Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Паспортна частина.
1. П.І.Б.: x
2. Вік: 25 років.
3. Професія: торговий агент
4. Місце проживання: s-petersburg
5. Дата вступу в клініку: 14.10.97г.
Скарги.
При огляді хворий пред'являє скарги на задишку виникає при незначному фізичному навантаженні (вставання з ліжка, нахилі тулуба, підйомі по сходах (чверть прольоту), серцебиття у спокої, постійну слабкість.
Скарги з боку інших органів і систем:
Скарг з боку інших органів і систем немає.
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з вересня 1997 року, коли у нього з'явилася слабкість, дискомфорт за грудиною, сухий (непродуктивний) кашель, біль у горлі, нежить, підвищилася температура до 37,5 градусів. До лікаря хворий не звертався. Через 2 дні температура знизилася до нормальних цифр (36.5 градусів), на третій день з'явилася мокротиння. Через тиждень зникли нежить, кашель, дискомфорт за грудиною, пройшла слабкість. Через 2-3 тижні з'явилася задишка, яка згодом (через 3 тижні) стала з'являтися навіть від найменшої фізичного навантаження, з'явилася постійна слабкість. З цього часу у хворого стали виникати напади задухи (в основному вночі) які з'являлися в горизонтальному положенні і зменшувалися коли хворий займав положення напівсидячи в ліжку. Напад задухи супроводжувався покашлюванням, почуттям саднения за грудиною. 14.10.97 хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання зі скаргами на перепочинок і виникають ночами напади задухи і був госпіталізований до міської лікарні № 2 (на кардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворого стали турбувати набряки на нижніх кінцівках, що з'явилося у нього до вечора другого дня госпіталізації. За час перебування хворого в стаціонарі стан дещо покращився: спали набряки на нижніх кінцівках (на 5-6 день госпіталізації), дещо зменшилася слабкість.
Anamnesis vitae.
Народився в м. Ленінграді. Ріс і розвивався нормально. Закінчив спортивну школу - інтернат (легка атлетика) за фахом тренер. Почав трудову діяльність у 20 років. Працює торговим агентом. Професійні шкідливості відсутні. Матеріально-побутові умови хороші, харчується 3 рази на день, приймає гарячу їжу.
Перенесені захворювання та операції: вітряна віспа (1983р). Варикоцеле, операція з приводу варикоцеле (1987).
Звичні інтоксикації: Курил з 16 років (1 пачка в день), з часу надходження в стаціонар не палить.
Сімейне життя: одружений, дітей немає.
Спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарські препарати і хімічні речовини алергічні реакції заперечує.
Епідеміологічний анамнез:
туберкульоз, гепатит, тифи, малярію, дизентерію та венеричні захворювання заперечує. Контакту з лихоманить хворими не мав.
За останні 2 роки за межі С-Петербурга і Ленінградської області не виїжджав. Операцій з переливання крові не було. Контакту з ВІЛ-інфікованими не мав.
Страховий анамнез:
Лікарняний лист з 14.10.97
Status praesens objectivus.
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку.
Антропометричні дані: зріст 190 см., вага 90 кг., Окружність грудної клітини 117 см. Нормостеніческій тип конституції. Волосся густі, сухі, блискучі, не січеться. Тип оволосіння відповідає статтю і віком.
Шкірні покриви: Звичайною забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Набряків немає. Товщина підшкірно-жирової складки в області пупка 2 см, в області лопаток 0,6 см.
Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - неувелічени, безболісні, звичайної щільності, рухливі.
Зів чистий, мигдалики не збільшені, їх слизова рожева.
М'язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м'язів збережені, однакові з обох сторін. Кістки не деформовані. Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Щитовидна залоза: при пальпації не збільшена. При аускультації судинні шуми над її поверхнею не вислуховуються.
Дослідження серцево - судинної системи
Огляд області серця.
Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитий, площею 3.0 см. Серцевий поштовх не пальпується. Котяче муркотіння в другому міжребер'ї справа у грудини і на верхівці серця не визначається. "Танець каротид" відсутня. Пальпується фізіологічна епігастральній пульсація. При пальпації пульсація на периферичних артеріях збережена і однакова з обох сторін.
При пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках, синхронний, ритмічний, частотою 95 ударів на хвилину, задовільного наповнення, не напружений, форма і величина пульсу не змінені. Варикозного розширення вен немає.
Межі відносної серцевої тупості.
