Дніпропетровська державна медична академія
Кафедра отоларингології.
Завідувач кафедри - проф. Березнюк В.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основний: двосторонній гострий гнійний середній отит,
перфоративна фаза
Ускладнення: гострий мастоїдит зліва
Супутній:
Куратор:
Керівник:
Дніпропетровськ 2000
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
Горбунов Євген Анатолійович
1933
чоловічий
середня спеціальна
не одружений
пр. Миру 6 / 197
безробітний
20 жовтня 2000;
СКАРГИ ХВОРОГО.
При обстеженні хворий скаржиться на ниючий біль у вухах, іррадіацію болів в праву потиличну область, посилення болю при чханні, кашлі, гнійні виділення з вух, нежить, поганий слух, порушення нюху.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ.
Обстежуваний вважає себе хворим приблизно з 16 жовтня, коли, після переохолодження з'явився сильний нежить, кашель. з'явилася слабка ниючий біль у вухах, яка швидко наростала, до ночі стала сильною. Біль иррадиировала потиличну область. Біль посилювався при, чханні, кашлі. Пацієнт також відзначає швидке зниження слуху. Протягом трьох днів пацієнт продовжував лікується самостійно, закопував у вуха краплі, але болю не зменшувалися. У зв'язку з болями і гноетечением обстежуваний звернувся 20 жовтня в приймальний спокій поліклініки, звідки був госпіталізований з діагнозом: гострий гнійний середній двосторонній отит праворуч для проведення лікування. За час лікування пацієнт відзначає поліпшення загального стану, зменшення болю в правому вусі, зменшення гноетечения, деяке поліпшення слуху.
Пацієнт народився в 1967 році в Дніпропетровську. Народився першою дитиною в сім'ї. У дитячі та юнацькі роки розвивався без будь-яких порушень.
Умови життя задовільні, в даний час безробітний.
З перенесених захворювань відзначає хвороба Боткіна в 1986 році, часті простудні захворювання. Травми, операції заперечує.
Курить 10-15 сигарет на день. Алкоголізм, наркоманію заперечує.
Алергічні реакції не зазначає, алергологічний анамнез не обтяжений. Гемотрансфузій не було.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Наявність туберкульозу, психічних, венеричних захворювань у себе і родичів заперечує.
У себе і родичів також заперечує наявність захворювань вуха, горла, носа, які можна було б пов'язати з даними захворювання курує хворого.
Об'єктивні ДАНІ
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення активне. Вираз обличчя спокійний, без хворобливих проявів. Свідомість ясна. Рівень розумового розвитку відповідає віку. Розладів мови не спостерігається. Зір нормальне, очі без патологічних змін і виділень.
Статура правильне, зріст 164 сантиметри, вага 60 кілограмів.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, товщина складки нижче лопатки 1,5 сантиметра. Набряки, пастозність, болючість при пальпації, крепітація відсутні. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Депігментація, шкірні висипання, геморагії, гнійники, виразки, пролежні, рубці, расчеси відсутні. Температура тіла на дотик рівномірна у всіх ділянках тіла. Видимі пухлини відсутні. Вологість шкірних покривів помірна, лущення відсутнє. Еластичність шкіри і тургор тканин збережені. Нігті і волосся не змінені. Шкіра волосистої частини голови чиста.
Частота дихання 16 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Переважає змішаний тип дихання.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При аускультації легень з обох сторін визначається везикулярне дихання, у верхній частині межлопаточного простору до рівня IV грудного хребця вислуховується ларинго-трахеальної дихання. Побічні дихальні шуми: хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсація візуально не визначаються. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий на обох руках, синхронний, рівномірний, ритмічний, частотою 80 в 1 хвилину, нормальної напруги, судинна стінка поза пульсової хвилі не прощупується. Дефіциту пульсу немає.
Артеріальний тиск 120/80 міліметрів ртутного стовпа. При пальпації області серця визначається верхівковий поштовх: невисокий, помірної сили, шириною 1,5 сантиметра, розташований в V міжребер'ї на 1,5 сантиметрів досередини від серединно-ключичній лінії і збігається у часі з пульсом на променевій артерії. Конфігурація і контури серця без патології.
При аускультації число серцевих скорочень відповідає пульсу. Тони серця ясні: не розщеплені, немає додаткових тонів; чисті: шуми відсутні у всіх 5 точках вислуховування. Шум тертя перикарда відсутня.
