Історія хвороби - закритий косою осколковий перелом середньої третини лівої стегнової кістки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Курського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


Кафедри травматології та ортопедії


Зав.кафедрою: д.м.н. проф. Е. В. Кобзєв

ВИКЛАДАЧ: ас. А. Н. Косих


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


ХВОРОГО Агафонова Володимира Сергійовича, 1957 року народження.


КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ЗАКРИТИЙ КОСОЮ осколковий перелом СЕРЕДНЬОЇ ТРЕТИНИ лівої стегнової кістки, що відводять зі зміщенням уламків по ширині, довжині І під кутом, 8 днів..


Куратор: студентка 4 групи

IV курсу лікувального факультету

Пєшкова Олена Олександрівна


КУРСЬК

1998


Прізвище, ім'я, по батькові

Агафонов Володимир Сергійович

Вік

1941 (1957 р. н.)

Пол

чоловічий

Місце проживання

Проспект ленінського комсомолу д. 48, кв. 109

Місце роботи

Приватний підприємець

Професія

Слюсар

Дата надходження

21 вересня 1998

Дата початку курації

29 вересня 1998


СКАРГИ

Хворий пред'являє скарги на вимушене положення тіла, гострий біль в області середньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие.

При додатковому опитуванні з систем і органам скарг не пред'являє.


ANAMNESIS MORBI

Зі слів хворого травма в побуті, коли намагався пройти через отвір у паркані, при цьому зачепився ногою, втратив рівновагу і, падаючи, збив цегла, який впав на внутрішню поверхню стегна. Відчув різкий біль, особливо турбувало, що "стегно все зношене". Була викликана бригада швидкої допомоги. При накладенні транспортної іммобілізації на місці хворий втратив свідомість (проміжок часу вказати не може). Доставлений в гір. лікарню № 4. Виставлено діагноз: закритий перелом середньої третини стегнової кістки зліва. При надходженні запах алкоголю з рота, проба Рапопорта позитивна, дизартрія мови. Був госпіталізований в анестезіолого-реанімаційне відділення. Проведена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл, накладено скелетне витяжіння за виростка стегна з вантажем 7 кг. Проводилися протишокові заходи. Проведена рентгенографія. На знімку стояння відламків незадовільний. 22/IХ-98 переведений в I травматологічне відділення.

ANAMNESIS VITAE


Народився в м. Курську. Ріс і розвивався відповідно до віку. У школу пішов з 7 років, закінчив 10 класів, навчання давалося легко. Отримав середню спеціальну освіту. Служив у лавах радянської армії протягом двох років, демобілізувався в строк. Працював за фахом на станції технічного обслуговування, звільнився близько 5 років тому з матеріально-побутових причин. Працює приватним підприємцем. Матеріально забезпечений. Одружений, має двох дітей. Харчується регулярно, будинки. З перенесених захворювань відзначає ГРЗ, ангіну, грип, кір, вітрянку. Аппендектомія в 1976 р. Близько трьох років тому перелом ребра, забій головного мозку. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не хворів. Генетичний анамнез не обтяжений. Травм та оперативних втручань не було. Палить з 13 років, алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез без особливостей.

Гемотрансфузій не було.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.


Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - вимушене. Статура нормостеніческое. Температура тіла 36.8 ° С. Вираз обличчя спокійний.

Тип шкіри - нормальний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Є рубець на підборідді, більше зліва (наслідок травми в дитинстві), післяопераційний рубець в правій здухвинній області після апендектомії. На правому передпліччі татуювання у вигляді морського якоря. Судинних змін не виявлено, видимих ​​пухлин не виявлено. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає.

Лімфатичні вузли не збільшені, безболісні при пальпації. Шкіра над ними нормальної температури та забарвлення.

Мускулатура розвинута нормально, симетрично з обох сторін, тонус нормальний, м'язи болючі при пальпації. Судом і м'язового тремтіння немає. М'язова сила однакова з обох сторін.

Кістки не деформовані, безболісні при пальпації і постукуванні. Симптом "барабанних пальців" відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Болючості при згинанні в суглобах верхніх кінцівок і правої нижньої кінцівки, поворотах і згинанні голови немає. Рухи в суглобах здорових кінцівок у повному обсязі. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зон відсутній. Череп нормальної форми і розмірів.

Очі без патологічного блиску, склери білі, рогівки нормальні, очні синдроми відсутні.

Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть. Герпетичних висипань немає.

Губи нормального забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин.


СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.


Форма грудної клітки нормостеніческая. Грудна клітка симетрична.

Дихання змішане. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання глибоке, ритмічне. ЧДД - 16 на хвилину.

Голосове тремтіння на симетричних ділянках не змінено. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень вислуховується ясний легеневий звук.

Межі легень у межах вікових норм.

