Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Прізвище: x
Ім'я: x
По батькові: x
Стать: чоловіча
Вік: 66 років
Соціальний статус: пенсіонер
Домашня адреса:
Дата надходження: 21 квітня 1998 року, 21 30
Порядок вступу: екстрений (по «Швидкої допомоги»)
Діагноз напрямки: ІХС, прогресуюча стенокардія
Клінічний діагноз:
основне захворювання
ІХС, постінфарктний кардіосклероз (від січня 1997 року, поразка задньої стінки лівого шлуночка), прогресуюча стенокардія напруги, синусова аритмія, недостатність кровообігу 1 ступеня.
фонова патологія
Гіпертонічна хвороба II стадії? Симптоматична ниркова артеріальна гіпертензія?
супутні захворювання
Сечокам'яна хвороба в стадії загострення.
СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ
Болі за грудиною стискаючого, стискає характеру, що виникають нападами. Напади болю поступово наростають за тривалістю і силі, потім біль швидко проходить. Провокує напади незначна фізичне навантаження, нітрогліцерином вони не купіруються. Болі зменшуються при прийнятті вертикального положення (сидячи, стоячи). Напади болю супроводжуються відчуттям тривоги, страхом смерті. Після нападу хворий відчуває слабкість, розбитість, відсутній апетит. Тривалість нападу - від 5 до 15 хвилин.
Відчуття перебоїв у роботі серця, що виникає під час нападів болю за грудиною.
Головний біль розпирала характеру, що виникає після прийому нітрогліцерину.
Задишка з утрудненням вдиху, виникає після фізичного навантаження і під час нападу.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
Вважає себе хворим з 2 січня 1997 року, коли в стані алкогольного сп'яніння вперше відчув гострі болі за грудиною, які супроводжувалися відчуттям перебоїв у роботі серця («завмирання»), почуттям тривоги. Напади болю виникали до 10 разів за добу, ніякими ліками хворий їх не стримував і до лікарів не звертався. 4 січня хворий звернувся з цими скаргами в поліклініку до дільничного терапевта, була зроблена ЕКГ, на якій виявилися (зі слів хворого) ознаки передінфарктного стану. У поліклініку була викликана бригада «швидкої допомоги» і хворий був доставлений в залізничну лікарню. Від госпіталізації відмовився. Були призначені препарати (сустак), ефекту від лікування не було. Через 4 дні (8 січня) стан погіршився: з'явилися дуже різкі, «кинджальні» болю за грудиною, які не купірувався нітрогліцерином. Хворий знову звернувся до дільничного терапевта, по «швидкої допомоги» з поліклініки був доставлений до клініки СГМУ з діагнозом «інфаркт міокарда». Лікувався у стаціонарі 1 місяць, потім 2 місяці амбулаторно, терапія проводилася гепарином, нітрогліцерином, Коринфар, аспірином. Після виписки було рекомендовано постійне застосування капота і анаприлина по ½ таблетки вранці і ввечері. Рекомендації хворий дотримувався.
Навесні і влітку 1997 року напади болю за грудиною виникали рідко: не частіше 1-2 разів на місяць. Провокувала їх помірне фізичне навантаження (після перенесеного інфаркту хворий різко обмежив свою фізичну активність): наприклад, підняття вантажу більше 10 кг, ходьба більш ніж на 100-150 м.
Восени 1997 року напади стали частішати, кількість їх доходило до 3-4 разів на добу, вони стали більш триваліше за часом і більш інтенсивними, стали виникати після меншою, ніж раніше, фізичного навантаження. Для купірування нападів хворий нічого не брав.
18 квітня 1998 напади болю значно почастішали (без видимої причини), їх кількість досягла 10-15 разів за добу. Біль стала більш інтенсивною, супроводжувалася відчуттям перебоїв у роботі серця, тривогою, страхом смерті. Напади провокувалися мінімальної фізичним навантаженням (вставання з ліжка, розмова). Для купірування болю хворий став приймати нітрогліцерин, який знімав напад на 2-3 години.
З кожним днем стан погіршувався, напади частішали і подовжувалися, нітрогліцерин перестав надавати дію.