Права межа визначається в 4-му міжребер'ї - на 3 см. назовні від правого краю грудини; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа визначається між linea sternalis і linea parasternalis на рівні 2-го ребра.
Ліва межа визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від лінії parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Права межа визначається в 4-му міжребер'ї на 1 см. назовні від лівого краю грудини.
Верхня межа визначається на 3-му ребрі, між linea sternalis і parasternalis.
Ліва межа визначається на 0.5 см. досередини від лівої межі відносите льно серцевої тупості.
Судинний пучок розташований - у 1 і 2-му міжребер'ї, не виходить за краї грудини.
При аускультації на верхівці серця перший тон ослаблений, вислуховується систолічний шум. На підставі серця другий приглушене, акцент II тону на легеневій артерії. Артеріальний тиск на момент огляду 110/80
Грудна клітка правильної форми, нормостеніческого типу, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - грудний. Дихання ритмічне з частотою 21 дихальних рухів у хвилину, середньої глибини.
Пальпація:
Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння однакове з обох сторін.
Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень.
| Праве | Ліве | |
| l. parasternslis | верхній край 6-го ребра | ------ |
| l. medioclavicularis | нижній край 6-го ребра | ------ |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | Верхній край 9-го ребра |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | Нижній край 9-го ребра |
| l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l. paravertebralis | на рівні остистого відростка | 11 грудного хребця |
Висота стояння верхівок легень: спереду на 3 см. вище ключиці, позаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина перешийків полів Креніга 6 см. Активна рухомість нижнього краю легень по linea axilaris media 6 см. справа і зліва. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. Аускультація: над всією поверхнею легень вислуховується жорстке дихання. Побічних дихальних шумів немає.
Травна система.
Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни рожеві, звичайної вологості. Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Порожнина рота санірувана.
Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Глибока пальпація. У лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, еластична, зміщується, злегка урчать, з рівною поверхнею сигмовидна кишка діаметром 2 см. Сліпа кишка діаметром 2.5 см пальпується в правій здухвинній ділянці, безболісна, рухома, злегка урчать.
Поперечно-ободова визначається на рівні пупка у вигляді м'якого, еластичного циліндра, діаметром 3 см, не урчать, легко зміщується, безболісна, з рівною поверхнею.
Велика кривизна шлунка методом балотуються пальпа ції визначається на 3 см. вище пупка.
Печінка при пальпації не виходить з під краю ребернойдугі. Край її рівний, гострий, безболісний. Розміри печінки по Курлову 11 * 9 * 8 см.
Селезінка не пальпується. Безболісна. Перкуторно верхній полюс по linea axillaris media на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillaris media на рівні 11 ребра.
Нирки не пальпуються. Симптом Гольдфляма з правого і лівого боку негативний. Пальпація по ходу сечоводу безболісна. Сечовий міхур не пальпується, пальпація в області його проекції безболісна.
Нервова система.
Психічний стан без особливостей. Зрачковие і сухожильні рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутній.
Попередній діагноз.
На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження у хворого можна поставити клінічний діагноз: міокардит (?), Серцева недостатність другої Б ступеня.
План обстеження
1. Клінічний аналіз крові - проводиться з метою виявлення лейкоцитозу, підвищення ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові - виявлення диспротеинемии (збільшення , глобулінів), збільшення рівня сіалових кислот, поява СРБ, збільшення: АСАТ, КФК, АТ до міокарда, ревматичний фактор.
3. Загальний аналіз сечі
4. ЕКГ - для виявлення ураження міокарда, порушення провідності, ритму, збудливості.
5. ЕхоКГ - для виявлення дилятації камер серця, гіпокінезії стінок, зниження фракції викиду.
6. Пекло
7. Копрограма
8. Добовий діурез
9. Імунний статус
10. Реакція Вассермана, Ф - 50
11. Аналіз крові на стерильність - для виявлення мікробного збудника.
12. Вимірювання t тіла кожні 3 години
13. Аналіз крові на віруси: прарагріппа, ECHO, Коксакі, ентеровірус.
14. Рентгенограма грудної клітки - для виявлення дилятації камер серця.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень і висновки консультантів.
