Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Московської медичної академії ім. І. М. Сеченова
Історія хвороби
Хворий: Бендик М.. А.
Куратор:
Викладач: Стремоухов А.А.
Паспортні дані:
П.І.Б.: x
Вік: 51 рік
Місце проживання: м. Москва
Професія: науковий співробітник
Скарги при надходженні:
На напади серцебиття (ЧСС більше 150 уд. В 1 хв), що проходять після прийому анаприліну, Коринфар, головні болі, болі в прекардіальной області, неінтенсивні, ниючі, без іррадіації, що виникають у спокої і проходять самостійно; задишку при фізичних навантаженнях; підвищення артеріального тиску до 170/110 мм.рт.ст., ушудшеніе зору, часті синкопальні стани.
Anamnesis morbi:
У 1966 році кілька разів госпіталізований з приводу болю в області серця з діагнозом «ІХС. Вазоспастична стенокардія ». Після проведеного курсу лікування відчував себе задовільно.
У 1988 році на тлі стресу знову виникли болі в області серця. Лікувався амбулаторно, не систематично.
У 1992 році у хворого стали виникати напади серцебиття (ЧСС до 150 уд. В 1 хв.) І брадикардії (ЧСС 40 уд. В 1 хв.) З періодичним виникненням почуття недостачі вохдуха, короткі напади затемнення свідомості. Спостерігався в ГТК з приводу нападів пароксизмальної тахікардії, отримував анаприлін, апрессін, тріампур.
У 1993-94 рр.. хворий став відзначати підйоми АТ до 170/110 мм.рт.ст., різкі головні болі.
Справжнє погіршення виникло півроку тому: почастішали напади серцебиття, підйом артеріального тиску до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головні болі, погіршення зору. Лікувався не систематично. У липні-серпні двічі зазначав втрату свідомості, з відчуттям відсутності биття серця, приходив до тями самостійно, тривалість нападу не знає. ЕКГ плівки в момент втрати свідомості не має.
30 жовтня цього року госпіталізований в ГКТ для дообстеження та лікування.
Anamnesis vitae:
Ріс і розвивався нормально. У школу пішов з 7 років, закінчив 10 класів. На даний момент працює науковим співробітником в організації «Агат».
Перенесені і супутні захворювання захворювання:
Скарлатина, хвороба Боткіна, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний гастрит. Операцій і травм не було.
Алергологічний анамнез:
Алергічні реакції хворий не зазначає.
Спадковість:
Не обтяжена. Зі слів хворого мати страждає гіпертоноческой хворобою.
Status divasens:
Загальний стан хворого удоволетворітельное, положення активне, свідомість ясна, статура нормостеніческое. Зростання 185см., Вага 86кг. Температура 36,7 С.
Шкірні покриви блідорожева кольору, чисті; слизові ротової порожнини, глотки і склер нормального кольору. Вологість і еластичність нормальна. Волосяний покрив розвинений помірно, за чоловічим типом. Нігті нормальної форми, смугастих, неломкіе.
Підшкірна клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно, набряків немає.
Лімфатична система: периферичні ліфатіческіе вузли не пальпуються.
Кістково-м'язова система: скарг немає. Загальний розвиток помірне. Тонус м'язів нормальний. Болючості при пальпації не спостерігається. Активні та пасивні рухи не ускладнені. З боку суглобів змін не виявлено.
Система дихання: Скарги на задишку при фізичному навантаженні. Дихання через ніс вільне. Гортань нормальної форми, при обмацуванні болючості не відмічається. Грудна клітка конічної форми без деформацій. Тип дихання черевний. Допоміжна дихальна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧДД = 16 в 1 хвилину. При перкусії звук ясний легеневий, однаковий в симетричних ділянках грудної клітини. Межі легень в нормі. При аускультації: дихання везикулярне, шуму тертя плеври і хрипів немає.
