НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. А. А. Богомольця

Кафедра нейрохірургії

Зав.кафедрою Цімбалюк.В.І

Викладач:

Історія хвороби № 244

Катерина Михайлівна

Діагноз клінічний: грижа L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків зліва

Куратор: студентка 5 курсу

1 мед. факультету

24 групи

КИЇВ 2000

1.Паспортние дані:

П. І. Б. Катерина Михайлівна

Вік 1979 народження

Стать: Жіночий

Місце роботи не працює

Домашня адреса:

Дата вступу в клініку: 23.10. 2000

Діагноз при поступленні: грижа L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків

Діагноз клінічний: грижа L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків ліворуч.

2.Жалоби:

Скарги на тягнуть болі в лівій нозі по боковій поверхні, тупі періодичні болі паравертебрально у проекції L ₄ - S ₁ хребців.

3.Anamnesis morbi:

Вважає себе хворою з 1998 року, коли раптово з'явилися болі, що тягнуть в лівій нозі по боковій поверхні. Зі слів хворої зверталася за допомогою до невропатолога за місцем проживання. Після проведеного амбулаторного лікування стан хворої покращився, болі в нозі зменшилися.

У перебігу 1999 року відзначала часте погіршення стан. Інтенсивність болю посилювалася (не могла ходити). Останній раз перераховані вище скарги почали турбувати на початку вересня 2000 року. Тоді ж була госпіталізована в неврологічне відділення лікарні за місцем проживання, де був поставлений діагноз: грижа L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків

Після двотижневого курсу стаціонарного лікування відчула полегшення. Для уточнення діагнозу і проведення оперативного лікування була спрямована в НДІ нейрохірургії ім Ромоданова.

4.Anamnesis vitae:

Вважає себе практично здоровою людиною. Житлово-побутові умови задовільні, харчування нормальне. Гострі респіраторні захворювання хворіє 1-2 рази на рік. У 1995 році з приводу гострого апендициту. У 1999году лікувалася стаціонарно з приводу аднекситу. Травм не було.

Шкідливих звичок немає.

Хвороба Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет і венеричні захворювання заперечує.

Алергічний анамнез: побічних реакцій на медикаменти та харчові продукти не зазначає. Спадковість не обтяжена.

5.Status praesents objectivus:

Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна, настрій звичайне. Положення в ліжку активне. Нормальної статури зниженого харчування. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки вологі, блідо-рожевого кольору, тургор збережений, висипань і ізв'язленій немає. Ступінь розвитку підшкірно-жирового шару виражена помірно, рівномірно розподілений на всіх ділянках тіла, локальних ущільнень та набряків не виявлено.

Голова звичайної форми, пропорційна до інших частин тулуба з правильним співвідношенням між мозковою і лицьової частинами. Розм'якшення кісток черепа, деформацію грудної клітки, хребта і кінцівок не виявлено. Очні щілини нормальної ширини, западання і витрішкуватість немає. Волосся і нігті без особливостей. Периферичних набряків немає.

При пальпації збільшення лімфатичних вузлів не відзначено.

М'язовий апарат розвинений задовільно, тонус звичайний. При пальпації м'язи болючі. Наявність атрофій, паралічів не виявлено. Кінцівки симетричні, пропорційні по відношенню до інших частин тіла. Суглоби звичайної величини та форми, при пальпації безболісні. Активні рухи в правому тазостегновому суглобі обмежені за рахунок болю, пасивні у повному обсязі. Активні і пасивні рухи в інших суглобах в повному обсязі.

Органи дихання.

Частота дихання 18 за 1 хвилину Дихання через ніс вільне, ритм дихання правильний, задишки, кашлю немає. Мигдалини рожевого кольору, патологічних змін не виявлено. Грудна клітина нормостеніческой форми, над-і підключичні ямки, міжреберні проміжки помірно виражені з обох сторін, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітини симетричні; деформацій, випинань та втягнення не виявлено. При диханні участь обох половин грудної клітки однакове. Додаткова мускулатура в акті дихання участі не приймає. При пальпації грудна клітка безболісна, резистентність ребер і міжреберних проміжків помірно виражена з обох сторін. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Над всією поверхнею легенів перкуторно ясний легеневий звук. Висота стояння верхівок легень складає спереду на 3 см вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Перкуторно визначені нижні межі легень:

Активна і пасивна рухливість нижніх легеневих країв:

Аускультативно на симетричних ділянках вислуховується везикулярне дихання. Патологічних дихальних шумів не виявлено. Бронхофонія на симетричних ділянках однакова.

Органи серцево-судинної системи.