Клінічний аналіз крові від 14.10.97г
Hb 160 г / л
Лейкоцити 7.5 10 12 / л
Er - 5.0 1910
ЦПК - 0,96
Палички. - 4
Сегм. - 61
Лімфоцити 25
Моноцити 7
Еозинофіли - 3
ШОЕ 15 мм / год
Біохімічний аналіз крові від 14.10.97г
АСТ - 114 ммоль / л
АЛТ - 78 ммоль / л
Глюкоза - 5 .3 ммоль / л
Сечовина - 6.9 ммоль / л
Креатинін - 9 мкмоль / л
"C" - реактивний білок - 1.31 мг /% (N: 0-0.8)
Антістрептокіназа - 100 АЕ / ml (N: 0-100)
Антистрептолізин О - 49.1 МО (N: 0-125)
Ревматичний фактор - 20.0 МО (N: 0-20)
Ig A - 1.37 g / l (N: 0.69 - 3.82)
Ig G - 5.26 g / l (N: 7.23 - 16.85)
Ig M - 0.93 g / l (N: 0.63 - 2.77)
Аналіз сечі від 14.10.97г
Колір - світло-жовтий.
Прозорість - прозо.
Реакція - кисла
Питома вага - 1005
Білок - 0 г / л
Лейкоцити 0-0-1 в п / з
Епітелій ед.кл. в п / з
Бактерії - в незначній кількості
Аналіз калу від 14.10.97г
Форма - оформлений
Констінстенція - м'яка
Колір - коричневий
Детрит - + + +
Клітковина не перев. - +
Жир розр. легкоплавкий - + + +
Жир розр. тугоплавкий - +
Яйця глист не виявлені.
ЕКГ від 15.10.97г
P - 0.10; PQ - 0.17; QRS - 0,10; QRST - 0,38; ЧСС - 100 уд / хв;
Ритм - синусова тахікардія. Відхилення в ліво ЕОС. Неповна блокада передньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Не можна виключити вогнищевого зміни (фіброз? Рубці?) На передній стінці лівого шлуночка. Ознаки ГЛШ. У порівнянні з ЕКГ від 14.10.97 без істотної динаміки.
Рентген від 14.10.97г
Легкі без інфільтративних і застійних змін, синуси вільні. Серце розширене в поперечнику засчет лівих відділів, серцеві дуги згладжені, різко згладжений "conus pulmonalis".
Ехокардіографія від 14.10.97г
Розміри: ЛШ диаст. - 77 мм, ЛШ сист. - 68 мм, МЖП - 5 мм, ЗС - 10 мм, Пекло - 30 мм, ЛП - 60 мм, П жел. - 55 мм, ПП - 51, ЛА - 25 мм.
Тиск в ЛА - 45 мм. рт. ст.
Клапани: мітральний - регіргутація 2 ст., Аортальний - 0 ступінь, Трінкуспідальний - 2 ст регіргутаціі, пульмональний - 0.
1. Різко виражена делятація всіх камер серця.
2. Міокард не потовщена. Відзначається відносне стоншення міокарда МЖП і передньої стінки.
3. Дифузна гіпо-акінезія вільних стінок ЛШ і ПШ.
4. Підвищено кінцево-діастолічний тиск.
Висновок: На ЕхоКГ ознаки дифузного м'язового ураження серця.
Кардіомоніторинг від 17.10.97г
Моніторного спостереження ЕКГ
Реєструвалися відведення V4, Y, V6.
ЧСС середнє вдень - 105 уд / хв. (Min - 95 уд / хв, max - 128 уд / хв)
ЧСС середнє під час нічного сну - 97 уд / хв (min - 93 уд / хв, max - 103 уд / хв)
ЧСС при функц. Навантаженні - 106 уд / хв (min - 94 уд / хв, max - 128 уд / хв)
Спостерігалась виражена тахікардія протягом усього часу спостереження.
Зареєстровані наступні типи аритмій:
1. Одиночна надшлуночкова екстрасистолія.
2. Одиночна шлуночкова екстрасистолія поліморфна.
3. Парна шлуночкова екстрасистола.
Остаточний діагноз і його обгрунтування.
