Історія хвороби - травматологія закритий медіальний перелом шийки лівого стегна

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

П.І.Б. x

Вік 56 років

Професія слюсар

Місце роботи пенсіонер

Дата надходження 5.04.97

Місце проживання Лодєйне поле

Скарги при надходженні: на болі в області лівого тазостегнового суглоба.

Обставини травми: 1.04.97 впав з велосипеда під час їзди на лівий бік, після чого відчув різкий біль у лівому тазостегновому суглобі. Після падіння не зміг самостійно піднятися. Свідомість не втрачав. Головного болю і блювоти не було. За швидкої допомоги доставлений у відділення травматології центральної районної лікарні. Через 4 дні був переведений у відділенні травматології Ленінградської обласної клінічної лікарні.

Анамнез життя: народився 30 березня 1941 року в селищі Лодєйне поле. Освіта 7 класів. Служив в армії з 1958 по 1960 рік. Працював слюсарем на комбінаті виробничих підприємств з 1960 по 1995 рік. З 1995 року на пенсії.

Проф. Шкідливості - постійний контакт із цементною пил.

Перенесені захворювання: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас з 1980 року. Гіпертонічна хвороба з 1982 року.

Епідеміологічний анамнез:. Дифтерія в 1945 році. туберкульоз, венеричні захворювання, висипний і черевний тифи, гепатит заперечує.

Алергічний анамнез: непереносимість лікарських засобів та побутових речовин не зазначає.

Страховий анамнез - на пенсії

Звичні інтоксикації: палить по 10-15 цигарок в день з 15 років. Алкоголем не зловживає.

Об'єктивне дослідження.

Серцево-судинна система.

Пульс 64 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 150/100 мм. рт. Ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, незбільшених протяжності.

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, акцент другого тону над аортою.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.

Система органів дихання.

Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочним відтінком.

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 7 см

Аускультація легень: дихання везикулярне над всією поверхнею легенів.

Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Огляд стільця: стілець оформлений, без патологічних домішок.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікуссимптом негативний. Підшлункова залоза не промацується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Сечовидільна система.

Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Нервова система.

Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло. Зазначає головні болі в скронях і потилиці з'являються до вечора.

Опорно-рухова система.

Статура правильне. Постава правильна. Половини тіла симетричні. Надплечья розташовані на одному рівні. Деформацій грудної клітки немає. Деформації лопаток немає, кути лопаток спрямовані вниз.

Хребет: фізіологічні вигини виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.

При пальпації суглоби безболісні. Видимих ​​деформацій суглобів немає. Рухливість у суглобах у повному обсязі за винятком лівого тазостегнового, руху в якому різко болючі, у значно зменшеному обсязі.

Вимірювання довжин кіл.

Ліва верхня кінцівка:

плече - 35 см

передпліччя - 32 см

Права верхня кінцівка:

плече - 35 см

передпліччя - 32

Права нижня кінцівка

стегно -66 см

гомілка - 44 см

гомілковостопний суглоб - 25 см

Ліва нижня кінцівка

стегно - 66 см

гомілка - 44 см

гомілковостопний суглоб - 25 см

Вимірювання абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:

Вимірювання абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок

Вимірювання амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в повному обсязі. Пасивні рухи:

Лівий плечовий суглоб: згинання вперед 100

відведення 110

розгинання 15

обертання 90

Лівий ліктьовий суглоб у повному розгинанні 180

згинання 40

Лівий променевозап'ястний розгинання 70

згинання 80

променеве відведення 20

ліктьове відведення 30

лівий тазостегновий суглоб:

згинання до 20

розгинання 20

відведення 30

ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12

ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50

Лівий колінний суглоб

в положенні повного розгинання 180

згинання 50

Лівий гомілковостопний

підошовне згинання 90

розгинання 40

супінація 30

пронація 20

Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100

відведення 110

розгинання 15

обертання 90

Правий ліктьовий суглоб у повному розгинанні 180

згинання 40

Правий променевозап'ястний розгинання 70

згинання 80

променеве відведення 20

ліктьове відведення 30

Правий Тазостегновий суглоб:

згинання до 40

розгинання 40

відведення 50

ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 13

ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 90

Колінний суглоб

в положенні повного розгинання 180

згинання 50

Гомілковостопний

підошовне згинання 90

розгинання 40

супінація 30

пронація 20

Status localis

Шкірні покриви над областю кульшового суглоба не змінені В області передньої верхньої клубової ості визначається виражена болючість, набряклість. Пахова область при пальпації болюча. Амплітуда рухів в тазостегновому суглобі зменшена (згинання до 20, розгинання 20, відведення 30, ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12, ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50), руху болючі.

Попередній діагноз.

Закритий медіальний перелом шийки лівого стегна.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень.

