Історія хвороби ІХС гепатит B діськенезія жовчовивідних шляхів у дітей ІХС неонатологія пневмонія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія


Кафедра інфекційних хвороб дорослих


Викладач - Макарова Т. В.




Євсєєвої Людмили Гаврилівни, 43 років.


Клінічний діагноз:

Основний: гепатит В

Супутні: хронічний аднексит

Ускладнення: -


Куратор - студент 4 курсу 428 групи

педіатричного факультету


Санкт-Петербург

2000 р


Загальні відомості про хвору:

П.І.Б. Євсєєва Людмила Гаврилівна

Вік: 43 роки

Не працює.

Інвалідності немає.

Дата вступу в клініку: 7 травня 2000 року.

Доставлена ​​бригадою швидкої допомоги за екстреними показаннями.

Діагноз направив установи: гепатит В

Діагноз при поступленні: гепатит В


Скарги:

Хворий на момент обстеження скарг не пред'являє, крім як на невелику слабкість.

При надходженні хвора пред'являла скарги на дискомфорт, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, напади сильного слабкості, потемніння сечі, світлий кал, а також на пожовтіння склер і шкіри.


Анамнез хвороби:


Вважає себе хворою з початку квітня, коли з'явилися напади сильного слабкості. Через кілька днів хвору почало турбувати відчуття тяжкості в епігастральній ділянці. Тоді ж у хворої стала з'являтися нудота. Блювоти не було. Апетит не пропадав. У середині квітня у хворої з'явилися болі в суглобах кистей і передпліч. В останніх числах квітня хвора помітила зміна кольору сечі - сеча стала темного кольору. Через кілька днів посвітлішав кал. Хвора 7.05.2000 звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена ​​до лікарні № 30 ім С.П. Боткіна, де їй був поставлений діагноз - гепатит В. З 7 травня в результаті проведеної терапії стан хворої покращився, нудота хвору не турбує, сеча і кал майже прийняли свій нормальний колір. Запаморочення хвору не турбує, апетит хороший.


Анамнез життя:


Хвора, Євсєєва Людмила Гаврилівна, 43 років.

Матеріально-побутові умови в дитячі та шкільні роки були задовільні.

У школу пішов з 7 років. Закінчив 11 класів.

Працювала в бібліотеці.

З професійних шкідливостей - пил від книг.

Матеріально-побутові умови задовільні, живе в окремій квартирі з дочкою.

На повітрі буває часто. Харчується регулярно, 3-4 рази на день, тільки вдома.

Шкідливі звички - куріння з 1975 року, 1 пачка в день, сигарети.

Алкоголь помірно.

Перенесені захворювання: кір, аднексит, епідемічний паротит.

Перенесені операції: аппендектомія.

СНІД, туберкульоз, гепатит і венеричні захворювання заперечує.

Гемотрансфузії заперечує.

Виїзд за межі Лен.області - наприкінці січня поїздка до Самари.

Алергічний анамнез: не обтяжений. Ліки переносить все.

Спадковий анамнез не обтяжений.

Контакти з інфекційними хворими заперечує.

Наркотики не вживає.

Menses 10.05 - в строк.

Вагітностей - 3.

Пологи - 1.

Викидні - 0.

Аборти - 2.

Аборти проводилися кілька років тому.


Дані об'єктивного обстеження:


Загальний огляд:

Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна, конституція нормостеніческая, статура правильне. Маса близько 55-60 кг.

Шкіра жовтянична на всій поверхні тіла, чиста, еластичність - знижена. Вологість збережена. Деривати шкіри без змін.

Тургор тканин знижений.

Видимі слизові чисті, нормального кольору, без висипань, вологі.

Склери ектерічние.

Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, розподілена рівномірно. Набряки на ногах не визначаються. Розподіл підшкірно-жирової клітковини за жіночим типом.

Потиличні, завушні, підпідбородочні, надключичні, підключичні, кубітальние, підколінні - не пальпуються. Пахвові, передньошийні, задньоийні пахові, підщелепні пальпуються: одиничні, 7-8мм., Еластичні, безболісні, не спаяні зі шкірою і з навколишніми тканинами. Шкіра над ними не змінена.


Котсно-м'язова система:

Опорно-руховий апарат без патології. Котсно-м'язова система:

розвинена достатньо, рівномірно. Тонус м'язів збережений. При пальпації м'язи болючі, ущільнень не виявлено. Форма голови, грудної клітки, хребта і кінцівок - нормальна.

Суглоби нормальної конфігурації, шкіра над ними не змінена.

Активні і пасивні рухи в суглобах - у повному обсязі, безболісні, без хрускоту. Шкіра над суглобами не змінена.


Органи дихання:

Голос збережений. Носове дихання в нормі.

Форма грудної клітки нормальна, нормостеніческая, симетрична. Рухи грудної клітки при диханні - рівномірні. Дихання середньої глибини. Число подихів у 1 хвилину - 20. Тип дихання - змішаний. Грудна клітка при пальпації безболісна.

Голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними відділами легенів.

Дані порівняльної перкусії:

перкуторний звук ясний легеневий, однаковий над всією поверхнею легенів.

Дані топографічної перкусії легень:

Права легеня: права парастернальна лінія - 6 міжребер'ї, среднеключичной - 7 ребро, передня пахвова - 8 ребро, середня пахвова - 8 міжребер'ї, задня пахвова - 9 ребро, лопаткова - 10 ребро.

Ліва легеня: передня пахвова - 7 ребро, середня пахвова - 7 міжребер'ї, задня пахвова - 8 ребро, лопаткова - 9 ребро.

Рухливість легеневого краю 6 см.

Аускультація легень: дихання везикулярне над всією поверхнею легенів, побічні дихальні шуми не вислуховуються.

Бронхофонія не визначається.


Серцево-судинна система:

Грудна клітина над областю серця не деформована. Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї, на 1 см назовні від среднеключичнойлінії. Патологічної пульсації судин в області шиї і в епігастрії не спостерігається. Пульсація судин стоп виразна.

Пульс - 74 удари в хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній.

Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1 см назовні від середньо-ключичній лінії, розлитої, середньої сили, площею близько 2 см.

Верхня межа відносної тупості серця проходить у другому міжребер'ї.

Кордон серця праворуч - по лівому краю грудини. Кордон серця ліворуч - на 1 см назовні від середньо-ключичній лінії.

Тони ритмічні, ясні, пропорції збережені.

Пульсація периферичних артерій збережена.

Артеріальний тиск однаково на обох руках і склало 140/75.


Органи травлення:

Порожнина рота санірувана.

Слизова порожнини рота волога, блідо-рожевого забарвлення, блискуча.

Мова блідо-рожевого кольору, вологий, з невеликим білим нальотом, виразок і тріщин немає.

Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.

Зів спокійний, диспепсичних розладів на момент курації немає.

Живіт симетричний, округлої форми, бере участь в акті дихання. Шкіра черевної стінки нормального кольору, видима перистальтика відсутня.

Перкуторний звук над усією поверхнею живота однаковий. Вільний газ в черевній порожнині відсутня. При поверхневій пальпації: живіт м'який, безболісний.

При глибокій пальпації сліпий, сигмоподібної і поперечноободочной кишки болезннності не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Нижній край печінки пальпується на 2-2,5 см нижче краю реберної дуги, безболісний. Симптом Ортнера-Грекова негативний, симптом Мюссе-Георгіївського негативний.

Розміри печінки по Курлову: правий - 13 см, серединний - 12 см,

косою - 10 см.

Селезінка не пальпується. Розміри селезінки. виявлені при перкусії: подовжній - 10 см, поперечний - 6 см.

Стілець без патологічних домішок нормального кольору і консистенції.


Сечовидільна система:

Шкірні покриви в області анатомічної проекції нирок нормальної температури і кольору.

Сечовипускання регулярне, безболісне.

Сеча баз патологічних змін.

Нирки не пальпуються з обох сторін.

Симптомпоколачивания (Пастернацького) негативний з обох сторін.

Сечовий міхур не перкутіруется.

Сечоводо точки безболісні.


Ендокринна система:

Пропорції тулуба і кінцівок відповідають віку.

Статеві органи відповідають віку. Екзофтальм і інші очні симптоми відсутні.


Попередній діагноз:


Євсєєва Людмила Гаврилівна

З урахуванням скарг на:

дискомфорт, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, напади сильного слабкості, потемніння сечі, знебарвлення калу, а також на пожовтіння склер і шкіри.

А також наявність змішаного варіанту преджелтушного періоду (артралгія, диспепсія, слабкість)

Виїзд за межі Лен.області - наприкінці січня поїздка до Самари.

Результатів загального огляду - яскрава жовтяниця склер і шкіри, можна припустити про наявність у хворої: вірусного гепатиту В.


Результати лабораторного та інструментального

дослідження в лікарні № 30 ім. С. П. Боткіна


Загальний клінічний і біохімічний аналізи крові:

Показник

9.05.2000

9.05.2000

Нв

133 г / л


Er

4,1 в л 10 * 12


ЦП

0,97

ШОЕ

6 мм


Лейкоцити

6,0 в л 10 * 9


палочкояд

5

сегментояд

50

Лімфоцити

39 в л 10 * 9


Моноцити

5

Общ.белок


55,9 г / л

Холестерин


2,99 ммоль / л

АЛТ


581 нмоль / л

Білірубін


247 мколь / л

Сулема титр


1,3

Тимол проба


13,2

Щел.фосф.


154 нмоль / л


09.05.2000


Яйця глистів не знайдені.


09.05.2000


Протромбіновий комплекс - 89%


Аналіз сечі (09.05.2000):


Активність амілази - 228 мкг / (с / л)


Аналіз калу (09.05.2000):


На приховану кров - отр.


Флюорограма (10.05.2000):


Органи грудної клітини без патологічних змін.


11.05.2000


001.Геп. В - HbsAg з підтем. тестом "+"


12.05.2000


Група крові А2В (4),

Rh: "+"


13.05.2000


Протромбіновий комплекс - 80%.


12.05.2000


АлАТ - 296

Білірубін - 190


11.05.2000


022.Геп.С - анти ВГС заг. "-"


11.05.2000


102.СПІД - Ф-50 (Авіцена) "-"


9.05.2000


RW - "-"

Мікрореакції - "-"


11.0 5. 2000


020. Геп А - HAV Ig M (НДІ Пастера) "-"


Щоденник курації:


Дата

Стан хворого

Призначення

15.05.2000.

Хвора скаржиться на невелику слабкість, самопочуття задовільний.

Температура тіла 36,7 о С. Хвора в ясній свідомості. Загальний стан задовільний.

Апетиту не втрачала, запаморочення не було.

Шкірні покриви жовтяничним, сухуваті. Склери ектерічние. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Частота дихання 20 за 1 ', дихання ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, везикулярне, хрипів немає. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 74 в 1 ', ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості, мову кілька обкладений. Живіт правильної форми, не роздутий. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацького негативний.


Стіл № 5.

Режим палатний.

В / в 5% розчин глюкози 1000 мл

10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти

200 мл гемодезу

Вікасол.

Рекомендується приймати соки або мін. води до 2 л на добу.

16.05.2000.


Хвора скаржиться на невелику слабкість.

Температура тіла 36,7 о С. Хвора в ясній свідомості. Загальний стан задовільний.

Апетиту не втрачала, запаморочення не було.

Шкірні покриви жовтяничним, сухуваті. Склери ектерічние. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Частота дихання 25 в 1 ', дихання ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, везикулярне, хрипів немає. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 68 в 1 ', ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості, мову кілька обкладений. Живіт правильної форми, не роздутий. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацького негативний. Стілець без патології.


Стіл № 5.

Режим палатний.

Призначення ті ж.

17.05.2000.

Хвора скаржиться на невелику слабкість, самопочуття задовільний.

Температура тіла 36,6 о С. Хвора в ясній свідомості. Загальний стан задовільний.

Апетиту не втрачала, запаморочення не було.

Шкірні покриви жовтяничним, сухуваті. Склери ектерічние. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Частота дихання 24 за 1 ', дихання ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, везикулярне, хрипів немає. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 70 за 1 ', ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості, мову кілька обкладений. Живіт правильної форми, не роздутий. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацького негативний.


Стіл № 5.

Режим палатний.

Призначення ті ж.


Диференціальний діагноз:


Для гепатиту характерно:

  1. Лихоманка у переджовтяничний періоді.

  2. Переджовтяничний період - 2-3 тижні.

  3. Початок може бути і гострим, і поступовим.

  4. Сеча забарвлена.

  5. Стілець білий.

  6. Шкірний свербіж на висоті жовтяниці.

  7. Змінено різко білково-осдочние проби.

  8. Значно збільшилась трансаміназ.


Диференціальний діагноз вірусного гепатиту необхідно проводити з:


Жовчно-кам'яна хвороба.

  1. Загострення після погрішності в дієті.

  2. Перша ознака захворювання - біль.

  3. Лихоманка у жовтяничний періоді.

  4. Короткий переджовтяничний період.

  5. Початок захворювання - гостре.

  6. Трансаміназ збільшена незначно.

  7. Білково-осадові проби в нормі.


Пухлини головки підшлункової залози.

  1. Шкірний свербіж.

  2. Початок - поступове.

  3. Тривалий переджовтяничний період.

  4. Позитивний симптом Курвуазьє.

  5. Біохімічно:

    1. підвищений білірубін

    2. трансаміназ в нормі або підвищена незначно

    3. білково-осадові проби в нормі

    4. холестерин у нормі


    Гемолітична жовтяниця.

  6. Жовтяничний період - одразу.

  7. Спадкове захворювання.

  8. Ні ціклічночті.

  9. Жовтяниця - лимонний колір.

  10. Слабкість, млявість.

  11. Кал і сеча звичайного кольору.

  12. Трансаміназ в нормі.

  13. Білково-осадові проби в нормі.

  14. Порушена осмотична стійкість еритроцитів.