Враховуючи наявність скарг хворого на задишку виникає при незначному фізичному навантаженні (вставання з ліжка, нахилі тулуба, підйомі по сходах (чверть прольоту), серцебиття у спокої, постійну слабкість, дані анамнезу захворювання (через 2-3 тижні після гострого бронхіту з'явилася задишка, яка з часом стала з'являтися навіть від найменшої фізичного навантаження, з'явилася постійна слабкість. З цього часу у хворого стали виникати напади задухи (в основному вночі) які з'являлися в горизонтальному положенні і зменшувалися коли хворий займав положення напівсидячи в ліжку. Приступ задухи супроводжувався покашлюванням, почуттям саднения за грудиною. 14.10.97 хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання зі скаргами на перепочинок і виникають ночами напади задухи і був госпіталізований до міської лікарні № 2 (на кардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворого стали турбувати набряки на нижніх кінцівках, що з'явилося у нього до вечора другого дня госпіталізації.), Дані об'єктивного огляду (Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитий, площею 3.0 см. Межі відносної серцевої тупості. Права межа визначається в 4-му міжребер'ї - на 3 см. назовні від правого краю грудини; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа визначається між linea sternalis і linea parasternalis на рівні 2-го ребра.
Ліва межа визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від лінії parasternalis sinistra. Межі абсолютної серцевої тупості.Правая межа визначається в 4-му міжребер'ї на 1 см. назовні від лівого краю грудини. Верхня межа визначається на 3-му ребрі, між linea sternalis і parasternalis. Ліва межа визначається на 0.5 см. досередини від лівої межі відносите льно серцевої тупості. При аускультації на верхівці серця перший тон ослаблений, вислуховується систолічний шум. На підставі серця другий приглушене, акцент II тону на легеневій артерії.), Дані додаткових методів дослідження: Клінічний аналіз крові від 14.10.97г - ШОЕ 15 мм / год;
Біохімічний аналіз крові:
АСТ - 114 ммоль / л
АЛТ - 78 ммоль / л
"C" - реактивний білок - 1.31 мг /% (N: 0-0.8)
Антістрептокіназа - 100 АЕ / ml (N: 0-100)
Антистрептолізин О - 49.1 МО (N: 0-125)
Ревматичний фактор - 20.0 МО (N: 0-20)
Ig A - 1.37 g / l (N: 0.69 - 3.82)
Ig G - 5.26 g / l (N: 7.23 - 16.85)
Ig M - 0.93 g / l (N: 0.63 - 2.77)
ЕКГ від 15.10.97г
Ритм - синусова тахікардія. Відхилення в ліво ЕОС. Неповна блокада передньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Не можна виключити вогнищевого зміни (фіброз? Рубці?) На передній стінці лівого шлуночка. Ознаки ГЛШ.
Ехокардіографія від 14.10.97г
1. Різко виражена дилатація всіх камер серця.
2. Міокард не потовщена. Відзначається відносне стоншення міокарда МЖП і передньої стінки.
3. Дифузна гіпо-акінезія вільних стінок ЛШ і ПШ.
4. Підвищено кінцево-діастолічний тиск.
Висновок: На ЕхоКГ ознаки дифузного м'язового ураження серця.
Рентген від 14.10.97г
Серце розширене в поперечнику засчет лівих відділів, серцеві дуги згладжені, різко згладжений "conus pulmonalis".
Дані кардіомоніторингу від 17.10.97г
Моніторного спостереження ЕКГ
Реєструвалися відведення V4, Y, V6.
ЧСС середнє вдень - 105 уд / хв. (Min - 95 уд / хв, max - 128 уд / хв)
ЧСС середнє під час нічного сну - 97 уд / хв (min - 93 уд / хв, max - 103 уд / хв)
ЧСС при функц. Навантаженні - 106 уд / хв (min - 94 уд / хв, max - 128 уд / хв)
Спостерігалась виражена тахікардія протягом усього часу спостереження.
Зареєстровані наступні типи аритмій:
1. Одиночна надшлуночкова екстрасистолія.
2. Одиночна шлуночкова екстрасистолія поліморфна.
3. Парна шлуночкова екстрасистола.)
Можна поставити діагноз:
Неревматичний міокардит (середньо-важка форма), тотальна серцева недостатність II б ступеня. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса
Етіологія і патогенез захворювання.
