Історія хвороби Хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею

Куратор: студент 313гр стомат. ф-ту. Кучевскій П.Є.

Тверська Державна Медична Академія.

Твер 2008р.

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ.

Скарги хворого.

на слабкість, запаморочення

на нудоту

кал чорного кольору

втрата свідомості

ІСТОРІЯ ЦЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Захворів 20.05.08г. з'явився чорний стілець, слабкість, блювання «кавовою» гущею.

В екстреному порядку госпіталізований в ХО ГБ № 4

23.05.2008г з DS: Виразка шлунка з кровотечею.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ.

Народився 09.05.1965 р. у місті Твері. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Отримав середню спеціальну освіту.

Сімейне життя: Одружений. Має сина 11 років.

Спадковість не обтяжена.

Професійний анамнез: Трудову діяльність почав з 20 років. Робочий день був ненормований. Відпустка надавалася щорічно, як правило, в літній час.

Матеріально-побутові умови: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості.

Перенесені захворювання: Часті простудні захворювання.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції, венеричні захворювання заперечує.

Шкідливі звички: палить (10-15 сигарет на день), алкоголем зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.

Аутогемотрансфузії: не проводилися

Цукровий діабет немає, ОВГ немає, tbe немає, венеріч. захворювань немає.

СТАН ХВОРОГО В МОМЕНТ Курація.

Загальний стан хворого

Загальний стан відносно задовільний. Свідомість ясна. Положення хворого пасивне. Тип статура - нормостеніческій. Зріст - 183 см., маса тіла - 98 кг. Порушення постави і ходи не відзначається. Відзначається блідість шкірних покривів. При огляді голови, обличчя, шиї патологічних змін не спостерігається. Особа не висловлює хворобливих проявів. Температура тіла 36,7 градусів.

Шкірні покриви

Шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення, чисті, помірно вологі. Вогнищ крововиливу не спостерігається. Еластичність шкіри хороша. Ріст волосся не порушений, нігті не змінені.

Підшкірна жирова клітковина

Підшкірний жировий шар виражений помірно, розподілений рівномірно. Набряків немає.

Лімфатична система

При огляді лімфатичні вузли невеликі. При пальпації не визначаються. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені.

Щитовидна залоза

Не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

М'язова система

Скарг немає, загальний розвиток м'язової системи - помірне. Атрофії та гіпертрофії окремих м'язів і м'язових груп не відзначається. Хворобливість при обмацуванні м'язів відсутній. Тонус м'язів нормальний, м'язова сила задовільна. Гіперкінетичним розладів не виявлено.

Кісткова система

Скарг немає. При дослідженні кісток черепа, грудної клітки, хребта, тазу і кінцівок деформацій, а також хворобливості при обмацуванні і поколачивания не відзначається.

Дослідження суглобів

Скарг немає. При огляді суглоби нормальної конфігурації. Шкірні покриви над ними звичайного пофарбування. При пальпації суглобів їх припухлості і деформації, змін навколосуглобових тканин, а також болючості не відмічається. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережено повністю. Больові відчуття, хрускіт і крепітація при русі відсутні.

СИСТЕМА КРОВООБІГУ

Огляд області серця і великих судин

При огляді судин шиї не відзначається пульсація сонних артерій. Грудна клітка в ділянці серця не змінена.

Верхівковий поштовх невидимий, серцевий поштовх і пульсація в епігастральній ділянці відсутні.

Пальпація області серця

Верхівковий поштовх пальпується в 5 м / р по лівоїсреднеключичной лінії, обмежений, низький, неусіленний, нерезістентний.

Перкусія серця

Межі відносної тупості серця: права - 1 см. назовні від правого краю грудини в 4 м / р: ліва - по лівій среднеключичнойлінії в 5м / р; верхня - на рівні III ребра (по лінії, що проходить на 1 см. назовні від лівого краю грудини і паралельно йому). Конфігурація серця не змінена.

Межі абсолютної тупості серця: права - лівий край грудини; ліва - 1 см. досередини від лівої среднеключичной лінії; верхня - на рівні 3 м / р. Поперечник абсолютної тупості серця - 6,5 см.

Права і ліва межі судинного пучка розташовуються у 2 м / р по відповідним краях грудини. Поперечник судинного пучка - 5 см.

Аускультація серця

Тони серця нормальної звучності. Шумів немає.

Дослідження судин

Скарг немає. При огляді і обмацуванні скроневі, сонні, підключичні, плечові, стегнові, підколінні, задні великогомілкової артерії і артерії стопи неізвітие, м'які, з еластичними стінками.

Пульс однаковий на правій і лівій променевих артеріях, ритмічний, з частотою 78 ударів на хвилину, слабкого наповнення і напруги. Капілярний пульс не визначається.