При огляді прекардіальной області патологічних деформацій випинань, втягувань не виявлено. Візуально визначається незначно виражена пульсація в області розташування верхівки серця, в інших ділянках прекардіальной області, а також в області шиї патологічних пульсацій не виявлено. Шкірні покриви верхньої частини грудної клітини та шиї без змін. Верхівковий поштовх середньої сили, помірно резистентний, площею близько 2 см локалізована в V міжребер'ї, на 1см досередини від L.medioclavicularis sinistra. При положенні на лівому боці зміщується на 2-3 см назовні. Перкуторно визначені межі абсолютної та відносної серцевої тупості:

Межі тупості	Відносна	Абсолютна
Права	на 1 см назовні від правого краю грудини	По лівому краю грудини.
Верхня	III ребро	III міжребер'ї
Ліва	1-2 см досередини від L.mediaclavicularis sinistra	Збігається з межею відносної серцевої тупості

Ширина судинного пучка складає 5 см. Аускультативно в горизонтальному і вертикальному положеннях патологічних тонів серця в точках вислуховування не виявлено, ритм серця правильний. Пульс однаковий на обох руках, рівномірного наповнення і напруження, ритмічний, 68 удару в 1 хвилину. Артеріальний тиск на плечовій артерії становить 120/80 мм. рт. ст.

Органи черевної порожнини.

При огляді порожнини рота: язик звичайної величини та форми, рожевого кольору, сухуватий, сосочки згладжені. Передня поверхня мови, переважно біля кореня, покрита нальотом білого кольору. Зуби цілі. Десна рожевого кольору, кровоточивість, виразок, гіперемії немає. М'яке і тверде піднебіння звичайного кольору, без видимих ​​нальотів і виразок. Мигдалини незначно гіпертрофована.

Живіт звичайної форми та конфігурації. Обидві половини живота симетричні, активно беруть участь в акті дихання, грижових випинань та втягнення в області передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширень підшкірних вен і капілярів не виявлено. Візуально кишкова перистальтика не визначається. Праворуч у клубовій області визначається рубець 0,5 Х6 см (слід перенесеної апендектомії). При перкусії живота у гіпогастральной області та в області фланки відзначається високий тимпаніт, в епігастральній ділянці - тимпанічний характер перкуторного тону з більш ясним відтінком. При зміні положення тіла характер перкуторного тону істотно не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флюктуації не визначається. При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, безболісний; ущільнень, пухлиноподібних утворень не виявлено, резистентність м'язів передньої черевної стінки виражена помірно. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

При глибокій ковзній методичній пальпації виявлено: сигмовидна кишка пальпується у вигляді гладкого, еластичного, безболісного циліндра шириною 2-3 см, злегка зміщується в обидві сторони; сліпа кишка промацується у вигляді безболісного циліндра товщиною близько 1 см, висхідний, низхідний і поперечний відділи товстої кишки пальпуються у вигляді безболісних, не бурчать, помірно рухливих циліндрів шириною 2-4 см. Сторож пальпується у вигляді гладкого тяжа, що змінюється пружності. Нижня межа шлунка визначена з методом перкусії, пальпації, розташована на 3 см вище пупка. Пальпація в зоні Шафара безболісна.

Перкуторно визначені межі печінки:

Топограф. лінія	Верхня	Нижня
L.parasternalis dextra	V ребро	На 2 см нижче реберної дуги
L.medioclavicularis	VI ребро	По нижньому краю реберної дуги
L.axilaris anterior	VII ребро	X ребро

При пальпації нижній край печінки гострий, гладкий, з рівними контурами, безболісний, на краю правої реберної дуги по среднеключичнойлінії. Симптоми Ортнера, Кера негативні.

Перкуторно поперечник селезінки визначається між IX і XI ребрами по лівій передній пахвовій лінії. Пальпаторно нижній край селезінки не пальпується. Діяльність кишечника регулярна, запорів немає. Стілець оформлений, 1 раз на добу. Відхилень у розвитку зовнішніх статевих органів немає. Сечовипускання безболісне, 5-6 разів на добу. Добовий діурез 1500мл. Нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При натисканні в надлобковій області болючість не визначається.

6. Дані неврологічного огляду:

Загальмозкові симптоми

Головний біль і супутні симптоми у вигляді запаморочення, нудоти і блювання відсутні.

Орієнтована в місці, в часі і конкретної ситуації. Контактна. Настрій рівне. Поведінка під час обстеження і ставлення до свого захворювання адекватне. Апетит звичайний. Нав'язливі ідеї, суїцидальні думки і наміри заперечує. Відсутні порушення пам'яті. Сон спокійний. Тривалість 8-10 годин.