Етіологія. Виділяють інфекційні (інфекційно-токсичні) міокардити, пов'язані з вірусною, бактеріальною інфекцією, гнійно-сетіческімі захворюваннями. Міокардити цієї групи можуть виникати при дифтерії, скарлатині, черевному тифі, туберкульозі. Рикетсіозні міокардити спостерігаються при висипному тифі, лихоманці Ку. Можливі спірохетозние міокардити (сифіліс, поворотний тиф, лептоспіроз). Описано міокардити при паразитарних (токсоплазмоз, хвороба Чагаса, трихінельоз) і грибкових (актиномікоз, кандидоз і ін) захворюваннях. Особливо почастішали в останні роки випадки міокардитів вірусної природи, збудниками яких можуть бути віруси грипу, Коксакі, ЕСНО, інфекційного мононуклеозу, краснухи, вітряної віспи, полиомелита. Причиною розвитку алергічних міокардитів є імунологічні реакції з утворенням комплексів антиген - антитіло, що спостерігаються при інфекційно-алергічне лікарському, сироватковому, нутрітівной, опіковому, трансплантаційної та ряді інших міокардитів. Алергічне пошкодження міокарда нерідко виявляється при системних захворюваннях сполучної тканини, бронхіальній астмі, синдромах Лайєлла, Гудпасчера.
Патогенез. Морфологічним субстратом різних видів міокардиту є поєднання альтернативних, дистрофічно-некробіотичні змін м'язових клітин і ексудативно-проліферативних змін інтерстиціальної тканини. У розвитку цих змін велике значення мають ферменти клітин запального інфільтрату (гістіоцити, макрофаги, поліморфно-ядерні лейкоцити, моноцити). У цих клітинах посилюється активність гідролаз: кислої фосфотаза, B-глюкуронідази, амінопептітази. Різноманітний альтеративний компонент міокарда: білкова, вакуольна дистрофія, дрібнокрапельне ожиріння, фібрилярні розщеплення, некробіоз і некроз міокардіоцитів з наступним розпаду на грудочки їх.
Патоморфологія.
Ураження міокарда може бути вогнищевим або дифузним, що багато в чому визначає клінічну картину міокардиту. В одних випадках зміни у міокраде зосереджені переважно в м'язових клітинах, в інших - в проміжній сполучної тканини. Виявлені зміни складаються з альтернативно-некротичних і ексудативно-проліфератіческіх процесів. При достатній їх вираженості вони можуть служити причиною порушень білкового та електролітного-обміну в міокарді.
Паренхіматозні зміни частіше спостерігаються при дифузних міокардитах, інтерстиціальні - при вогнищевих. Великі судини при міокардитах, як правило, не уражаються, проте, можливо їх здавлення набряклою рідиною або інфільтратами, що призводить до вторинних порушень кровопостачання міокарда і проявляється клінічною симптоматикою ішемії міокарда.
Незважаючи на деякі особливості, притаманні окремим формам міокардитів, мікроскопічні зміни при більшості міокардитів досить одноманітні, що вказує на єдність механізмів розвитку патологічного процесу, провідну роль в якому грає алергія.
Перенесений міокардит може закінчуватися розвитком рубцевої тканини - міокардитичного кардіосклерозом. Для нього характерно широке поширення процесу по всіх відділах серця з ураженням лівого і правого шлуночків. Характерно утворення тромбів у порожнинах серця, особливо лівого шлуночка. Парієтальні тромби можуть бути джерелом емболій в малому і великому колі кровообігу. Гістологічно виявляється поєднання дистрофічних, запально-інфільтративних і судинних поразок. На великих ділянках відбувається міоліз волокна.
Обгрунтування лікування.
Терапію, яка використовується при міокардиті, можна підрозділити на етіотропну і патогенетичну. Етіотропне лікування включає антибіотикотерапію і сульфаніламідні препарати які використовується при бактеріальних міокардитах. Використовуються антибіотики широкого спектру дії (пеніцилінового ряду - ампіокс, ампіцилін які блокують утворення муреіна в бактеріальної стінки й ефективні при міокардитах викликаних грампозитивної флорою). Антибіотики тетрациклінового ряду які блокують субодиниці тридцятих рибосоми і порушують синтез білка в мікробній клітині. Сульфаніламідні препарати - аналоги параамінобензойної кислоти, блокують синтез фолієвої кислоти в мікробній клітці а також порушують розподіл мікробної клітини (сульфодімітоксін, сульфомономітоксін, сульфоперідозін препарати пролонгованої дії)
При міокардітках вірусної етіології доцільно використовувати інтерферон у перші 10-14 днів, який активує ендонуклеази, яка у свою чергу руйнує вірусний геном і блокує зв'язування вірусного РНК з малою субединицей рибосоми. Інтерферон також надає стимулюючу дію на імунну систему. Гаммаглобулін, Т - активний.
Патогенетична терапія включає стеройдние і нестеройдние протизапальні засоби, антиагреганти, антикоагулянти, діуретики, блокатори АПФ.