При огляді живіт звичайних розмірів, правильної форми, симетричний, в акті дихання рівномірно бере участь. Видима перистальтика, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються. Поверхнева пальпація живота безболісна, м'язи не напружені. При аускультації живота вислуховуються слабкі шуми перистальтики кишечника у вигляді періодичного тихого бурчання і переливання рідини.
Печінка в положеннях лежачи на спині і стоячи не пальпується. Перкуторно нижній край печінки по серединно-ключичній лінії на 1 см нижче краю реберної дуги.
Додаткові патологічні утворення в черевній порожнині не пальпуються. Ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожнині методами перкусії та зибленіе не визначаються.
Поперекова область при огляді не змінена. Нирки в положенні лежачи на спині і стоячи не пальпуються. Проникаюча пальпація в проекції нирок та сечоводів, а також Постукування по попереку в області XII ребра безболісні з обох сторін. При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні.
ОГЛЯД ЛОР-ОРГАНІВ
Ніс і придаткові пазухи носа: зовнішні зміни форми зовнішнього носа відсутні, області проекції на обличчя стінок лобових і верхньощелепних пазух не змінені. Пальпація передніх і нижніх стінок лобових пазух, місць виходу I і II гілок трійчастого нерва, передніх стінок верхньощелепних пазух безболісна, припухлість відсутня.
Нocовое дихання при перевірці пробою з ватою праворуч і ліворуч помірно утруднено, нюх знижене. При передній pіноскопіі переддень носа вільне, носова перегородка в задніх відділах скривлена праворуч, слизова оболонка носа гіперемована, волога; раковини помірно набряклі; відокремлюване в носових ходах слизового характеру.
При пальпації підщелепні, пахвові лімфатичні вузли пальпуються як одиночні, діаметром 4-5 міліметрів округлої форми, плотноеластіческой консистенції, рухливі, безболісні. Шкіра над ними не змінена. Підборіддя, околочелюстние, підключичні, околоключічние лімфатичних вузли не пальпуються.
Порожнина рота. Рот відкривається вільно, слизові оболонки порожнини рота, зіва чисті, вологі. Патологічні зміни на слизових відсутні. Мова вологий, не обкладений, смакові сосочки його виражені добре. Десни міцні, без накладень, не кровоточать, щільно прилягають до шийок зубів. Зуби стійкі до розхитування, каріозної змінених зубів немає.
Зубна формула:
87654321 12345678 87654321 12345678
Глотка. Ротоглотка. Піднебінні дужки контуріруются, рожевого кольору, піднебінні мигдалики мають розмір I ступеня, лакуни не розширені, патологічного вмісту в лакунах немає. Поверхня мигдаликів гладка. Задня стінка глотки волога, рожевого кольору, лімфоїдні гранули гіпертрофована. Глотковий рефлекс збережений.
Носоглотка. При задньої риноскопії звід носоглотки вільний, слизова оболонка носоглотки рожева, волога, хоани вільні. Устя слухових труб добре диференційовані, вільні.
Гортаноглотка. Мовний мигдалина не збільшена, валлекули вільні, задня і бічні стінки глотки рожеві, вологі, грушоподібні синуси при фонації добре розкриваються, вільні, їх слизова оболонка рожева.
Гортань. Підщелепні, глибокі шийні, преларінгеальние, претрахеальние лімфатичні вузли не збільшені. Гортань правильної форми, пасивно рухома, симптом хрускоту хрящів виражений.
При непрямій ларингоскопії слизова оболонка надгортанника, області черпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору і вестибулярних складок рожевого кольору, волога з гладкою поверхнею, голосові складки перламутрово-сірі, надгортанник розгорнутий у вигляді пелюстки, голосові складки при фонації симетрично рухомі, повністю змикаються, при вдиху голосова щілина широка, подскладочного простір вільний. Голос гучний, дихання вільне.
Вуха. Праве вухо. Вушна раковина правильної форми, пальпація соскоподібного відростка, вушної раковини і Козелковбезболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий, містить велику кількість гнійного відокремлюваного. Після туалету слухового проходу видно Mt - гіперемірованна, інфільтрована. У центральному відділі є перфорція розміром 2 х 3 мм, з якої виділяється слизово-гнійне відокремлюване.
Ліве вухо. Вушна раковина правильної форми, при пальпації безболісна. Пальпація соскоподібного відростка кілька болюча. Зовнішній слуховий прохід містить гнійне відокремлюване. Після туалету слухового проходу видно Mt - гіперемірованна, інфільтрована. Також є перфорція розміром 1,5 х 3 мм, з якої виділяється слизово-гнійне відокремлюване.
СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ
| Праве вухо | Тести | Ліве вухо |
| - | СШ | - |
| 0 | ШР, м. | 0 |
| 0,5 | РР, м | 0.5 |
| 7 | В, С128, 60'' | 4 |
| 11 | К, С128, 30'' | 7 |
| 9 | С2048, 40'' | 0 |
| = | Досвід Вебера | = |
| - | Досвід Рінне, - | - |
| Чи не укорочений | Досвід Швабаха | Чи не укорочений |
ВЕСТИБУЛЯРНА ПАСПОРТ
| Праве вухо | Тести | Ліве вухо |
| - | Суб'єктивні відчуття | - |
| - | Спонтанний ністагм | - |
| Виконує | Пальцеуказательная проба | Виконує |
| Виконує | Пальценосовая проба | Виконує |
| - | Адіадохокінез | - |
| Стійкий | Симптом Ромберга | Стійкий |
| - | Обертальна проба | - |
| Не порушена | Хода із закритими очима | Не порушена |
| Виконує | Флангова хода | Виконує |
| Реакція ОР |
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
На підставі:
скарг хворого на ниючий біль у вухах, іррадіацію болів в потиличну область, посилення болю при чханні, кашлі, генетично з вух, нежить.
історії розвитку захворювання: 16 жовтня з'явився сильний нежить, кашель, поява болю у вухах, двостороннє зниження слуху;
ЛОР - статусу: Вуха. Праве вухо. Вушна раковина правильної форми, пальпація соскоподібного відростка, вушної раковини і Козелковбезболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий, містить невелику кількість гнійного відокремлюваного. Після туалету слухового проходу видно Mt - гіперемірованна, набрякла. У центральному відділі є перфорація розміром 2 х 3 мм, з якої виділяється слизово-гнійне відокремлюване.
Ліве вухо. Вушна раковина правильної форми, при пальпації безболісна. Пальпація і перкусія соскоподібного відростка кілька болюча. Зовнішній слуховий прохід містить велику кількість сукровичні-гнійного відокремлюваного. Після туалету слухового проходу видно Mt - гіперемірованна, інфільтрована. Також є перфорція розміром 1,5 х 3 мм, з якої виділяється гнійне відокремлюване.
Є нависання задньо-верхньої стінки слухового проходу з двох сторін.
ставлю попередній діагноз:
Основний: Двосторонній гострий гнійний середній отит
Ускладнення: мастоїдит зліва
Супутній:
ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний аналіз крові від 20.10.2000.
Hb - 133 г / л.
Ер - 4,1 х1012 / л
ЦП - 0,97
Лейк. 12,9 х109 / л
ШОЕ - 24 мм / год
Глюкоза - 3,0 ммоль / л
Пал. - 5%
Сегм. - 73%
Лимф. - 20%
2. Загальний аналіз сечі від 20.10.2000
Колір жовтий
Реакція нейтральна
Питома вага - 1027
Прозора
Білок - 0,1 г / л
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини поліморфні - 0-1 в полі зору
Лейкоцити - 2-0-0 в полі зору
Еритроцити - 1-0-0 в полі зору
3. Аналіз калу на яйця глистів від 20.10.2000 р. - не виявлені.
4. Ro-грама сосцевидних відростків:
5. Дані аудіометрії см. Огляд ЛОР-органів.
Диференціальний діагноз
Наявність деяких схожих клінічних симптомів у захворювання курує хворого з іншими заболеваніямім обумовлює необхідність проводити диференційну діагностику. Дане захворювання у курує хворого слід диференціювати з фурункулом слухового проходу і позадіушним лімфаденітом.
1. Диференціальний діагноз захворювання курує хворого гострим мастоїдити з фурункулом слухового проходу:
при фурункули слухового проходу натиснення на козелок, потягування за вушну раковину, жувальні рухи викликають появу або посилення больових відчуттів, при Мастоидит ці симптоми негативні. Також при фурункульозі є звуження в перетинкової-хрящової частини слухового проходу а при Мастоидит патогномонічним симптомом є звуження в кістковій частини слухового проходу (нависання задньо-верхньої стінки слухового проходу).
При фурункули зазвичай немає порушень слуху, а при Мастоидит він знижений. Також кількість гною зазвичай невелика, а при Мастоидит кількість гною може бути великим.