Клінічний аналіз крові.
Еритроцити-3,9 х10 ^ 12 / л
Hb-140 г / л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити-4,5 х10 9 / л
паличкоядерні-0%
сегментоядерние-53,3%
Лімфоцитів-43%
Моноцитів-2%
CОЕ-9 мм / год

Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 81 г / л
Тимолова проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль / л
АЛТ 0,92 ммоль / л
 амілаза 27 г / л / год
Білірубін заг. 13 мкмоль / л
Цукор 17,7 ммоль / л (після їжі!)
Сечовина 6,3 ммоль / л
До ⁺ 4,8 ммоль / л
Са ^{+ +} 2,45 ммоль / л
Хлориди 95 ммоль / л

Аналіз сечі.
Колір світло-жовтий Білок 0 г / л
Прозора Цукор 0
Реакція кисла уробіліну (-)
Уд. вага 1,015 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 0-2 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 1-4 в полі зору

Рентгенограма від 5.04.97. На рентгенограмі лівого тазостегнового суглоба визначається медіальний перелом шийки лівого стегна, стегнової кістки зі зміщенням дистального уламка вгору і медіально.

Обгрунтування остаточного клінічного діагнозу.

На підставі скарг хворого на болі в області лівого тазостегнового суглоба і обставини травми: 1.04.97 впав з велосипеда під час їзди на лівий бік, після чого відчув різкий біль у лівому тазостегновому суглобі. Після падіння не зміг самостійно піднятися. Свідомість не втрачав. Головного болю і блювоти не було, на підставі даних об'єктивного огляду: шкірні покриви над областю кульшового суглоба не змінені В області передньої верхньої клубової ості визначається виражена болючість, набряклість. Пахова область при пальпації болюча. Амплітуда рухів в тазостегновому суглобі зменшена (згинання до 20, розгинання 20, відведення 30, ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12, ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50), рухи болючі, на підставі даних інструментального дослідження: на рентгенограмі лівого тазостегнового суглоба визначається медіальний перелом шийки лівого стегна, стегнової кістки зі зміщенням дистального уламка вгору і медіально можна поставити діагноз закритий медіальний перелом шийки лівого стегна.

Остаточний діагноз: закритий медіальний перелом шийки лівого стегна.

Лікування.

Лікування медіальних невколоченних варусні переломів шийки стегна. За таких переломах представляє великі труднощі. Летальність серед хворих похилого віку при консервативній терапії досягає 20%. Умови для зрощення, особливо при субкапітальних і капітальних переломах, несприятливі у зв'язку з місцевими анатомічними особливостями і труднощами іммобілізації. Кісткове зрощення перелому настає через 6-8 міс. У тому ж час тривалий постільний режим у літніх призводить до розвитку застійної пневмонії, пролежнів, тромбоемболії, що і є основною причиною високої летальності. Тому методи лікування, пов'язані з тривалим знерухомленням хворого, в літньому віці застосовуватися не повинні. Скелетного витягування і гіпсова пов'язка тазобедренная як самостійні методи лікування в даний час не використовуються.

При варусні невколоченних переломах шийки стегна найбільш раціонально хірургічне втручання. У тих випадках, коли воно протипоказано (важкий загальний стан, старечий маразм або якщо хворий ще до травми не міг ходити), здійснюють ранню мобілізацію. Мета цього методу - врятування життя хворого.

Метод ранньої мобілізації. Після анестезії області перелому на період гострих болів (5-10 діб) накладають скелетне витяжіння за горбистість великогомілкової кістки. Замість скелетного витягування можна застосовувати укладання з боків ноги мішечків з піском для створення спокою. З перших днів проводять дихальну гімнастику. Вже в період іммобілізації кінцівки хворих присаживают в ліжку. Після зняття витягнення хворі повертаються на бік і на спину, сідають, звішуючи ноги з ліжка. Анестезію області перелому періодично повторюють. Проводять загальне лікування. Починаючи з 3-го тижня хворі починають ходити на милицях без опори на пошкоджену кінцівку. Зрощення перелому при цьому методі лікування не настає. Хворі змушені до кінця життя користуватися милицями.

Хірургічне лікування. Операцію роблять за невідкладними показниками. Якщо її виконують не в день надходження, то до операції накладають скелетне витяжіння за горбистість великогомілкової кістки (вантаж 6-8 кг) на стандартній шині Велера.

Існує два основні методи остеосинтезу медіальних переломів шийки стегна: 1. Закритий (внесуставной), коли суглоб не розкривають і місце перелому не оголюють; 2. Відкритий (внутрішньосуглобової), що застосовується тільки в тих випадках, коли закрита репозиція неможлива (найчастіше при інтерпозіціі капсулою і при старих переломах). Якщо рентгенологічний контроль за положенням уламків і фіксатори під час операції неможливий, також показаний відкритий остеосинтез.