    Остаточний діагноз:


    На підставі скарг хворої, анамнезу хвороби, об'єктивного обследовнія, диференціального діагнозу і даних додаткового дослідження:

    1. поступовий початок

    2. тривалий переджовтяничний період

    3. відсутність лихоманки в преджелтушном періоді

    4. слабкість

    5. нудота

    6. тяжкість в епігастральній області

    7. болі в суглобах

    8. потемніння сечі

    9. знебарвлення калу

    10. пожовтіння шкіри

    11. ектерічность склер

    12. підвищення концентрації білірубіну в крові

    13. зміна білково-осадових проб

    14. позитивний результат у реакції з HbsAg


Все це дає нам право поставити

Остаточний діагноз: вірусний гепатит В.


Етапний епікриз:

Хвора Виноградова Антоніна Іванівна, 70 років, надійшла 1 липня на інфарктне відділення 3 міської лікарні санітарним транспортом з діагнозом: ІХС, гострий інфаркт міокарда від 30.06.01, ГБ 2.

Зі скаргами на інтенсивні стискаючі болі за грудиною, не купирующиеся прийомом нітрогліцерину, слабкість, хвора втрачала свідомість. За два дні до госпіталізації у хворої з'явилися болі, які посилювалися до вечора, нітрогліцерин ефекту не давав. Хвора викликала бригаду швидкої допомоги, яка доставила її до лікарні з діагнозом ІХС, о.інфаркт міокарда.

Об'єктивно: Стан задовільний. Положення в ліжку - активне. АТ - 120/80 мм рт. ст., ЧСС = 60, ЧДД = 19, температура тіла = 36,6. Задишка в спокої відсутня. Аускультація легень: дихання жорстке, хрипів немає.

Живіт симетричний, округлої форми, бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня. Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, гладкий, еластичний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Розміри печінки по Курлову: правий - 10 см, серединний - 9 см, косою -8 см. Селезінка не пальпується. Розміри селезінки. виявлені при перкусії: подовжній - 9 см, поперечний - 8 см. Фізіологічні відправлення в нормі. Сечовипускання регулярне, безболісне. Симптомпоколачивания (Пастернацького) негативний з обох сторін.

Проводиться лікування:

Sol. Digoxini 0,025% - 1,0

Sol. KCl 5% - 20,0

Sol. NaCl 0,9% - 200,0

Per os:

Tab. Nitrosorbidi 0,01 4р

Tab. Aspirini 125mg вранці

Tab. Famotidini 0,02 на ніч

Tab. Edniti 0,0025 2p

Клінічний діагноз:

Основний: ішемічна хвороба серця, о. високий передньо-боковий інфаркт міокарда від 30.06, ГБ 2.

Ускладнення: Killip 2, AV блокада 2: 1 - 30.06.01., Пароксизм миготливої ​​аритмії 4.07.01



Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія


Кафедра дитячих хвороб


Зав. Кафедрою - професор Воронцов І.М.

Викладач - Аврусін С.Л.




Князєва Поліна Ігорівна, 10 років


Клінічний діагноз:

Основний: дискінезія жовчовивідних шляхів

dyscinesia ductuum biliferorum

(МКБ - 576.2)

Ускладнення: -

Супутні: -


Куратор - студент 4 курсу 428 групи

педіатричного факультету


Санкт-Петербург

2000 р


Загальні відомості про хворого:

П.І.Б. Князєва Поліна Ігорівна

Домашня адреса: пр. Солідарності, буд.8, к.1, кв.507.

Дата вступу в клініку: 12 березня 2000 року.

Доставлена ​​бригадою швидкої допомоги.

Діагноз направив заклади: гострий апендицит.


Скарги:


Хвора поступила зі скаргами на слабкість, постійні болі в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, що переходять на всю поверхню живота. Болі були не пов'язані з прийомами їжі. Болі носили тупий характер, за тривалістю близько години, без нудоти, блювоти. Зміни стільця не спостерігалося. Температура не піднімалася вище нормальних цифр.

На момент обстеження хвора пред'являє скарги на невелику слабкість, тупу, ниючий біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї.


Анамнез захворювання:


Початок захворювання поступовий. Болі у хворої з'явилися наприкінці січня, початку лютого. Болі носили ниючий, тупий характер, нетривалі, не пов'язані з прийомами їжі і фізичним навантаженням. З плином часу тривалість болю збільшувалася. Хвора зі слів матері приймала відразу ж після виникнення болів но-шпу 1 табл. і вугілля активоване 1 табл. з моменту появи болів. Болі купірувався. 12-03-2000 хвора звернулася до дільничного педіатрами зі скаргами на помірні, тупий біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, які погано купірувався но-шпой. Після огляду лікаря хвора була доставлена ​​на госпіталізацію в клініку СПбГПМА машиною швидкої допомоги з діагнозом: остий апендицит.


Анамнез життя:


Народилася 5 липня 1989 року в сім'ї робітників.

Мати: Князєва Інна Володимирівна, 32 роки, бармен, ДК Виборзький.

Батько: Князєв Віктор Анатолійович, 35 років, директор, ТОВ «Апетит».

Батьки здорові.


Дитина від 1 вагітності.

Вагітність протікала нормально.

Пологи самостійні.

Вага при народженні 2900, довжина тіла 49 см, виписана на 5 день.

Перебувала на грудному вигодовуванні до 7 місяців.

БЦЖ у пологовому будинку.

Щеплення за віком.


Перенесені захворювання:

СНІД, туберкульоз, гепатит та венеричні захворювання мати заперечує.

В 1 рік - операція з приводу епітеліоми щоки.


У 1998 році двоюрідна сестра по лінії батька перенесла туберкульоз.












Алергічний анамнез: не обтяжений. Ліки переносить все.

Переливання крові не було.


Спадковість не обтяжена.


Проживає в 2-х кімнатній квартирі з матір'ю, батьком.


У 1996 році вступила до школи № 528.

На даний момент крім занять у школі займається легкою атлетикою і хореографією.


Виходячи з анамнезу хвороби, можна припустити наявність у хворої ураження ШКТ, печінки або жовчного міхура.

Скарги підтверджують це припущення, такі як біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, а також відсутність температури.


Дані об'єктивного обстеження:


Загальний огляд:


Зростання 142 см.

Вага 38 кг.

Окружність голови 53 см.

Окружність грудної клітки - 66 см. (на вдиху - 69, на видиху - 64)

Розмір плеча 18 см однаково праворуч і ліворуч.

Окружність гомілки 28 см однаково праворуч і ліворуч.

Окружність стегна 38 см однаково праворуч і ліворуч.



Зростання 142 см


+ - 10 см

Зростання відповідає віку 4

Вага 38 кг


+ - 10 кг

Маса відповідає зростанню

5

Окружність грудей 66 см + - 3,5 см Відповідає зростанню 5
Окружність голови 53 см + - 2,5 см Відповідає зростанню 4

Розвиток гармонійне. Мезосоматотіп.


Висновок:

Фізичний розвиток відповідає віку, зростання відповідає віку, маса відповідає зростанню та віком, окружність грудей і голови відповідають віку. Фізичний розвиток гармонійне. Середній рівень фізичного розвитку. Розвиток гармонійне.


Статева формула.

Ma P Ax Me


Розвиток за ізосексуальному типу, відповідає паспортному віку.


Висновок:

Біологічний вік відповідає паспортному. Статевий розвиток відповідає біологічному та паспортному віку.


Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна, конституція нормостеніческая.

Статура правильне.

Настрій рівне, на питання реагує адекватно.

Ширина очних щілин однакова. Косоокість не виявляється. Симптоми Керніга і Брудзинського негативні.

Шкіра нормальної забарвлення і вологості, еластична. Висипань немає. Деривати шкіри в задовільним стані.

На шкірі є поодинокі невуси. Симптоми щипка, джгута і молоточка негативні. Дермографізм червоний, швидкий, стійкий, локальний.

Тургор тканин в нормі.

Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена.

Ціанозу немає.

Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, розподілена рівномірно. Набряки на ногах відсутні.

Периферичні лімфовузли: потиличні, завушні, підпідбородочні, надключичні, підключичні, кубітальние, підколінні - не пальпуються. Пахвові, пахові, передньошийні, задньоийні, підщелепні пальпуються: одиничні, 7-8мм., Еластичні, безболез-з'єднані, не спаяні зі шкірою і з навколишніми тканинами. Шкіра над ними нормальної забарвлення.

М'язова система розвинена достатньо, рівномірно, симетрично, без особливостей.

Тонус м'язів в нормі.

Форма голови, грудної клітки, хребта і кінцівок - нормальна.

Кістки при пальпації і перкусії безболісні. Форма їх не змінена.

Суглоби нормальної конфігурації. Рухи в суглобах - у повному обсязі, безболісні. Шкіра над суглобами нормальної забарвлення і вологості.


Серцево-судинна система:

PS - 72 уд / хв

ЧСС - 72 уд / хв

АТ - 95/70

Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї, на среднеключичной лінії. Патологічної пульсації судин в області шиї і в епігастрії НЕ наблюдается.Відімой пульсації серця немає.

Пульс - ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній.

Пульсація периферичних артерій збережена. Пульсація на a.tibialis posterior виразна, дефіциту пульсу немає.

Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на среднеключичнойлінії, середньої сили, площею 1 - 1,5 см., що підводить, неразлитой.

Межі серця не розширені:

праворуч - по правому краю грудини, зліва - в 5 м / р на середньо-ключичній лінії, зверху - по 3 ребра.

Аускультація: Тони ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені. Шуми не вислуховуються.


Дихальна система:

ЧД - 36 / хв

Дихання носом. Тип дихання - змішаний. Задишка відсутня.

Форма грудної клітки - нормальна, нормостеніческая, симетрична.

Грудна клітка симетрична, при пальпації безболісна.

Голосове тремтіння проводиться однаково над всією поверхнею легенів.

При порівняльній перкусії, перкуторний звук ясний легеневий, незмінений над всією поверхнею легенів.

При топографічної перкусії легень:

праве - Среднеключичной лінія-6 ребро, переднеаксіллярная-6 міжребер'ї, среднеаксіллярная-7 ребро, заднеаксіллярная-8 ребро, лопаткова лінія-9 ребро;

ліве - среднеаксіллярная-7 ребро, заднеаксіллярная-8 ребро, лопаткова лінія-9 ребро.

Рухливість легеневого краю - 6 см.

Аускультація легень: дихання везикулярне.

Хрипи відсутні.

Бронхофонія негативна. Симптом Домбровської і Д'Еспіна на 4 гр. хребці негативні.

Симптоми Корані на 4 гр хребці, «чаші Философова» негативні, внутрігрудного лімфовузли не збільшені.

Шуму тертя плеври немає.


Шлунково-кишковий тракт:

Слизова порожнини рота волога, чиста, без висипань.

Мова вологий, обкладений білим нальотом.

Десни без патологічних змін.

Живіт симетричний, симетрично бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня.

Поверхнева пальпація: живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та у правому підребер'ї, а також слабо болюча в правій здухвинній ділянці.

У епігастральній ділянці є невелика м'язова захист.

Симптоми подразнення очеревини негативні. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболісні.

Точка Керра болюча, особливо в момент вдиху.

Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, гладкий, еластичний, болючий.

Розміри печінки по Курлову: 9 * 8 * 7 см.

Селезінка не пальпується. Перкуторно розміри селезінки: 6 * 4 см.

Глибока пальпація сигмовидної і сліпої кишки безболісна.

Глибока пальпація поперечноободочной кишки болюча через хворобливості в епігастральній ділянці.

Стілець без патології.


Зубна формула:

654321 123456К
54321 123456

Сечовидільна система:

Сечовипускання регулярне, безболісне.

Нирки не пальпуються.

Симптомпоколачивания по попереку (Пастернацького) негативний з обох сторін.

Сечоводо точки безболісні.


Ендокринна система:

Пропорції тулуба і кінцівок відповідають віку.

Статевий розвиток відповідають віку. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно. Щитовидна залоза не збільшена, ущільнення і новоутворення не пальпуються. Симптоми Хвостека, Люст, Труссо негативні.


Органи чуття:

Зір у нормі.

Слух в нормі. Видимих ​​патологій і змін не спостерігається.

Нюх і смак не порушені.


Висновок:

На підставі об'єктивного обстеження можна припустити про наявність у хворої ураження травної системи. Про це свідчать болючість при пальпації в епігастральній ділянці, а також м'язова захист у цій же області. Також можна висловити припущення про можливу поразку печінки і жовчного міхура, на підставі хворобливості в правому підребер'ї і хворобливості при натисканні на точку Керра.


Результати лабораторного та інструментального

дослідження та їх оцінка:


Аналіз калу 15-03-2000

Оформлений

М'який

Коричневий

Слиз
0-1
Клітковина
0-1
Клітковина неперетравлена
2
Жир розщеплений
1-2
М'язові волокна
0-1
Флора іодофільная
0-1

Аналіз калу 14-03-2000

Яйця глистів не виявлені.


Аналіз сечі 14-03-2000

Кількість 100
Колір Жовтий
Реакція Кисла
Уд. Вага 1022
Білок сліди
Цукор немає
Епітеліальні кл.
Плоский
У значить кол-ве
Еритроцити
0-1 в п / з
Лейкоцити
6-8 в п / з

Аналіз крові 13-03-2000

Лейкоцити

6,4 * 109

Сегментоядерние 55
Лімфоцити 44
Моноцити 1

Клінічний аналіз крові 22-03-2000
Hb
110 г / л
ЦП
0,94
Лейкоцити
5,2 * 109 / л
Еозинофіли
2
Сегментоядерние нейтрофіли
41
Лімфоцити
56
Моноцити
1
ШОЕ
5
Біохімічний аналіз крові 13-03-2000
Загальний білірубін 42 ммоль / л
Амінотрансфераза 21,1 ммоль / л

УЗД-дослідження 24-03-2000

Печінка - на рівні реберної дуги, тканина однорідна, дрібнозерниста. Внутрішні посудини не розширені.