Глюкокортікойди надають могутню протизапальну і імуностімулірующее дію. Механізм дії пов'язаний з блокадою ферменту - фосфоліпаза А2, таким чином блокується звільнення арахідонової кислоти з подальшим утворенням з неї циклічних та аліфатичних ендоперікесей (до циклічних ендоперекісям відносяться простогландин А, Е; тромбоксан А2; до алифатическим ендоперекісям відносяться - гидропероксиэйкозантетраеновая кислота і гідроейкозантетраеновая кислота, з якої потім утворюються лейкотрієни)
Нестеройдние препарати - мають протизапальну дію, яке пов'язане з блокадою циклооксигенази, яка потім переводить арахідонову кислоту в аліфатичні ендоперікісі. Блокуючи освіта простогландинов, гістаміну, серотоніну, ці препарати покращують мікроциркуляцію у вогнищі запалення, знижують набряк, знімають температуру.
Антиагреганти (аспірин) - препарати, які блокують циклооксигеназу та тромбоксансінтетазу, синтез тромбоксану А2 - який є потужним активатором тромбоцитів а також вазоконстриктором.
Антикоагулянти - гепарин зв'язується з фракцією тромбіну і тим самим блокує її, так само він зменшує вироблення гістаміну та серотоніну.
Блокатори АПФ - блокують АПФ, що знаходиться в легенях, що переводить неактивний ангіотензин 1, в активний ангіотензин 2 (потужний вазоконстриктор). АПФ інгібує коллагеназу, яка руйнуючись дезорганізує сполучну тканину, таким чином при використанні препарату знижується розростання сполучної тканини а також, блокуючи АПФ, ми зменшуємо гіпертрофію міокарда.
Діуретики. При міокардиті краще використовувати фуросемід, оскільки він посилює утворення простогландинів А, Е в нирковій тканині і сприяє делятаціі вен великого кола кровообігу а також знижує обсяг ОЦК. Тіазидні діуретики які знижують вміст Na в ендотелії судин, таким чином зменшуючи набряк інтими. Вони мають L1 блокуючим ефектом сприяючи розширенню судин, перш за все артеріол викликаючи зниження післянавантаження на міокард а також зниження ОЦК.
Розчин KCE використовується для профілактики шлуночкових тахікардій.
Так само рекомендується дієта з повноцінним харчуванням, достатнім вмістом вітамінів, в першу чергу вітаміну С, обмеження кухонної солі.
Показано курортне лікування лише через 6 - 12 місяців після ліквідації процесу, можна рекомендувати місцеві кардіологічні санаторії.
Лікування больнго.
Rp: Tabul Prednisoloni 0.005
DtdN 50
Signa: По 1 таблетці вранці і ввечері після їжі.
#
Rp: Kalii Chloridi 4% - 50 ml.
DtdN 30 in ampullis
Signa: Вміст ампули розвести в 500 мл. 5% глюкози. Вводити внутрішньовенно краплинно, зі
швидкістю 30 крапель за хвилину 1 раз на добу (вранці).
#
Rp: Acidi acetylsalicylici 0.5
DtdN 50 in tabulettis
Signa: По 3 таблетці 1 раз на добу (вранці) після їжі
#
Rp: Dragee Indometacini 0.025
DtdN 50
Signa: По 1 драже 3 рази на день після їди.
#
Rp: Ampioxi 0.5
DtdN 50
Signa: Вміст флакона розчинити в 2 мл. 0.9% розчину натрію хлориду, вводити внутріми
шечно 4 рази на день.
#
Rp: Tabul Captoprili 0.05
DtdN 60
Signa: По 1 таблетці 3 рази на день.
#
Прогноз на життя - сприятливий
Прогноз на одужання - сприятливий
Епікриз
Хворий x 14.10.97г госпіталізований в міську лікарню № 2, зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, серцебиття у спокої, постійну слабкість.
Дані анамнезу захворювання:
Через 2-3 тижні після гострого бронхіту з'явилася задишка, яка з часом стала з'являтися навіть від найменшої фізичного навантаження, з'явилася постійна слабкість. З цього часу у хворого стали виникати напади задухи (в основному вночі) які з'являлися в горизонтальному положенні і зменшувалися коли хворий займав положення напівсидячи в ліжку. Напад задухи супроводжувався покашлюванням, почуттям саднения за грудиною. 14.10.97 хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання зі скаргами на перепочинок і виникають ночами напади задухи і був госпіталізований до міської лікарні № 2 (на кардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворого стали турбувати набряки на нижніх кінцівках, що з'явилося у нього до вечора другого дня госпіталізації.
