення немає.
Сон глибокий, рівний, тривалістю 7-8 годин.
Засинає швидко, самопочуття після пробудження хороше.
При дослідженні черепно - мозкових нервів, рухової та
рефлекторної сфер
патологічних змін не виявлено.
Порушень чутливості не відзначається.
Дермографізм червоний, нестійкий.
Діагноз:
Основне захворювання: варикозне розширення вен
(Підколінної і задньої великогомілкової вен).