Жовчний міхур - овальної форми, стінки не ущільнені.

Підшлункова залоза - 16 * 13 * 20, тканина однорідна, дрібнозерниста.

Нирки - форма, контур, розташування, рухливість в нормі.

Права - 92 * 33; ліва - 90 * 36.

Праворуч атонія чашечок.

Сечовий міхур - не наповнений.


Фракційне дуоденальне зондування 23-03-2000


Порція

А

У


З

Спонтан. виділений Видел.после роздражню Рефлекс получ на
хв хв
5 Чи не 1,0 6,0
2,0
10
- 12,0
5,0
15 За - 10,0
-
20
- 10,0
-
25 Лу - -
-
30
- -
-
Всього Че 1,0 38,0
7,0

Роздражню 33% р-ром магн.пауза 9 '

Промивши содово р-ром

Макро-і мікрооценка


Але





Колір
Св.желтая Оливки.
Жовтий
Прозоро.
Слабо мутна. Пр.вязк.
Каламутна
Осад
Ні Ні
Ні
Пластівці
Ні Ні
Ні
Слиз
1 Ні
1
Лейк.
1 Ні
1
Er
1 Ні
Ні
Епіт.кл-ки
Єдін. Ні
Єдін.
Простий.
Чи не обн. Чи не обн.
Чи не обн.

Висновок:

На підставі лабораторних даних та обстеження можна припустити про наявність у хворої ураження печінки або закупорки жовчовивідних шляхів, такі висновки можна зробити на підставі рівня загального білірубіну в крові у біохімічному аналізі крові. Також дуоденальне зондування вказує на наявність у хворої гіпотонічної форми дискінезії жовчовивідних шляхів, а також вказує на відсутність запального процесу, що дозволяє виключити холецистит. Показники інших досліджень не виходять за межі норми, що дозволяє відхилити запропоновану раніше версію про поразку шлунково-кишкового тракту. Інші виключення з діагнозу на підставі лабораторних і інструментальних досліджень див. у розділі «Диференціальний діагноз».


Щоденник курації:


16-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-36

АД-95/70

t ранок 36,6

вечір 36,6


Хвора скаржиться на слабкість, а також на тупі, умернние болі в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, що переходять за словами хворий на всю поверхню живота. Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна. Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена. Пульс - ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній. Аускультативно тони ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені. Задишка відсутня. При порівняльній перкусії легень:

перкуторний звук ясний легеневий над всією поверхнею легенів. При аускультації легень: дихання везикулярне. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Поверхнева пальпація: живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Точка Керра хворобливий. Є невелика м'язова захист в епігастральній ділянці. Глибока пальпація товстого кишечника безболісна. Сечовипускання регулярне, безболісне. Стілець без патології.


17-03-2000

PS-70

ЧСС-70

ЧД-38

АД-100/70

t ранок 36,6

вечір 36,6


Хвора скаржиться на слабкість, а також на тупі, умернние болі в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Увечері 16-03 у хворої захворів живіт в епігастральній ділянці. Хвора отримала знеболююче, через деякий час біль пройшла. Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна. Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена. Пульс - ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній. Аускультативно тони ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені. Задишка відсутня. При порівняльній перкусії легень:

перкуторний звук ясний легеневий над всією поверхнею легенів. При аускультації легень: дихання везикулярне. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Поверхнева пальпація: живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Точка Керра хворобливий. Є невелика м'язова захист в епігастральній ділянці. Глибока пальпація товстого кишечника безболісна. Сечовипускання регулярне, безболісне. Стілець без патології.


20-03-2000

PS-73

ЧСС-73

ЧД-36

АД-100/65

t ранок 36,6

вечір 36,6


Скарги у хворої відсутні. 18-19 числа болю також хвору не турбували. Об'єктивно: Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна. Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена. Пульс - ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній. Аускультативно тони ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені. Задишка відсутня. При порівняльній перкусії легень: перкуторний звук ясний легеневий над всією поверхнею легенів. При аускультації легень: дихання везикулярне. Мова вологий, без нальоту. Поверхнева пальпація: живіт м'який, помірно болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Точка Керра помірно хвороб на вдиху. Глибока пальпація товстого кишечника безболісна. Сечовипускання регулярне, безболісне. Стілець без патології.











Діагноз:

Основний: дискінезія жовчовивідних шляхів (гіпотонічна форма)

Ускладнення: -

Супутні: -


Диференціальний діагноз:


Гіпотонічну дискінезію жовчовивідних шляхів слід диференціювати з хронічним холецистохолангіти і жовчнокам'яну хворобу.

Одним з перших критеріїв є збір анамнезу. Якщо для гіпотонічної форми дискінезії характерна наявність в анамнезі загальні ознаки, такі як фізичні навантаження і емоційний стан, то для хр. холецистохолангіти - ознаки полігіповітамінозу, інтоксикації, а також слабкість і загальне нездужання, ЖКБ - захворювання біліарної системи. Також для хр. холецистохолангіти характерна сезонність загострень. Слід зазначити прямий зв'язок болів з прийомом їжі при цих двох захворюваннях. Больовий синдром при хр. холецистохолангите і ЖКБ носить нападоподібний характер, тоді як при гіпотонічній дискінезії жовчовивідних шляхів біль тупа і постійна. Також біль у правому підребер'ї не характерна для хр. холецистохолангіти.

Також слід диференціювати гіпотонічну дискінезію жовчовивідних шляхів від гіпертонічної. Основна їх відмінність полягає в характері болів. При гіпертонічній дискінезії жовчовивідних шляхів біль носить нападоподібний, гострий, короткочасний характер, при гіпотонічній дискінезії жовчовивідних шляхів біль тупа і постійна.

Диференціальний діагноз щодо лабораторних та інструментальних методів дослідження можна подати так:

За показником загального білірубіну в крові дискінезію жовчовивідних шляхів слід диференціювати з синдромом Криглера - Найяра. Цей синдром характеризується гіпербілірубінемією до 371-513 мкмоль / л, але представлений виключно некон'югованій фракцією. Також яскравими ознаками цього захворювання є жовтяниця (швидко наростаюча після народження) і важкі неврологічні розлади, аж до судом. Також слід диференціювати дискінезію жовчовивідних шляхів з гемолітичною анемією. При цій хворобі в крові крім підвищення загального білірубіну будуть також анемія і підвищений ретикулоцитоз, а також підвищена активність лактатдегідрогенази. Також одним з важливих моментів є диференціальний діагноз дискінезії жовчовивідних шляхів з гострим вірусним гепатитом. При гострому вірусному гепатиті зміни в крові крім підвищення білірубіну торкаються також периферичну кров, тобто зниження кількості лейкоцитів, лейкоцитарна формула зсувається вліво, еозинофілія. Також з'являються клінічні прояви, не властиві дискінезії жовчовивідних шляхів, такі як симптоми інтоксикації, зміни кольору шкірних покривів, пальпаторно збільшуються і стають болючими печінка і селезінка. Усіх цих проявів описаних вище у хворої не спостерігається, що дає можливість виключити їх зі списку можливих хвороб.


Етіологія і патогенез:


Виділяють такі фактори, що призводять до дискінезії жовчовивідних шляхів:

При обох формах дискінезії мають місце зміни на рівні гепатоцита, що сприяє порушенню діяльності не тільки всередині, але і позапечінкових жовчних шляхів, включаючи жовчний міхур.

Виділяють два основних фактори патогенезу:

Також до дискінезія може призвести і порушення секреції ентеральних гормонів при хронічній патології дванадцятипалої кишки, а також тонкої кишки. Порушення ритміки надходження жовчі в кишечник зменшує бактерицидні властивості верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, веде до дисбактеріозу, діськенезія кишечника. Тривало поточна дискінезія, викликаючи застій і інфікування жовчі, занедбаність кишкового вмісту в жовчний міхур, призводить до холециститу. При переважанні тонусу симпатичного відділу НС характерні гіпотонічні дискінезії, при переважанні тонусу парасимпатичного відділу НС характерні гіпертонічні дискінезії.


Лікування:


- Дієта.

Стіл № 5. Продукти жовчогінного дії, що містять рослинну клітковину.

- Нейротропні засоби.

Кофеїн, пантокрин, женьшень, церукал, екстракт алое.

- Лікувальна фізкультура.

Тонізуючого типу.

- Фізіотерапія.

Тонізуючого типу: гальванація, діадинамотерапія, грязелікування.

3 рази на день, але не більше 300-400 мл на день на 2 прийоми.


Диспансерне спостереження.


Після виписки зі стаціонару діти лікуються вдома за схемою, вказаною вище. Також необхідне щорічне диспансерне спостереження.


Прогноз:

Для життя - сприятливий. У результаті проведеної терапії стан хворої помітно покращився.

Для здоров'я - сприятливий.

Для працездатності - сприятливий.


Список використаної літератури:


  1. Дитячі хвороби, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.

  2. Аналізи крові і сечі, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.

  3. Клінічна педіатрія, Бр. Братанов, Софія, 1980.

4. Довідник з диференціальної діагностики внутрішніх хвороб, Г. П. Матвейков, Мінськ, Білорусь, 1990.


Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія


Кафедра госпітальної терапії


Зав. кафедрою - проф. Ном Л. І. Викладач - Смірнов В.В.




Павлов Олександр Михайлович, 61 рік.


Діагноз напрями:.

Ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда.

Діагноз при поступленні:

Ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда.

Клінічний діагноз:

Основний: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 2-3 ст., Атеросклеротичний і постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 3 ст.

Супутні: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, варикозна хвороба нижніх кінцівок, хронічний бронхіт.


Куратор - студент 528 групи


Санкт-Петербург

2001 р


Відомості про хворого:

П.І.Б. Павлов Олександр Михайлович.

Вік: 61 рік.

На пенсії з 1964 року.

Територіально проживає в Красносельском районі.

Дата вступу в клініку: 5 квітня 2001р.

Доставлений сан транспортом.

Діагноз при направленні в стаціонар: ІХС, інфаркт міокарда.


Скарги:


На момент надходження скарги на: приступообразні, стискаючі болі за грудиною, біль тривали більше 3-х годин і не знімалися прийомом нітрогліцерину, головні болі, запаморочення, слабкість, задишку, утруднення дихання.

На момент обстеження скарги на: болі за грудиною, почуття тиску за грудиною, утруднене дихання, також хворий пред'являє скарги на шум у вухах, зниження пам'яті, а також на безсоння. Хворий також відзначає слабкість і задишку після невеликого фізичного навантаження.

Також хворий пред'являє скарги на регулярні підйоми артеріального тиску до високих цифр. Верхня межа max - 200, нижня - 100.


Анамнез захворювання:


Вважає себе хворим на протязі декількох років, коли з'являлися стискаючі, що тиснуть болі в області серця, головні болі, запаморочення. До лікаря не звертався, терапія не проводилася. 11 січня 2001 поступив в лікарню імені Мечникова на планове обстеження з приводу облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок. З цього приводу планово спостерігається з 1983 року. Було проведено ЕКГ-дослідження - був виявлений інфаркт міокарда. Після цього почував себе добре, але були почастішали загрудінні болі, що посилюються при фізичному навантаженні протягом 2-х тижнів, хворий також зазначав слабкість. 29 березня і 3 квітня болю більше півгодини, нітрогліцерин без ефекту. 5 квітня хворий звернувся до лікаря з приводу посилюються загрудинний болів, не купируются прийомом нітрогліцерину і триваючих довше півгодини, слабкості, задишки, безсоння, і був гопіталізірован в Міську лікарню Жовтневої залізниці санітарним транспортом з діагнозом: ІХС, інфаркт міокарда.


Анамнез життя:


Вік 61 рік.

Матеріально-побутові умови задовільні.

На даний момент не працює, пенсіонер.

Має інвалідність 3 групи.

Працював у газовій котельні (2 група шкідливості).

Харчується регулярно, 3-4 рази на день.

На свіжому повітрі буває часто.

Шкідливі звички заперечує.

Не курить (кинув 14 років).

Професійно займався спортом (футбол)

Найближчі родичі відносно здорові.

СНІД, туберкульоз, гепатит і венеричні захворювання заперечує.

Гемотрансфузії заперечує.

За межі Льон. області за останні півроку не виїжджав.

Перенесені захворювання:

Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок.

ГБ 3 ст.

Жовчно-кам'яна хвороба.

Холецистектомія в 1988 році.

Варикозна хвороба судин нижніх кінцівок.

Хронічний бронхіт.

Закритокутова глаукома.

Алергологічний анамнез:

Не обтяжений. Ліки переносить все.

Спадковий анамнез:

Не обтяжений.


Об'єктивне обстеження:


Загальний огляд:

Стан задовільний, положення в ліжку - активне. Свідомість ясна, конституція нормостеніческая.

Температура тіла 36,5 С.

Шкіра блідо-рожевого забарвлення, еластичність - знижена. Вологість збережена.

На нижніх кінцівках чітко проступає венозний малюнок.

Нігті і волосся без змін.

Тургор тканин злегка знижений.

Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена.

Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, розподілена рівномірно. При пальпації безболісна. Набряки - на ногах відсутні. При постійному горизонтальному положенні практично не утворюються.

Периферичні лімфовузли:

Потиличні, завушні, подніжнечелюстние, підпідбородочні, передньошийні, задньоийні, надключичні, підключичні, кубітальние, підколінні - не пальпуються. Пахвові, пахові, підщелепні пальпуються: одиничні, 7-8мм., Еластичні, безболез-з'єднані, не спаяні зі шкірою і з навколишніми тканинами. Шкіра над ними не змінена.

М'язова система розвинена достатньо, рівномірно, симетрично. Тонус м'язів збережений, сила незначно знижена. При пальпації м'язи болючі, ущільнень не виявлено. Форма голови, грудної клітки, хребта і кінцівок - нормальна.