2. Диференціальний діагноз захворювання курує хворого гострим мастоїдити з лімфаденітом завушній області:
При лімфаденіті завушній області як і при Мастоидит може наблюдатеся збільшення регіонарних лімфовузлів, але при лімфаденіті це збільшення більш значно і також відзначається болючість збільшених лімфовузлів. При Мастоидит є гнійне відокремлюване, а при лімфаденіті його немає. Також для мастоидита характерні певні рентгенологічні зміни, яких не буде при лімфаденіті. При Мастоидит болючість спостерігається при натисканні на верхівку соскоподібного відростка, а при лімфаденіті цієї болючості не відмічається.
На підставі проведеного диференціального діагнозу можна виключити у курує хворого захворювання лімаденітом завушній області, фурункул слухового проходу.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі даних анамнезу, об'єктивного, функціонального дослідження, даних лабораторних методів дослідження, проведеної диференціальної діагностики, які детально описані у відповідних розділах, можна поставити остаточний діагноз:
Гострий двосторонній середній отит, перфоративна фаза, ускладнений мастоїдити ліворуч.
Основними збудниками мастоидита є ті ж мікроорганізми, які викликають розвиток гострого гнійного запалення середнього вуха. У 48% випадків висівають різновиди стафілокока, переважно патогенні, в 52%-поліфлору, що складається з вульгарного протея, синьогнійної палички, стрептокока.
У патогенезі мастоидита, крім впливу несприятливих факторів, що привертають і ослаблення загальної реактивності організму, важливу роль грають також вік хворого, структура соскоподібного відростка і застосовувалися раніше методи лікування гострого гнійного середнього отиту. У дітей 3-7 років гострий мастоїдит протікає бурхливо і розвивається досить часто, тому що в цьому віці є схильність до розвитку захворювань верхніх дихальних шляхів. У літньому віці мастоїдит формується повільно, симптоми його виражені нечітко. Захворювання значно частіше виникає при пневматичної структурі соскоподібного відростка і набагато рідше-прі діплоетіческой. До розвитку мастоидита нерідко призводить і несвоєчасне дренування барабанної порожнини при гострому середньому отиті.
Патоморфологічні типовий мастоїдит спочатку характеризується запаленням мукоперіоста клітин соскоподібного відростка: відзначаються мукоїдне набухання слизової оболонки, дрібноклітинна інфільтрація і порушення кровообігу з подальшим заповненням клітин гнійним ексудатом. Потім до процесу залучається кісткова тканина перемичок між клітинами, відбувається їх гнійне розплавлення і злиття між собою з утворенням кісткової порожнини, заповненої слівкообразний гноєм.
У тих випадках, коли розплавлення кістки йде у напрямку до зовнішніх відділам соскоподібного відростка або до скуластим клітинам, відбувається прорив гною під периост, в результаті чого формується субперіостальний абсцес. Якщо розплавлення направлено до середньої або задньої черепної ямки, то процес може призвести до внутрішньочерепних ускладнень. Слід зазначити, що при гострому Мастоидит остеоліз йде одночасно з репаративну процесом.
ЛІКУВАННЯ
Хворому показана операція мастоідотоміі, в даний момент проводиться консервативне лікування, антибіотикотерапія, зняття оточених явищ слизової носа. У залежності від подальшого розвитку захворювання буде прийнято рішення про необхідність хірургічного лікування. Режим загальний, стіл № 15.
Класичним методом хірургічного лікування мастоидита є антротомія по Шварці, обгрунтована анатомічно і клінічно більше 100 років тому. Операцію вважають ургентної. В даний час у зв'язку з наявністю розвиненої служби анестезіології мастоідотомію майже не виробляють під місцевою анестезією. Її виконують або під Нейролептаналгезия в комбінації з місцевою анестезією, або під інтубаційним наркозом з керованим диханням.
Розріз м'яких тканин до кістки проводять позаду вушної раковини на 0,5-1,0 см до заду від перехідної складки зверху вниз до верхівки соскоподібного відростка. М'які тканини разом з окістям отсепаровивают тупим шляхом до тих пір, поки не будуть доступні для огляду пункти трикутника Шіпо: скронева лінія, надпроходная ость і верхівка соскоподібного відростка. У зазначеній галузі (трикутник Шіпо) розкривають соскоподібного печеру, яка знаходиться на глибині 1,5-2 см. Долота й дерев'яним молотком видаляють кортикальний шар. Долота тримають під кутом 30 °. Можна використовувати стамески Воячек, бори і фрези. Для того щоб переконатися, що розкрита порожнина є соскоподібного печерою, проводять зондування. З метою полегшення пошуку соскоподібного печери і попередження помилок в її виявленні можна використовувати іншу методику. На 3 мм нижче надпроходной ості кулястим бором просвердлюють кісткову стінку (тут вона дуже тонка) до проникнення в соскоподібного печеру. Отвір розширюють бором більшого діаметра, воно і буде орієнтиром при подальшому віддаленні кістки в області трикутника Шіпо до повного розкриття соскоподібного печери.