Дані об'єктивного огляду: Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитий, площею 3.0 см. Межі відносної серцевої тупості. Права межа визначається в 4-му міжребер'ї - на 3 см. назовні від правого краю грудини; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа визначається між linea sternalis і linea parasternalis на рівні 2-го ребра.
Ліва межа визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від лінії parasternalis sinistra. Межі абсолютної серцевої тупості.Правая межа визначається в 4-му міжребер'ї на 1 см. назовні від лівого краю грудини. Верхня межа визначається на 3-му ребрі, між linea sternalis і parasternalis. Ліва межа визначається на 0.5 см. досередини від лівої межі відносите льно серцевої тупості. При аускультації на верхівці серця перший тон ослаблений, вислуховується систолічний шум. На підставі серця другий приглушене, акцент II тону на легеневій артерії.
Дані додаткових методів дослідження:
клінічний аналіз крові від 14.10.97г - ШОЕ 15 мм / год;
Біохімічний аналіз крові:
АСТ - 114 ммоль / л
АЛТ - 78 ммоль / л
"C" - реактивний білок - 1.31 мг /% (N: 0-0.8)
Антістрептокіназа - 100 АЕ / ml (N: 0-100)
Антистрептолізин О - 49.1 МО (N: 0-125)
Ревматичний фактор - 20.0 МО (N: 0-20)
Ig A - 1.37 g / l (N: 0.69 - 3.82)
Ig G - 5.26 g / l (N: 7.23 - 16.85)
Ig M - 0.93 g / l (N: 0.63 - 2.77)
ЕКГ від 15.10.97г
Ритм - синусова тахікардія. Відхилення в ліво ЕОС. Неповна блокада передньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Не можна виключити вогнищевого зміни (фіброз? Рубці?) На передній стінці лівого шлуночка. Ознаки ГЛШ.
Ехокардіографія від 14.10.97г
1. Різко виражена дилатація всіх камер серця.
2. Міокард не потовщена. Відзначається відносне стоншення міокарда МЖП і передньої стінки.
3. Дифузна гіпо-акінезія вільних стінок ЛШ і ПШ.
4. Підвищено кінцево-діастолічний тиск.
Висновок: На ЕхоКГ ознаки дифузного м'язового ураження серця.
Рентген від 14.10.97г
Серце розширене в поперечнику засчет лівих відділів, серцеві дуги згладжені, різко згладжений "conus pulmonalis".
Дані кардіомоніторингу від 17.10.97г
Моніторного спостереження ЕКГ
Реєструвалися відведення V4, Y, V6.
ЧСС середнє вдень - 105 уд / хв. (Min - 95 уд / хв, max - 128 уд / хв)
ЧСС середнє під час нічного сну - 97 уд / хв (min - 93 уд / хв, max - 103 уд / хв)
ЧСС при функц. Навантаженні - 106 уд / хв (min - 94 уд / хв, max - 128 уд / хв)
Спостерігалась виражена тахікардія протягом усього часу спостереження.
Зареєстровані наступні типи аритмій:
1. Одиночна надшлуночкова екстрасистолія.
2. Одиночна шлуночкова екстрасистолія поліморфна.
3. Парна шлуночкова екстрасистола.)
Остаточний діагноз:
Неревматичний міокардит (середньо-важка форма), тотальна серцева недостатність II б ступеня. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса
Призначене лікування:
Преднізолон 0.005 - 1 таблетка вранці і ввечері після їжі.
Аспірин 0.5 - по 3 таблетці вранці після їжі.
Індометацин 0.025 - по 1 драже 3 рази на день після їди.
Ампіокс 0.5 - внутрішньом'язово 4 рази на день.
Каптоприл 0.05 - по 1 таблетці 3 рази на день.
Калію хлорид 4% - 50 мл. внутрішньовенно крапельно, 1 раз вранці.
Після проведеної терапії стан хворого покращився, зменшилася задишка, зменшилася слабкість, зменшилася тахікардія.
Прогноз на життя - сприятливий
Прогноз на одужання - сприятливий
Рекомендації: Виключення куріння. Курортно-санаторне лікування. Спостерігатися у кардіолога за місцем проживання.