Менінгіальні симптоми (Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів потилиці) відсутні.

Черепно-мозкові нерви

1 - Запахи відчуває і диференціює однаково добре з обох сторін. Нюхові галюцинації відсутні.

2 - Гострота зору 1,0 на обидва ока. Порушення полів зору немає. Зорові галюцинації відсутні. Відчуття туману, темних плям, іскор, мигтіння перед очима немає. Кольори розрізняє чітко.

3, 4, 6 - Відсутня диплопія, косоокість, птоз. Обсяг рухів очних яблук у всіх напрямках повний. Очні щілини звичайної ширини, рівномірні з обох сторін. Екзофтальм, енофтальм немає. Зіниці круглі, краї рівні, діаметр - 1,5 мм. Реакція зіниць на світло (пряма і співдружня), на конвергенцію, акомодацію жива.

5 - В області особи відсутні болі і парестезії. Пальпація точок виходу гілок трійчастого нерва (над-і подглазничная, підборіддя) безболісна. Порушень чутливості на обличчі по всіх гілках трійчастого нерва і в зонах Зельдера немає. Порушення смаку немає. М'язовий тонус жувальної мускулатури звичайний, рівномірний з обох сторін. Атрофії жувальних м'язів немає. Відсутня відхилення нижньої щелепи при відкритому роті. Рогівковий, чіхательний, надбрівний, нижньощелепний рефлекси живі.

7 - Очні щілини симетричні. Лобові і носогубні складки рівномірні, симетричні, виражені звичайно. Відсутні тики, фібрилярні фасцікулярниепосмикування мімічних м'язів. Кути рота в спокої розташовані звичайно. Лагофтальма немає. Відсутня гіперакузіс, порушення смаку на передніх 2 / 3 язика, сухість ока, сльозотеча. Порушень слиновиділення немає. Хворий може надути щоки, свиснути.

8 - Відсутні зниження слуху, підвищене сприйняття звуків, шум, дзвін у вухах, слухові галюцинації. Системне запаморочення заперечує. Нудоти, блювоти, похитування немає. Ністагм відсутній.

9, 10 - Голос гучний, відсутні осиплість, захриплість, носовий відтінок голосу. Ковтання їжі не утруднене. Поперхіванія при їжі, попадання рідкої їжі в ніс немає. При фонації напруга обох половин м'якого піднебіння симетрично, ступінь напруги звичайна, відхилення язичка в бік немає. Рефлекс м'якого піднебіння і глотковий живі. Зміни смаку на задній третині мови немає.

11 - Відсутня атрофія і гіпертрофія грудинно-ключично-сосковой м'язи. Активні рухи в повному обсязі: поворот і нахили голови, піднімання плечей, зближення лопаток. Ускладнений піднімання руки вище горизонталі праворуч.

12 - Мова розташований по середній лінії, відсутні атрофії, фібрилярні посмикування язика. Активні рухи мови в повному обсязі в різних напрямках.

Рухова сфера

Відсутні атрофії та гіпертрофії м'язів, а також фібрилярні фасцікулярниепосмикування.

Через біль обмежені активні рухи в лівому тазостегновому суглобі (назад, вбік і трохи вперед). В інших суглобах активні і пасивні рухи в повному обсязі. М'язовий тонус нормальний. М'язова сила - 5 балів. Рефлекси: сухожильні - з двоголового і триголовий м'язів плеча, колінні, ахіллове; періостальних - карпорадіальний; шкірні - черевні, підошовний - живі. Сухожильний рефлекс з триголовий м'язи лівого колінного суглоба знижений. Патологічних рефлексів немає.

Чутлива сфера

Біль ниючого характеру в попереку в проекції L ₄ - S ₁ хребців, тягне біль, иррадиирующая в праву ногу (за заднебоковой поверхні до гомілковостопного суглоба). Температурна і тактильна чутливість не порушені. Збережено суглобово-м'язове почуття, відчуття локалізації, стереогноз.

Координаторні сфери

Хворий стійкий в позі Ромберга. Пальці-носова проба виконана точно. Відсутня гіперметрія, атаксія і інтенціонное тремтіння. П'яткової-коленная проба виконана точно. Ністагм відсутній.

Мовна функція

Мова граматично правильна, плавна, запас слів відповідає рівню освіти. Темп мови - звичайний. Автоматична мова не порушена. Парафазии і персевераціі відсутні. Мовна активність хворого звичайна. Відсутня моторна, сенсорна і амнестическая афазія, а також порушення читання, рахунку і листа. Збережено гностичні функції. Функції праксису не порушені.