21 квітня вранці хворий прокинувся від болю за грудиною, прийняв 7 таблеток нітрогліцерину, але напад не купірувався. Протягом дня хворий прийняв ще 8 таблеток, стан не поліпшувався. З'явилася головний біль, нудота. О 20.00 хворий викликав бригаду «швидкої допомоги» і був доставлений до терапевтичного відділення 3 міської клінічної лікарні.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Травми і операції в анамнезі хворий заперечує.
У віці 27 років була виявлена велика виразка ДПК, яка потім ускладнилася кровотечею. Від операції хворий відмовився, лікувався консервативно, виразка зарубцювалася. У 1992 році була діагностована виразка шлунка, призначено консервативне лікування, досягнута повна ремісія.
Приблизно з 40 років страждає періодичним підвищенням артеріального тиску до 160-180/100 мм рт ст. Проявляється це головним болем, загальним нездужанням.
20 років тому хворий переніс кілька нападів ниркової коліки, був госпіталізований, на рентгенограмі був виявлений камінь у лівій нирці, запропоновано оперативне лікування. Від операції хворий відмовився, лікувався консервативно і приблизно через 3 тижні від початку захворювання камінь вийшов самостійно. Повторна рентгенограма нирок не виконана.
Курил 48 років, кинув у 1992 році.
Непереносимість лікарських засобів і харчову алергію заперечує.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Туберкульоз, рак, нервові, психічні, венеричні захворювання в роду заперечує.
Рідна сестра хворого страждала вродженим пороком серця (яким-хворий уточнити не може), від якого і померла на 9 місяці вагітності в 27 років.
Об'єктивне обстеження
Зростання: 168 см
Вага: 70 кг
Загальний стан : Задовільний
Свідомість: ясне
Положення: активне
Тип статури: гиперстенический
Вираз обличчя: звичайне
Шкірні покриви
Шкіра бліда, суха, на багатьох ділянках відзначається лущення. Є гіперкератоз ліктів. Еластичність шкіри знижена.
Видимі слизові оболонки
Задня стінка глотки злегка гіперемована, болів у горлі і нальотів немає.
Підшкірна жирова клітковина
Розвиток підшкірного жирового шару надмірне, особливо на животі.
Кісткова система
Кістки черепа, грудної клітки, тазу, верхніх і нижніх кінцівок не мають видимих деформацій, безболісні при пальпації і перкусії, вогнищ розм'якшення в кістках не знайдено. Суглоби звичайної конфігурації, шкіра над ними нормальної температури і вологості. Виявлено викривлення хребта вправо в грудному відділі. Поперековий лордоз згладжений.
М'язова система
Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів достатня, тонус збережений. Активні рухи в повному обсязі.
М'язи черевного преса ослаблені.
Лімфатичні вузли
Пальпуються наступні групи лімфатичних вузлів: завушні, підщелепні, пахвові, пахові справа. Інші групи лімфатичних вузлів не пальпуються. Пальпуються групи лімфовузлів безболісні, еластичні, не спаяні з навколишньою клітковиною.
Дихальна система
Носові ходи вільні, виділень з носа немає.
Деформацій грудної клітки немає.
Еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
При перкусії межі легень визначаються на звичайному рівні, висота стояння верхівок легень спереду - 3.5 см від ключиці справа і зліва. Поля Креніга справа - 6 см, зліва - 5.5. см.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь легких перкуторний звук однаковий - ясний, легеневої.
Дихання над всією поверхнею легенів везикулярне. Бронхофонія збережена. Хрипів, крепітації і шуму тертя плеври не прослуховується.
Серцево-судинна система
При огляді "серцевий горб" не визначається. Пульсації судин не видно.
Верхівковий поштовх визначається на 1 см назовні від средінноключічной лінії в 5 міжребер'ї зліва. Верхівковий поштовх розлитий, достатньої сили, збігається з пульсової хвилею.
На підставі серця пульсація судин пальпаторно не визначається.
Межі тупості серця:
зліва | зверху | праворуч | |
відносної | на 1 см назовні від средінноключічной лінії зліва | 3 міжребер'ї зліва | на 1 см назовні від правого краю грудини |
абсолютної | 4 міжребер'ї зліва | по лівому краю грудини |
Тони серця приглушені. Ритм правильний.