Кістки при пальпації і перкусії безболісні. Форма їх не змінена.

Суглоби нормальної конфігурації, шкіра над ними не змінена.

Активні і пасивні рухи в суглобах - у повному обсязі, безболісні, без хрускоту. Шкіра над суглобами не змінена.


Органи дихання:

Голос збережений. Носове дихання в нормі.

Форма грудної клітки нормальна, нормостеніческая, симетрична. Рухи грудної клітки при диханні - рівномірні. Дихання середньої глибини. Число подихів у 1 хвилину - 24, ритм правильний. Тип дихання - змішаний. Задишка в спокої відсутня, але з'являється при ходьбі навіть на 50-100 метрів.

Грудна клітка при пальпації безболісна.

Голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними відділами легенів.

Дані порівняльної перкусії:

перкуторний звук притуплен, однаковий над симетричними відділами грудної клітини.

Дані топографічної перкусії легень:

Праворуч: окологрудінная - 5 м / р, среднеключичной - 6 ребро, передня пахвова - 7 ребро, середня пахвова - 8 ребро, задня пахвова - 9 ребро, лопаткова - 10 ребро, Навколохребцеві - Th11.

Ліворуч: передня пахвова - 7 ребро, середня пахвова - 8 ребро, задня пахвова - 9 ребро, лопаткова - 10 ребро, Навколохребцеві - Th11.


Екскурсія нижніх країв легень:


Праворуч: середня пахвова - 4 см, задня пахвова - 4 см.

Ліворуч: середня пахвова - 3 см, задня пахвова - 4 см


Аускультація легень: дихання жорстке практично над всією поверхнею легенів, вислуховуються сухі свистячі хрипи в основному в облаті проекції бронхів.

Бронхофонія - збережена над усіма відділами бронхів.


Органи кровообігу:

Грудна клітина над областю серця не деформована. Верхівковий поштовх не визначається. Патологічної пульсації судин в області шиї і в епігастрії не спостерігається. Венозної мережі на грудях і животі не виявлено.

Пульс - 72 удари на хвилину, аритмічний, задовільного наповнення, напружений, синхронний на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній.

Верхівковий поштовх не пальпується.

Верхня межа відносної тупості серця проходить по верхньому краю третього ребра.

Межі серця: праворуч - по правому краю грудини, зверху - по 3 ребру, ліворуч - на 2 см назовні від середньо-ключичній лінії.

Судинний пучок не розширений.

Тони ритмічні. Перший тон приглушений. На легеневої артерії вислуховується акцент другого тону. На верхівці вислуховується систолічний шум, який нікуди не проводиться.

Пульсація периферичних артерій збережена.

Артеріальний тиск: 130/80 мм.рт.ст.


Органи травлення:

Слизова порожнини рота волога, блідо-рожевого забарвлення, блискуча.

Мова блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту, виразок та тріщин немає.

Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.

Зів спокійний, диспепсичних розладів на момент курації немає.

Живіт симетричний, округлої форми, бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня.

По серединній лінії - післяопераційний рубець (холецистектомія).

Поверхнева орієнтовна пальпація: живіт м'який, безболісний.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, гладкий, еластичний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера-Грекова негативний, симптом Мюссе-Георгіївського негативний.

Розміри печінки по Курлову: правий - 11 см, серединний - 10 см,

косою -8 см.

Селезінка не пальпується. Розміри селезінки. виявлені при перкусії: подовжній - 10 см, поперечний - 8 см. Фізіологічні відправлення в нормі.


Сечовидільна система:

Сечовипускання регулярне, безболісне.

Нирки не пальпуються з обох сторін.

Симптомпоколачивания (Пастернацького) негативний з обох сторін.

Дно сечового міхура не пальпується. Хворобливість по ходу сечоводів не виявлено.


Неврологічний статус:

Інтелект і емоції відповідають віку. Патології черепно-мозкових нервів за даними огляду не виявлено.


Ендокринна система:

Пропорції тулуба і кінцівок відповідають віку.

Статеві органи відповідають віку. Екзофтальм і інші очні симптоми відсутні.


Попередній діагноз:

З урахуванням скарг:

- На стискаючі болі за грудиною, иррадиирующие в ліву лопатку, не купирующиеся прийомом нітрогліцерину, що тривають більше 3-х годин;

- Головні болі, запаморочення, слабкість, утруднення дихання,

- На задишку, що виникає при незначному навантаженні;

- Шум у вухах, зниження пам'яті, а також на безсоння.

анамнезу хвороби:

анамнезу життя:

даних об'єктивного дослідження:

- Розширення меж серця вліво,

- Систолічний шум на верхівці серця,

- Ослаблені тони,

- Акцент другого тону на легеневій артерії;

основним захворюванням слід вважати наступне:

- Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 2-3 ст. гіпертонічна хвороба 3 ст,

супутні:

- Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок.


План додаткового обстеження:

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Рентгенографія грудної клітини.

4. Електрокардіографія.

5. Ехокардіографія.


Результати лабораторного та інструментального

дослідження:


Ехокардіографія (12.04.01)

Вогнищеві зміни верхівки. Дилатація верхніх камер серця з незначним зниженням скоротливої ​​функції міокарда лівого шлуночка. Фіброз міжшлуночкової перегородки. Сегментарний фіброз стінок кореня аорти, структур аортального і мітрального клапанів. Мітральна недостатність 1 ст.



Аналіз крові (10.04.01)

протромбіновий індекс - 79%


Аналіз крові (12.04.01)

КФК - 130

ЛДГ - 388


Клінічний аналіз крові (10.04.01)

Er - 4,2

Hb - 130

Базофіли - 0,93

Тромбоцити - 186

Лейк - 5,3

Еозин - 3

Палички - 1

Сегм - 56

Лімф - 33

Моноцити - 7


Аналіз крові (10.04.01)

ГЛК - 4,4 ммоль / л


Аналіз крові (6.04.01)

Білірубін заг - 16,5 ммоль / л

Холестерин - 4,2 ммоль / л

Креатинін - 0,099 ммоль / л

АЛТ - 20 E / л

АСТ - 18 Е / л

К - 5,4 ммоль / л

Na - 150 ммоль / л


Аналіз крові (10.04.01)

Мікрореакції - отр.


Аналіз крові (17.04.01)

Загальний білок - 65

Альб - 58%

L1 - 3.6

L2 - 8.0

B - 13.8

Y - 16.6


Згортання крові по Сухарева (13.04.01)

5,25 - поч

5,50 - кон


Згортання крові по Сухарева (14.04.01)

3,41 - поч

4,20 - кон


Згортання крові по Сухарева (15.04.01)

4,00 - поч

4,35 - кон


Згортання крові по Сухарева (18.04.01)

5,20 - поч

5,46 - кон


Аналіз крові (6.04.01)

Er - 4,5

Hb - 141

Базофіли - 0,94

Тромбоцити - 180

Лейк - 5,7

Еозин - 6

Палички - 1

Сегм - 60

Лімф - 23

Моноцити - 10

ШОЕ - 11


Аналіз крові (5.04.01)

Er - 4,8

Hb - 157

Базофіли - 0,98

Тромбоцити - 157

Лейк - 4,2

Еозин - 7

Палички - 2

Сегм - 58

Лімф - 35

Моноцити - 5

ШОЕ - 5

12.04

Мокротиння на Вк - не обнар.


11.04

Яйця глист не обнар.


Аналіз сечі (06.04.01)

Кількість - 200 мл

Колір - солома-жовтий

Реакція - кисла

Уд.вес - 1.020

Цукор - не обнар.

Лейк, Er - од. в полі зр.


ЕКГ (5.04.01)

Ритм синусовий.

RR - 0.98

PQ - 0.16

QRS - 0.08

QRST - 0.38

ЧСС - 61/мін

Можливий вогнищевий кардіосклероз в заднеперегородочной області. Місцева внутрішньошлуночкових блокада. Помірні зміни в міокарді верхньої і бічної стінки.

(+) Т V4-V6, I, aVL


ЕКГ (11.04.01)

Синусова брадикардія.

RR - 1,06

PQ - 0.18

QRS - 0.10

QRST - 0.40

ЧСС - 57/мін

У порівнянні з 5.04 - ритм рідше.

З'являється ішемія міокарда переднеперегород. стінки і верхній.

(+) Т V2-V4 стали (+ -)


ЕКГ (12.04.01)

Ритм синусовий.

RR - 1.00

PQ - 0.18

QRS - 0.10

QRST - 0.40

ЧСС - 60/мін

У порівнянні з 11.04 - поліпшення процесів реполяризації в області переднеперегород. стінки і верхній.

(+ -) Т V2-V4 стали (+)


ЕКГ (17.04.01)

Ритм синусовий.

RR - 0.80

PQ - 0.18

QRS - 0.10

QRST - 0.36

ЧСС - 72/мін

У порівнянні з 12.04 - (+) Т V4-V6 стали вище, в іншому без змін.


ЕКГ (25.04.01)

Ритм синусовий.

RR - 0.86

PQ - 0.16

QRS - 0.08

QRST - 0.38

ЧСС - 70/мін

У порівнянні з 17.04 - невелике поліпшення процесів реполяризації в області переднеперегород. стінки і верхній.


Обгрунтування клінічного діагнозу:

Діагноз ІХС, інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба 3 ст. був поставлений на основі характерних болю в області серця, регулярно виникають, продовжуються значний час, не купируются прийомом нітрогліцерину. А також на підставі об'єктивного огляду та результатів інструментальних досліджень: вогнищеві зміни верхівки. Дилатація верхніх камер серця з незначним зниженням скоротливої ​​функції міокарда лівого шлуночка. Фіброз міжшлуночкової перегородки. Сегментарний фіброз стінок кореня аорти, структур аортального і мітрального клапанів. Мітральна недостатність 1 ст. Вогнищевий кардіосклероз в заднеперегородочной області. Місцева внутрішньошлуночкових блокада. Помірні зміни в міокарді верхньої і бічної стінки.

У даному випадку зі всіх видів ІХС має місце інфаркт міокарда, тому що болю виникли різко, інтенсивні, що тривають більше 3-х годин і не купирующиеся нітрогліцерином.

Діагноз стенокардія напруги був поставлений на підставі наступних відмінностей даного виду стенокардії від інших: виникнення болю при фізичному навантаженні, болі загрудінні, що носять ниючий, що давить характер, напади купірувався прийомом нітрогліцерину


Остаточний діагноз:

Основний: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 2-3 ст., Атеросклеротичний і постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 3 ст.

Супутній: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, варикозна хвороба нижніх кінцівок, хронічний бронхіт.


Щоденник курації:


Дата Стан хворого Призначення

9.04.2001

Хворий пред'являє скарги на помірну слабкість, задишку, шум у вухах, самопочуття задовільний.

Хворий в ясній свідомості. Загальний стан задовільний.

Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Частота дихання 24 за 1 ', дихання ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, жорстке, хрипів немає. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 72 в 1 ', ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості, мова не обкладений. Живіт правильної форми, не роздутий. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацького негативний.


Режим палатний.

Призначення див. температурний лист.

10.4.2000.


У 0.40 - артеріальний тиск - 150/80.

Хворий пред'являє скарги на помірну слабкість, Відчуття тяжкості в грудній клеткесамочувствіе задовільний.

Хворий в ясній свідомості. Загальний стан задовільний.

Шкірні покриви нормального забарвлення, сухі. Частота дихання 25 в 1 ', дихання ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, жорсткі, вислуховуються слабкі сухі хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота - 70, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Артеріальний тиск 120/80 мм Hg. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості, не обкладений. Живіт правильної форми, не роздутий. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено.

Стіл № 5.

Режим ліжковий.


11.4.2000.

Хворий скарг не пред'являє.

Хворий при свідомості, адекватний. Загальний стан без погіршення.

Шкірні покриви бліді, сухі. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Дихання 22 в 1 ', ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, жорстке, вислуховуються слабкі сухі хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 76 в 1 ', ритмічний, задовільних якостей. Тони серця приглушені, ритмічні, шумів немає. Артеріальний тиск 130/75 мм Hg. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості, чиста. Живіт правильної форми, не роздутий, в диханні бере участь. Перистальтика активна. Симптом Пастернацького негативний.

Стіл № 5.

Режим ліжковий.


12.4.2000.

Хворий скарг не пред'являє, самопочуття задовільний.

Хворий в ясній свідомості. Загальний стан ближче до задовільного.

Шкірні покриви нормального забарвлення, сухуваті. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Частота дихання 21 в 1 ', дихання ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, везикулярне, хрипів немає. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 75 за 1 ', ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Артеріальний тиск 130/75 мм Hg. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості. Живіт правильної форми, не роздутий. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено.

Стіл № 5.

Режим ліжковий.


13.4.2000.

Скарг немає, самопочуття задовільний.

Хворий при свідомості, адекватний. Загальний стан без погіршення.

Шкірні покриви бліді, сухі. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Дихання 26 в 1 ', ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, жорстке. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 80 в 1 ', ритмічний, задовільних якостей. Тони серця приглушені, ритмічні, шумів немає. Артеріальний тиск 120/75 мм Hg. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості, чиста. Живіт правильної форми, не роздутий, в диханні бере участь. Перистальтика активна. Симптом Пастернацького негативний. Стільця не було.


Стіл № 5.

Режим ліжковий.



Лікування:

Лікування стенокардії складається з купірування нападів і профілактики їх виникнення. Прогресуюча стенокардія є абсолютним показанням до оперативного лікування, спрямованого на реваскуляризацію міокарда.