Екстрапірамідні сфера

Хода звичайна. Відсутня гіпокінезія, амимия, бради-і олігокінезія, а також гіперкінези. М'язовий тонус нормальний.

Вегетативна нервова система

Місцевий дермографізм - червоний (з'являється через 10 секунд і зникає через 15 хвилин). Потовиділення звичайне. Температура шкіри не змінена.

Функція тазових органів

Відсутні імперативні позиви на сечовипускання, затримка сечі, запори. Нетримання сечі і калу немає. Порушень статевої функції немає.

7. Попередній діагноз:

На підставі скарг (тягнуть болі в лівій нозі по боковій поверхні, тупі періодичні болі паравертебрально у проекції L ₄ - S ₁ хребців), анамнезу (поступове прогресування захворювання), даних об'єктивного обстеження (обмежені активні рухи в лівому тазостегновому суглобі (назад, вбік і трохи вперед)) можна припустити у хворої: грижа L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків ліворуч.

8.Дополнітельние методи дослідження:

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Біохімічний аналіз крові

Магнітно-резонансна томографія

9. Д анние додаткових методів дослідження:

1.Загальні аналіз крові (23.10. 2000):

Гемоглобін 126 г / л

Лейкоцити 6,5 * ¹⁰ вересня

Еритроцити 3,9 * ^{12 жовтень}

ШОЕ 5 мм.

Еозинофіли 1%

Паличкоядерні 2%

Сегментоядерние 30%

Лімфоцити 60%

Моноцити 8%

2.Біохіміческій аналіз крові (23.10. 2000):

Білірубін 19,7 мкм / л.

Прямий 0

Непрямий 19,7 мкм / л.

Загальний білок 72 г / л.

Глюкоза 5,55 ммоль / л.

Сечовина крові 4,48 ммоль / л.

Азот сечовини 2,24 ммоль / л

Креатинін 0,048 мкмоль / л

3 Загальний аналіз сечі (23.10. 2000):

Кількість-100 мл.

Колір: соломяно жовтий, прозора.

Білок -

Епітелій: невелика кількість.

Лейкоцитів 1-3 в полі зору

Еритроцитів 1-2 в полі зору

Гіалінові циліндри 0-1.

4. Магнітно-резонансна томографія (23.10. 2000):

Виявлена ​​грижа L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків зліва

10.Діфференціальний діагноз:

Грижу L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків слід диференціювати з пухлиною поперекового відділу.

При пухлині поперекового відділу розвивається прогресуючий млявий параліч нижніх кінцівок і спостерігається випадання чутливості з рівня сегмента, ураженого пухлиною, чого немає у даної хворої.

11. Остаточний діагноз:

На підставі скарг, даних анамнезу, об'єктивного обстеження, проведених лабораторних та інструментальних досліджень у хворої встановлений клінічний діагноз:

Грижа L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків ліворуч.

12. Лікування:

Враховуючи скарги, дані анамнезу, об'єктивного обстеження, проведених лабораторних та інструментальних досліджень, встановлений діагноз хворий показано оперативне лікування. Згода хворий на операцію отримано. Обсяг операції: Мікродискектомія L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків ліворуч.

Протокол операції (24.10.2000):

Мікродискектомія L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків ліворуч.

Положення хворої на спині. Під внутрішньовенним наркозом зроблений розріз шкіри і апоневрозу над остистими відростками L ₄ - S _1, відокремлені околопозвоночних м'язи від дуг і остистих відростків. Розкрита жовта зв'язка, виявлена ​​грижа диска L ₄ - L _5, L ₅ - S _1. Корінець виділено та зміщений медіально. Розсічено випнуте фіброзне кільце, грижовоговипинання видалено. Контроль на гемостаз. Сухо Пошарово вшиті м'які тканини. Дренаж у рану. Асептична пов'язка.

.

13. Щоденники:

14. Епікриз:

Хвора Катерина Михайлівна 1979 р. народження вступив в НДІ нейрохірургії ім Ромоданова зі скаргами на болі, що тягнуть в лівій нозі по боковій поверхні, тупі періодичні болі паравертебрально у проекції L ₄ - S ₁ хребців. Хворіє з 1998 року. Неодноразово лікувалася консервативно.

У клініці на підставі скарг, даних об'єктивного обстеження, а також результатів інструментального дослідження (МРТ) був поставлений діагноз: грижа L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків ліворуч. Було вироблено оперативне лікування (мікродискектомія L ₄ - L _5, L ₅ - S ₁ міжхребцевих дисків ліворуч). Післяопераційний перебіг сприятливий. Стан покращився, зникли болі в лівій нозі і попереку. В даний час продовжує лікування в клініці.