Над симетричними ділянками легень дихання везикулярне. Хрипів немає.

Бронхофонія над симетричними ділянками легень не ослаблена. Шум тертя плеври відсутня.


СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ


Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї зліва на 0,5 см досередини від среднеключичнойлінії, сила помірна, резистентний.

Межі відносної тупості серця, виявлені перкуторно


праворуч

на 1 см вправо від правого краю грудини в IV міжребер'ї

зліва

на 0,5 см досередини від linea mammilaris в V міжребер'ї

вгорі

III ребро по linea parasternalis sinistra


Ширина судинного пучка - 5,5 см

Конфігурація серця - нормальна

Ритм серцевої діяльності правильний. Тони ясні. ЧСС - 86 уд.в хвилину. Додаткових тонів, органічних та функціональних шумів не вислуховується. При аускультації побічні шуми не вислуховуються. Артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення і напруження помірне. АТ на плечових артеріях - 120/90 мм.рт.ст. При огляді і пальпації яремних вен їх розширення і набухання не виявлено, видимої пульсації немає.


СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Мова звичайної величини, забарвлення, біля кореня обкладений білим нальотом. Мигдалики не збільшені, нальоту немає.

Випинань живота немає. Пупок у задовільному стані. Живіт бере участь в акті дихання.

При поверхневій пальпації болючості, напруги м'язової стінки, розходження прямих м'язів не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Симптом Менделя негативний. Болючості в точці Мак-Бурнея немає.

Край печінки розташований по краю реберної дуги. При пальпації нижній край печінки м'який, гострий, рівний, безболісний

Розмір печінки по Курлову за среднеключичной лінії - 9 см, серединної лінії - 8 см, по краю реберної дуги зліва - 7 см.

Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні.

Селезінка не пальпується.


Сечовидільна система


Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.

Обмеженого вибухне в надлобковій області немає.

Сечовий міхур не пальпується. Спроби пальпації безболісні.


ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Статура правильне, пропорційне, за чоловічим типом. Вгодованість хворого нормальна. Збільшення розмірів кінцівок, носа, мови, щелеп, вушних раковин немає. Особа округле, нормальне.

Щитовидна залоза не пальпується. Спроби пальпації безболісні. Тремор кінцівок відсутній. Очні синдроми відсутні.

Зона проекції підшлункової залози безболісна при пальпації.

Паращитовидні залози: Судомний синдром відсутній. Парестезії немає.

Наднирники: Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, рівномірно. АТ = 120/90.

Статеві залози: Вторинні статеві ознаки розвинені нормально.


НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ


Свідомість ясна, орієнтація в просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гіпо-, гіпер-і парестезії немає. Рефлекси живі. Патологічних рефлексів немає.

Зір, слух, смак, дотик в нормі.


STATUS LOCALIS

Ліва нижня кінцівка на скелетному витягненні з вантажем 5 кг. Шкіра лівого стегна бліда, на внутрішній поверхні є синці, садна, рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, гострий біль в середній третині, м'які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальних відділів не порушені, визначається патологічна рухливість, щілину між кістковими відламками.

Дані вимірювання:


Довжина

Окружність



В / 3

З / 3

Н / 3

Праве стегно

44 см

40 см

41 см

37 см

Ліве стегно

42 см

41 см

Визначити не можливо

Права гомілка

44 см

29 см

34 см

25 см

Ліва гомілка

44 см

Визначити не можливо


ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ


  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, К +, Na +, Са 2 +.

  4. Кров на цукор.

  5. Згортання. Кровоточивість, ПТІ.

  6. Rh

  7. МР-реакція.

  8. Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній прекціі.

  9. ЕКГ.

ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ


Група крові 0 (1)

Резус-приналежність Rh +

Загальний аналіз крові:

21/IХ-98: Ер 4,24 x10 12 / л, Hb 139 г / л, ЦП 0,8, Лей 9.5x10 9 / л, Ео-1%, п - 8%, з - 77%, ЛФ-10 %, МНЦ - 4%, ШОЕ 4 мм / год

кровоточивість 30 сек.,

згортання 4 хв. 15 сек.

21/IХ-98: Ер 4,5 x10 12 / л, Hb 140 г / л, ЦП 0,9, Лей 11.5x10 9 / л, Ео-1%, п - 10%, с - 73%, ЛФ-12 %, МНЦ - 4%.

Ht 0,45

22/IХ-98: Ер 4,6 x10 12 / л, Hb 142 г / л, ЦП 0,8, Лей 7,8 x10 9 / л, Ео-1%, п - 6%, с - 84%, ЛФ- 4%, МНЦ - 5%, ШОЕ 5 мм / год

кровоточивість 38 сек.,

згортання 3 хв. 38 сек.

