Історія хвороби ІХС стенокардія

міністерство охорони здоров'я російської федерації

кубанська державна медична академія

кафедра факультетської терапії

ревматологічне відділення

зав. кафедрою д.м.н. Єлісєєва Л. М.

викладач ас. Сорокіна Г. М.

Історія хвороби

П. І. Б. Цігельнікова Ніна Петрівна, 54г

Основний діагноз: Деформуючий остеоартроз плечових, ліктьових, л / зап'ястних, дрібних суглобів кистей, г / стопного, колінних суглобів, ФНС - 0 ст.

Куратор: студентка 5 курсу

лікувального ф-ту, гр. 12

КОПИЛОВА О. С.

КРАСНОДАР-99

Паспортні відомості

1.Ф.І.О. Цігельнікова Ніна Петрівна

2. Пол жіночий

3. Вік 1954

4. Національність російська

5. Сімейний стан одружена

6. Освіта середнє

7. Професія КП Крупське - телятниця

8. Домашній адреc: Краснодарський кр., Р-н Виселківський, ст. Крупська,

вул. Леніна, д.319

9. Дата надходження 12.02.99г. 11.38

10. Дата виписки 24.02.99г.

11. Направлена ​​ККП Виселківському ЦРЛ

СКАРГИ НА МОМЕНТ НАДХОДЖЕННЯ

На ниючі, інтенсивні болі, з переважною локалізацією в дистальних суглобах пальців рук, які перебувають у стані припухлості; відчуття оніміння, що розповсюджується проксимально на руках до ліктьових згинів, і на ногах в області стоп, що з'являється незабаром після виходу на холод і фізичної роботи, і в час сну, від чого хвора часто прокидається; виражені болі ниючого, що ломить характеру в ліктьових, колінних і гомілковостопних суглобах, що виникають при зміні погоди, переохолодженні і посилюються до вечора; хрускіт при рухах в колінних і гомілковостопних суглобах; швидку стомлюваність, зниження працездатності, слабкість .

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворою с1990г., 45років, коли після переохолодження з'явилося відчуття оніміння в кінчиках пальців рук та болю в дрібних суглобах кистей і променезап'ясткових суглобах, що проходять в теплі. Однак хвора продовжувала працювати у важких умовах пов'язаних з переохолодженням і фізичними перевантаженнями.

Пізніше, через 3-4 роки приєдналася біль ниючого, що ломить характеру в ліктьових, колінних і гомілковостопних суглобах, що виникає при зміні погоди і при переохолодженні; почуття поколювання і болю в дрібних суглобах кистей, що супроводжується припухлістю і гіперемією. У зв'язку, з чим в 1995 р. звернулася до лікаря за місцем проживання. Був встановлений діагноз: деформуючий артроз плечових, ліктьових, променезап'ясткових суглобів і дрібних суглобів кистей. Лікувалася амбулаторно, чому не пам'ятає. На тлі проведеного курсу стан незначно покращився. І через триваючих болів, почуття оніміння і скутості в грудні 1996 р. була спрямована в ККБ ревматологічне відділення з метою уточнення діагнозу та вирішення питання про працездатності, де лікувалася стаціонарно, (які препарати приймала не пам'ятає). Відзначала поліпшення, проте болю в суглобах збереглися. При повному обстеженні був встановлений клінічний Ds: Деформуючий остеоартроз колінних і гомілковостопних суглобів. ФНС I тепенно.

За рішенням комісії переведена на більш легку працю не пов'язаний з переохолодження і фізичним перевантаженням.

В даний час надійшла в ККБ ревматологічне відділення у зв'язку з погіршенням без видимих ​​причин самопочуття; посиленням, по частоті та інтенсивності, больового синдрому переважно локалізується в колінних, гомілковостопних, плечових, ліктьових, променезап'ясткових суглобів і дрібних суглобів кистей і стоп; дистальні суглоби пальців рук , знаходяться в постійному стані припухлості; відчуття оніміння поширилося проксимально на руках до ліктьових згинів, і з'явилася на ногах в області стоп. Хвора перебуває на лікарняному листі з 19 січня 1999р.

ANAMNESIS VITAE

Хвора все життя прожила в сільській місцевості, займаючись важкою фізичною працею.

Спадковість не обтяжена. Туберкульоз, венеричні та психічні хвороби у себе та у родичів заперечує. Хворобою Боткіна не боліла, цукрового діабету немає. Алергічний анамнез не обтяжений. З 45 років виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, в даний час стадії ремісії. У 1993. 48лет, діагностована гіперплазія щитовидної залози II ст. еутеріоідная форма.