I тон голосніше на верхівці серця, II тон - на підставі серця.
АТ - 140/100 мм рт ст.
Пульс 68 уд / хв, задовільного наповнення і напруги. Еластичність стінки судини збережена. Дефіциту пульсу немає.
Органи шлунково-кишкового тракту
Мова вологий, обкладений білим нальотом, по краях мови є відбитки зубів
Зуби жовтуватого кольору, дефектів зубного ряду і ознак карієсу не відзначено. Десни рожеві, помірно вологі, вивідні протоки слинних залоз не гіперемійовані. Зів гиперемирован, мигдалики не виступають за край піднебінних дужок.
Ковтання рідкої і твердої їжі не утруднене. Час проходження рідини по стравоходу - 9 секунд.
При огляді живіт правильної форми, не виступає за краї реберних дуг, хоча є збільшення його обсягу за рахунок підшкірної жирової клітковини, підшкірні вени не розширені, шкіра бліда, суха.
Поверхнева пальпація кишечника безболісна за винятком правої підреберної області.
Глибока пальпація відділів кишечника безболісна.
При аускультації над кишечником вислуховується звук перистальтики. Пальпація точок тіла і хвоста підшлункової залози безболісна.
Симптоми жовчного міхура негативні.
Стілець регулярний, оформлений, безболісний, фарбування його темна.
Печінка виступає на 1 см з-під краю реберної дуги.
Розміри печінки по Курлову: 10х10х8 см.
Сечостатева система
Нирки не пальпуються. Пальпація середньої та нижньої сечовідних точок безболісна. Сечовий міхур пальпується відразу над лобковим зчленуванням у вигляді округлого безболісного освіти тугоеластіческой консистенції. Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін.
Сечовипускання регулярне, безболісне.
Обгрунтування попереднього діагнозу
Основним синдромом, виявленим у даного хворого, є синдром загрудинний болю (стенокардитических). Він проявляється у хворого нападами давить, що стискає болі за грудиною, що не має іррадіації, що виникає після мінімальної фізичного навантаження, що триває від 3 до 10 хвилин. Напади супроводжуються відчуттям тривоги, страхом смерті, відчуттями перебоїв у роботі серця, його «завмирання».
Практично всі перераховані вище ознаки є достовірними ознаками стенокардії напруги (на Василенко), за винятком відсутності іррадіації болю.
За останні 10 днів кількість нападів болю значно зросла (до 10 на добу), тяжкість їх також збільшилася. Знизилася толерантність до звичайної фізичному навантаженні: напади стала викликати менша, ніж раніше, ступінь навантаження. З'явилися нічні болі, ефективність нітрогліцерину при купировании больових нападів значно знизилася.
Всі ці факти змушують припустити існування у хворого прогресуючої стенокардії напруги.
В анамнезі у хворого є перенесений в січні 1997 року інфаркт міокарда.
Відчуття перебоїв у роботі серця, що виникає у хворого під час нападів, характерно для минущих порушень ритму, частіше екстрасистолій, які можуть супроводжувати напади стенокардії.
Скарги хворого на задишку, що виникає при фізичному навантаженні і під час нападу загрудинної болю, а також розширення лівої межі серця можна розцінити як недостатність кровообігу 1 (початковій) стадії.
Мають місце епізоди підвищення артеріального тиску до 160-180/100-110 мм рт ст в поєднанні з розширенням лівої межі серця змушують припустити наявність гіпертонічної хвороби, імовірно II стадії. Крім того, 27 квітня хворий пред'явив скарги на виниклі напередодні інтенсивні колючі болі в поперековій області, більше зліва, з іррадіацією в ліву лопатку і плече. Зі слів хворого, при перенесеному їм 20 років тому нападі ниркової кольки болі були такими ж. Симптомпоколачивания позитивний з обох сторін, більше зліва.