1. Купірування нападу стенокардії:

а). Найчастіше для цього застосовують нітрогліцерин, який знімає спазм коронарних артерій, знижує їх опір і надає тим самим коронаророзширювальний дію. Під його впливом збільшується кровотік по колатералях і кількість функціонуючих гілок, знижується внутрішньошлуночковий тиск і об'єм шлуночків серця, що зменшує напругу стінок міокарда та їх тиск на артерії і колатералі в ішемізованої зоні. Крім того, нітрогліцерин зменшує периферичний артеріальний опір і викликає дилатацію вен, що приводить до розвантаження лівого шлуночка і зниження споживання кисню міокардом. Приймають нітрогліцерин у таблетках по 0,0005 г під язик або 1% спиртовий розчин - 1-3 краплі на цукор. Дія нітрогліцерину проявляється через 1-2 хвилини і триває близько 30 хвилин. Побічні ефекти: пульсуючий головний біль, зниження артеріального тиску, тахікардія.

Rp: Nitroglycerini 0,0005

Da tales doses № 40 in tab.

Signa: по 1 таблетці під язик при болях у серці.

б). При тривалих нападах застосовують наркотичні і ненаркотичні анальгетики, які вводять парентерально - промедол, морфін (часто в поєднанні з аміназином, піпольфеном та іншими речовинами, що потенціюють його ефект).

Rp: Sol. Promedoli 1% - 1 ml

Steril.!

Da tales doses № 10 in ampullis.

Signa: підшкірно при нападах сильних болів. Без лікаря не

вводити!

в). Сприяє купіруванню нападу стенокардії також застосування гірчичників на область серця і занурення рук в гарячу воду.

2. Профілактика нападів стенокардії:

Первинна профілактика зводиться до заходів, спрямованих на попередження розвитку атеросклерозу та ішемічної хвороби серця. Якщо причиною стенокардії є інші хвороби, то профілактикою стенокардії є лікування відповідних захворювань.

Вторинна профілактика включає постійне медикаментозне лікування і систему лікувально-фізкультурних заходів, що застосовуються для поліпшення коронарного колатерального кровообігу, а також заходи по боротьбі з прогресуванням захворювань, що лежать в основі стенокардії.

а). Для запобігання нападів стенокардії застосовують препарати нітрогліцерину пролонгованої дії - сустак, нітронг, тринитролонг, нітросорбід та інші.

Rp: Tab. «Nitrosorbid» 0,01

Da tales doses № 10.

Signa: приймати по 3 таблетки 3 рази на день до їди.

б). Важливе місце у профілактиці нападів стенокардії займають бета-адреноблокатори (пропранолол, тразікор та інші), які знижують частоту і силу серцевих скорочень, серцевий викид, артеріальний тиск і в результаті зменшують потребу міокарда в кисні. Їх можливі побічні ефекти - бронхоспазм, посилення серцевої недостатності, гіпоглікемія у хворих на цукровий діабет, які отримують цукрознижувальні препарати. При серцевій недостатності ці препарати застосовують у поєднанні з серцевими глікозидами або використовують кардіоселективні бета-адреноблокатори (наприклад, корданум).

Rp: Tab. «Anaprilinum» 0,04

Da tales doses № 10.

Signa: приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

в). Якщо в основі нападу стенокардії лежить спазм, показані антагоністи кальцію (наприклад, ніфедипін або верапаміл). Ніфедипін не впливає на атріовентрикулярну провідність, число серцевих скорочень під його впливом збільшується і тому його можна призначати у поєднанні з бета-адреноблокаторами. Верапаміл має подібними за механізмом, але менш вираженим коронарорасширяющих дією; він знижує число серцевих скорочень, може уповільнити атріовентрикулярну провідність, тому його не поєднують з бета-адреноблокаторами. Верапамилу також властиво протиаритмічне дію. Він може використовуватися для профілактики нападів стенокардії у разі її неважкого течії при її поєднанні з екстрасистолією.

Rp: Verapamili hydrochloridi 0,04

Da tales doses № 10 in tabulettis.

Signa: приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день після їди.

г). Похідні ізохіноліну - папаверин і но-шпа - мають прямим розслаблюючим стінку посудини дією. Їх застосовують всередину для профілактики нападів або парентерально для купірування тривалих нападів у поєднанні з анальгетиками.

Rp: Papaverini hydrochloridi 0,04

Da tales doses № 10 in tabulettis.

Signa: всередину по 1 таблетці 3 рази на добу.

д). Карбокромен збільшує коронарний кровотік і при тривалому застосуванні сприяє розвитку колатералей. Його застосовують в основному при локалізованому коронарному атеросклерозі, тому що є дані, що у хворих з розповсюдженим стенозуючим атеросклерозом препарати карбокромена можуть викликати (особливо при парентеральному введенні) посилення болю.

Rp: Carbocromeni 0,075

Da tales doses № 10 in tabulettis.

Signa: всередину по 1 таблетці після їжі 3 рази на день.

е). Дипіридамол (курантил) також збільшує колатеральний кровотік завдяки підвищенню концентрації аденозину у міокарді і знижує агрегацію тромбоцитів. Проте у великих дозах дипіридамол може погіршити кровопостачання ішемізованої ділянки в зоні стенозу артерії через розподіл крові в розширені судини (феномен «обкрадання»).

Rp: Tab. «Curantyl N 25»

Da tales doses № 20.

Signa: внутрішньо за 1 годину до прийому їжі, по 2 таблетки 3 рази на

день.

ж). Знаходять застосування також бета-адреноміметики - оксіфедрін, нонахлазін, які мають позитивний інотропну дію і збільшують коронарний кровотік. Однак вони можуть підвищити потребу міокарда в кисні, тому застосовуються лише у хворих з легкими формами стенокардії без вираженого коронарного атеросклерозу і при супутньої артеріальної гіпотензії і брадикардії.

Rp: Oxyphedrini 0,008

Da tales doses № 10 in tab.

Signa: всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

з). Сприяє урежению нападів стенокардії і периферичні вазодилататори, зокрема молсідомін (корватон), який збільшує ємність венозної системи, зменшує венозний приплив крові до серця, знижуючи навантаження на серце і споживання кисню; препарат гальмує також агрегацію тромбоцитів.

і). Для зниження потреби міокарда в кисні використовують піридоксин-гліоксілат, який активує анаеробні і гальмує аеробні процеси, надаючи захисну дію на ультраструктури міокарда при гіпоксії.

к). Нерідко виникає необхідність в призначенні хворим на стенокардію психофармакологічних засобів - снодійних, седативних, транквілізаторів.

л). Для зниження рівня холестерину в крові останнім часом стали використовувати закордонний препарат - ліпостат, який нормалізує вміст ЛПНЩ і ЛПВЩ в крові, знижує рівень холестерину і, тим самим, відіграє провідну роль у профілактиці розвитку атеросклерозу.

Оперативне лікування:

виконується в умовах штучного кровообігу і холодовий кардіоплегії і полягає в шунтуванні ураженої ділянки коронарної артерії за допомогою аортокоронарне аутовенозних шунтів або спеціальних синтетичних протезів. На жаль, у багатьох містах Росії, з-за недостатньої технічної оснащеності лікарень, цей метод поки що недоступний.


Етапний епікриз:

Хворий Павлов Олександр Михайлович, 61 рік, надійшов 20 лютого в кардіологічне відділення Міської лікарні Жовтневої залізниці санітарним транспортом з діагнозом: ІХС, інфаркт міокарда.

Зі скаргами на приступообразні стискаючі болі за грудиною, не купируются прийомом нітрогліцерину і триваючих довше 3-х годин, слабкості, задишки, безсоння. Болі і задишка з'являються навіть при підйомі на 1-2 поверх і при ходьбі на відстань 50-100 метрів. Іноді болі з'являються вночі, у спокої. Болі купіруються після прийому нітрогліцерину, але стали з'являтися почастішали загрудінні болі, що посилюються при фізичному навантаженні протягом 2-х тижнів, хворий також зазначав слабкість, шум у вухах, зниження пам'яті, а також безсоння. 29 березня і 3 квітня болю більше півгодини, нітрогліцерин без ефекту. Також хворий пред'являє скарги на регулярні підйоми артеріального тиску до високих цифр. Верхня межа max - 200, нижня - 100.

Об'єктивно: Стан задовільний. Положення в ліжку - активне, але перевагу - лежачи. АТ - 130/80 мм рт. ст., ЧСС = 72, ЧДД = 24, температура тіла = 36,6. Задишка в спокої відсутня, але з'являється при ходьбі навіть на 50-100 метрів. Аускультація легень: дихання жорстке практично над всією поверхнею легенів, вислуховуються сухі свистячі хрипи в основному в облаті проекції бронхів.

Живіт симетричний, округлої форми, бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня. Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, гладкий, еластичний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Розміри печінки по Курлову: правий - 11 см, серединний - 10 см, косою -8 см. Селезінка не пальпується. Розміри селезінки. виявлені при перкусії: подовжній - 10 см, поперечний - 8 см. Фізіологічні відправлення в нормі. Сечовипускання регулярне, безболісне. Симптомпоколачивания (Пастернацького) негативний з обох сторін.

Клінічний діагноз:

Основний: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 2-3 ст., Атеросклеротичний і постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 3 ст.

Супутній: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, варикозна хвороба нижніх кінцівок, хронічний бронхіт.


Прогноз:

Для перебігу захворювання: несприятливий. Так як протягом останніх двох тижнів відбулося різке погіршення стану хворого. Прояви захворювання посилилися, і напади стенокардії виникають частіше разу на тиждень. Напади в порівнянні з попередніми мають тенденцію до почастішання і наростання.

Для життя хворого: сумнівний. Часті і посилилися напади стенокардії можуть стимулювати виникнення інфаркту міокарда. Тим більше, що хворий не спостерігався в момент виникнення у нього нападів, таким чином, судячи з ЕКГ-іссследованію, а також частоту й силу нападів, не можна повністю виключити ймовірність того, що він не переніс уже кілька інфарктів міокарда.


22.04.2001г.

Підпис куратора:


Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія

Кафедра госпітальної педіатрії


Зав. кафедрою - Воронцов І.М.

Викладач - Баришек О.Л.


Діагностична зведення.


Работягін Міша, 29 днів


Куратор - студентка 628 групи

Акулова Н.А.


Санкт-Петербург

2001 р

Работягін Міша, 29 днів

Народився 02.10.01 з вагою 2850 грамів, довжиною тіла - 49 см., окружність голови - 35 см., окружність грудей - 31см.

Пологи - 38-39 тиждень.

Батьки:

Мати - 28 років, перші пологи (2 вагітності, 1 м \ а).

На 7 і 32 тижні - гостпіталізірована з приводу загрози переривання вагітності

На 17 тижні - маткова кровотеча.

На 20 тижні - ГРВІ, у третьому триместрі - набряки, гіпертензія, надлишкова вага.


Пологи шляхом кесарева розтину (передчасне вилиття околоплдодних вод). Передлежання плоду - тазове. Витягнутий у задовільному стані (Апгар 7-8), крик відразу, гіпотонія, низька маса тіла. Велике джерельце 1,0 * 1,0. Шкіра чиста, рожева. Виражені стигми (прогнатію, високе небо). Дихання пуерільное. У динаміці крик роздратований, при крику - пероральний ціаноз.

З 3-х діб легкий субфебрилітет (в аналізі крові лейк - 22,6 * 109) Тенденція до закидання голови назад.

У пологовому будинку отримував пеніцилін 140 mg * 2р в / м і бактрим.

5.10.01 був пререведен в ДГБ № 17 з проявами гіпертензійного синдрому і яскравою жовтяниці, з приводу якої була проведена фототерапія, ефект позитивний, у динаміці до 13.10 забарвлення шкіри - блідо-рожева.

З 10.10 - прояви гострого кон'юнктивіту (слизово-гнійне виділення з очей).

З 10.10 відзначається періоральний ціаноз, вислушівется жорстке дихання з стридорозне відтінком.

З 28.10 вислуховуються крепитирующие хрипи в аксилярний областях при глибокому вдиху, а також у ніжнемедіальних відділах.


На момент обстеження:


Стан середнього ступеня тяжкості. Смокче активно. Шкіра бліда з елементами пітниці в областях шкірних складок. Велике джерельце 1,5 * 1,5 см., виконаний. Дитина реагує на звук, короткочасно фіксує погляд. Крик гучний. Емоційний. Лежить з закинутою головою, руки на рівні плечей, розведені, кисть у вигляді «пазуристою лапки». Спостерігається мелкоразмашістий тремор ручок і спонтанний рефлекс Моро - однофазний. Ніжки злегка зігнуті і розведені в тазостегнових суглобах, періодично розпрямляються. Спонтанний рефлекс подошвенного згинання. Тонус м'язів підвищений в сгибателях нижніх і верхніх кінцівок. Проба вентральної підтримки - ручки, ніжки, голова на одному рівні. Ручки зігнуті і злегка приведені до тулуба, ніжки розігнуті. Пошуковий рефлекс викликається. Хоботковий рефлекс викликається. Смоктальний - стійкий. Долонно-ротової - викликається. Хапальний рефлекс виражений помірно, рефлекс Робінсона - підведення на зігнутих руках. Рефлекс опори - на шкарпетки з перекрестом в нижній третині гомілки. Автоматичної ходьби - з перекрестом в нижній третині гомілки. Захисний рефлекс викликається. Рефлекс Моро однофазний. Рефлекс повзання по Бауеру - відштовхується, виводить з-під себе руку, піднімає голову. Симетричний і асиметричний шийні тонічні рефлекси не викликаються. Грудна клітина над областю серця не деформована, бочкообразной формиЮ симетрична. Перкуторно межі серця не розширені:

праворуч - 1 см від правого краю грудини, зліва - 1.5 см назовні від середньо-ключичній лінії, зверху - верхній край 2 ребра.

Аускультація: Тони ритмічні, ясні, звучні, 140 в '. Пропорції збережені. Шуми не вислуховуються.

Число подихів у 1 хвилину - 44. Аускультація легень: дихання жорстке над всією поверхнею легенів. Живіт дещо роздутий. Печінка +1. Селезінка не пальпується. Яєчка опущені в калитку. Мочиться достатньо, стілець не оглянутий.