Гінекологічний анамнез: пологи 2, аборти 4, позаматкова вагітність в 1976р., Менопауза з 47-48 років, супроводжувалася сильними нападоподібний головними болями. Діти здорові. Куріння та зловживання алкоголю заперечує.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна.

Хвора правильної статури, задовільного харчування. Шкірні покриви разові. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Набряків немає.

СИСТЕМА ДИХАННЯ

Грудна клітка правильної форми, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. ЧД 20 в хв. Дихання ритмічне. При порівняльній перкусії: ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія. Нижня межа легень по всіх вертикальним топографічним лініям грудної стінки.

Праве Ліве легкі

Парастернальних лінія ____ м / ребрі ____ м / ребрі

Среднеключичной лінія ____ ____

Передня пахвова ____ ____

Середня пахвова ____ ____

Задня пахвова ____ ____

МПРБФПЮОБС ____ ____

Околопозвоночнаая остистий відросток гр. хребця

Висота стояння верхівок легень спереду: праве - 3 см над ключицею, ліве - 3 см над ключицею. Висота стояння верхівок ззаду відповідає рівню 7 шийного хребця.

Екскурсія нижнього краю легень в см.

Правого Лівого легкого

Среднеключичной лінія 6 см ---

Середня пахвова 7 см 7 см

МПРБФПЮОБС лінія 6 см 6 см

Аускультативно в легенях везикулярне дихання, хрипи відсутні. Бронхофонія: проведення голосового шуму однаково з обох сторін.

Серцево-судинна система

Видимої патологічної пульсації судин шиї немає. Область серця не змінена. Пальпація серцевої області.

Верхівковий поштовх: локалізується в п'ятому лівому міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої середньо-ключичній лінії позитивного характеру. Нормальноюрезистентності шириною 2,0 см.

Перкуторно: межі відносної серцевої тупості:

1. Права межа починається від верхнього краю правого 3 реберного хряща (на 1 см праворуч краю грудини) проходить вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхня межа: проходить по лінії, що з'єднує верхні краю правого і лівого 3 реберних хрящів.

3. Нижня межа: йде від 5 правого реберного хряща до верхівки серця, проектується на рівні 5 лівого межреберья на 1,5 см досередини від лівої середньо-ключичній лінії.

4. Ліва границя: від верхнього краю 3 лівого реберного хряща по середині лінії, що з'єднує лівий край грудини з лівоїсреднеключичной лінією, до верхівки серця.

Перкуторно: межі абсолютної тупості:

Права межа: проходить по лівому краю грудини.

Ліва межа: на 1,5 см досередини від межі відносної тупості.

Верхня межа: на 4 ребрі.

Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї дорівнює 5 см.

Аускультація серця

Тони серця ясні. Ритм правильний. ЧСС 64 удари на хвилину. АТ 120 / 70 мм.рт.ст.

Артеріальний пульс на променевих артеріях:

1. синхронний на обох руках

2. рітмічен

3. частота 64 удари за хв.

4. напружений

5. повний

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ

Живіт правильної конфігурації. При пальпації м'який. При глибокій ковзній пальпації пальповані зони еластичні, поверхні гладкі.

Дослідження печінки

Збільшення і пульсації в області печінки невиявлено. Зовнішніх змін живота в області жовчного міхура і підшлункової залози не спостерігається.

Пальпаторно: печінка не збільшена. Нижня межа по краях дитину дуги. Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується. Верхня абсолютна межа печінкової тупості розташовується по linea parasternalis dextra по нижньому краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шосте ребро, linea axillaris ant dextra - восьме ребро.

Розміри печінки по Курлову:

по правій серединно-ключичній лінії - 9 см

по серединній лінії - 8 см

по краю реберної дуги - 10 см

Селезінка перкуторно розташовується між IX і XI ребрами, розміром 4 на 6 см.

ОРГАНИ сечовиділення

Область нирок не змінена. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання прискорене і утруднене.

НЕРВОВА СИСТЕМА

Хворий перебуває у свідомості, дещо загальмований і завантажений медикаментозно. Реагує адекватно, рефлекси збережені.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Щитовидна залоза права частка дещо збільшена в розмірах, при пальпації м'яка, однорідна, безболісна; ліва частка не змінена. Очні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса негативні. Фізичний і розумовий розвиток відповідає віку. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі.