Так як хворому 20 років тому був поставлений діагноз сечокам'яної хвороби, і з тих пір обстеження сечовидільної системи він не проходив, можливо припущення про загострення сечокам'яної хвороби. Необхідно лабораторне та інструментальне дослідження для з'ясування причин турбують хворого болів. Наявність у хворого хронічної патології нирок може пояснити і підвищення артеріального тиску (можливо, це симптоматична ниркова гіпертензія). Для диференціальної діагностики цих станів необхідно провести ряд додаткових досліджень.
Таким чином, попередній діагноз:
Основний:
Ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз (від січня 1997 року), прогресуюча стенокардія напруги, аритмія (екстрасистолія?), Недостатність кровообігу 1 стадії.
Фонове захворювання:
Гіпертонічна хвороба II стадії? Симптоматична ниркова артеріальна гіпертензія?
Супутнє захворювання:
Сечокам'яна хвороба в стадії загострення
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1.ЕКГ в динаміці: для діагностики порушень ритму і контролю за ступенем ішемічних порушень міокарда (оцінка ефективності проведеного лікування). Необхідно також з'ясувати локалізацію постінфарктного рубця, підтвердити наявність гіпертрофії лівого шлуночка.
2.УЗІ серця: для виявлення ділянки гіпокінезії після інфаркту, гіпертрофії лівого шлуночка.
3.ОАК: для оцінки показників ШОЕ та лейкоцитів (підвищення цих показників буде підтвердженням загострення сечокам'яної хвороби).
4.ОАМ: для виявлення солей, ниркового епітелію в сечі, микрогематурии, Піура, що підтверджує загострення сечокам'яної хвороби.
5.Аналіз сечі по Нечипоренко: для виявлення патологічного сечового осаду (еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів, епітелію).
6.УЗІ нирок: для виявлення ехоконтрастних каменів, оцінки стану чашково-мискової системи.
7.Внутрівенная контрастна урографія: показана, якщо попередній метод не дасть результату.
8.Ісследованіе очного дна: для виявлення судинних змін, властивих гіпертонічної хвороби і для уточнення її стадії.
9.Біохіміческое дослідження крові: АЛТ, АСТ (для виключення некротичних процесів у міокарді), холестерин, -ліпопротеїди, (для підтвердження наявності атеросклерозу, який може бути причиною розвитку ішемічної хвороби серця), цукор крові, креатинін, сечовина (для підтвердження наявності хронічного захворювання нирок).
10.Рентгенограмма грудної клітини: для підтвердження гіпертрофії лівого шлуночка та виявлення ознак атеросклерозу аорти.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
ЕКГ. 21.04. 22 40.
Ритм синусовий, правильний, ЧСС-77 уд / хв.
RR 0.78 з PQ 0.15 з
QRS 0.08 з P 0.10 з
Електрична вісь серця відхилена вліво, є поворот серця проти годинникової стрілки (перехідна зона зміщена в V 1-V 2). Позиція серця горизонтальна.
Крім непрямих, є пряма ознака гіпертрофії лівого шлуночка: R в V 5-V 6 більше 25 мм (26 і 27 мм відповідно). У 5 і 6 грудних відведеннях зубець Т негативний, що свідчить про наявність систолічної перевантаження лівого шлуночка, або про ішемічних змінах в бічній його стінці.
Є ознаки рубцевих змін у міокарді задньої стінки лівого шлуночка: у 3 стандартному і в аVF відведеннях є тільки патологічний зубець Q, зубця R немає зовсім, отже, перенесений інфаркт був трансмуральним. Сегмент ST знаходиться на ізолінії, зубець T позитивний.
Є порушення внутрішньошлуночкової провідності у вигляді неповної блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.
ЕКГ. 22.04.
Ритм синусовий, неправильний, ЧСС коливається від 65 до 78 уд / хв.
RR від 0.92 до 0.76 з PQ 0.18 з
QRS 0.08 з Р 0.10 з
Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка та рубцеві зміни на задній стінці зберігаються. Крім того, з'явилися ознаки погіршення коронарного кровообігу в задній стінці лівого шлуночка: у 3 стандартному і в аVF відведеннях з'явився негативний зубець Т і зниження сегмента ST нижче ізолінії на 1-2 мм. Електрокардіограма знята в момент нападу загрудинної болю.