Лабораторні та інструментальні дослідження.


15.10.01

Дизентерійна паличка, сальмонели, тифозна паличка, коліпатогенние палички, стафілокок не виявлені.


16.10.01

HbsAg

ІФА кров - отр


16.10.01

антіВГСобщ кров ІФА - отр


15.10.01

Посів з жіночого молока - St. Epidermidis


Загальний клінічний і біохімічний аналізи крові:

Показник

5.10.2001 15.10.2001
Нв 197 г / л 164
Er 5,8 в л 10 * 12 4,5
ЦП 1,02 1
ШОЕ 1 мм 5
Лейкоцити 13,0 в л 10 * 9 11,8
палочкояд 6 1
сегментояд 4 23
Еозинофіли 6 3
Лімфоцити 33 у л 10 * 9 51
Ретикулоцити - 12
Моноцити 15 16
Tr 260 -

Біохімічні аналізи крові


06.10 08.10 09.10 10.10 12.10 17.10
Білірубін загальний 195 мкмоль / л 285 213 207 140 40
Трансаміназ - 0,1 0,12 - 0,1 -

29.10.01

Rg-грама

Посилено легеневий малюнок в медіальних відділах частково за рахунок перибронхіальній інфільтрації. Тимус збільшений.


16.10.01

У сироватці крові матері виявлені антитіла у титрі бел.ряд 1:16, сол.ряд 1:8. У грудному молоці антитіла не виявлені.

11.10.01

НСГ

Шлуночки щілиновидні, посилення перивентрикулярної ехоплотності.

25.10

Посилення перивентрикулярної ехоплотності. Помірне розширення задніх рогів.


Отримує на даний момент:

  • Суміш «Малютка» 7 * 100,0 мл

  • 5% глюкоза 100,0 * 4р

  • Sol. Gentamicini 5мг * 2р в / м

  • люмінал 0,005 * 2р

  • Dibasoli 0,001 * 1р

  • Е / форез з сауреліном і MgSO4на шийний відділ хребта

  • Діакарб 0,09 * 1р через день

  • Аспаркам ј * 3р через день

  • Лінекс 1капс * 3р після їжі


На підставі анамнезу, об'єктивного огляду, лабораторних досліджень на користь діагнозів свідчить:

  • Антенатальної пошкодження головного мозку гіпоксичного генезу

На 7 і 32 тижні - гостпіталізірована з приводу загрози переривання вагітності

На 17 тижні - маточне кровотеченіе.Прі народженні низька маса тіла, гіпотонія


  • Травма верхньо-шийного відділу спинного мозку аж до стовбура і вище з утворенням перивентрикулярні крововиливів:

Спастичний тетрапарез (підвищення тонусу згиначів рук і ніг)

Гіпертензійного синдром (роздратований крик, мелкоразмашістий тремор ручок, тенденція до закидання голови, зниження рефлексів спинального автоматизму: опори Бауера, автоматичної ходьби)

10.10

НСГ

Шлуночки щілиновидні, посилення перивентрикулярної ехоплотності

25.10

посилення перивентрикулярної ехоплотності.Умеренное розширення задніх рогів.


  • Внутрішньоутробна інфекція

На 7 і 32 тижні - гостпіталізірована з приводу загрози переривання вагітності

На 17 тижні - маткова кровотеча.

Прояви гострого кон'юнктивіту на 8 день життя

Ціаноз з третього дня, стридорозне дихання, участь допоміжних м'язів грудної клітки, субфебрилітет з третього дня, лейкоцитоз

З 28.10 вислуховуються крепитирующие хрипи в аксилярний областях при глибокому вдиху, а також у ніжнемедіальних відділах.


Rg-грама

Посилено легеневий малюнок в медіальних відділах частково за рахунок перибронхіальній інфільтрації. Тимус збільшений.

Діагноз:

Антенатальної пошкодження головного мозку гіпоксичного генезу. Травма верхньо-шийного відділу спинного мозку аж до стовбура і вище з утворенням перивентрикулярні крововиливів. Внутрішньоутробна інфекція.


Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія


Кафедра дитячих хвороб


Зав. Кафедрою - професор Воронцов І.М.

Викладач - Аврусін С.Л.




Садовніков Данило Сергійович, 12 років


Клінічний діагноз:

Основний: вогнищева лівостороння нижнедолевая пневмонія

Pneumonia sublobula sinistra

(МКБ 486)

Ускладнення: -

Супутні: -


Куратор - студенка 4 курсу 428 групи

педіатричного факультету


Санкт-Петербург

2000 р


Загальні відомості про хворого:

П.І.Б. Садовніков Данило Сергійович

Домашня адреса: Індустріальний пр. ,35-1-34

Дата вступу в клініку: 7 березня 2000 року.

Доставлений бригадою швидкої допомоги.

Діагноз при направленні в стаціонар: лівостороння нижнедолевая пневмонія


Скарги:


Хворий поступив зі скаргами на сильну слабкість, головний біль. Також хворий скаржився на сухий кашель задушливого характеру з відділенням слизистої мокроти. Мокротиння відокремлювалася в невеликих кількостях. Також хворого турбували нежить і біль у грудній клітці зліва коле характеру, посилюються при кашлі.

На момент обстеження хворий скаржиться на слабкість, головний біль, на сухій рідкісний кашель з невеликою відділенням слизистої мокроти.

Анамнез захворювання:


14 лютого 2000 захворів на грип. Початок гострий, температура тіла досягала 38,3 гр. Відразу ж приєднався сильний сухий кашель без мокротиння. Також приєднався сильний нежить і головний біль. Через кілька днів температура піднялася до позначки 40,3 гр. Через тиждень після початку захворювання з'явилася мокротиння слизового характеру в невеликих кількостях. З 1 березня хворий приймав гомеопатичні препарати протягом тижня і еритроміцин з 6 березня. Температура протягом дня становила 36,7-36,8 гр., Але квечеру піднімалася до 37,5 гр. 6 березня на прийомі в поліклініці за місцем проживання хворий пред'являв скарги на сильну слабкість, кашель з мокротою слизового характеру, після чого хворому в поліклініці зробили рентгенограму грудної клітки, на якій були виявлені інфільтративні зміни. Хворий був доставлений на госпіталізацію в клініку СПбГПМА машиною швидкої допомоги.


Анамнез життя:


Народився 16 квітня 1988 року в сім'ї робітників.

Мати: Садовникова Л.А., 41 рік, домогосподарка

Батько: Cадовніков С.А., 43 роки, фрезерувальник

Батьки здорові.

Дідусь і бабуся по лінії батька померли від алкоголізму.

Має 2-х братів (8 і 20 років)

Молодший брат - олігофренія












Старший брат - неврологічні напади н / е

Спадковість обтяжена з неврології


Дитина від 4 вагітності; токсикоз 1 половини вагітності; пологи термінові

Вага при народженні 3550, довжина тіла 52 см, виписаний на 5 день

Перебував на грудному вигодовуванні до 8 місяців.

БЦЖ у пологовому будинку.

Щеплення за віком.


Перенесені захворювання:

Краснуха.

СНІД, туберкульоз, гепатит та венеричні захворювання мати заперечує.

У 1,5 року - травма ока.


Алергічний анамнез: не обтяжений. Ліки переносить все.


Переливання крові, контакту з туберкульозними і лихоманить хворими не було.


Проживає в 3-х кімнатній квартирі з матір'ю, батьком і 2 братами.

Живе в одній кімнаті зі старшим братом.


Виходячи з анамнезу хвороби, можна припустити, що у хворого на тлі перенесеного грипу виникло ускладнення - пневмонія.

Скарги підтверджують це припущення, такі як сухий кашель із слизистою мокротою, колючі болі в грудній клітці зліва, посилюється при кашлі.


Дані об'єктивного обстеження:


Загальний огляд:


Зріст 152 см.

Вага 42 кг.

Окружність голови 54 см.

Окружність грудної клітки - 73 см. (на вдиху - 78, на видиху - 71)

Розмір плеча 22 см однаково праворуч і ліворуч.

Окружність гомілки 31 см однаково праворуч і ліворуч.

Окружність стегна 43 см однаково праворуч і ліворуч.

Среняя точка тіла на стегні.



Зростання 152 см


150 + - 10 см

Зростання відповідає віку 4

Вага 42 кг


40 + - 10 кг

Маса відповідає зростанню 4
Окружність грудей 73 см 69 + - 3,5 см Відповідає зростанню 4
Окружність голови 54,5 см 54,2 + - 2,5 см Відповідає зростанню 4

Розвиток гармонійне. Мезосоматотіп.


Висновок:

Фізичний розвиток відповідає віку, зростання відповідає віку, маса відповідає зростанню і віку. Фізичний розвиток гармонійне. Мезосоматотіп. Середній рівень фізичного розвитку.


Статева формула.

V P L Ax F


Розвиток за ізосексуальному типу, відповідає паспортному віку.


Висновок:

Біологічний вік відповідає паспортному. Внаслідок локалізації середньої точки тіла на стегні можна зробити висновок, що даний період по Штрацу відповідає періоду другого витягнення.


Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна, конституція нормостеніческая.

Настрій рівне, на питання реагує адекватно.

Ширина очних щілин однакова. Косоокості немає. Симптоми Керніга і Брудзинського негативні.

Шкіра нормальної забарвлення, еластична. Вологість збережена. Висипань немає. Нігті і волосся без змін. На шкірі є поодинокі невуси. Симптоми щипка, джгута і молоточка негативні. Дермографізм червоний, швидкий, стійкий, локальний, неразлитой.

Тургор тканин в нормі.

Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена.

Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, розподілена рівномірно. Товщина складки під кутом лопатки - 1 см. Набряки - на ногах відсутні. При постійному горизонтальному положенні не утворюються.

Периферичні лімфовузли:

Потиличні, завушні, подніжнечелюстние, підпідбородочні, передньошийні, задньоийні, надключичні, підключичні, кубітальние, підколінні - не пальпуються. Пахвові, пахові, підщелепні пальпуються: одиничні, 7-8мм., Еластичні, безболез-з'єднані, не спаяні зі шкірою і з навколишніми тканинами. Шкіра над ними не змінена.

М'язова система розвинена достатньо, рівномірно, симетрично. Тонус м'язів в нормі. При пальпації м'язи болючі, ущільнень не виявлено. Форма голови, грудної клітки, хребта і кінцівок - нормальна.

Кістки при пальпації і перкусії безболісні. Форма їх не змінена.

Суглоби нормальної конфігурації.

Рухи в суглобах - у повному обсязі, безболісні. Шкіра над суглобами не змінена.


Серцево-судинна система:

PS - 64 уд / хв

ЧСС - 64 уд / хв

Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї, на среднеключичной лінії. Патологічної пульсації судин в області шиї і в епігастрії НЕ наблюдается.Відімой пульсації серця немає.

Пульс - ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній.

Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 0,5 см досередини по среднеключичной лінії, середньої сили, площею 1,5 см., що підводить.

Межі серця: праворуч - по правому краю грудини, зліва - в 5 м / р на середньо-ключичній лінії, зверху - по 3 ребра. Пульсація периферичних артерій збережена.

Аускультація: Тони ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені.


Артеріальний тиск:

На правій руці - 100/60

На лівій руці - 100/60


Дихальна система:

Голос у нормі.

ЧД - 32 / хв

Дихання носом. Тип дихання - змішаний. Задишка відсутня.

Форма грудної клітки - нормальна, нормостеніческая, симетрична.

Грудна клітка симетрична, при пальпації безболісна.

Голосове тремтіння проводиться однаково над всією поверхнею легенів.

При порівняльній перкусії:

перкуторний звук ясний легеневий, невелике притуплення зліва в нижньому відділі.

При топографічної перкусії легень:


Легке

Пер.подм лінія Средн.подм лінія Задн.подм. лінія МПРБФПЮОБС лінія

Ліве

Праве

-

6

7

7

8

8

9

9


Рухливість легеневого краю - 6 см.

Аускультація легень: дихання везикулярне. Жорстке і ослаблене в нижньому відділі лівої легені.

Бронхофонія негативна. Симптом Домбровської і Д'Еспіна на 4 гр. хребці негативні.

Симптоми Корані на 4 гр хребці, «чаші Философова» негативні, внутрігрудного лімфовузли не збільшені.


Шлунково-кишковий тракт:

Слизова порожнини рота волога, чиста, без висипань.

Мова нормального кольору, вологий, без нальоту.

Десни без патологічних змін.

Живіт симетричний, округлої форми, симетрично бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня.

Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний.

Симптоми Георгіївського-Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Точки Керра, Мейо-Робсона, Опенховского безболісні.

Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, гладкий, еластичний, безболісний.

Розміри печінки по Курлову: 8 * 7 * 6 см.

Селезінка не пальпується. Перкуторно розміри селезінки: 6 * 4 см.

Глибока пальпація товстого кишечника безболісна.

Стілець без патології.









Зубна формула:

7 321

1234 До

7К 321

1234К6


Сечовидільна система:

Сечовипускання регулярне, безболісне.

Нирки не пальпуються.

Симптомпоколачивания по попереку негативний з обох сторін.

Сечоводо точки безболісні.


Ендокринна система:

Пропорції тулуба і кінцівок відповідають віку.

Статевий розвиток відповідають віку. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно. Щитовидна залоза не збільшена, ущільнення і новоутворення не пальпуються. Симптоми Хвостека, Люст, Труссо негативні.


Органи чуття:

Зір у нормі.

Слух в нормі. Видимих ​​патологій і змін не спостерігається.

Нюх і смак не порушені.


Висновок:

На підставі об'єктивного обстеження можна припустити про наявність у хворого поразки дихальної системи. Про це свідчать зміни аускультативной картини, а також зміна перкуторного звуку в зоні ураження.