ОПОРНО-РУХОВОЇ АПАРАТ

Розвиток і тонус мускулатури нормальні. М'язова сила задовільна. Скелет пропорційний. На пальцях рук без хворобливі при пальпації, щільні кільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів, дистальні фаланги згинаються не повністю. Переломів в анамнезі немає. Конфігурація інших суглобів в нормі, набряки відсутні, обсяг рухів не обмежений, в колінних, гомілковостопних і ліктьових суглобах при рухах визначається хрускіт.

ВИДІЛЕННЯ Симптоми та синдроми

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі пропонованих хворий скарг: на болі в суглобах "механічного типу", тобто з'являються при навантаженні на суглоби, посилюються до вечора і проходять в спокої; швидку стомлюваність і зниження працездатності; на підставі наявності в анамнезі механічних перевантажень суглобів і важких умов праці; повільного, початку хвороби з поступовим наростанням симптомів; переважного ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей з їх стійкою деформацією; об'єктивних даних: на пальцях рук без хворобливі при пальпації, щільні кільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів, з не великим обмеженням рухливості;

поставлений попередній Діагноз: первинний деформуючий остеоартроз з ураженням гомілковостопних, колінних, ліктьових, променезап'ясткових, дрібних суглобів кистей, стоп; ФНС - 0 ст.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

ЛАБОРАТОРНІ І Інструментальні методи дослідження

1. Загальний аналіз крові

Для того, щоб виключити можливість запальних процесів, що мають відображення на картині крові;

2. Загальний аналіз сечі

Для визначення функції нирок і виключення пієлонефриту, гломерулонефриту і сечокам'яної хвороби;

3. Дослідження крові на білкові фракції, загальний білок і фібриноген

Для виключення дізпротеінеміі, що зустрічається при запальних захворюваннях суглобів;

4. ЕхоКГ

Для виключення серцевої патології;

5. РГ суглобів гомілковостопних, колінних, ліктьових, променезап'ясткових, дрібних суглобів кистей, стоп - для визначення комплексу рентгенологічних ознак, характерних для артрозу;

6. Томографія гомілковостопних, колінних, ліктьових, променезап'ясткових, дрібних суглобів кистей, стоп - дляточного визначення стану суглобових поверхонь кісток, ступінь і локалізацію остеофитозом, інтенсивність підхрящову остеосклерозу;

7. Консультація невропатолога у зв'язку з синдромом вегетативних дисфункцій

8. Консультація ендокринолога у зв'язку з обтяженим анамнезом

Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

14.02.99г. Загальний аналіз крові

Ер 4,0 - 10 Т / л Hb - 119 г / л ЦП - 0,89

L - 7,8 - 10 Т / л тромбоцити 116,0 - 10

базофіли - 1 еозинофіли - 7 полочкоядерние - 5

сегментоядерние - 57 лімфоцити - 28 моноцити - 2

ШОЕ 12 мм / год

14.02.99г Дослідження крові на білкові фракції

Загальний білок 55 г / л

Альбуміни 50% глобуліни 1,0% глобуліни 12%

глобуліни 22%

14.02.99г. Загальний аналіз сечі

Колір св / жовтий, прозора, уд. вага 1012, реакція кисла,

Білок - ні, цукор - ні;

Осад: епітелій 1-2-0, лейкоцити 2-3-0, бактерії - ні, слиз - ні

16.02.99г. ЕхоКГ

Порожнина ЛШ - 4,9 см не збільшена; порожнину ЛП - 3,9 см кілька розширена, праві відділи не збільшені;

ТМЖП глобальна спряженість міокарда задовільна (% АS> 28%);

стулки мітрального клапана правильної форми; аорта ущільнена, не розширена 3,2 см, відкриття клапана повне - 19мм.

16.02.99г. Консультація ендокринолога

На момент огляду щитовидна залоза пальпаторно збільшена до IIст. мягкоеластічной консистенції; ознак порушення функції немає;

Ds: еутіріоідная щитовидна залоза до IIст.

19.02.99г Консультація невропатолога

Скарги: на оніміння рук, швидку стомлюваність, зниження працездатності;

Об'єктивно: симетрично, глибокі рефлекси S - D1 жваві; гіпалгерія в руках і ногах по поліневротіческому типу;

Динамометрія S = 5кг Д = 20кг; кисті сухі, теплі на дотик, акроціаноз кінцевих фаланг пальців рук

Ds: Вегетативно сенсорна поліневропатія переважно рук; розповсюджений остеохондроз хребта

Рекомендоване лікування: Vit В6 2,0 в / м N10

Гумізоль 2,0 в / м N10

Новопасіт по 1 ч.л. 3 рази на день

19.02.99г. РГ кистей в долонній проекції, стоп в підошовної проекції

На РГ кистей виявляється звуження міжфалангових суглобових щілин дистального ряду; підковоподібні загострення підстав дистальних фаланг (геберденовские вузлики); стопи без особливостей, структура кісток не змінена.