При аускультації артерій патологічних змін немає.

АТ - 110/80 мм.рт.ст.

При огляді, пальпації і аускультації вен змін немає.

СИСТЕМА ДИХАННЯ

Дослідження верхніх дихальних шляхів

Дихання через ніс вільне. Відчуттів сухості в носі немає. Виділень з носових ходів не спостерігається. Носові кровотечі відсутні. Нюх збережено. Болей у кореня і спинки носа, на місцях проекції лобових і гайморових пазух (самостійних, а також при обмацуванні і поколачивания немає. Гортань: скарг немає. Голос гучний, чистий. Дихання в гортані не утруднене. При огляді гортань нормальної форми, при обмацуванні області гортані болючість не визначається.

Огляд грудної клітки

Грудна клітка циліндричної форми, без деформацій. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Над-і підключичні ямки такі слабко, однаково виражені справа і зліва. Ключиці і лопатки розташовуються на одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітки при диханні рухаються синхронно. Допоміжні дихальні м'язи в акті дихання участі не беруть. Тип дихання - змішаний. Частота дихання - 18 за хвилину. Ритм дихання правильний.

Пальпація грудної клітки

При пальпації болючості не відмічається. Еластичність грудної клітки знижена. Голосове тремтіння трохи ослаблене в симетричних ділянках грудної клітини.

Перкусія легень

При порівняльній перкусії легень над симетричними ділянками грудної клітки звук ясний легеневий. Вогнищевих змін перкуторного звуку не відзначається.

Топографічна перкусія легень

Аускультація легень

При аускультації над легенями визначається везикулярне дихання з жорстким відтінком. Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.

СИСТЕМА сечовиділення

Скарг немає. Сечовипускання вдень 4-5 разів, вночі - немає. При огляді області нирок патологічних змін не виявляється. Нирки не пальпуються. Хворобливість при пальпації в області верхніх і нижніх сечовідних точок відсутній. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Сечовий міхур перкуторно не виступає над лонним зчленуванням.

Нервово-психічні СТАТУС

Хворий правильно орієнтований у просторі, часі й власній особистості. Контактний, охоче спілкується з лікарем, сприйняття не порушено, увагу не ослаблений, здатний довго зосереджуватися на одній справі. Пам'ять збережена, інтелект високий, мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне.

Головних болів, запаморочення немає. Сон глибокий, рівний, тривалістю 7-8 годин, засинає швидко. Самопочуття після пробудження хороше.

При дослідженні черепно-мозкових нервів, рухової і рефлекторної сфер патологічних змін не виявлено. Порушень чутливості не зазначає.

МІСЦЕВИЙ СТАТУС

На момент поступлення:

У хворого спостерігалася слабкість, запаморочення, нудота.

Огляд живота

Живіт симетричний, не роздутий, м'який і безболісний. Природничих перистальтики, рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається.

Перкусія живота

При перкусії живота відзначається тимпаніт різної інтенсивності.

Пальпація живота

При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який і безболісний. При дослідженні «слабких місць» передньої черевної стінки (пупкове кільце, апоневроз білої лінії живота, пахові кільця) грижового випинань не відзначається.

Результати глибокої пальпації по Образцову-Стражеско-Василенко: сліпа кишка пальпується в правій паховій ділянці у вигляді циліндра з грушоподібним розширенням донизу, м'яко-еластичної консистенції, діаметром 3 см., зміщується в межах 1-2 см., безболісна, неурчащая. Інші відділи товстої кишки не пальпуються.

Аускультація живота

При аускультації живота вислуховуються нормальні перистальтичні кишкові шуми.

На момент курації:

Огляд порожнини рота

Запах звичайний. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, м'якого і твердого піднебіння рожевого забарвлення; висипання, виразки відсутні. Десни блідо-рожевого забарвлення, не кровоточать. Зуби санувати, 28 зубів.

Мова нормальної величини і форми, вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Ниткоподібні і грибоподібні сосочки мови виражені досить добре.

Зів рожевого забарвлення. Піднебінні дужки добре контуріруются. Мигдалики не виступають за піднебінні дужки. Слизова оболонка глотки не гіперемійована, волога, поверхня гладка.

Огляд живота

Живіт симетричний, не роздутий, м'який і безболісний. Природничих перистальтики, рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається.

Перкусія живота

При перкусії живота відзначається тимпаніт різної інтенсивності.

Пальпація живота

При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який і безболісний. При дослідженні «слабких місць» передньої черевної стінки (пупкове кільце, апоневроз білої лінії живота, пахові кільця) грижового випинань не відзначається.

Результати глибокої пальпації по Образцову-Стражеско-Василенко: сліпа кишка пальпується в правій паховій ділянці у вигляді циліндра з грушоподібним розширенням донизу, м'яко-еластичної консистенції, діаметром 3 см., зміщується в межах 1-2 см., безболісна, неурчащая. Інші відділи товстої кишки не пальпуються.