30/IХ-98: Ер 4,8 x10 12 / л, Hb 168 г / л, ЦП 0,9, Лей 7,9 x10 9 / л, Ео-2%, п - 4%, с - 66%, ЛФ- 26%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм / год

Загальний аналіз сечі

колір солом'яно-жовтий

обсяг 100,0 мл

щільність 1.018

білок 0,066 г / л

прозорість: прозора

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Ley 4-6 в полі зору

Ер 1-3 в полі зору

Біохімічний аналіз крові:

21/IХ-98: білірубін 8,2 ммоль / л, сечовина 12,0 ммоль / л, краетінін 35 ммоль / л, загальний білок 72,8 г / л, Ht 0,4, К + 3,7 ммоль / л , Na + 135 ммоль / л, глю 7,1 ммоль / л.

ПТИ 84

Біохімічний аналіз крові:

28/IХ-98: білірубін 17,1 ммоль / л, сечовина 9,3 ммоль / л, краетінін 228, загальний білок 93,22 г / л.

Кров на цукор:

22/IХ-98: 4,36 ммоль / л

МР-реакція: негативна.

R-графія: На рентгенограмі № 257 від 21/IХ-98 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається осколковий перелом середньої третини стегна зі зміщенням відламків по довжині, ширині і під кутом.

R-графія: На рентгенограмі № 355 від 6/Х-98 лівого стегна в прямій проекції визначається косою перелом середньої третини стегна в умові остеосинтезу пластиною. Відламки фіксовані без зміщення. Функціональна вісь правильна.

ЕКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 92 удари на хвилину. Помірна синусова тахікардія, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Незначні метаболічні порушення міокарда.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

ЗАКРИТИЙ КОСОЮ осколковий перелом СЕРЕДНЬОЇ ТРЕТИНИ лівої стегнової кістки, що відводять зі зміщенням уламків по ширині, довжині І під кутом, 8 днів.

Діагноз поставлений на підставі: скарг хворого на гострий біль в області середньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие; анамнезу хвороби: травма в побуті, коли, намагаючись пройти через отвір у паркані, зачепився ногою, впав, отримав травму цеглою по внутрішній поверхні стегна, після чого відчув різкий біль, особливо турбувало, що "стегно все зношене", бригадою СП доставлений в гір. лікарню № 4, де був виставлений діагноз: закритий перелом середньої третини стегнової кістки зліва. Проведена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл, накладено скелетне витяжіння за виростка стегна з вантажем 7 кг; даних об'єктивного обстеження: положення тіла вимушене; даних локального обстеження: ліва нижня кінцівка на скелетному витягненні з вантажем 5 кг, шкіра лівого стегна бліда, на внутрішній поверхні є синці, садна. При пальпації визначається: гострий біль в середній третині, патологічна рухливість, щілину між кістковими відламками; даних інструментального дослідження: На рентгенограмі № 257 від 21/IХ-98 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається осколковий перелом середньої третини стегна зі зміщенням відламків по довжині , ширині і під кутом.


ЛІКУВАННЯ

  • Режим постільний

  • Дієта № 15

  • Бензилпеніцилін по 400000 ОД через 3 години цілодобово протягом 14 днів. Після першої ін'єкції простежити за реакцією загострення (підвищення температури тіла, ломота, озноб, нові висипання, посилення забарвлення старих).

  • Після лікування спостереження протягом двох років у диспансері.


ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО


29.09.1998

Скарги на вимушене положення тіла, гострий біль в області середньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие, загальну слабкість; періодичний кашель, більше вранці з незначною кількістю мокротиння слизового характеру. 28/IХ-98, увечері з'явився легкий озноб, загальне нездужання. Температура тіла піднялася до 38,5 0 С.

Зі слів хворого апетит хороший. Стілець, діурез в нормі.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 37,5 0 С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 88 уд / хв, АТ 130/90 мм. рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.

Скелетне витяжіння справно.

02.10.1998

Скарги на вимушене положення тіла, гострий біль в області середньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие. Самопочуття задовільне. Апетит гарний. Стілець оформлений, діурез адекватний.

Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,8 0 С. Шкіра і видимі слизові звичайного забарвлення, вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 80 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений белесоватим нальотом. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.

Скелетне витяжіння справно.

05/Х-98

Передопераційна Епікриз

Хворий Агафонов В. С., 41 року перебуває на стаціонарному лікуванні в I травматологічному відділенні з 21/IХ-98 з діагнозом: "Закритий осколковий перелом с / 3 лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків". При надходженні проведена блокада місця перелому, накладено скелетне витяжіння. На контрольній рентгенографії зміщення відламків зберігається.

Хворий обговорено на клінічному розборі. Рекомендовано оперативне лікування. Операцію передбачалося виконати 29/IХ-98. У зв'язку із загостренням хронічного трахеобронхіту і підвищенням температури тіла операція була відкладена. В даний час температура нормалізувалася.