Закритий остеосинтез проводять під місцевою анестезією або під наркозом після закритої репозиції скелетним витягненням або після одномоментної репозиції на ортопедичній столі.

Одномоментна репозиція по Уитмену. Здійснюють тракцію по довжині випрямленою ноги, поки її відносна довжина не буде дорівнює довжині здорової кінцівки. За умов триваючої тракції ногу ротирують досередини до 40-50 градусів і фіксують у положенні відведення на 20 градусів. Положення хворого на ортопедичному столі має забезпечити фіксацію досягнутої у двох проекціях за тазостегновим суглобом.

Для остеосинтезу найчастіше використовують трилопатевий цвях Сміт-Петерсена або його модифікації. Трелопастний цвях забезпечує стабільний остеосинтез. Лінійним розрізом завдовжки 7-10 см по зовнішній поверхні стегна оголюють подвертельние область. У основи великого вертіла долотом роблять зарубки відповідно лопатей цвяха; під постійним контролем телерентгенологіческім у двох проекціях вводять цвях. Він повинен пройти по середині шийки стегна в центр головки до кортикального шару. Виняток становлять субкапітальние переломи, при яких такий метод не забезпечує надійної фіксації маленького проксимального уламка. Для кращої фіксації фрагментів кістки при субкапітально переломі цвях проводять через суглоб і вбивають у дно кульшової западини так, щоб кінець його вистояв в порожнину тазу на 1 - 1.5 см.

Якщо операцію проводять без постійного телерентгенологіческого контролю, найбільшу складність представляє вибір напрямки проведення цвяха. Запропоновано різні апарати - направітель для введення трилопатевого цвяха під періодичним рентгенологічним контролем у двох проекціях. Одним з найбільш простих методів остеосинтез є застосування в якості направляючої 2-3 товстих градуювальних спиць. Після рентгенографії вибирають найбільш правильно розташовану спиць і по ній вводять трилопатевий цвях.

Відкритий (внутрішньосуглобової) остеосинтез проводять під наркозом. Операція більш травматична і дає більшу смертність, ніж закритий остеосинтез. Після неї частіше розвивається асептичний некроз голівки стегна.

Післяопераційне лікування. Після закритого остеосинтезу гіпсову пов'язку не накладають. З боків ноги для попередження її зовнішньої ротації укладають валики з піском. Після відкритого остеосинтез до зняття швів (на 7-10 добу) накладають задню гіпсову лонгету від 12 ребра до пальців стопи. З перших же днів після операції показано активне ведення хворих (повороти в ліжку, дихальна гімнастика). Протягом 3-й і 4-го тижня хворі починають ходити на милицях без опори на хвору ногу. З метою профілактики асептичного некрозу голівки стегна (особливо при субкапітальних переломах) навантаження на хвору ногу не дозволяють до 5-6 міс після операції. Цвях видаляють після повної консолідації перелому: звичайно не раніше ніж через рік після операції. Працездатність оперованих закритим методом відновлюється через 7-18 міс.

Найбільш складну групу становлять хворі з субкапітальнимі і капітальними медіальними невколоченнимі переломами. Труднощі фіксації цього перелому і різке порушення кровопостачання головки диктують необхідність тривалої (багатомісячної) розвантаження оперованої кінцівки. Навіть при правильному післяопераційному веденні хворих з субкапітальним і капітальним переломом асептичний некроз голівки стегна спостерігається в 2 -% випадків. Тому у літніх хворих з субкапітальним і капітальним переломами головки стегна доцільніше проводити не остеосинтез перелому, а заміну полусустава (головки і шийки стегна) ендопротезом. Ендопротезування суглоба при медіальному переломі шийки стегна у хворих старше 70 років набуває все більшого поширення. Перевагою його є також можливість ранньої навантаження на оперовану кінцівку (через 3-4 тижні, а у випадках застосування кісткового цементу для закріплення ендопротеза в стегнової кістки з 3-4-х діб після операції), що має істотне значення для ослаблених хворих похилого та старечого віку.

Прогноз щодо життя сприятливий, щодо одужання сприятливий при оперативному лікуванні.

Епікриз.

x, 56 років поступив у відділення травматології Ленінградської обласної клінічної лікарні 5.04.97 зі скаргами на болі в області лівого тазостегнового суглоба (обставини травми: 1.04.97 впав з велосипеда під час їзди на лівий бік, після чого відчув різкий біль у лівому тазостегновому суглобі . Після падіння не зміг самостійно піднятися. Свідомість не втрачав. Головного болю і блювоти не було). У відділенні був поставлений остаточний клінічний діагноз - закритий медіальний перелом шийки лівого стегна. Проводилося оперативне лікування - ендопротезування кульшового суглоба. Хворому показано подальше лікування в умовах стаціонару.