Пальпація шлунка та визначення його нижньої межі

Методом перкусії та методом стетоакустической пальпації великої кривизни нижня межа шлунка визначається на 3 см. вище пупка. Методом глибокої пальпації великої кривизни і методом перкуторной пальпації (визначення шуму плескоту) нижня межа шлунка не визначається.

Мала кривизна шлунка і воротар не пальпуються. Шум плескоту праворуч від середньої лінії живота (симптом Василенко) не визначається.

Дослідження жовчного міхура

Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в точці жовчного міхура відсутній. Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенко, Мерфі, Георгієвського-Мюссе - негативні.

Дослідження селезінки

По лінії, що проходить на 4 см. ззаду і паралельно лівій реберно-суглобової лінії, визначені межі селезінкової тупості: верхня - на рівні IX ребра, нижня - на рівні XI ребра. Передня межа селезінкової тупості не виходить за ліву реберно-суглобову лінію. Розміри селезінкової тупості: поперечник - 6 см., довжині - 10 см.

Селезінка не пальпується.

Пальпація печінки

Нижній край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, легко подворачивающийся і безболісний.

Перкусія печінки

Дослідження підшлункової залози

Підшлункова залоза не пальпується. Хворобливість при пальпації в зоні Шоффара і панкреатичної точці Дежардена не відзначається. Симптом Мейо-Робсона негативний.

Аускультація живота

При аускультації живота вислуховуються нормальні перистальтичні кишкові шуми.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.

На підставі скарг хворого («голодні» болю в епігастральній ділянці, сезонного характеру; загальну слабкість; кал чорного кольору); даних загального огляду (пульс з частотою 78 ударів на хвилину, слабкого наповнення і напруження, АТ - 110/80 мм.рт. ст., гемоглобін 112 г / л, еритроцити 3,7 х1012 / л, ЕФГДС виразка н / 3 тіла шлунка 0,8 х0, 6х0, 2 см, при пальпації живіт м'який, безболісний). Був поставлений попередній діагноз: виразкова хвороба, роніческая виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею.

ДАНІ АНАЛІЗІВ І СПЕЦІАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

ЕКГ від 24.05.08г.

Ритм синусовий, ЧСС - 76 в хвилину напіввертикальному електрична вісь серця.

Ректальне дослідження:

На рукавичці кал чорного кольору, в ампулі оформлений кал.

УЗД від 25.05.08г.

Печінка збільшена за рахунок обох часток, контури рівні, паренхіма однорідно змінена за типом стеатозу. Внутрішньо-і позапечінкові жовчні протоки не розширені.

Жовчний міхур збільшений (поперечник 33 мм.), Овальної форми, стінки ущільнені, каменів немає.

Підшлункова залоза не збільшена, контури рівні, паренхіма помірно дифузно ущільнена. Селезінка не збільшена.

Нирки нормальних розмірів та ехоструктури. Праворуч відзначається помірна дилатація філіжанок до 15 мм. в діаметрі. Патологічних утворень не виявлено.

Езофагогастродуоденоскопія від 23.05.08г.

У стравоході без особливостей, кардия змикається. У нижній третині тіла шлунка по малій кривизні ближче до задньої стінки є виразковий дефект діаметр дефекту 0,8 х0, 6х0, 2 см., що зупинилося кровотеча F-2А, ерозивно-геморагічний гастродуоденіт.

Висновок. Хронічна виразка нижньої третини шлунка, ускладнена кровотечею.

Патологогістологічне дослідження від 26.05.08г. після ендоскопії

У цитограмме з шлунку клітини проліферативного залозистого епітелію, клітини з ознаками метаплазії і лімфоцитарної інфільтрації. Атипових клітин не виявлено.

Серологічні реакції від 27.05.08г.

RW - негативна.

Реакція на австралійський антиген - негативна.

Біохімічний аналіз крові від 25.05.08г.

АСТ 143 МО / л

АЛТ 165 МО / л

Креатинін 97,2 ммоль / л

Загальний білок 69,0 г / л

білірубін 6,12 мкмоль / л

Калій 4,7 мкмоль / л

Натрій 137 ммоль / л

Дослідження групи крові

Група крові і резус-фактор А | II | Rh - (позитивний)

Клінічний аналіз крові від 26.05.08г.

гемоглобін 112 г / л

еритроцити 3.7х1012 г / л

кольоровий показник 0.8

лейкоцити 5,9 х 109 / л

еозинофіли 1%

паличкоядерні 0%

сегментоядерние 73%

лімфоцити 23%

моноцити 3%

ШОЕ 2 ммч

Коагулограма від 26.05.08г.