Висновок: Остеохондроз міжфалангових суглобів дистального ряду пальців рук

Диференціальний діагноз ОСТЕОАРТРОЗУ

ПРОВОДИТЬСЯ С:

1. Ревматоїдний артрит

2. Метаболічними артритами (подагра і пірофосфатная артропатія)

3. Псоріатичним артритом

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі раніше обгрунтованого попереднього діагнозу, даних лабораторних та інструментальних досліджень: комплекс РГ ознак - звуження суглобової щілини, субхондральний остеосклероз, деформація суглобових поверхонь,

ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей (вузлики Гебердена), та проведеної диференційної діагностики можна поставити

Ds. клінічний: Деформуючий остеоартроз плечових, ліктьових, л / зап'ястних, дрібних суглобів кистей, г / стопного, колінних суглобів, ФНС - 0 ст.

ЩОДЕННИК

Епікриз

Хвора Цігельнікова Ніна Петрівна 54р. 12.02.99г. 11.38 надійшла в плановому порядку в ревматологічне відділення ККБ. Скарги при надходженні: на болі в суглобах "механічного типу", тобто з'являються при навантаженні на суглоби, посилюються до вечора і проходять в спокої; швидку стомлюваність і зниження працездатності; в анамнезі наявність механічних перевантажень суглобів і важких умов праці; повільного, початку хвороби з поступовим наростанням симптомів; переважного ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей з їх стійкою деформацією ; об'єктивно на пальцях рук без хворобливі при пальпації, щільні кільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів (вузлики Гебердена), дистальні фаланги згинаються не повністю. Конфігурація інших суглобів в нормі, обсяг рухів не обмежений, в колінних, гомілковостопних і ліктьових суглобах при рухах визначається хрускіт.

На підставі скарг, історії цього захворювання, даних об'єктивного дослідження та лабораторних даних (РГ, ЕХО) виділено суглобовий синдром, синдром вегетативних дисфункцій.

Клінічний діагноз: Деформуючий остеоартроз плечових, ліктьових, л / зап'ястних, дрібних суглобів кистей, г / стопного, колінних суглобів, ФНС - 0 ст.

Лікування: 1. Rumaloni - 1 ml в / м N25 через день

2. Arteparoni - 1 ml в / м N16 по 2 рази на тиждень

3. Mukartroni -1 ml в / м N10 через день

4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл. 2 рази на день

5. Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в / м через день

6. Vit В6 2,0 в / м N10 1 раз на день

7. Гумізоль 2,0 в / м N10 1 раз на день

8. Новопасіт по 1 ч.л. 3 рази на день

9.ЛФК

Рекомендовано: продовжити базисний курс медикаментозної терапії:

1. Rumaloni - 1 ml в / м N20 по одній ін'єкції через день

2. Arteparoni - 1 ml в / м N12 по 2 рази на тиждень, потім 2 рази на місяць протягом 4-х місяців

3. Mukartroni -1 ml в / м N5 через день, потім 2 рази і 1 раз на

тиждень, з розрахунку 25 ін'єкцій на курс

4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл. 2 рази на день, 1-2 місяці;

крім того, необхідно: дотримуватися дієти з малою енергетичною цінністю, спрямованої на профілактику ожиріння; уникати фізичних перевантажень і переохолодження. Через 3-4 місяці після закінчення базисного курсу медикаментозної терапії рекомендується санаторно-курортне лікування в П'ятигорську, Єйську, Сочі. З метою профілактики рекомендується уникати під час роботи фіксованих поз, по можливості чергуючи сидіння за столом з ходьбою, навантаження суглобів з розвантаженням. Для зміцнення м'язів необхідно займатися легкими фізичними вправами з обов'язковим подальшим відпочинком.

Прогноз: щодо захворювання - сумнівний (поступове зниження працездатності і розвиток тугоподвижности суглобів); щодо життя сприятливий.

Використана література

1. Внутрішні Хвороби. -

Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 р.

2. Внутрішні Хвороби. -

Маколкін В.І. . - М. Медицина, 1978 р.

3. Лікарські засоби. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 р.

4. Клінічна ревматологія -

Насонова В.А. - М. Медицина, 1987 р.

5. Лікарська терапія. - Арнаудов Г.Д.