Передбачається під ендотрахеальним наркозом відкрита репозиція, остеосинтез лівого стегнової кістки пластиною.

Згода на операцію отримано.

Призначення:

  • обробка операційного поля (ліве стегно)

  • Холод з 19 00

  • Нозепам 1 табл. 5/Х-98 в 22 00 і 6/Х-98 в серпні 2000

  • Sol.. Promedoli 2%-1ml

Sol. Dimedroli 1% -1 ml


ОПЕРАЦІЯ: Відкрита репозиція, остеосинтез лівої стегнової кістки пластиною.

Під ендотрахеальним наркозом зроблений розріз шкіри по зовнішній поверхні лівого стегна довжиною 25 см. тупо й гостро виділена зона перелому. При ревізії виявлено осколковий перелом середньої третини стегнової кістки зі зміщенням відламків та тотальної інтерпозіція міжм'язової тканиною. У зоні перелому вільно лежить великий кістковий уламок розміром 12х3х1 см і кілька дрібних. Після обробки кісткових фрагментів і усунення інтерпозіціі вільний кістковий уламок фіксований до проксимальному фрагменту гвинтом. Проведена відкрита репозиція. Остеосинтез титановою пластиною. Синтез стабільний. R-контроль: стояння відламків задовільний. Гемостаз по ходу операції. Активний вакуум-дренаж. Пошарове ушивання рани. Асептична пов'язка.


07.10.1998

Скарги на вимушене положення тіла, ниючий біль у стегні, в області постопераційному рани. Самопочуття задовільне. Апетит гарний. Стілець оформлений, діурез адекватний.

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, на місці і часу орієнтований. Температура тіла 37,1 0 С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 90 уд / хв, АТ 120/85 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений белесоватим нальотом. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.

Післяопераційний рубець в задовільному стані.

Інструкції виконує.


Етапний епікриз

Хворий Агафонов В. С., 1957 року народження знаходиться на стаціонарному лікуванні в I травматологічному відділенні з 21/IХ-98 з діагнозом: "Закритий осколковий перелом с / 3 лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків". При надходженні проведена блокада місця перелому, накладено скелетне витяжіння. На рентгенографії незадовільний стояння відламків. 21/IХ-98 хворий перебував у АРО протягом доби. Проводилися протишокові заходи, симптоматична терапія.

Хворий обговорено на клінічному розборі. Рекомендовано оперативне лікування. Операцію передбачалося виконати 29/IХ-98. У зв'язку із загостренням хронічного трахеобронхіту і підвищенням температури тіла операція була відкладена. В даний час температура нормалізувалася.

6 / Х проведена операція: Відкрита репозиція, остеосинтез лівої стегнової кістки пластиною. На контрольній рентгенограмі лівого стегна в прямій проекції косою перелом середньої третини стегна в умові остеосинтезу пластиною, відламки фіксовані без зміщення, функціональна вісь правильна.

Лабораторні дані: заг. ан. кр. 30/IХ-98: Ер 4,8 x10 12 / л, Hb 168 г / л, ЦП 0,9, Лей 7,9 x10 9 / л, Ео-2%, п - 4%, с - 66%, ЛФ- 26%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм / год

Загальний аналіз сечі: колір солом'яно-жовтий, обсяг 100,0 мл, щільність 1.018, білок 0,066 г / л, прозора, епітелій плоский 1-3 в полі зору, Ley 4-6 в полі зору, Ер 1-3 в полі зору . Біохімічний аналіз крові: 28/IХ-98: білірубін 17,1 ммоль / л, сечовина 9,3 ммоль / л, краетінін 228, загальний білок 93,22 г / л. Кров на цукор: 22/IХ-98: 4,36 ммоль / л. ЕКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 92 удари на хвилину. Помірна синусова тахікардія, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Незначні метаболічні порушення міокарда.

Необхідно продовжити лікування в умовах стаціонару.

Рекомендації:

  1. Масаж н / кінцівок.

  2. Лікувальна гімнастика.

  3. Шви зняти на 10-е добу через один, на 12-е - все, що залишилися.

  4. Обмеження фізичного навантаження до 6 місяців.

  5. Через рік зняти пластину з урахуванням рентгенконтроля.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
40.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Закритий поперечний перелом лівої стегнової кістки на межі верхньої та середньої третини зі зміщенням
Клінічний діагноз Закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням
Закритий гвинтоподібний перелом лівої великогомілкової кістки на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням
Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки
Закритий перелом правої стегнової кістки
Закритий несопоставленний осколкових черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині Закритий осколкових 2
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині Закритий осколкових
Закритий косий перелом середньої третини правого плеча зі зміщенням по ширині і під кутом пошкодження
© Усі права захищені
написати до нас