Результати лабораторного та інструментального

дослідження та їх оцінка:


Рентгенографія (7-03-2000):

На рентгенограмі органів грудної порожнини в легенях зліва в нижній частці базальні сегменти великовогнищевого пневмоническая інфільтрація. Праворуч посилений легеневий малюнок. Коріння диференціюються. Середостіння не змінено.


Зішкребок на ентеробіоз 9-03-2000

Яйця гостриків не виявлені.


Аналіз калу 9-03-2000

Яйця глистів не виявлені.


Аналіз сечі 9-03-2000

Кількість 100
Колір Жовтий
Реакція Кисла
Уд. Вага 1023
Прозорість слабо каламутна
Білок сліди
Цукор немає
Діазореакція 9 / 3

Мікроскопія осаду

Епітеліальні кл.
плоский
У небі. кол-ве
Лейкоцити
4-5 в п / з
Еритроцити од в п / з
Солі оксалати +

Клінічний аналіз крові (9-03-2000):

Еритроцити

4,4 * 1012

Hb 124 г / л
ЦП 0,85
Тромбоцити

205 * 109

Лейкоцити

4,2 * 109

Базофіли 1
Нейтрофіл. сегм. 45
Лімфоцити 48
Моноцити 6
Сверт крові по Сухарева

3'26 "

РОЕ

8мм / год


Висновок:

Всі показники не виходять за межі норми, але зміни на рентгенограмі дозволяють зробити висновок про поразку дихальної системи, конкретніше лівої легені (рентгенограма від 7-03-2000).


Щоденник курації:


15-03-2000

PS-64

ЧСС-64

ЧД-32

АД-100/60

t ранок 36,5

вечір 36,6


Хворий пред'являє скарги на слабкість, а також на рідкісний кашель з невеликою кількістю слизового мокротиння. Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна. Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена. Пульс - ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній. Аускультативно тони ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені. Задишка відсутня. При порівняльній перкусії легень:

перкуторний звук ясний легеневий, невелике притуплення зліва в нижньому відділі. При аускультації легень: дихання везикулярне, жорстке і послаблене в нижньому відділі лівої легені Мова нормального кольору, вологий, без нальоту. Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний. Глибока пальпація товстого кишечника безболісна. Сечовипускання регулярне, безболісне. Стілець без патології.


16-03-2000

PS-75

ЧСС-75

ЧД-34

АД-105/70

t ранок 35,8

вечір 36,4


Хворий пред'являє скарги на слабкість, а також на рідкісний кашель без мокротиння. Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна. Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена. Пульс - ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній. Аускультативно тони ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені. При порівняльній перкусії легень:

перкуторний звук ясний легеневий, невелике притуплення зліва в нижньому відділі. При аускультації легень: дихання жорстке і послаблене в нижньому відділі лівої легені, над іншою поверхнею легенів везикулярне. Мова нормального кольору, вологий, без нальоту. Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний. Глибока пальпація товстого кишечника безболісна. Сечовипускання регулярне, безболісне. Стілець у нормі.


17-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-32

АД-105/60

t ранок 36,0

вечір 36,4


Хворий пред'являє скарги на на рідкісний сухий кашель без мокротиння. Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна. Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологі. Пульс - ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Дефіциту пульсу немає. Аускультативно тони серця ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені. При порівняльній перкусії легень: перкуторний звук ясний легеневий, невелике притуплення зліва в нижньому відділі. При аускультації легень: дихання везикулярне, жорстке і послаблене в нижньому відділі лівої легені Мова нормального кольору, вологий, без нальоту. Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний. Глибока пальпація товстого кишечника безболісна. Сечовипускання безболісне. Стілець у нормі.


Діагноз:

Основний: вогнищева лівостороння нижнедолевая пневмонія.

Ускладнення: -

Супутні: -


Диференціальний діагноз:


Властиво пневмоній Не властиво пневмоній

Температура вище 38 гр протягом 3 днів.

Ціаноз.

Стонущіе дихання.

Тахікардія.

Задишка без обструкціонного синдрому.

Кашель.

Локальні симтомов:

  • Вологі хрипи

  • Жорстке чи ослаблене бронхіальне дихання

  • Бронхофонія

  • Скорочення перкуторного звуку над вогнищем ураження

  • Нейтрофільний лейкоцитоз вище 10 * 109

  • ШОЕ вище 20


Температура нижче 38 гр менше 3 днів.

Обструктивний синдром.

Відсутність кашлю.

Розсіяні сухі і вологі хрипи.

Нормальна картина крові.



Диференціальний діагноз пневмоній проводять перш за все з бронхітами і бронхолітамі. Пневмонії необхідно також диференціювати з нарушенічмі прохідності дихальних шляхів (чужорідне тіло, аспірація, іноді ларингоспазм, бронхоспазм, вади розвитку гортані), плевриту, туберкульозом, ураженнями легенів при гельмінтозах, а крупозную (і взагалі нижнедолевая) - з апендицитом, непрохідністю, перитонітом, менінгітом .



Подібність з пневмонією Різниця
Гострий простий бронхіт

Підвищення температури.

Задишка.

Ціаноз.

Головний біль.

Слабкість.

Риніт.

Сухий кашель, який через 4-6 днів стає вологим зі слизової мокротою.

Хворобливість внизу грудної клітини посилюється при кашлі.

Жорстке дихання.

Вологі среднепузирчатие хрипи.

Помірне ШОЕ і лейкоцитоз.

Зменшення показників легеневої вентиляції.

Саднение в горлі.

Хрипкий голос.

Трахеїт, саднение і біль за грудиною.

Ясний легеневий звук.

На рентгені грудної клітини: симетричне посилення легеневого малюнка в прикореневих і ніжнемедіальних зонах.


Лейкопенія.

Гострий бронхіоліт

Риніт.

Назофарингіт.

Млявість.

Дратівливість.

Сухий перехід у вологий кашель з невеликою кількістю слизового мокротиння.

Задишка.

Роздування крил носа.

Напруга грудинноключичнососцевидных м'язів.

Блідість.

Періоральний ціаноз.

Тахікардія.

Діафрагма опущена.

Тони серця приглушені.

Дріднопузирчасті хрипи і крепітація.

Збільшено ШОЕ.

Лейкоцити в нормі або знижені.

Субфебрильна або нормальна температура.

Грудна клітка розширена в передньо-задньому напрямку.

Перкуторний звук з коробочним відтінком.

Дистанційні хрипи.

На рентгені грудної клітки: підвищена прозорість легеневих полів, особливо на периферії ущільнення легеневої тканини, нослівние інфільтративні тіні відсутні.

Апендицит

Болі в клубової області, що поширюються в пупкову область: можуть бути болі в правому підребер'ї.

Блювота.

Пронос.

Зниження апетиту.

Прискорений пульс.

Лейкоцитоз зі зрушенням вліво.

Підвищену ШОЕ.

Локальна болючість в аппендикулярной точці, хворобливий симптом Щоткіна - Блюмберга, симптом Ровзінга, симптом Сітковського.

На рентгені грудної клітини: відсутні інфільтративні зміни.

Туберкульоз

Слабкість.

Пітливість.

Лихоманка.

Задишка.

Сухий кашель, іноді може бути кашель з виділенням мокротиння.

Збільшення шийних і пахвових лімфовузлів.

Туберкулінові проби значно виражені.

На рентгені грудної клітини: виявлення симптому біполярності у вигляді невеликого фокусу або сегменту, збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів у корені легені, можуть бути розсіяні вогнища.


Етіологія і патогенез:


У дітей в більшості випадків етіологія пневмоній інфекційна. Найчастіше гостра пневмонія виникає у дитини, що переносить ГРВІ, на першому тижні хвороби. Вірусна інфекція, попередня пневмонії, знижуючи імунологічну активність організму і викликаючи некротичні зміни епітелію дихальних шляхів (тобто зменшуючи бар'єрну здатність їх слизової оболонки), як би протравлює організм, підготовляючи шлях для нашарування бактеріальної інфекції та розвитку пневмонії. У роботах останніх років показана домінуюча роль пневмокока в етіології пневмоній, що почалися не в стаціонарі. У дітей при гострих пневмоніях в кінці першого тижня хвороби в бронхіальних секретах виявляється пневмокок або його антигени, високий титр антитіл виявлений у 95% хворих. Причому, у 75% хворих це була бактеріальна моноінфекція, а в інших випадках - поєднувалася з гемофільної, стафілококової флорою. У 10-20% дітей, хворих на пневмонію збудниками її є Mycoplasma pneumoniae або Chlamydia psitaci, pneumoniae. Важкі пневмонії, як правило, обумовлені змішаною флорою. Пневмонія - типовий інфекційний процес.

Вхідні ворота - верхні дихальні шляхи. Шлях поширення - бронхогенний, рідко - лімфогенний, гематогенний. У легенях - поширення - лімфогенно і через міжальвеолярні пори Кона і гематогенно.

Мікроорганізм з часткою слизу потрапляє в дрібні бронхіоли, проявляються перші ознаки запалення, втягується альвеолярна тканину і интерстиций судин. Під впливом м / о та їх токсинів відбувається пошкодження клітин, звільнення та активація системи коплемента, різних груп медіаторів. У результаті складної взаємодії медіаторів підвищується проникність клітинних мембран і судинної стінки, виникає набряк інтерстиціальної тканини і лейкоцитарна інфільтрація, що сприяє образованіюекссудата в альвеолах. Зміна стінок мікросудин, агрегація тромбоцитів та еритроцитів призводить до розладу мікроциркуляції і порушення перфузії уражених ділянок. Ексудат знижує дихальну поверхню, а обструкція бронхіол секретом і набряком їх стінок ускладнює вентілляциі на ураженій ділянці. Набряк інтерстиції і лейкоцитарна інфільтрація сприяють виникненню рестриктивних розладів, недостатності зовнішнього дихання і, як наслідок, гіпоксемії, яка стимулює дихальний центр, виникає задишка зі зниженою глибиною дихання, підвищуються витрати на роботу дихальної мускулатури, збільшується потреба в кисні, що призводить до викиду КА. КА посилюють серцеву діяльність, що збільшує витрати міокарда. Все це на тлі гіпоксемії і підвищеного тиску в малому колі може призвести до енергетично-динамічної серцевої недостатності. Також в результаті впливу токсинів на судинну стінку, клітини крові і білки плазми відбувається згущення крові, ішемія, що призводить до розладу системної мікроциркуляції і порушення тканинного метаболізму, таким чином виникає ацидоз тканинна гіпоксія. При важкому перебігу проявляється ДВС-синдром.


Лікування:


1. Організація режиму

У лікарнях слід поміщати дітей в окремі бокси для попередження перехресного інфікування.

  1. Дієта

  2. Лікування дихальної недостатності.

Основою лікування є створення мікроклімату і підтримка вільної прохідності дихальних шляхів. При дихальної недостатності 1 ступеня та в період реконвалесценції досить систематично провітрювати палати. При дихальної недостатності 11 ступеня і більш важких ступенів потрібно обов'язковий постійний мікроклімат з атмосферою, збагачення киснем. Оптимальним методом оксигенотерапії є спонтанна вентиляція збагачення киснем газовою сумішшю з позитивним тиском в кінці видиху.

  1. Антибіотикотерапія

а) Дітям старше 6 міс. Призначають пеніцилін у добовій дозі 100 000 - 150 000 ОД / кг;

б) Дітям з алергією до пеніциліну або нещодавно отримували його призначають цефалоспорини 1, 11 покоління або макроліди.

в) Новонародженим та дітям першого півріччя життя, які захворіли вперше і вдома, лікування починають з ампіоксу або цефалоспоринів 11 покоління в поєднанні з аміноглікозидами.

г) У ослаблених дітей із супутнім захворюваннями-ампіцилін або ампіокс у поєднанні з гентаміцином.

д) Якщо є результати бактеріоскопії бронхіального вмісту або макроти, антибіотики підбираються індивідуально.

  1. Профілактика ускладнень антибіотикотерапії.

Обов'язкове призначення вітамінів, при тривалому застосуванні а/б- лактобактерин, після закінчення курсу а / б - біфідумбактерин або біфікол, у іммунокомпроміссних хворих - 3-денний курс Дифлюкану.

  1. Фізіотерапія.

а) УВЧ

б) Електрофорез з нікотиновою кислотою (з позитивного полюса, а аскорбінової кислоти з негативного полюса), магнію по Вермеля, кальцію, міді (2-5% розчини хлориду кальцію або сульфату міді).

7. Лікувальна фізкультура


Диспансерне спостереження.


Діти із затяжним лікуванням пневмоній знаходяться під спільним диспансерним наглядом педіатрами та пульмонолога поліклініки. Тривалість і порядок чергування курсів фізіотерапії, стимулюючої терапії, вітамінотерапії, аерозольтерапії визначаються індивідуально. Надалі доцільність призначення комбінованих курсів лікування залежить від стану дитини. Необхідне своєчасне виявлення і лікування хворих на респіраторні захворювання в сім'ї, що сприяє більш швидкому одужанню і попереджає повторне інфікування дитини.


Ускладнення:


  1. Токсикоз

Важка реакція організму дитини на інфекцію, частіше змішану, вірусно-бактеріальну. Токсикоз являє собою поєднання інфекційно-токсичного шоку і ураження мозку, що обумовлено тропністю вірусрв до гіпоталамічної області, тобто до центрів вегетативної іннервації. Це викликає гіперсімпатіконію, підтримує централізацію кровообігу, типову для шоку.


  1. Респіраторний дистрес-синдром ДОРОСЛИХ

Характеризується рефрактерної гипоксемией, неустраняемого при гіпероксіческой пробі, рнтгенологіческімі ознаками інтерстиціального та альвеолярного набряку легень. Клінічно він характеризується блідістю шкірних покривів з мармуровим малюнком, сірим або землистим відтінком, ціанозом, різкою задишкою з поверхневим, стогнуть, кряхтящім диханням, тахікардією, збільшенням розмірів печінки, неврологічними розладами, недостатністю периферичного кровообігу, геморагічним синдромом, поліорганною недостатністю з олігурією або анурією.