Фібриноген - 2-4 г / мл

Висновок: Коагулограма без патологічних змін.

Загальний аналіз сечі від 25.05.08г.

Колір - світло-жовтий

Реакція - ph = 5 (кисла)

Питома вага - 1020

Прозорість - повна

Білок, цукор, ацетон, жовчні пігменти - ні

Лейкоцити - 1-3 в п / зр

Еритроцити - 0-1 в п / зр

Висновок: Загальний аналіз сечі без патологічних змін.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

На підставі наступних даних

дані ЕФГДС виразка н / 3 тіла шлунка 0,8 х0, 6х0, 2 см, що зупинилося кровотеча F-2А, ерозивно-геморагічний гастродуоденіт.

дані анамнезу захворювання (кал чорного кольору, загальні ознаки анемії (слабкість, запаморочення, нудота).

дані загального огляду (блідість шкірних покривів, низький артеріальний тиск - 110/80 мм.рт.ст, пульс з частотою 78 ударів на хвилину, слабкого наповнення і напруження).

дані аналізів крові (низький вміст гемоглобіну та еритроцитів крові). гемоглобін 112 г / л, еритроцити 3.7х1012 г / л.

Ми можемо поставити клінічний діагноз: Виразкова хвороба,

хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею

ЛІКУВАННЯ.

Гемостатична терапія: Кальцій хлор 1% 200,0 в / в; Амінокапр. к-та 5% 100,0 в / в; етамзілат натрію 12,5% 4,0 в / в; Глюкоза 5% 400,0 в / в; Квамател 20мг в / в 2 разів на день краплинно;

Протівоязвенная терапія - омез, де-нол, трихопол per os і т.д.

Холод на живіт.

ЩОДЕННИК

Виписаний Епікриз

Морозов Г.С., 43 роки. Вул. Будівельників, 14-5, знаходиться на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні міської лікарні № 4 з 23.05.08 по 30.05.08г.

Діагноз: Хронічна виразка тіла шлунка,

Ускладнення: шлункова кровотеча.

Вступив за екстреними показаннями через 3 доби початку захворювання з клінічною картиною шлунково-кишкової кровотечі. Аналізи крові при надходженні: гемоглобін 112 г / л, еритроцити 3,7 х1012 / л, гематокрит 0,34. При надходженні за даними ЕФГДС виразка н / 3 тіла шлунка 0,8 х0, 6х0, 2 см, що зупинилося кровотеча F-2А, ерозивно-геморагічний гастродуоденіт. У відділенні проводилося багатокомпонентне інфузійне гемостатична терапія, етамзілат, амінокапронова Кістол, квамател в / в, етамзілат в / м, противиразкову терапія - омез, де-нол, трихопол per os.

За час лікування кровотеча не рецидивувати.

На прохання хворого виписується для подальшого лікування у терапевта за місцем проживання.

Клінічний аналіз крові гемоглобін 100г / л, лейкоцити 5,9 х 109 / л, ер. - 2,92, еозинофіли 1%, а / с 0%, з / я 73%, лімфоцити 23%, моноцити 3%, ШОЕ 2 мм / ч. RW негативна.

Цукор крові 4,66 ммоль / л

Група крові і резус-фактор А (2) Rh - (позитивний)

Біохімічний аналіз крові сечовина 8,03 ммоль / л, креатин 97,2 ммоль / л, білірубін 6,12 ммоль / л, АСТ 143, АЛТ 165, холестерин 4,13 ммоль / л, загальний білок 69,0 г / л, тимолова проба 1,0

Загальний аналіз сечі колір жовтий, прозорість повна, реакція кисла, питома вага 1020, білок, цукор - отр., Еритроцити 0-1, лейкоцити 1-3 в полі зору, епітелій 0-1 в полі зору.

Альфа-амелаза сечі - 60

ЕКГ: ритм синусовий. Правильне положення ЕОС.

ФГЛ при виписці норма.

Рекомендовано: режим харчування, дієта з обмеження гострої, жирної смаженої їжі, лікування препаратами омез, Де-Нол, контроль ФГДС через 2 тижні.

Список літератури

Хірургічні хвороби. Підручник. М. І. Кузін, О. С. Шкроб, Н. М. Кузін та ін; Під ред. М. І. Кузіна - М.: Медицина, 1995 р.

Довідник практичного лікаря / Ю. Є. Вельтищев Ф. І. Комаров, С. М. Навашин та ін Под ред. А. І. Воробйова - М.: Медицина, 1992 р. - У 2 томах. Т.1.

Терапія: пров. з англ. доп. / / Гол. ред. А. Г. Чучалін - М.: Геотар Медицина, 1997 р.

Виразкова хвороба. Керівництво для лікарів. - М.: Медицина, 1995 р.