Система кровообігу: Скарги не болі в області серця й серцебиття. Судини шиї не змінені. Верхівковий поштовх - обмежений, неусіленний, що підводить, нерезістетний - пальпується у V міжребер'ї на 1 см. досередини від лівої среднеключичнойлінії. Серцевий поштовх відсутній. Пульсації в епігастрії немає. При аускультації: тони серця ритмічні, звучні. Шуми відсутні. ЧСС 60 уд. за хв. Пульс 60, однаковий на правій і лівій променевих артеріях, нормального наповнення, напруги величини і форми. АТ 110/70 мм.рт.ст.
Система травлення: Апетит гарний. Запаху з рота немає. Мова рожевий, вологий, злегка обкладений білим нальотом біля кореня. Видимі слизові без змін. Глотка нормального забарвлення. Мигдалини нормальної величини. Акт ковтання не порушений.
Форма живота звичайна, черевна стінка бере участь в акті дихання, випинань, втягнення, видимої пульсації і перистальтики не відзначається. Рубцов немає.
При перкусії відзначається тимпаніт різного ступеня вираженості. Скупчення рідини в черевній порожнині не відзначається. Живіт при пальпації безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Межі печінки в нормі. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, безболезненний.Желчний міхур не пальпується. Пальпація в точці жовчного міхура безболісна. Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенко, Мерфі негативні. При аускультації вислушіваютя нормальні перистальтичні кишкові шуми.
Система сечовиділення: Скарг немає. При огляді області нирок патологічних змін не визначається. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, 3-4 рази на добу. Нирки не пальпуються.
Ендокринна система: Скарг немає. Щітовтдная залоза не збільшена, при пальпації безболісна.
Невно-психічний статус: Хворий правильно орієнтований у просторі, часі й власній особистості. Головних болів немає. Контактний, правильно відповідає на питання. Порушень сну немає.
План обстеження:
Загальний аналіз крові
Біохімія крові (АЛТ, АСТ, -ГТ, СРБ, фібриноген).
Загальний аналіз сечі
Аналіз сечі по Нечипоренко
ЕКГ
Ехокардіографія
Рентгенографія органів грудної порожнини
ЕГДС
Холтерівське моноторірованіе
Загальний аналіз крові 3.11.97:
Лейкоцити 6000 / мм 3
Еритроцити 5,6 х 10 6 / мм 3
Гемоглобін 16,2 д%
Немотакріт 43%
ШОЕ 15 мм / год
Колірний показник 0,86
Біохімія крові 3.11.97:
Загальний білок 7,0 г% (6-8)
Альбумін 4,3 г% (3,5-5,0)
Неорганічний фосфор 3,9 мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Загальний білірубін 0,7 мг% (0,1-1,0)
Прямий білірубін 0,2 мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Білкова фракція альбумінів 50% (54-62)
-1 5,4% (2,7-5,1)
-2 6,0% (7,4-11,2)
13,0% (11,7-15,3)
26,0% (15,6-21,4)
тимолова проба 2,4 од (0-4)
фібриноген 9,0 мг / мл (6,5-11,0)
СРБ негативні.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
-ГТ 7мг
Загальний аналіз сечі 31.10.97:
Кількість 160мл
Колір жовтий
рН 6
питома вага 1011
Прозорість неповна
Білок немає
Цукор немає
Жовчні пігменти немає
Уробилин в нормі
Лейкоцити поодинокі в полі зору
Аналіз сечі по Нечипоренко 18.11.97:
Кількість 150мл
Лейкоцити 2750/мл (4000)
Еритроцити 2000/мл (1000)
Циліндри --- (250)
ЕКГ 30.10.97:
Висновок: виражена синусова брадикардія з ЧСС 48-50 уд. в 1 хв. Нормальне положення ЕОС. Звертає на себе увагу вкорочення інтервалу PQ (PQ <0.12 при ЧСС 50); гіпертрофія лівого шлуночка з помірними змінами по заднедіафрагмаотной стекнке. PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.42.
Ехокардіографія серця 5.11.97:
А о = 4.1см., ЛП = 4.2см., КДР = 5.2, КСР = 3.1, Т мж = 1.6см., Т ПЖ = 0.4см., ПШ = 1.9см.,% S = 40%, ФВ = 70%, УС = 91мл.