  1. Серцево-судинних порушень.

Вони зумовлені:

а) гіперсимпатикотонії, а звідси - спазмом прекапілярних сфіннктеров артеріол малого кола кровообігу і артеріоло-венулярного шунтуванням, шунтовий-дифузійної гіпоксією, високим судинним периферичним опором в легенях.

б) Енергетично-динамічної недостатністю серця на фоні гіпоксії, токсикозу та обмінних розладів.

г) Змінами периферичного судинного опору.

д) Змінами гемореології та обсягу циркулюючої крові та її компонентів.


  1. Гнійні УСКЛАДНЕННЯ

а) внутрілегочние

б) Позалегеневі


Прогноз:

Для життя - сприятливий. У результаті проведеної терапії стан хворого помітно покращився.

Для здоров'я - сумнівний, тому що можливо були обструктивні зміни в бронхіолах, що може погіршити надалі вентілляциі даної ділянки.

Для працездатності - сприятливий.


Список використаної літератури:

  1. Хвороби органів дихання у дітей, Рачинський С.В., Таточенко В.К., Москва, 1988.

  2. Дитячі хвороби, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.

  3. Аналізи крові і сечі, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.

  4. Антибактеріальне лікування пневмоній у дітей, Таточенко В.К., Педіатрія, 1980.

  5. Клінічна педіатрія, Бр. Братанов, Софія, 1980.


7


Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія

Кафедра дитячих хвороб


Діагностична зведення


Бистров Олексій Михайлович, 9 років

Основний діагноз:

цукровий діабет, I т., (4 г 10 міс), декомпенсація, кетоацидоз.

Ускладнення:

Декомпенсований кетоацидоз

Супутні захворювання:

Баланопостит, ангіопатія сітківки.


Куратор - студент 4 курсу 428 групи

педіатричного факультету


Санкт-Петербург

2001 р

Хворий Бистров Олексій Михайлович, 9 років, дата народження 12 липня 1991 року, проживає Кирилівська 18-39, направлений в ендокринологічне відділення лікарні ім. Раухфус в екстреному порядку 5.02.01. за напрямом ПСП 19/2559 з діагнозом:

цукровий діабет, декомпенсація, кетоацидоз.

Діагноз при поступленні:

цукровий діабет, (4 г 10 міс), декомпенсація, кетоацидоз.

Остаточний діагноз:

цукровий діабет, I т., (4 г 10 міс), декомпенсація, кетоацидоз.

Супутні захворювання:

баланопостит.

Анамнез хвороби:

Хворий з квітня 1996 року, коли вперше відбувся дебют хвороби.

Знаходиться на постійній інсулінотерапії, також дотримувався строгої дієти.

Отримує:

п / з Frot 9 од
п / з Actr 2 / 4 од
п / о Actr 2 / 4 од
п / о Frot 2 од
19ч Actr 2 / 3 од

Вступив екстрено о 2.00 ночі 5.02.01 в реанімаційне відділення з клінікою кетоацидозу, у важкому стані, із запахом ацетону з рота, погіршення стану з ранку 4-го: нудота, блювота вранці 4 рази, в обід 1 раз, сонливість, відмова від їжі . Накнуне грубо порушував дієту, загострення після дня народження, їв салати, торт, цукерки. Вранці 4.02 цукор крові 32 од. Протягом дня дитина не їв нічого, окрім апельсинів. Цукор крові по Глюкотест о 23.30 - 20 ммоль / л. Доставлений бригадою швидкої допомоги. При надходженні цукор крові 28,6 ммоль / л. ацетон у сечі - ++++. У реанімаційному відділенні отримував терапію - Insтерапію в дозі 0,1 Од / кг / годину, потім 0,05 Ед / кг / годину, потім 0,025 Од / кг / год.

Стан кетоацидозу куповані в першу добу, переведений 5.02 о 13.00.

Перебіг діабету лабильное, останні 2 місяці - гіперглікемія до 23 ммоль / л.

Відзначалася остання госпіталізація червні 1998.

Вступив планово для контролю компенсації.

Огляд окуліста: ангіопатія сітківки, артеріовенозних перехрест.


Анамнез життя:

Дитина доношена, бажаний, від першої вагітності.

Токсикоз I ст. першої половини.

Пологи термінові. Вага при народженні - 3550, зріст - 51.

Розвиток гармонійне.

ГРВІ нечасті, певмоніі, бронхіти батьки заперечують.

Ангіна - 1 раз в 96 році. Перенесені інфекційні захворювання: вітрянка, краснуха.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Спадковість: обтяжена, в роду випадки цукрового діабету, у тітки по лінії матері - пухлина підшлункової залози.


Об'єктивно на момент курації:

9.02.01.

Зростання - 131 см. Вага - 23.7 кг.

Самопочуття хворого задовільний, турбують незначна спрага, сухість у роті.

t - 37.0

PS - 98

ЧД - 28

Стан задовільний, положення в ліжку - активне. Свідомість ясна, конституція нормостеніческая.

Шкіра блідо-рожевого забарвлення, еластичність в нормі. Вологість збережена.

Нігті і волосся без змін.

Тургор тканин в нормі. Видимі слизові оболонки і склери чисті, нормального кольору, без висипань, вологість збережена.

Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, розподілена рівномірно. При пальпації безболісна. Набряки - на ногах відсутні. При постійному горизонтальному положенні не утворюються.

Периферичні лімфовузли:

Потиличні, завушні, подніжнечелюстние, підпідбородочні, передньошийні, задньоийні, надключичні, підключичні, кубітальние, підколінні - не пальпуються. Пахвові, пахові, підщелепні пальпуються: одиничні, 5-6 мм., Еластичні, безболез-з'єднані, не спаяні зі шкірою і з навколишніми тканинами. Шкіра над ними не змінена.

М'язова система розвинена достатньо, рівномірно, симетрично. Тонус м'язів збережений, сила незначно знижена. При пальпації м'язи болючі, ущільнень не виявлено. Форма голови, грудної клітки, хребта і кінцівок - нормальна.

Суглоби нормальної конфігурації, шкіра над ними не змінена.

Активні і пасивні рухи в суглобах - у повному обсязі, безболісні, без хрускоту. Шкіра над суглобами не змінена.


Органи дихання:

Голос збережений. Носове дихання в нормі.

Форма грудної клітки нормальна, нормостеніческая, симетрична. Рухи грудної клітки при диханні - рівномірні. Дихання середньої глибини. Число подихів у 1 хвилину - 28, ритм правильний. Тип дихання - змішаний.

Грудна клітка при пальпації безболісна.

Голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними відділами легенів.

Дані порівняльної перкусії:

перкуторний звук ясний легеневий, однаковий над симетричними відділами грудної клітини.

Дані топографічної перкусії легень:

Праворуч: окологрудінная - 5 м / р, среднеключичной - 6 ребро, передня пахвова - 7 ребро, середня пахвова - 8 ребро, задня пахвова - 9 ребро, лопаткова - 10 ребро, Навколохребцеві - Th11.

Ліворуч: передня пахвова - 7 ребро, середня пахвова - 8 ребро, задня пахвова - 9 ребро, лопаткова - 10 ребро, Навколохребцеві - Th11.

Екскурсія нижніх країв легень:

Праворуч: середня пахвова - 6 см, задня пахвова - 6 см.

Ліворуч: середня пахвова - 5 см, задня пахвова - 6 см


Аускультація легень: дихання везикулярне над всією поверхнею легенів, хрипів немає.

Бронхофонія - збережена над усіма відділами бронхів.


Органи кровообігу:

Грудна клітина над областю серця не деформована. Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї на 1 см назовні від среднеключичнойлінії, середньої сили, площею 1 - 1,5 см., що підводить, неразлитой.

Межі серця не розширені:

праворуч - по правому краю грудини, зліва - в 5 м / р на середньо-ключичній лінії, зверху - по 3 ребра.

Аускультація: Тони ритмічні, ясні, звучні. Пропорції збережені. Шуми не вислуховуються. Патологічної пульсації судин в області шиї і в епігастрії не спостерігається. Венозної мережі на грудях і животі не виявлено.

Пульс - 72 удари на хвилину, аритмічний, задовільного наповнення, напружений, синхронний на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній.

Судинний пучок не розширений.

Пульсація периферичних артерій збережена.

Артеріальний тиск: 100/70 мм.рт.ст.


Органи травлення:

Слизова порожнини рота волога, блідо-рожевого забарвлення, блискуча.

Мова блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту, виразок та тріщин немає.

Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.

Зів спокійний, диспепсичних розладів на момент курації немає.

Живіт симетричний, округлої форми, бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня.

Поверхнева орієнтовна пальпація: живіт м'який, безболісний.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, гладкий, еластичний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера-Грекова негативний, симптом Мюссе-Георгіївського негативний.

Розміри печінки по Курлову: правий - 10 см, серединний - 9 см,

косою -7 см.

Селезінка не пальпується. Розміри селезінки. виявлені при перкусії: подовжній - 10 см, поперечний - 8 см. Фізіологічні відправлення в нормі.


Сечовидільна система:

Сечовипускання регулярне, безболісне, прискорене.

Нирки не пальпуються з обох сторін.

Симптомпоколачивания (Пастернацького) негативний з обох сторін.

Дно сечового міхура не пальпується. Хворобливість по ходу сечоводів не виявлено.


Неврологічний статус:

Інтелект і емоції відповідають віку. Патології черепно-мозкових нервів за даними огляду не виявлено.


Ендокринна система:

Щитовидна залоза не збільшена, без ущільнень.

Пропорції тулуба і кінцівок відповідають віку.

Статеві органи відповідають віку. Екзофтальм і інші очні симптоми відсутні.

Статура правильне, калорійного харчування. Фізичний стан середнє, гармонійне, мезосоматотіп. Статевий розвиток відповідає віку (Ax I, PI, Vtestis 2,5 ml, penis 4,8 * 1,5 см).


Результати лабораторного та інструментального

дослідження:


5.02 натщесерце - 16.30 - 6,4 ммоль / л

6.02 - 4,4 ммоль / л

    1. - 6,9 ммоль / л

10:00 - 4,1 ммоль / л

14 год - 17,2 ммоль / л

17 год - 9,1 ммоль / л

    1. - 10,6 ммоль / л


ЕЕГ (8.02.01):

Зміни помірні, дисрегуляторний характеру на рівні структур лімбіко-ретикулярної комплексу в спокої. Гіпервентілляція виявляє дисфункцію стовбурових структур на рівні ЗЧЯ з тенденцією до пароксизмальном.


Б / х крові (8.02.01):

Загальний білок - 61 г / л

Креатинін - 47,2 мкмоль / л

Холестерин - 5,4 ммоль / л

B-Л - 35


Клінічний аналіз крові (9.02.01):

Hb - 132

Лейк - 4,6

Еозин - 3

Палички - 1

Сегм - 56

Лімф - 33

Моноцити - 7

ШОЕ - 2


Аналіз сечі (06.04.01):

Кількість - 200 мл

Колір - солома-жовтий

Каламутність - слабо-каламутна

Реакція - нейтральна

Уд.вес - 1.005

Цукор - 0,3

Лейк - 50-70 в скупченнях до 100

Er - од. в полі зр.

Епітелій - плоский - невелика кількість.


ЕКГ:

Синусовий ритм 93 у 1 хв.

Нормальне положення електричної осі.

Напіввертикальному. ел. позиція.


Б / х крові (5.02.01):

Загальний білок - 77 г / л

К - 4,86 ​​ммоль / л

Na - 126,6 ммоль / л

Са - 2,56 ммоль / л

Cl - 88 ммоль / л


Основний діагноз:

цукровий діабет, I т., (4 г 10 міс), декомпенсація, кетоацидоз.

Ускладнення:

Декомпенсований кетоацидоз

Супутні захворювання:

Баланопостит, ангіопатія сітківки, артеріовенозних перехрест.


Обгрунтування: спрага, поліурія і зниження маси тіла, важкий стан, запах ацетону з рота, нудота, блювота вранці 4 рази, в обід 1 раз, сонливість, відмова від їжі, наявність гіперглікемії (цукор крові 32 од), глюкозурія.


Лікування:

- Дієта № 9 - виключення легкозасвоюваних вуглеводів (цукор, мед, білі крупи, пшеничне борошно); використання продуктів, що містять клітковину і пектин; розподіл вуглеводів протягом доби в залежності від дози одержуваного інсуліну. Оптимальний режим харчування: 3 основних прийому їжі і 2 або 3 додаткових.

9.00 - каша

11.00 - хліб 25,0

яйце

13.00 - хліб 25,0

обід

17.00 - картопля 100,00

хліб 25,0

20.00 - хліб 25,0

сир 100,00

молоко 200,00

-Інсулінотерапія

2.02.01. 8.02.01.

Humolog Humolog

8.50-4 8.00-0.5% 8.50-4 8.00-отр.

12.50-2 12.00-1% 12.50-2 12.00-отр.

16.50-4 16.00-1% 16.50-4 16.00-отр.

Humulin N 20.30-2% Humulin N 20.30-отр.

      1. 21.00-5


-Навчання хворого і самоконтроль.


Рекомендації:

Регулярне спостереження у ендокринолога і окуліста.

Прогноз:

Прогноз сприятливий за умови дотримання правильного режиму харчування, обов'язкове дотримання суворої дієти (саме порушення дієтотерапії і призвело у даного пацієнта до розвитку ускладнень), а також обов'язкової інсулінотерапії.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
229.6кб. | скачати


Схожі роботи:
історія хвороби ІХС
Історія хвороби - ІХС
Історія хвороби ІХС стенокардія
Історія хвороби - терапія ІХС
Історія хвороби - терапія ІХС постінфарктний кардіосклероз
Історія хвороби ІХС порушення ритму серця
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий гепатит В
© Усі права захищені
написати до нас