Далі проводять розтин періантральних, періфаціаль-них і кутових клітин. Останні знаходяться в кутку між верхньою і задньою стінками соскоподібного відростка. Розвиток у них патологічного процесу може бути причиною внутрішньочерепних ускладнень, так як кутові клітини межують із середньою і задньою черепними ямками, в тому числі з сигмовидний синусом. Видалення клітин соскоподібного відростка виробляють гострими кюретками до внутрішнього кортикального шару і неураженої кістки. Нерідко доводиться виконувати широку антромас-тоідектомію, тобто розтин майже всіх клітин соскоподібного відростка з резекцією його верхівки. При цьому спочатку звільняють верхівку соскоподібного відростка від сухожиль Ківа-котельної м'язи, ножицями утримують їх знизу, спереду і ззаду відростка, потім щипцями видаляють верхівки Операційну кісткову порожнину ретельно промивають антисептичним розчином, ранову порожнину пухко тампонують | марлевим тампоном, змоченим у антисептичному розчині. I На рану накладають шви, у нижній кут рани вводять гумову смужку для відтоку ранового. При різко вираженому 1 деструктивному процесі в сосцевидном відростку рану в завушній області не вшивають, а пухко тампонують, шви накладають по одному вгорі і внизу. Лікування операційної i рани ведуть відкритим способом. Через 7-10 днів накладають відстрочені шви. У разі утворення після операції стійкого свища в завушній області виробляють різні пластичні операції для його закриття. Переважно закрити фістулу пластичним клаптем на ніжці, викроює в завушній області.
Лист лікарських призначень:
1. Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml
DS По 3 краплі в обидві половини носа 3 рази в день.
2. Rp.: Sol.Dioxydini 1% - 10,0
Dtd N 10 in amp.
Для промивання вуха.
3. Rp: Cefazolini 500000 ED
Dtd № 10 in amp.
S. по 500000 ОД, 2 рази на день
4. Rp: Diazolini 0,5
Dtd № 20 in tab.
S. по 1 таблетці 3 рази на день
ПРОГНОЗ.
При дотриманні призначеного лікування прогноз для одужання сприятливий, можливий перехід в хронічну форму.
Для життя і працездатності прогноз сприятливий.
ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ
| 23.10.2000 р. | АТ - 120/80 мм рт. ст. ЧСС - 80 уд. хв ЧД - 17/мін Температура тіла - 37 С. Скарги: на біль у вухах, зниження слуху, витікання гною з вух, також больові відчуття в завушній області ліворуч. Нежить, кашель. |
| 25.10.2000 р. | АТ - 120/80 мм рт. ст. ЧСС - 78 уд. хв ЧД - 19/мін Температура тіла - 36,9 С. Скарги: на біль у вухах, зниження слуху, витікання гною з вух, також больові відчуття в завушній області ліворуч. Больові відчуття у вухах стали менш інтенсивними, під вплив місцевої судинозвужувальний терапії зникли явища риніту. |
Епікриз
Хворий Горбунов Євген Анатолійович, вступив до лор-відділення 19 жовтня 2000, у напрямку поліклінічного відділення, зі скаргами на ниючий біль у вухах, іррадіацію болів в праву потиличну область, посилення болю при чханні, кашлі, гнійні виділення з вух, нежить, поганий слух, порушення нюху. При об'єктивному обстеженні встановлено: наявність сукровичні-гнійного відокремлюваного слухових проходах з двох сторін, двостороннє зниження слуху, Mt гипереміровані, з обох сторін, є перфорації, ліворуч 1,5 х3 мм, праворуч 2х3 мм. Наголошується хворобливість при перкусії соскоподібного відростка зліва. Хворому поставлений остаточний діагноз: Гострий двосторонній середній отит, перфоративна фаза, ускладнений мастоїдити ліворуч.
На тлі проведеного консервативного лікування поставлено питання про необхідність хірургічного лікування.