Висновок: Незначне розширення кореня аорти. Порожнину лівого шлуночка нормальних розмірів з асиметричною гіпертрофією міжшлуночкової перегородки. Ознаки порушення: діастолічна функція лівого шлуночка, ліве передсердя кілька ділатірованного, порушення локальної скоротливості лівого шлуночка не виявлено. Параметри глобальної скоротливості лівого шлуночка у нормі.
Мітральний клапан: стулки тонкі, рухаються М-образно, різноспрямовано.
Аортальний клапан: стулки тонкі, розкриваються в систолу на 2.2см.
Рентгенографія органів грудної полості31.10.97:
Діафрагма рухома, синуси вільні, вогнищевих та інфільтративних змін у легенях немає. Серце косорасположено, помірно збільшена. Вліво і вкінці пульсація середньої артерії. Аорта не розширена.
ЕГДС:
Висновок: недостатність кардії. Патологічних змін з боку слизової стравоходу, шлунка, 12-палої кишки не виявлено.
Холтерівське дослідження:
Протягом дня АТ колебалость в межах 120/80-70 мм.рт.ст. з одиничними підвищеннями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при емоційних навантаженнях. Вночі АТ в межах 110-120/60-75мм.рт.ст. Варіабельність АТ помірна. Середня ЧСС вдень 61 уд.в 1 хв., Вночі-53 уд. в 1 хв.
Призначення:
T. Enapi 5 mg 1т х 2р у / в
Corinfari 10mg 1/2т х 3р
Cavintoni 5mg 1т х 3р
Nootropili 200mg 2к х 2р у / д
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
Гіпертонічна хвороба II ступеня. Синдром укороченого інтервалу PQ (R) - CLC-синдром.
Діагноз поставлений на підставі:
Скарг хворого на підйом артеріального тиску до 170/110мм.рт.ст, напади серцебиття (ЧСС> 150 уд. В 1 хв), що проходять після прийому анаприліну, Коринфар, болі в прекардіальной області, неінтенсивні, ниючі, без іррадіації, задишку при фізичному навантаженні , головні болі, погіршення зору, часті синкопальні стани.
Анамнестичних даних: З 1992 року у хворого стали виникати напади серцебиття (ЧСС 150) і брадткардіі (ЧСС 40), періодично виникало відчуття браку повітря, утруднення вдиху, короткі напади затемнення свідомості. У 1992-93 рр.. спостерігався в ГТК з приводу нападів пароксизмальної тахікардії. Отримував тріампур, анаприлін, апрессін. На тлі проведеної терапії стан хворого покращився. З 1993-94 рр.. хворий відзначає підйоми АТ до 170/110 мм.рт.ст. при робочому 120/80мм.рт.ст., різкі головні болі, погіршення зору. Справжнє погіршення виникло півроку тому: почастішали напади серцебиття, підйом артеріального тиску до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головні болі, погіршення зору. Лікувався не систематично. У липні-серпні двічі зазначав втрату свідомості, з відчуттям відсутності биття серця, приходив до тями самостійно.
Клініко-лабораторних даних і даних інструментальних досліджень:
ЕКГ: Виражена синусова брадикардія з ЧСС 48-50. Скорочення PQ-інтервалу (PQ <0.12 при ЧСС 50). Гіпертрофія лівого шлуночка з помірними змінами по заднедіафрагмальной стінці.
ВІДЛУННЯ серця: Незначне розширення кореня аорти. Порожнину лівого шлуночка нормальних розмірів, асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки. Ліве передсердя кілька ділатірованного.
Рентгенографічне дослідження органів грудної порожнини: Серце косорасположено, помірне збільшення вліво і вкінці лівого шлуночка.
Холтерівське дослідження тиску: Відзначається коливання АТ протягом дня в межах 120/80-70 мм.рт.ст. з одиничними підвищеннями до 140-146/90-93 при емоційних навантаженнях.